ICU常見危重癥診治常規(guī)

ICU常見危重癥診治常規(guī)一、術(shù)后（麻醉恢復）患者處理常規(guī)1.術(shù)后患者返ICU接收程序1.1如有氣管插管，接ICU呼吸機，建議模式A/C或SIMV+PS，建議參數(shù)FiO240%，PEEP3-5cmH20．F10-15次/分，Vt7-10ml/kg，PS10-12cmH2O，待患者意識及自主呼吸恢復后可改為CPAP模式；1.2監(jiān)測生命體征；1.3與麻醉科及外科醫(yī)生交接病人術(shù)前、術(shù)中及引流管情況。2.術(shù)后患者開醫(yī)囑注意事項2.1原則上術(shù)中平穩(wěn)的，液體總量1000-2000ml左右，術(shù)后當天無需給予腸外營養(yǎng)(PN)。2.2當天急查血常規(guī)，肝腎功、凝血六項、心梗五項、血氣分析、床旁胸片及ECG。次日晨查血常規(guī)、腎功，血氣分析如有冠心病高危因素，也要查心梗五項，ECG注意有無心肌缺血表現(xiàn)，胸片注意氣管插管及中心靜脈導管位置2.3術(shù)后抗生素使用：1類切口，如果需要抗生素則使用一、二代頭孢類抗生索預防用藥，原則上禁止聯(lián)合用藥或使用喹諾酮類藥物作為預防用藥。不建議使用氨基糖苷類作為手術(shù)預防用藥。24h停用。Ⅱ類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)），胃腸道手術(shù)可使用二、三代頭孢類抗生素，預防用藥時限應控制在48小時之內(nèi)。胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手術(shù)，無并發(fā)感染者應在術(shù)后96-120小時內(nèi)停用抗菌藥物。凡用藥時間超過規(guī)定者應在病程記錄中說明理由。2.4術(shù)后抗凝：下肢手術(shù)患者術(shù)后24小時如無禁忌需給予低分子肝素抗凝以避免深靜脈血栓形成。3.與外科醫(yī)生溝通：術(shù)后密切監(jiān)測引流管情況，如出現(xiàn)引流突然增多>100ml/h、顏色呈新鮮血性或生命體征波動（心率快、血壓低）．應第一時間通知手術(shù)醫(yī)生，急查血常規(guī)，必要時手術(shù)部位超聲除外出血.二、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的診治常規(guī)1.定義1.1有明確誘因，新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后1周內(nèi)發(fā)病。1.2胸部X線平片/胸部CT顯示雙肺浸潤影，不能完全用胸腔積液、肺葉／全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋。1.3呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液體負荷過重解釋。如果臨床沒有危險因素，需要用客觀檢查（如超聲心動圖）來評價心源性肺水腫1.4低氧血癥：根據(jù)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2/PFR)確立ARDS診斷、并將其按嚴重程度分為輕度、中度和重度3種。所在地海拔超過1000米時，需對PaO2/FiO2進行校正，校正后的PaO2/FiO2=（PaO2/FiO2）×（所在地大氣壓值/760）輕度：200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg(PEEP≥5cmH2O)中度：100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg(PEEP≥5cmH2O)重度：PaO2/FiO2≤100mmHg(PEEP≥5cmH2O)2.ARDS與心源性肺水腫的鑒別診斷ARDS心源性肺水腫發(fā)病機制肺實質(zhì)細胞損害、肺毛細血管遙透性增加肺毛細血管靜水壓升高起病急/亞急急病史感染、創(chuàng)傷、休克等心血管疾病痰的性質(zhì)非泡沫狀稀血樣痰粉紅色泡沫痰體位能平臥端坐呼吸胸部聽診早期可無啰音、后期濕啰音廣泛分布、不局限于下肺濕啰音主要分布于雙下肺X線檢查心臟大小正常常增大血流分布正常或?qū)ΨQ分布逆向分布葉間裂少見多見支氣管血管袖少見多見胸膜滲出少見多見支氣管氣像多見少見水腫液分布斑片狀、周邊區(qū)多見肺門周圍多見治療反應強心利尿無效有效提高吸入氧濃度難以糾正低氧血癥低氧血癥可改善3.治療常規(guī)3.1原發(fā)病的治療是ARDS患者治療基礎(chǔ)，應盡快尋找原發(fā)病并予以徹底治療。感染是ARDS的常見原因，也是ARDS的首位高危因素；而ARDS又易并發(fā)感染，所以除非有明確的其他原因，所有患者都應懷疑感染的可能。治療上宜選擇廣譜抗生素。條件允許，在與家屬充分溝通知情同意后，應積極進行床旁支氣管鏡、CT等檢查，協(xié)助明確病因、判斷病情。3.2糾正缺氧采取有效措施，盡快提高PaO2。一般需高濃度給氧，使PaO2≥55-60mmHg或SaO2≥88-90%輕癥者可使用面罩給氧。但多數(shù)患者需使用機械通氣。3.3機械通氣一旦診斷為ARDS，應盡早進行機械通氣。輕度ARDS患者如無明顯禁忌癥可試用無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)．無效或病情加重時盡快氣管插管行有創(chuàng)機械通氣。目前，ARDS的機械通氣推薦采用肺保護性通氣策略，主要措施包括給予合適水平的呼氣末正壓(PEEP)和小潮氣量。3.3.1PEEP的憫節(jié)應注意：eq\o\ac(○,1)保證足夠的血容量以代償回心血量的不足；同時液體不能過量，以免加重肺水腫。eq\o\ac(○,2)從低水平開始，先用5cmH2O，逐漸增加至合適的水平，爭取維持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。詳見下表FiO0.91.0PEEP558810101012141414161820-243.3.2小潮氣量：初始沒置可6ml/kg理想體重，根據(jù)平臺壓具體調(diào)整潮氣量，通常約5-8ml/kg，指在將吸氣平臺壓控制在30-35cmH2O以下如患者肥胖、腹壓高、胸水或限制性胸廓畸形，平臺壓可適當放寬，為保證小潮氣量，可允許一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒(pH7.20-7.30)3.3.3通氣模式：ARDS患者選擇通氣模式尚無統(tǒng)一的標準，壓力控制通氣較容量控制通氣更常用．其他可選的通氣模式包括雙相氣道正壓通氣、壓力釋放通氣等，并可聯(lián)用肺復張法（recruitmentmaneuver）、俯臥位通氣（建議用于早期PFR<150mmHg的患者）、ECMO等以進一步改善氧合3.4鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌肉阻滯劑ARDS患者機械通氣時宜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜深度建議Ramsay評分3-4分，以減少患者的氧耗和人機不協(xié)調(diào)．對于重度ARDS．建議深度鎮(zhèn)靜，有條件的單位可早期（發(fā)病48小時內(nèi)）使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，使用時間不宜超過48小時。4．液體管理在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下，宜輕度負平衡5.其他治療糖皮質(zhì)激素、肺表面活性物質(zhì)、魚油和吸入一氧化氮等在ARDS中的治療價值尚不確定。參考文獻1.TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork(2000)VentilationwithlowertidalvolumeascomparedwithtraditionaltidalvolumeforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndromeNEnglJMed2000,342:1301-13082.ZhanQingyuan,WangChenetc.Earlyuseofnoninvasivepositivepressureventilationforacutelunginjury:amulticenterrandomizedcontrolledtriaI.CritCareMed.2012Feb;40(2):455-603.PapazianL,ForelJM,GacouinA,ACURASYSStudyInvestigators.Neuromuscularblockersinearlyacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed.2010.16363(12):1107-16三、社區(qū)獲得性肺炎的診斷及初始抗生素的選擇社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。1.CAP的診斷依據(jù)：1.1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰．伴或不伴胸痛；1.2發(fā)熱；1.3肺實變體征和（或）聞及濕啰音；1.4WBC>10×109/L或<4×109/L．伴或不伴細胞核左移；1.5胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何1項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。