醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記需提交材料

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記需提交材料1、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》附表1；2、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》附表3；3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書》附表5；4、《資信證明》附表8；5、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明》附表9（無(wú)法定代表人不用提交）；6、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表》附表10（無(wú)法定代表人不用提交）；7《醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表》附表16-1；8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明；9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房平面圖；10、驗(yàn)資證明、資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告（或存款復(fù)印件）；11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人以及各衛(wèi)技人員名單、資格證書、執(zhí)業(yè)證書、身份證等；主要負(fù)責(zé)人及相關(guān)診療科目執(zhí)業(yè)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)材料同醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記材料一并上交（做為醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目登記的條件之一）；12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度；13、環(huán)保部門出具的環(huán)境影響評(píng)價(jià)報(bào)告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水污物處理驗(yàn)收合格證明或醫(yī)療廢物處理合同書；14、消防驗(yàn)收合格證明；15、單位設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需提交設(shè)置單位的組織機(jī)構(gòu)代碼證明、事業(yè)或企業(yè)法人證書；16、申請(qǐng)門診部、衛(wèi)生所、診所、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站和軍隊(duì)編外不設(shè)床位醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還必須提供二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事同一專業(yè)臨床工作5年以上證明和體格檢查表（二級(jí)以上醫(yī)院出具）、附設(shè)藥房（柜）的藥品種類清單，公民合伙設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)提交合同書，股份制醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)提交組織章程。17、其他診療科目應(yīng)對(duì)照相應(yīng)《基本標(biāo)準(zhǔn)》另說(shuō)明相關(guān)人員、設(shè)施、場(chǎng)地等配備情況（指國(guó)家衛(wèi)生部有制訂基本標(biāo)準(zhǔn)的診療科目：如醫(yī)療美容科、血液透析室、重癥醫(yī)學(xué)科、健康體檢項(xiàng)目等）。附表1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書被申請(qǐng)機(jī)關(guān):設(shè)置單位（人）：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：附表5—2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開(kāi)業(yè)時(shí)間年月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬：（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政地址□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積m2建筑面積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計(jì)萬(wàn)元固定資金萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)照片要求：與身份證相符的小二寸照片法定代表人主要負(fù)責(zé)人（貼一張）（貼一張）（少許膠水貼一張制證用）附表5—3—1醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯檀a診療科目代碼診療科目備注□01預(yù)防保健科□07.05小兒心臟病專業(yè)□02全科醫(yī)療科□07.06小兒腎病專業(yè)□03內(nèi)科□07.07小兒血液病專業(yè)□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□07.08小兒神經(jīng)病專業(yè)□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□07.12其他□03.06腎病學(xué)專業(yè)□08小兒外科□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□08.01小兒普通外科專業(yè)□03.08免疫學(xué)專業(yè)□08.02小兒骨科專業(yè)□03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□03.10老年病專業(yè)□08.04小兒胸心外科專業(yè)□03.11其他□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□04外科□08.06其他□04.01普通外科專業(yè)□09兒童保健科□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□09.01兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè)□04.03骨科專業(yè)□09.02兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè)□04.04泌尿外科專業(yè)□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□04.05胸外科專業(yè)□09.04兒童五官保健專業(yè)□04.06心臟大血管外科專業(yè)□09.05兒童康復(fù)專業(yè)□04.07燒傷科專業(yè)□09.06其他□04.08整形外科專業(yè)□10眼科□04.09其他□11耳鼻咽喉科□05婦產(chǎn)科□11.01耳科專業(yè)□05.01婦科專業(yè)□11.02鼻科專業(yè)□05.02產(chǎn)科專業(yè)□11.03咽喉科專業(yè)□05.03計(jì)劃生育專業(yè)□11.04其他□05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)□12口腔科□05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□12.01口腔內(nèi)科專業(yè)□05.06其他□12.02口腔頜面外科專業(yè)□06婦女保健科□12.03正畸專業(yè)□06.01青春期保健專業(yè)□12.04口腔修復(fù)專業(yè)□06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)□12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)□06.03更年期保健專業(yè)□12.06其他□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□13皮膚科□06.05婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)□13.01皮膚病專業(yè)□06.06其他□13.02性傳播疾病專業(yè)□07兒科□13.03其他□07.01新生兒專業(yè)□14醫(yī)療美容科□07.02小兒傳染病專業(yè)□07.03小兒消化專業(yè)□07.04小兒呼吸專業(yè)附表5—3—2代碼診療科目代碼診療科目備注□05精神科□31病理科□05.01精神病專業(yè)□32醫(yī)學(xué)影像科□05.02精神衛(wèi)生專業(yè)□32.01X線診斷專業(yè)□05.03藥物依賴專業(yè)□32.02CT診斷專業(yè)□05.04精神康復(fù)專業(yè)□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□05.05社區(qū)防治專業(yè)□32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)□05.06臨床心理專業(yè)□32.05超聲診斷專業(yè)□05.07