2．重癥CAP初始抗生素的選擇重癥肺炎建議早期采用廣譜強效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學進行針對性治療，或降階梯治療。具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素包括：頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等CAP診治流程圖診斷杜區(qū)獲得性肺炎診斷杜區(qū)獲得性肺炎1、意識障礙：1、意識障礙：2、呼吸頻率≥30次／分：3、PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行機械通氣；4、并發(fā)膿毒性休克； 5、X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%：6、少尿：尿量<05ml／(h．Kg)．持續(xù)6小時，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療；出現(xiàn)以上征象1項或以上無以上征象出現(xiàn)以上征象1項或以上無以上征象門診或收入普通病房治療收入ICU治療門診或收入普通病房治療收入ICU治療1、結(jié)構(gòu)性肺疾病（如支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等）：1、結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ缰夤軘U張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等）：2、應用糖皮質(zhì)激素（潑尼松）10mg／d）：3、過去1個月中廣譜抗生素應用>7天；4、營養(yǎng)不良5、外周血中性粒細胞計數(shù)<1*109/L有銅綠假單胞菌感染風險有銅綠假單胞菌感染風險無銅綠假單胞菌感染風險具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類環(huán)丙沙星，左氧氟沙星+氨基糖胺類頭孢曲松或頭孢噻圬十大環(huán)內(nèi)酯類β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑+火環(huán)內(nèi)脂類厄他培南+大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類+氯基糖苷類四、吸入性肺炎的診斷與初始抗生素的選擇1.吸入性肺炎。定義：吸入口咽或胃內(nèi)容物至喉部及下呼吸道。肺部癥狀取決于吸入物的量和性質(zhì)、吸入頻率、宿主對吸入物的反應。大致分類：吸入性化學性肺炎（aspirationpneumonitis，Mendelson'ssyndrome）、吸入性感染性肺炎（aspirationpneumonia）以及其他。吸入性肺炎的特征對比特征吸入性化學性肺炎吸入性感染性肺炎病生過程酸及胃內(nèi)容物顆粒導致急性肺損傷細菌及細菌產(chǎn)物引起急性的肺部炎癥反應病原學最初無菌，后可繼發(fā)細菌感染革蘭陽性球菌，革蘭陰性桿菌，以及（罕見）厭氧菌主要易感因素明顯受抑的意識水平吞咽困難和胃動力障礙發(fā)病年齡任何年齡，但多見于年輕人常見于高齡者誤吸事件有可能被證實常難以證實典型表現(xiàn)有意識水平障礙病史的患者出現(xiàn)肺部浸潤影和呼吸道癥狀居住于醫(yī)療機構(gòu)的有吞咽困難的患者出現(xiàn)肺炎的臨床表現(xiàn)和獨立支氣管肺段的浸潤影臨床特點沒有癥狀或干咳、呼吸急促、支氣管痙攣、血性或泡沫痰、誤吸2-5小時后出現(xiàn)呼吸窘迫等均可出現(xiàn)呼吸急促、咳嗽、肺炎的相關(guān)體征2.易感因素吸入性肺炎的易感因素·意識狀態(tài)改變、嗆咳反射和聲門關(guān)閉受損（如：癡呆和藥物中毒）·神經(jīng)功能障礙導致的吞咽困難（如：卒中，神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾?。ど舷拦δ苷系K（如：GERD）·機械因素導致的吸入屏障功能受損（如：鼻胃管及氣管插管）·長時間嘔吐·臥位時粗孔徑管飼3.診斷存在易感因素，有肺部浸潤影提示可能是吸入性肺炎的影像學證據(jù)，相關(guān)實驗室檢查。4鑒別診斷壞死性肺炎，支氣管胸膜瘺，肺癌，肺膿腫，霉菌病，過敏性肺炎（外源性變應性肺泡炎）等。5．經(jīng)驗性使用抗生素的選擇最常見的吸入綜合征經(jīng)驗性抗生素使用方案癥狀及臨床表現(xiàn)抗生素（常用劑量）吸入性化學性肺炎體征或癥狀持續(xù)>48小時左氧氟沙星（500mg／天）或頭孢曲松（1-2g/天）小腸梗阻或使用抑酸藥或抑制腺體分泌藥物左氧氟沙星（500mg/天）或頭孢曲松（1-2g/天）或環(huán)丙沙星(400mg/Q12H)或哌拉西林-他唑巴坦(4.5g/Q6H)或孢他啶(2g/Q8H吸入性感染性肺炎社區(qū)獲得性肺炎左氧氟沙星（500mg/天）或頭孢曲松（1-2g/天）長期居住于護理機構(gòu)左氧氟沙星（500mg/天）或哌拉西林-他唑巴坦(4.5g/Q6H)或頭孢他啶(2g/Q8H)嚴重牙周疾病，惡臭痰或酒精中毒哌拉西林，他唑巴坦(3.375g/Q6H)或亞胺培南(500mg，Q8H至1g/Q6H)或聯(lián)合使用以下兩種藥物：左氧氟沙星(500mg/天)或環(huán)丙沙星(400mg/Q12H)和克林霉素(600mg／Q8H)I或甲硝唑(500mg/Q8H)注eq\o\ac(○,1)：表中列出的汁量適用于腎功能正常人群二注eq\o\ac(○,2)：左氧氟沙星應該緩慢靜點大于60分鐘。左氧氟沙星（500mg/天）可以被替換為加替沙星（400mg/天）。參考材料:1.MarikPE.Aspirationpneumonitisandaspirationpneumonia.NEnglJMed.2001Mar1:344(9):665-71.2.HealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee;CentersforDiseaseControlandPrevention(U.S.).Guidelinesforpreventinghealth-care-associatedpneumonia,2003recommendationsoftheCDCandtheHealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommitteeRespirCare.2004Aug;49(8):926-39.3/article/296198-overview#aw2aab6b74./aspiration-pneumonia/aspiration-pneumonia-diagnosis.html五、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者診治常規(guī)AECOPD定義：COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和／或痰液呈膿性），超出日常的變異，并且導致需要改變藥物治療，AECOPD是一種臨床除外診斷，臨床和／或?qū)嶒炇覚z查沒有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異疾病(例如：肺炎、充血性心衰、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等)AECOPD的原因包括支氣管-肺部感染、肺栓塞、肺不張、胸腔積液、氣胸、左心功能不全、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒等。1.抗感染：支氣管-肺部感染是AECOPD最常見的原因，如果患者出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增多或變?yōu)槟撔蕴怠⑿枰獧C械通氣等情況，可經(jīng)驗性使用抗菌藥物，建議使用抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類／喹諾酮類，氨基糖苷類抗生素。2.氧療或機械通氣治療2.1氧療常用鼻導管或Venturi面罩低濃度吸氧，目標PaO2>60mmHg，SpO2>90%如出現(xiàn)意識狀態(tài)、氧合下降、PaCO2進行性升高、呼吸困難加重或血流動力學改變時應及時更換為機械通氣。2.2無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)指征2.2.1對AECOPD患者應用NPPV時，應注意意識、咳痰能力、血流動力學狀態(tài)和主觀及客觀配合能力2.2.2對于病情較輕（動脈血pH>7.35，PaC02>45mmHg）的AECOPD患者宜早期應用NPPV2.2.3對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35)及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率>25次／分）的AECOPD患者，推薦應用NPPV。2.2.4對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的AECOPD患者，在嚴密觀察的前提下可短時間(1-2h)試用NPPV。2.2.5對于伴有嚴重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。2.2.6對AECOPD實施NPPV應配備必要監(jiān)護設(shè)施以及經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員，在應用NPPV的早期應有專人床旁監(jiān)護。在AECOPD應用NPPV治療初期應密切監(jiān)測生命體征和血氣．2-4小時仍無改善，則考慮改換其他治療方法。已有多項大規(guī)模RCT試驗征實NPPV可改善AECOPD患者的預后，包括降低插管、有創(chuàng)通氣和死I1：的風險性。2.3NPPV模式參數(shù)調(diào)節(jié)2.3.1模式通常選擇BiPAP、CPAP．前者更為常用2.3.2參數(shù)以BiPAP為例，通常EPAP從2-4cmH2O開始．IPAP從4-8cmH2O開始，根據(jù)患者耐受程度逐漸上調(diào)，直到達到滿意的通氣水平。2.4AECOPD患者有創(chuàng)正壓通氣(IPPV)指征2.4.1危及生命的低氧血癥（PaO2<50mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）；2.4.2PaCO2進行性升高伴嚴重酸中毒（動脈血pH值≤7.20）；2.4.3嚴重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）；2.4.4嚴重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率>40次／分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（呼吸頻率<8次/分）；2.4.5血流動力學不穩(wěn)定；2.4.6氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失；2.4.7無創(chuàng)正壓通氣治療失敗或不耐受的嚴重呼吸衰竭患者2.4.8呼吸I心跳停止2.5IPPV模式參數(shù)選擇2.5.1常用模式包括A/C、SIMV、PS等。2.5.2初始參數(shù)設(shè)置原則是低通氣、長呼氣、慢頻率具體參數(shù)建議如下：通氣模式／參數(shù)設(shè)置通氣模式容量控制潮氣量6-9ml/kg呼吸頻率10-14次/min吸氣峰流速50-80L/min吸呼比1:3-1:4PEEPPEEPi的80%左右或4-6cmH2O吸入氧濃度SaO2>90%平臺壓<30cmH2O2.6有創(chuàng)．無創(chuàng)序貫通氣的切換點把握（肺部感染控制窗“PIC窗”）AECOPD患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應用抗生素3-7天后，支氣管-肺部感染多可得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細胞計數(shù)降低、x線胸片上支氣管-肺部感染影消退，這一肺部感染得到控制的階段稱為“肺部感染控制窗”，出現(xiàn)PIC窗后若不及時拔管，則有可能隨插管時間延長并發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）；此時痰液引流問題已不突出，但呼吸機疲勞仍較明顯，需要高水平的通氣支持，此時撤離有創(chuàng)正壓通氣，繼之行NPPV，可改善預后3.其他藥物治療3.1短效β2激動劑（沙丁胺醇）、抗膽堿能藥物（異丙托溴銨或噻拖溴銨）霧化吸入。3.2茶堿適用于重癥或上述治療效果不佳的患者，建議使用24h后監(jiān)測血藥濃度避免過量。3.3糖皮質(zhì)激素口服或靜脈使用潑尼松30-40mg，療程10-14天。3.4維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)、痰液引流及并發(fā)癥的治療。3.5肝素或低分子肝素抗凝。六、重癥哮喘患者的診治常規(guī)1.重癥哮喘的識別呼吸峰流速(PEF)<33-50%預計值、呼吸次數(shù)>25次／分、HR>110次／分、話不成句，血氣提示II型呼吸衰竭通常意味著患者為重癥哮喘患者，需要緊急處理。2.治療2.1解除支氣管痙攣：可應用β2受體激動劑和抗膽堿藥物霧化吸入，茶堿類藥物可作為備選，注意監(jiān)測荼堿血藥濃度（10-20mg/L）；2.2糖皮質(zhì)激素的應用，推薦劑量甲強龍80-160mg或等量琥珀酸氫考分次靜脈給藥；2.3如哮喘發(fā)作誘因為感染則應積極控制感染；2.4注意并發(fā)癥及合并癥的處理：脫水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、氣胸、肺栓塞、心衰、腎衰等2.5呼吸支持2.5.1氧療：吸氧濃度無特殊要求，維持SpO2大于90%即可；2.5.2機械通氣：重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過上述藥物及吸氧治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應及時給予機械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaCO2>45mmHg等?？稍囉脽o創(chuàng)機械通氣，當患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞、不耐受、意識或PaO2／PaCO2惡化，應及早行氣管插管機械通氣。如果需要過高的氣道峰壓和平臺壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機相關(guān)肺損傷，初始通氣原則為低通氣，長呼氣，慢頻率（與AECOPD相仿），具體模式參數(shù)設(shè)置可參考下表：通氣模式／參數(shù)初始設(shè)置通氣模式容量控制分鐘通氣量<10L/min潮氣量6—10ml／kg呼吸頻率10-14次/min平臺壓<30cmlH2O吸氣流速60-80l/min流速波形遞減波呼氣時間4-5SPEEP0FiO2使SaO2>90%的最低值2.5.3機械通氣輔助治療A.鎮(zhèn)靜和肌松重癥哮喘機械通氣初期宜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（建議阿片類藥物如芬太尼或瑞芬太尼鎮(zhèn)痛．丙泊酚鎮(zhèn)靜）．鎮(zhèn)靜深度建議Ramsay評分4-5分，以減少患者的呼吸功和人機不協(xié)凋，必要時可加用肌松劑。B.氣道管理插管時盡量選擇相對大口徑的氣管插管，減少氣道阻力。因哮喘患者易形成氮栓，胸部物理治療和反復吸痰以保持氣道通暢十分重要。有創(chuàng)通氣后仍然可以選擇β2受體激動劑、抗膽堿藥物和激素類霧化改善氣道阻力。3.監(jiān)測3.1氣壓傷查體注意有無皮下捻發(fā)感，雙側(cè)胸廓及雙肺呼吸音是否對稱，有無新發(fā)的一側(cè)呼吸音消失，呼吸力學尤其是平臺壓監(jiān)測，Pplat<30cmH2O，定期復查床旁胸片等有利于避免或及時發(fā)現(xiàn)氣壓傷的發(fā)生。3.2氣道阻力聽診雙肺哮嗚音、監(jiān)測呼吸力學并計算氣道阻力的變化和觀察呼氣相流量曲線變化可以判定藥物治療效果和病情好轉(zhuǎn)程度。3.3內(nèi)源性PEEP監(jiān)測內(nèi)源性PEEP以判斷潮氣量、吸氣時間和PEEP設(shè)置是否合適。七、急性肺動脈血栓栓塞癥診治常規(guī)接診患者肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)是肺栓塞最常見的類型，為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈接診患者或其分支所致，患者常因突發(fā)呼吸困難，咳嗽、胸痛及咯血詢問患者（基礎(chǔ)疾病、高凝誘因、醫(yī)源性因素）；體格檢查（呼吸急促、發(fā)紺）（注1.1）詢問患者（基礎(chǔ)疾病、高凝誘因、醫(yī)源性因素）；體格檢查（呼吸急促、發(fā)紺）（注1.1）休克、暈厥甚至猝死。lcu患者屬于肺栓塞高危人群，一旦發(fā)生病情更為兇險。血氣分析、心電圍、胸片、D、二聚體、超聲心動圖（1.2）血氣分析、心電圍、胸片、D、二聚體、超聲心動圖（1.2）血氣分析、心電圍、胸片、D、二聚體、超聲心動圖（1.2）血氣分析、心電圍、胸片、D、二聚體、超聲心動圖（1.2）擬診肺栓塞患者（1.3）擬診肺栓塞患者（1.3）確診實驗室檢查（肺螺旋CT動脈造影、MRPA、肺動脈造影等）支持治療呼吸循環(huán)支持確診實驗室檢查（肺螺旋CT動脈造影、MRPA、肺動脈造影等）支持治療呼吸循環(huán)支持一般治療確認肺栓塞非肺栓塞確認肺栓塞非肺栓塞鑒別診斷急性冠脈綜合癥主動脈夾層肺炎鑒別診斷急性冠脈綜合癥主動脈夾層肺炎胸膜炎心力衰竭高危低危高危低危手術(shù)治療藥物治療抗凝，溶栓手術(shù)治療藥物治療抗凝，溶栓抗凝治療抗凝治療肺栓塞患者診療流程圖注1.11.病史采集 1.1既往是否有血栓性基礎(chǔ)疾病。1.2其他病因，如嚴重外傷、外科手術(shù)、長骨骨折致脂肪栓塞、口服避孕藥、妊娠、羊水栓塞、惡性腫瘤、減壓病造成空氣栓塞、寄生蟲和異物栓塞等。1.3ICU患者屬于高危人群，深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生率為26%-32%．其中10%-30%可發(fā)生在住院的第一周。2.癥狀呼吸困難最常見，其他癥狀包括胸痛、咳嗽、咯血、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感、暈厥，通常無特異性。