司法精神專業(yè)□32.06心電診斷專業(yè)□05.08其他□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□06傳染科□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□06.01腸道傳染病專業(yè)□32.09介入放射學(xué)專業(yè)□06.02呼吸道傳染病專業(yè)□32.10放射治療專業(yè)□06.03肝炎專業(yè)□32.11其他□06.04蟲(chóng)媒傳染病□50中醫(yī)科□06.05動(dòng)物源性傳染病專業(yè)□50.01內(nèi)科專業(yè)□06.06蠕蟲(chóng)病專業(yè)□50.02外科專業(yè)□06.07其他□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□17結(jié)核病科□50.04兒科專業(yè)□18地方病科□50.05皮膚科專業(yè)□19腫瘤科□50.06眼科專業(yè)□20急診醫(yī)學(xué)科□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□21康復(fù)醫(yī)學(xué)科□50.08口腔科專業(yè)□22運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科□50.09腫瘤科專業(yè)□23職業(yè)病科□50.10骨傷科專業(yè)□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□23.02塵肺專業(yè)□50.12老年病科專業(yè)□23.03放射病專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)□23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)□50.14推拿科專業(yè)□23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)□50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□23.06其他□50.16急診科專業(yè)□24臨終關(guān)懷科□50.17預(yù)防保健科專業(yè)□25特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□50.18其他□26麻醉科□51民族醫(yī)學(xué)科□30醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□51.01維吾爾醫(yī)學(xué)□30.01臨床體液、血液專業(yè)□51.02藏醫(yī)學(xué)□30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)□51.03蒙醫(yī)學(xué)□30.03臨床生化檢驗(yàn)專業(yè)□51.04XX醫(yī)學(xué)□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)□51.05傣醫(yī)學(xué)□30.05其他□51.06其他□52中西醫(yī)結(jié)合科附表5—4人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑醫(yī)師藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術(shù)人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員工人營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)師村衛(wèi)生員其他人員附表5—5儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?0）r-照相機(jī)（2）核酸共振成像議（MRI）（11）體外循環(huán)機(jī)（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機(jī)（5）鉆-60治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動(dòng)生化分析（10萬(wàn)以上）（7）500mAX光機(jī)（16）血液透析機(jī)（8）800mAX光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mAX以上光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行加附頁(yè)。附表5—6上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人數(shù)急診診療人數(shù)入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來(lái)源（萬(wàn)元）國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其他經(jīng)常性撥款?？顦I(yè)務(wù)收入分類（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他支出（萬(wàn)元）人員開(kāi)支藥品購(gòu)銷設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修其他基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用□門診病人管理□住院病人管理□病案管理□醫(yī)療統(tǒng)計(jì)□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營(yíng)養(yǎng)膳食管理□科研項(xiàng)目管理□后勤管理□財(cái)務(wù)管理□人事管理□其他附表5-7提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見(jiàn)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件上級(jí)主管部門簽署意見(jiàn)年月日（章）附表5—8審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批審查人員意見(jiàn)簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日附表5—9核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：□□□□□□法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式：注冊(cè)資金（資本）職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積：建筑面積：診療科目：床位數(shù)：牙床數(shù)：其他項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品種類：附表5—10核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽名：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注附表8資信證明設(shè)置單位（人）地址資金總額：萬(wàn)元；其中：固定資金萬(wàn)元；流動(dòng)資金萬(wàn)元固定資金來(lái)源構(gòu)成和數(shù)額流動(dòng)資金來(lái)源和數(shù)額主管財(cái)務(wù)單位證明經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金萬(wàn)元和流動(dòng)資金萬(wàn)元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)資金（資本）。我單位對(duì)上述注冊(cè)資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字：年月日（公章）財(cái)政部門或其認(rèn)定部門意見(jiàn)審查意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：年月日（公章）附注流動(dòng)資金來(lái)源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫注：無(wú)上級(jí)主管部門的設(shè)置單位或者個(gè)人，應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。附表9醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明衛(wèi)計(jì)局：茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《甘肅省實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例的辦法》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在擔(dān)任職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬黨和國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務(wù)情況：特此證明：人事主管部門（章）：上級(jí)主管部門（章）：年月日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。附表10醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表姓名職務(wù)人事關(guān)系所在單位電話工作單位地址電話家庭住址電話簽字年月日人事關(guān)系所在單位（章）