ICU患者常見表現(xiàn)為心電監(jiān)護顯示指尖氧飽和度下降，心率加快，心輸出量猝然降低導致血壓下降、CVP及右房壓增高等。當嚴重低血壓時，可出現(xiàn)呼吸心跳驟停．3.體征自主呼吸頻率增快，進行機械通氣的患者常不易被發(fā)現(xiàn)肺部聽診可聞及哮嗚音和（或）細濕噦音，偶可聞及肺野血管雜音下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1cm或新發(fā)的下肢靜脈曲張，可出現(xiàn)發(fā)紺、心動過速、血壓下降甚至休克等；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或分裂．P2>A2；頸靜脈充盈或異常搏動，少數(shù)患者可伴發(fā)熱。注：1.21.血氣分析常表現(xiàn)為低氧、低CO2血癥，多數(shù)患者有低碳酸血癥部分患者血氣分析可正常，不能據(jù)此排除肺栓塞診斷。2.心電圖常沒有特異性表現(xiàn)，動態(tài)觀察對診斷意義更大最常見的改變是V1-V4導聯(lián)酌T波倒置和ST段壓低．比較有意義的改變是SIQⅢTⅢ型，其他改變還包括電軸右偏新發(fā)的完全性和不完全性右束支傳導阻滯，肺型P波和低電壓等。3.D二聚體常常升高，對急性PTE診斷敏感度高，特異性低。主要價值在于排除APTE：低度可疑患者若<500μg/L可排除；中度懷疑患者若<500μg/L也可排除，高度懷疑患.者不建議此檢查。4.胸片：該檢查特異性不高，常表現(xiàn)為肺紋理稀疏、透過度增加，肺血流分布不均。偶見的征象包括肺浸潤或怖梗死陰影。5.超聲心動圖：嚴重患者可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運動幅度降低，右心室和／或右心房擴大，室問隔左移和運動異常，近端肺動脈擴張，三尖瓣反流速度加快．肺動脈高壓表現(xiàn)等，可在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓或肺動脈近端血栓。6.其他實驗室檢測包括：6.1腦利鈉肽(BNP)或N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)：排除基礎(chǔ)心臟疾病前提下，是判斷是否存在右心功能不全的指標，臨床上根據(jù)其水平進行肺栓塞危險分層及治療策略選擇BNP>90pg/ml或NT-proBNP>500pg/ml提示存在明確的右心功能不全。6.2肌鈣蛋白：排除心肌梗死等基礎(chǔ)心臟疾病前提下，是判斷是否存在心肌損傷的指標，臨床上根據(jù)萁水平進行進行肺栓塞危險分層及治療策略選擇．肌鈣蛋白I>0.4ng/ml或肌鈣蛋白T>O.1ng/ml提示存在心肌損傷。靜脈加壓超聲(cus)：主要用于診斷DVT，單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢cus.進一步排除診斷。注：1.3新發(fā)的呼吸困難或呼吸困難加重，胸痛或沒有其它明顯原因的低血壓休克暈厥伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢不對稱腫脹或疼痛者，合并有單個或多個危險因素的患者可擬診肺栓塞。注：1.4擬診肺栓塞的患者應根據(jù)病情迅速完成以下相關(guān)檢查以明確診斷.2014年ESC肺栓塞臨床指南強烈推薦首選肺螺旋CT動脈造影(CTPA)。1.肺螺旋CT動脈造影：能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動脈內(nèi)栓子，是確診方法之一。直接征象是肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍不透光的血流之間（軌道征），或呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影，間接征象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少及消失，但對亞段肺栓塞診斷有限。2.磁共振肺動脈造影(MRPA)：適用于段以上的肺動脈內(nèi)栓子診斷，特別適用于對碘造影劑過敏患者，3．核素肺通氣，灌注掃描：典型的肺栓塞呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。4.肺動脈造影：是肺栓塞的診斷經(jīng)典方法，但有創(chuàng)且耗時長，目前少用。直接征象是肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴有或不伴有軌道怔的血流阻斷。間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。注：1.5心源性休克和低血壓是判斷肺栓塞嚴重程度的重要臨床指標，2014年ESC肺栓塞臨床指南簡化了肺栓塞的臨床分級：休克型（高危）/非休克型（低危）．根據(jù)患者臨床分型分別采用不同的治療策略，注：1.6患者常規(guī)處理包括：1.監(jiān)測生命體征，吸氧，持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓，動態(tài)監(jiān)測心電圖及血氣分析。2.保征患者大便通暢，防止用力。3.適當應用鎮(zhèn)靜藥物緩解患者的焦慮恐懼癥狀。4.有胸痛癥狀者給予止痛，必要時可給予嗎啡、哌替啶、可待因。5.為預防肺內(nèi)感染可適當應用抗生素。注意：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有呼吸抑制作用，推薦在建立機械通氣后使用。注：1.7提供患者呼吸循環(huán)支持1.呼吸支持：1.1經(jīng)鼻導管或面罩吸氧。1.2呼吸衰竭者可予無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣，注意：呼氣末正壓可降低靜脈回心血量，加重右心衰。早期應避免氣管切開，以免溶栓或抗凝時出現(xiàn)局部大出血。2.循環(huán)支持：2.1出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降但血壓正常者，可予多巴酚丁胺和多巴胺。2.2若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。2.3大量液體輸入需謹慎，一般負荷量限于500ml之內(nèi)，以免加重右室擴張，必要時動態(tài)監(jiān)測超聲心動圖，評估右心功能。注：181．抗凝治療：1.1常用抗凝藥物：非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝葵鈉；口服抗凝藥：華法林。新型口服抗凝藥：包括利伐沙班、阿哌沙班（二者無需與肝素重疊）、達比加群、依度沙班（腎功能不全者禁用），抗血小板藥：對不能耐受或拒絕服用口服抗凝藥物者，推薦口服阿司匹林。1.2普通肝素：應用指征：腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）、高出血風險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。用法：靜脈滴注，首劑80IU/kg(一般3000-5000IU)，繼之700-1000IU/h或18IU/kg/h維持。監(jiān)測：需要監(jiān)測活化部分凝血活酶時間(APTT)．至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍-2.5倍）。需警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥(HIT)。普通肝素用量調(diào)整方案表APTT(s)控制倍數(shù)肝素劑量調(diào)節(jié)<35<1.2首劑80IU/kg靜推，18IU/kg/h維持36-451.2-1.540IU/kg再次靜推，然后增加2IU/kg/h46-701.5-2.3維持原劑量71-90>902.3-3.0>3.0將維持量減少2IU/kg/h停藥1h，隨后減量3IU/kg/h繼續(xù)給藥>3.01.3對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素，如依諾肝素1.0mg/kgQ12h或1.5mg/kgQd;其優(yōu)點是無需監(jiān)測APTT.肝素誘導的血小板減少發(fā)生率較普通肝素低：但對腎功能不全者需謹慎使用低分子量肝素，并應根據(jù)抗Xa因子活性來調(diào)整劑量，當抗Xa因子活性在0.6-10IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日2次，當抗Xa因子活性在1.0-2.OIU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日1次。1.4選擇性Xa因子抑制劑：磺達肝癸鈉無需監(jiān)測APTT，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為15-20h．藥代動力學穩(wěn)定，腎功能不全患者應減量或慎用。每天皮下注射1次，使用劑量為5mg(體重<50kg);7.5mg(體重50-100kg)；10mg(體重>100kg)。建議至少應用5日，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。1.5口服抗凝藥抗凝治療：最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素或低分子肝素重疊使用，起始劑量為25-3.Omg/d，3-4日后開始測定國際標準化比值(INR)，當該比值穩(wěn)定在20-3.0時停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。2.溶栓治療：2.1時間窗：通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內(nèi)，疰狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。2.2適應證：二個肺葉以上的大塊肺栓塞；血流動力學有改變；并發(fā)休克和體動脈低灌注（及低血壓、乳酸酸中毒和／或心排血量下降）；次大塊肺栓塞在原有心肺疾病的基礎(chǔ)上引起循環(huán)衰竭。2.3絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。2.4相對禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內(nèi)的缺血性中風;(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；(5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓＞110mmHg);(7)近期曾行心肺復蘇；(8)血小板汁數(shù)低于100x109/L;(9)妊娠；(10)細菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。2.5藥物及用法：尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時，或快速給藥窮案：300萬IU靜點2小時；治療急性大塊肺栓塞的用法為：UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。rt-PA：首選溶栓方案，推薦國內(nèi)成人劑量50mg。注意事項：使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時一般也不使用。應在溶栓開始后每30min復查心電圖、動脈血氣、APTT，嚴密觀察患者的生命體征。療效觀察指標：呼吸困難好轉(zhuǎn)；呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬；PaO2及PaCO2，回升，pH下降，合并代謝性酸中毒者pH上升；心電圖的急性右室擴張表現(xiàn)（如不完全性右束支傳導阻滯或完全性右束支傳導阻滯、V1S渡挫折．V1-V3S波挫折粗頓消失等）好轉(zhuǎn)，胸前導聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變；胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善；超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。注1.9手術(shù)或介入治療：只限于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危肺栓塞者1．肺動脈取栓術(shù)。適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者。肺動脈取栓術(shù)應在主肺動脈和葉肺動脈內(nèi)進行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動脈中也進行，當血流動力學改善后就應終止操作。2.經(jīng)皮導管取栓術(shù)及碎栓術(shù)，對于血栓栓塞于肺動脈近段的高?；颊?，當有溶栓禁忌癥或溶栓治療無效，可用導管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型術(shù)，同時局部給予小劑量溶栓劑溶栓。3.腔靜脈濾器。適應證：下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥；下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)；廣泛、進行性靜脈血栓形成；行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)；伴嚴重肺功脈高壓或肺源性心臟病；濾器只能預防肺栓塞復發(fā)，并不能治療肺栓塞。八、免疫力低下病人懷疑肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭初始診治常規(guī)初始檢查常規(guī)1.一般常規(guī)（24h內(nèi)）：三大常規(guī)、生化、凝血四項、血氣分析、血沉、CRP、D-Dimer、乙肝五項+丙肝抗體、HIV+TP、床旁血糖、心電圖、胸片、超聲（心臟彩超，腹部B超）2.病原學及相關(guān)鑒別診斷（積極追訪檢查結(jié)果）初始檢查常規(guī)1.一般常規(guī)（24h內(nèi)）：三大常規(guī)、生化、凝血四項、血氣分析、血沉、CRP、D-Dimer、乙肝五項+丙肝抗體、HIV+TP、床旁血糖、心電圖、胸片、超聲（心臟彩超，腹部B超）2.病原學及相關(guān)鑒別診斷（積極追訪檢查結(jié)果）2.1痰：涂片找細菌和真菌、細菌及真菌培養(yǎng)+藥敏、抗酸桿菌、肺孢子菌、腫瘤細胞2.2咽拭子：培養(yǎng)+藥敏2.3血：培養(yǎng)+藥敏、支原體及衣原體抗體、軍團菌抗體、結(jié)核抗體、病毒六項PCR、CMVpp65抗原、CMV-IgG+IgM、TB-PCR/ADA/PCT/G試驗、GM試驗2.4尿：涂片找細菌和真菌、中段尿培養(yǎng)+藥敏2.5便：涂片找細菌和真菌2.6體腔積液（病情允許時應盡量取得體腔積液并送相關(guān)病原學檢查）：胸水常規(guī)、生化、培養(yǎng)、涂片，ADA、找腫瘤細胞、找抗酸桿菌2.7免疫狀況評價：血蛋白電冰、自身免疫、體液免疫，風濕-類風濕、T細胞亞群、補體2.8支氣管鏡：極為重要，盡量早期完成！2.9其他：PPD試驗，結(jié)核抗體，腫瘤標記物3.胸部CT：極為重要，經(jīng)量早期完成！4.必要時可行TLB或開胸肺活檢（OLB）免疫力低下病人1.異體HSCT患者，自體HSCT患者2.粒細胞缺乏患者3.血液系統(tǒng)腫瘤4.實體器官移植患者5.H1V(+)患者6.結(jié)締組織疾病應用過大量免疫抑制劑患者7.血管炎應用過大量免疫抑制劑患者8.長期或大量接受皮質(zhì)激素治療患者；應用等效強的松20mg/d超過1月，或3月內(nèi)應用等效強的松量60mg/d超越2周9.嚴重營養(yǎng)不良患者10.嚴重糖屎病患者呼吸支持早期NPPV24小時無明顯好轉(zhuǎn)或惡化則有創(chuàng)通氣明確病原學明確病原學痰咽拭子血尿便體腔積液BALFPPD瘤標抗感染抗感染盡可能覆蓋：肺孢子菌、CMV真菌、細菌、結(jié)核等提高抵抗力提高抵抗力減少激素或免疫控制劑劑量應用白蛋白、球蛋白、血漿、G-CSF或GM-CSF等。其他臟器功能的監(jiān)測與保護&營養(yǎng)支持其他臟器功能的監(jiān)測與保護&營養(yǎng)支持保護性隔離&防止交叉感染保護性隔離&防止交叉感染九、休克的分類與鑒別診斷1.休克：有效循環(huán)容量不足，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)功能衰竭綜合征。2.分類低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克基本機制循環(huán)容量丟失泵功能衰竭血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常血流主要通道受阻常見病因失血、燒傷、感染、血管通透性增高如中毒、過敏心梗、心衰、心律失常神經(jīng)性損傷、麻醉藥物過量、感染性腔靜脈/肺動脈梗阻、心包縮窄或填塞、瓣膜狹窄血流動力學因素前負荷↓↓↑↓↑或↓或→心排↓ ↓↓↑→或↓后負荷↑↑↓↓↑↑內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定3.鑒別流程內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定組織灌注不足組織灌注不足灌注不足（低心排）灌注不充分（正常/高心排-灌注受損）灌注不足（低心排）灌注不充分（正常/高心排-灌注受損）炎癥性休克（急性或慢性系統(tǒng)性炎癥反應急性加重）感染性/非感染性炎癥性休克（急性或慢性系統(tǒng)性炎癥反應急性加重）感染性/非感染性低血容量性休克（大量失血）心源性休克（泵衰竭）低血容量性休克（大量失血）心源性休克（泵衰竭）心外因素：心外因素：大面積肺栓塞，縮窄性心包炎，心包損傷引起的心包填塞。心內(nèi)因素：大面積心肌梗死，心律失常，急性瓣膜功能障礙，心肌病，腫瘤，頓抑，血管瘤，感染。心內(nèi)心外因素混合：出血出血多器官嚴重鈍傷，急性擠壓傷，彌漫性嚴重熱損傷（燒傷，化學上，放射傷），燒傷，急性壞死性胰腺炎，缺血性壞死性壞痘，擠壓綜合癥等。感染。多器官嚴重鈍傷，急性擠壓傷，彌漫性嚴重熱損傷（燒傷，化學上，放射傷），燒傷，急性壞死性胰腺炎，缺血性壞死性壞痘，擠壓綜合癥等。感染。十、SepsisandSepticShock早期液體復蘇及BUNDLE1.早期復蘇A.早期復蘇1.對膿毒血癥導致組織低灌注的患者（指南定義為開始液體治療后仍存在低血壓的患者或血乳酸濃度≥4mmol/L）進行規(guī)范、定量的復蘇。第一個6小時復蘇目標包括：a.中心靜脈壓8-12mmHgb.平均動脈壓(MAP)≥65mmHgc.尿量≥0.5ml/kg/hd.中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度分別為70%或65%2．血乳酸濃度升高的患者復蘇目標為血乳酸濃度降至正常3小時以內(nèi)完成1)測量血乳酸值2)在使用抗生素前留取血培養(yǎng)3)應用廣譜抗生素4)對低血壓者或血乳酸≥4mmol/L者予以30ml/kg晶體液6小時以內(nèi)完成1)使用血管加壓藥物（對于早期液體復蘇無反應的低血壓者）維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg2)對于感染性休克液體復蘇后動脈血壓仍然持續(xù)偏低或早期血乳酸值≥4mmol/L-測量中心靜脈壓(CVP)*-測量中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)*3)若早期血乳酸濃度升高，復測血乳酸濃度**指南中定量復蘇的目標包括CVP≥8mmHg，Scv02≥70%，血乳酸濃度正常。十一、失血性休克診療常規(guī)1.失血嚴重程度失血嚴重程度分級分級級別評價指標IIIIIIIIV出血量(mI／kg)≤1010-2020-30>30出血量/全身循環(huán)血量（%）<15%15%-30%30-45%>45%脈搏（次／分）<100>100>120>140血壓正常隨體位改變顯著降低極度降低呼吸頻率（次/分）14-2020-3030-40>35尿量(mI／kg／h)正常0.5-10.25-0.5無尿神經(jīng)系統(tǒng)癥狀正常焦慮焦慮混亂昏睡液體復蘇晶體晶體晶體與血制品晶體與血制品注：出血分級用于指導液體治療，各項體征用于評估大致的出血量。I級患者為非休克狀態(tài)，II級患者多代償良好，只需簡單的液體復蘇；III級和IV級患者心肺功能失代償，需立刻進行治療。失血性休克失血性休克2.復蘇流程凝血管理血流動力學管理首要目標凝血管理血流動力學管理首要目標止血氨甲環(huán)酸1gIV氨甲環(huán)酸1gIV繼而1g靜脈輸注Q8H液體復蘇管理目標動脈血壓目標動脈血壓輸血凝血目標有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（GCS≤8）輸血凝血目標有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（GCS≤8）SAP≥120mmHg無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者80≤SAP≤90mmHg無法維持目標血壓有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者（GCS≤8）Hb＞10g/dL無法維持目標血壓有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者（GCS≤8）Hb＞10g/dLPT/APTT＜1.5倍正常PLT＞100*10^9/LFib≥1.5-2g/L無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者Hb7-9g/dL無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者Hb7-9g/dLPT/APTT＜1.5倍正常值PLT＞50*10^9/LFib≥1.5-2g/L盡快使用血管活性藥盡快使用血管活性藥去甲腎上腺素0.1ug/kg/min起外科手術(shù)/血管介入栓塞等外科手術(shù)/血管介入栓塞等控制出血滴定試液體復蘇滴定試液體復蘇監(jiān)測前負荷心排量組織氧合避免酸中毒避免酸中毒保持體溫正常離子鈣濃度1.1-1.3mmol/L3．復蘇終點目標終點改善心排1.CI>3L/min/m22.MAP≥65mmHg，或者若能耐受，<65mmHg直到出血停止3.尿量>0.5m/kg/hr改善氧輸送1.DO2＞500ml/min/m22.Hb>7-9g/dL3.SaO2＞90%改善氧化代謝1.VO2>100ml／min/m22.Sv02>70%3.24小時內(nèi)血乳酸<2mmol/L改善凝血1.INR<1.52.aPTT<1.5×controI3.血小板計數(shù)>50×109／L十二、消化道大出血的處理消化道出血按其出血部位，來源于Treitz韌帶以上部分成為上消化道出血．以遠部分稱為下消化道出現(xiàn)，并以上消化道出血最為常見。ICU收治病人多為消化道大出血患者．是指消化道出血短期內(nèi)超過1000ml或超過循環(huán)血容量的20%，治療主要包括緊急治療、病因診斷及治療，其中針對病因治療尤其重要。詳見下圖：意識、氣道保護能力意識、氣道保護能力氣管插管循環(huán)衰竭氣管插管循環(huán)衰竭病因診斷液體復蘇病因診斷液體復蘇病因治療除外口、鼻、咽部或呼吸道病變，或近期服用鐵劑、秘劑、活性炭及進食動物血病因治療除外口、鼻、咽部或呼吸道病變，或近期服用鐵劑、秘劑、活性炭及進食動物血奧美拉唑80mg,隨后8mg/h應用72小時奧美拉唑80mg,隨后8mg/h應用72小時根據(jù)病史、體征等初步診斷根據(jù)病史、體征等初步診斷MDCT造影出血緩解或停止消化道潰瘍、胃癌及手術(shù)史、黃痘、肝硬化、NAISD類藥物及影響凝血藥物、酗酒、創(chuàng)傷及應激狀態(tài)等惡心、上腹部脹痛嘔血、黑便頑固性腹瀉、右下腹部腫塊、排便習慣改變下腹部、里急后重鮮血便或便中帶血MDCT造影出血緩解或停止消化道潰瘍、胃癌及手術(shù)史、黃痘、肝硬化、NAISD類藥物及影響凝血藥物、酗酒、創(chuàng)傷及應激狀態(tài)等惡心、上腹部脹痛嘔血、黑便頑固性腹瀉、右下腹部腫塊、排便習慣改變下腹部、里急后重鮮血便或便中帶血明確病因后治療 明確病因后治療核素掃描無效未明確原因核素掃描無效未明確原因未明確原因血管造影未明確原因血管造影重新評估循環(huán)情況及內(nèi)鏡檢查必要性電子胃鏡或結(jié)腸鏡下消化道出血上消化道出血重新評估循環(huán)情況及內(nèi)鏡檢查必要性電子胃鏡或結(jié)腸鏡下消化道出血上消化道出血手術(shù)及術(shù)中內(nèi)鏡非靜脈曲張靜脈曲張手術(shù)及術(shù)中內(nèi)鏡非靜脈曲張靜脈曲張三腔兩囊管、胃鏡下套扎或硬化、生長抑素及垂體后葉素三腔兩囊管、胃鏡下套扎或硬化、生長抑素及垂體后葉素注：液體復蘇相間失血性休克。十三、重癥急性胰腺炎診治常規(guī)1.病因及定義1.1病因：常見膽石癥、酒精、高脂血癥（高甘油三酯血癥）；少見ERCP、藥物（速尿、激素、四環(huán)素等）、腹部外傷、手術(shù)、休克、高鈣血癥、自身免疫性、病毒感染、腫瘤(>40歲）病因不能明確者稱為特發(fā)性1.2急性胰腺炎：符以下3條中的2條：急性、上腹或左上腹部中到重度持續(xù)性疼痛，可有陣發(fā)性加重或向腰背部放射；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性增高≥正常值上限3倍；影像學提示胰腺有形態(tài)改變。1.3重癥急性胰腺炎（SAP）：診斷急性胰腺炎基礎(chǔ)上，最新國際標準推薦“持續(xù)(48小時以上)的器官功能衰竭（改良Marshall某一系統(tǒng)評分≥2分）”表1判斷SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshal評分系統(tǒng)項目評分（分）01234呼吸（PaO2/FiO2）＞400301-400201-300101-200＜101循環(huán)（收縮壓，mmHg）＞90＜90，補液可糾正＜90，補液不能糾正＜90，pH小于7.3＜90，pH＜7.2腎臟（肌酐，μmol/L）＜134134-169170-310311-439＞439FaO2：動脈血氧分壓；FiO2：吸入氣氧濃度，按照空氣（21%）、純氧2L/min（25%），純氧4L/min（30%），純氧6-8L/min（40%）純氧9-10L/min（50%）換算注：中度急性胰腺炎(MSAP)：急性胰腺炎且滿足下列情況之一（Ranson評分≥3分，APACHEⅡ評分≥8分，BISAP評分≥3分，MCTSI評分≥4分），可有一過性(<48h)的器官功能障礙；恢復期出現(xiàn)要干預的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。臨床上有一部分患者有從中度(MSAP)轉(zhuǎn)化為重度(SAP)可能，注意病情的動態(tài)觀察。BISAP(bedsideindexforseverityinAP)參數(shù)0分1分血尿素氮(mg/dl)≤25分＞25意識障礙（GCS評分）15＜15SIRS無有年齡（歲）≤60＞60胸腔積液無有MCTSI(modmedCTsevereindex)項目評分胰腺炎癥反應分級正常胰腺0胰腺和（或）胰周炎性改變2單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死胰腺壞死分級無胰腺壞死0壞死范圍≤30%2壞死范圍>30%4胰腺外并發(fā)癥胸腔積液、腹水、血管或胃腸道等22.監(jiān)測2.1生命體征2.2血流動力學：CVP.PICCO（尤其對老年、心／腎功能不全的病人）2.3血常規(guī)、血糖、肝腎功能、血氣分析、胸片等2.4腹內(nèi)壓：腹圍、膀胱壓2.5適時復查CT：評估胰腺進展及局部并發(fā)癥（急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胰腺膿腫）3.治療3.1液體復蘇：早期積極大量快速液體復蘇，每6小時評估一次復蘇效果（復查血流動力學及組織灌注指標），及時調(diào)整復蘇策略（注意氧合指數(shù)變化）。（因個體差異較大及病人所處的疾病時期不同，復蘇的力度也不盡相同）3.2抑酸抑酶：PPI抑制胃酸、生長抑素或類似物抑制胰酶分泌。3.3器官功能支持：ARDS/呼吸衰竭時考慮機械通氣（有創(chuàng)／無創(chuàng)）；急性腎功能衰竭時應用CRRT（也有國內(nèi)文獻報道CRRT可清除炎性介質(zhì)、縮短SIRS狀態(tài)時間．故建議未達到腎衰指標時也應早期開啟）。出現(xiàn)腹腔間室綜合征應及時降低腹內(nèi)壓，請外科協(xié)助臺療3.4對癥治療：胃腸減壓、定時灌腸（警惕腹腔間室綜合征）、對癥止痛（建議杜冷丁，避免應用嗎啡、阿托品、654-2）。3.5預防感染：常規(guī)使用抗生素（抗感染：革蘭陰性菌和厭氧菌為主；選脂溶性強、有效通過胰屏障等三大原則）：三，四代頭孢、喹諾酮類、碳青霉烯類、甲硝唑／奧硝唑。3.6營養(yǎng)支持：血流動力學穩(wěn)定后可開始，逐步過渡至胃腸營養(yǎng)，建議盡早留置空腸營養(yǎng)管監(jiān)測血脂水平變化。3.7預防下肢深靜脈血栓3.8維持水電解質(zhì)平衡，警惕前期復蘇引起的高鈉高氯血癥。3.9局部并發(fā)癥處理：大多數(shù)急性胰周液體積聚和急性壞死物積聚可在發(fā)病數(shù)周內(nèi)自行消失，無須干預，僅在合并感染時才有穿刺引流的指征。無菌的假性囊腫和包裹性壞死大多數(shù)也可白行吸收，少數(shù)直徑＞6cm且有壓迫征象，或出現(xiàn)感染癥狀時予以微創(chuàng)引流。胰周膿腫首選穿刺引流，效果差時考慮外科手術(shù)。十四、急性左心衰診治常規(guī)急性左心衰的病因1.1心肌收縮功能障礙（急性心肌梗死、急性心肌炎、突發(fā)惡性心律失常等）；1.2急性心臟前負荷過重（急性瓣膜功能障礙、輸液過多過快等）；1.3急性心臟后負荷過重（血壓突然升高、情緒激動、交感興奮等）。2、慢性心衰急性發(fā)作的誘因：主要包括：肺部感染、心肌缺血、心律失常、輸血輸液過多或過快、勞累過度、妊娠和分娩、貧血等。3、診斷3.1臨床表現(xiàn)：呼吸困難，煩燥不安，端坐呼吸，頻頻咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴重時可有大量泡沫樣液體涌出，嚴重時可出現(xiàn)大汗淋漓，四肢濕冷，意識淡漠甚至昏迷兩肺滿布干、濕羅音，心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快．可呈交替脈。血壓下降．嚴重者可出現(xiàn)心源性休克、3.2心源性休克的主要表現(xiàn)3.2.1持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低40mmHg，且持續(xù)30分鐘以上。3.2.2組織低灌注狀態(tài)，包括：A.皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；B.心動過速>110次／分：C.尿量顯著減少(<20ml/h)．甚至無尿；D.意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg．可出現(xiàn)生理抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。3.2.3低氧血癥和代謝性酸中毒3.2.4血流動力學障礙：心排指數(shù)CI≤2.2L/min.m23.3常規(guī)檢查和病情評估：3.3.1心電圖、胸片、超聲心動圖、血常規(guī)、血生化、hs-CRP.BNP或NT-proBNP、心肌肌鈣蛋白T或I等心肌壞死標志物和血氣分析等。3.3.2急性左心衰竭嚴重程度分級評估：主要有臨床嚴重程度分級法（表1）、Killip法（表2）和Forrester法（表3）三種分級方法。表1.臨床嚴重程度分級：適用一般的門診和住院患者分級皮膚肺部羅音I級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無／有Ⅳ級濕、冷有表2．Killip分級：急性心肌梗死患者病情分級分級癥狀與體征I級無心衰Ⅱ級有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2．可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血III級嚴重心衰，有肺水腫，細濕羅音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級心源性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿表3.Forrester分級：適用于CCU.ICU等監(jiān)測病房、手術(shù)室分級PCWP(mrnHg)CI(L/min.mz)組織灌注狀態(tài)I級≤18＞2.2無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞2.2有肺淤血III級＜18≤2.2無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤2.2有肺淤血，有組織灌注不良3.3.3臨床評估流程：在對患者初始評估時，根據(jù)上述癥狀、體征及實驗室檢查，同時進行下述3項評估（參見急性左心衰初始評估流程圖）：A.患者有心衰嗎？其癥狀和體征是否存在其它原因（即慢性肺病、貧血、腎衰和肺栓塞）?B.如患者確有心衰，存在誘因嗎？是否需要立即處理或糾正（即心律失常或急性冠脈綜合征）?C.患者的病情因為低氧血癥或低血壓引起重要器官（心、腎、腦）低灌注而威脅其生命嗎？疑似急性心衰疑似急性心衰病史；體檢；胸片；ECG；超聲心動圖；BNP或／和NT-proBNP；心肌酶；氧飽和度；血生化；血常規(guī)病史；體檢；胸片；ECG；超聲心動圖；BNP或／和NT-proBNP；心肌酶；氧飽和度；血生化；血常規(guī) 是否需緊急處理的誘因是否存在低血壓或低通氣急性機械原因/嚴重瓣膜病變／嚴重瓣膜病通氣／換氣障礙：氧合下降BP<90mmHg急性機械原因/嚴重瓣膜病變／嚴重瓣膜病通氣／換氣障礙：氧合下降BP<90mmHg或休克急性冠脈綜合征致命心律失常心動過速，過緩給氧無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣血管活性藥機械循環(huán)支持給氧無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣血管活性藥機械循環(huán)支持超聲心動圈手術(shù)／經(jīng)皮介入再灌注抗栓電復律經(jīng)皮起搏經(jīng)靜脈起搏急性左心衰初始評估流程圖4.治療：治療原則：(1)去除或控制繡因；(2)降低左室充盈壓：(3)增加左心輸出量；(4)減少肺泡液體滲出，保證氣體交換。具體措施：4.1一般治療4.1.1體位：坐位或半臥位，雙腿下垂，減少靜脈回流量；4.1.2吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指尖血氧飽和度<90%的患者。高流量鼻導管或面罩給氧，必要時加入乙醇除泡，保持血氧飽和度94%以上；4.1.3出入量管理：肺淤血及水腫明顯者嚴格限制入量和靜脈輸液速度，一般每日宜在1500ml以內(nèi)，保持每天出入量負平衡約500ml;4.1.4心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測；4.1.5心理安慰和輔導4.2藥物治療4.2.1鎮(zhèn)痛：嗎啡3-10mg靜脈注射或肌肉注射，必要時15分鐘后重復；4.2.2利尿：呋塞米，液體潴留量少者20-40mg靜脈推注，重度液體潴留者40-100mg靜脈推注或5-40mg/h靜脈滴注。可加用擴張腎血管藥（多巴胺或多巴酚丁胺），小劑量聯(lián)合比單獨大劑量應用一種藥物更有效、副作用少；4.2.3擴血管藥物（血壓維持在100/60mmHg以上為宜）硝酸甘油：以5-10μg/min開始，維持量為50-100μg/min：硝普鈉：初始量16μg/min，嚴蜜觀察下逐漸增至50-100μg/min。（若肺水腫伴低血壓或休克克時，可與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)用，降低心臟前、后負荷，又可避免血壓過度下降）。4.2.4正性肌力藥物（有外周低灌注表現(xiàn)或肺水腫者適用，根據(jù)平均血壓使用）：西地蘭：02-0.4mg靜脈緩推，2小時后可重復一次，尤適用于伴快速心室率的房顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰；多巴酚丁胺：2-20μg/kg/min靜脈推注；多巴胺：3-5μg/kg/min靜脈推注具有正性肌力作用，過火或過小均無效，反而有害；左西孟邕：12-24μg/kg，緩慢靜脈推注，繼以0.05-0.2pg/kg/min靜脈滴注。4.2.5其他可選擇的治療：氯茶堿0.25g靜脈推注(10min)．必要時4-6小時重復；糾正代謝性酸中毒（pH<7.1-7.2時可用5%NaHCO3125-250ml靜脈滴注）。4.2.6機械通氣：可早期積極使用無創(chuàng)通氣以減輕心臟前后負荷，效果不佳時可改為有創(chuàng)壓通氣。4.2.7持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)：適用于高容量負荷，肺水腫或嚴重的外間水腫，且對利尿劑抵抗者。4.2.8對難治性心衰或終末期心衰病人給予心臟同步化治療(CRT)或主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療。4.2.9在上述措施治療的同時積極尋找病因并對病因進行針對性治療。急性心衰／肺水腫急性心衰／肺水腫低氧血癥靜脈袢利尿劑低氧血癥靜脈袢利尿劑是是氧療無創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)正壓通氣給嗎啡氧療無創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)正壓通氣給嗎啡嚴重焦慮／呼吸困難否否測收縮壓(SBP)測收縮壓(SBP)SBP90-1O0mmHgSBP<90mmHg或休克SBP90-1O0mmHgSBP<90mmHg或休克SHP>1OOmmHgSHP>1OOmmHg觀察給予血管擴張劑如硝酸甘油給予無血管擴張作用的正性肌力藥：洋地黃觀察給予血管擴張劑如硝酸甘油給予無血管擴張作用的正性肌力藥：洋地黃是是繼續(xù)上述治療對治療有良好反應繼續(xù)上述治療對治療有良好反應再次評估臨床情況再次評估臨床情況是是尿量<20ml/hSBP<90mmHg尿量<20ml/hSBP<90mmHg是是是是插導尿管，記錄尿量利尿劑加量或合用小劑量多巴胺插導尿管，記錄尿量利尿劑加量或合用小劑量多巴胺右心導管術(shù)指導容量治療停用血管擴張劑停β阻滯劑（如有低灌注）右心導管指導藥物使用機械輔助循環(huán)支持是急性左心衰／肺水腫處理流程4.3穩(wěn)定后的過渡治療對于EF降低的患者，只要血壓、心率、腎功能允許，在患者急性左心衰癥狀糾正后應盡快啟動ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）治療．從小劑量開始，并盡可能加量至靶劑量或最大耐受劑量。對于EF降低的患者，地高辛在改善收縮功能同時也可用于控制房顫時心室率，尤其是暫不能上調(diào)β受體阻滯劑的劑量時。十五、急性右心功能不全的藥物治療右心功能不全是由于右心室收縮和（或）舒張障礙導致心輸出量下降不能滿足機體需求的臨床綜合征。根據(jù)其不同病因，可分為右室壓力超負荷、容量超負荷和右室心肌自身病變?nèi)箢悾煌∫虻蔫b別診斷及原發(fā)病治療對右心功能不全治療具有重要意義（下圖）。存在相關(guān)危險因素（包括PH、COPD、LHF、肺栓塞、高原病、結(jié)簟組織病、心臟毒性藥物使用等）臨床表現(xiàn)（包括呼吸困難、胃腸道和肝臟淤血導致的消化道癥狀、心悸等心律失常表現(xiàn)等）體征(右心增大和瓣膜關(guān)閉不全、肝大，頸靜脈充盈和肝頸靜脈回流征陽性，水腫和胸腹腔、心包積液)疑診急性右心功能不全，病因鑒別診斷右心室壓力超負荷右心室容量超負荷為主右心室心肌自身病變肺動脈高壓右心瓣膜病右心室心肌梗死右心室壓力超負荷先天性心臟?。ㄓ蚁蜃蠓至鳎┯沂倚募⊙追蝿用}高壓右室心肌?。ˋVRC等）急性肺栓塞肺心病ARDS左心衰竭右室流出道梗阻急性右心功能不全治療主要包括以下幾個方面：1.一般治療：吸氧，去除誘因，給予鎮(zhèn)靜、退熱、控制感染等治療。2.利尿劑：液體潴留者可以使用，應從小劑量起始，緩利，聯(lián)合，體重下降0.5kg/d為宜。COPD合并II型呼衰注意避免過度利尿出現(xiàn)代謝性堿中毒；右室心肌自身病變、合并左心衰的右心功能不全患者因多存在循環(huán)容量相對不足需謹慎或禁用.3．正性肌力藥：多巴胺和多巴酚丁胺是治療急性右心功能衰竭的首選用藥，起始劑量為2μg/kg/min?？芍饾u加量至8μg/kg/min；左西孟旦作為新型鈣離子增敏劑，增強心肌收縮力同時不增加心臟氧耗，不影響心室收縮功能，降低右心前后負荷，更好地改善低輸出性右心衰竭；米力農(nóng)具有增加心輸出量作用；洋地黃類由于不能改善疾病預后．僅推薦用于右心功能不全急性期控制癥狀，需注意低鉀和缺氧易導致洋地黃中毒，故COPD患者應用需謹慎。4.血管擴張劑：硝酸酯類及硝普鈉由于不能選擇性擴張肺動脈，僅用于由左心衰竭導致為右心功能不全，禁用于動脈性肺動脈高壓致右心功能不全患者。5．抗凝治療：急性右心功能不全因血液瘀滯及患者臥床等因素，是血栓形成的高危人群，應加用低分子肝素抗凝治療，必要時序貫華法林治療。6.針對不同原發(fā)病治療：6.1肺動脈高壓特異性治療：包括前列環(huán)素類似物、5型磷酸二酯酶(PDE-5)抑制劑、內(nèi)皮素受體(ETR)拮抗劑及可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動劑。6.2PTE:急性右心功能不全是導致PTE患者死亡的主要原斟，呼吸循環(huán)支持及溶栓／抗凝是治療主要措施。伴心源性休克患者可給予腎上腺素1μg/min起始，低心排而血壓正常者可給予多巴酚丁胺和多巴胺2-5μg/kg/min。6.3ARDS:ARDS患者機械通氣應在滿足氧合需要前提下盡量降低PEEP水平。6.4急性右室心肌梗死：避免使用利尿劑、血管擴張劑及嗎啡，優(yōu)化右心室前后負荷，無左心衰表現(xiàn)時優(yōu)先給予擴容治療。十六、常見心律失常的處理1、成人緩慢性心律失常1.1識別1.1.1緩慢性心律失常指竇性緩慢性心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、傳導阻滯（包括竇房傳導阻滯、房內(nèi)傳導阻滯、房室傳導阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。當心動過緩引起相關(guān)臨床癥狀時，心率一般<50次／分。1.1.2臨床癥狀和體征:胸部不適或疼痛，氣短，意識水平降低，乏力，頭暈，黑朦，低血壓，癲癇樣發(fā)作、先兆暈厥或暈厥等。ICU患者心電監(jiān)護顯示心動過緩，伴或不伴相關(guān)的逸搏以及頻繁的室早或室性心動過速，當伴有血流動力學不穩(wěn)定時需緊急處理。1.1.3心電圖表現(xiàn)：竇性心動過緩、PR間期延長、竇性停搏、一度房室傳導阻滯、二度房室傳導阻滯包括I型（文氏）和II型（奠氏II型）、三度房室傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯等。1.2常見原兇：除心臟原發(fā)疾病外，嚴重感染、使用抗心律失常藥物、中毒以及疾病終末狀態(tài)均可導致心動過緩。1.3處理流程：關(guān)鍵點：是心動過緩導致了患者的癥狀還是其他疾病導致了心動過緩（即心動過緩是原因還是結(jié)果）？決策點：血流動力學是否穩(wěn)定？成人心動過緩有脈搏有脈搏無脈搏無脈搏查找并治療潛在病因查找并治療潛在病因·維持患者氣適通暢，如有必要，輔助通氣·吸氧（如果有低氧血癥）·進行心電監(jiān)護以識別心律：監(jiān)測血壓和血氧飽和度·建立靜脈通道·如有條件進行12導聯(lián)心電圖檢測立即CPR立即CPR血流動力學是否穩(wěn)定：血流動力學是否穩(wěn)定：低血壓？急性意識狀態(tài)改變？休克征象？缺血性胸部不適？急性心力衰竭？穩(wěn)定穩(wěn)定監(jiān)測和觀察監(jiān)測和觀察不穩(wěn)定不穩(wěn)定阿托品，阿托品，如果阿托品無效：多巴胺或腎上腺素或異丙腎上腺素輸注或經(jīng)皮起搏無效無效考慮考慮·專科醫(yī)師（心內(nèi)科）會診·經(jīng)靜脈起博成人心動過緩ICU緊急處理流程圖1.4注意事項：1.4.1識別是否同時存在心動過速；1.4.2查找并治療潛在病因1.4.3判斷癥狀和體征是否由心動過緩導致（關(guān)鍵點）必須排除由心功能障礙、呼吸功能障礙導致的癥狀和體征1.4.4判斷血流動力學是否穩(wěn)定（決策點）如果患者血流動力學穩(wěn)定，觀察并監(jiān)測：如果患者血流動力學不穩(wěn)定，立即給予干預處理．1.5心動過緩的藥物治療阿托品：首劑推注0.5mg．每3-5分鐘重復推注1次，最大劑量不超過3mg。注意：急性冠脈缺血或心肌梗死患者慎用阿托品，阿托品介導的心率增加可能使缺血惡化或增加梗死范圍。存在二度莫氏II型或三度房室傳導阻滯以及有新發(fā)寬QRS波型的三度房室傳導阻滯患者，切勿依賴于阿托品。多巴胺：2-10μg/kg/min靜脈泵入。腎上腺素：2-10μg/min靜脈泵入。異丙腎上腺素：0.5-2μ/min靜脈泵入1.6.經(jīng)皮起搏治療(TCP)：1.6.1定義：使H{起搏電極（大多數(shù)除顫器均能提供），將電流通過皮膚傳遞至心臟的治療方法，TCP是針對血流動力學不穩(wěn)定的緩慢型心律失常的非藥物緊急治療措施之。1.6.2TCP適應癥：血流動力學不穩(wěn)定的心動過緩；急性心肌梗死后伴有：有癥狀的竇性心動過緩；莫氏二度II型及三度房室傳導阻滯；新發(fā)左側(cè)、右側(cè)或交替性束支傳導阻滯或雙柬支傳導阻滯；伴有室性逸搏心律的有癥狀的心動過緩。1.6.3注意事項：起搏前應適當鎮(zhèn)靜、如果經(jīng)皮起搏不能獲得電奪獲和機械奪獲，應給予患者多巴胺或腎上腺素，并清心內(nèi)科專家會診，同時準備經(jīng)靜脈心臟起搏嚴禁對低體溫患者進行TCP，也不推薦對心搏停止患者進行TCP。電刺激會導致類似于頸動脈搏動的肌肉抽搐，請勿通過頸動脈搏動確認機械奪獲。1.7經(jīng)靜脈心臟起搏治療：經(jīng)藥物治療或皮起搏治療僅能獲得暫時的灌注改善，應尋求專家指導并準備經(jīng)靜脈心臟起搏。經(jīng)靜脈心臟起搏治療緩慢型心律失常適用于：竇房結(jié)功能障礙，心房內(nèi)、房室結(jié)及心室內(nèi)各種傳導障礙、迷走神經(jīng)興奮導致的心動過緩等情況。1.8．評估對治療的反應：目標是確保臨床癥狀酌改善，而非準確的心率，由心動過緩導致的癥狀，通常在心率提高到60-70次／分后得到改善。2、成人快速性心律失常2.1識別2.1.1定義：心率>100次／分，有癥狀者通常>120次／分，心電圖呈竇性或其他快速心律，例如心房顫動(Af)、心房撲動(AF)、室上性心動過速(SVT)、室性心動過速(VT)及寬QRS快速心律2.1.2臨床癥狀和體征：血流動力學不穩(wěn)定者可伴有低血壓。急性意識狀態(tài)改變。休克。缺血性胸部不適。急性心力衰竭等表現(xiàn)。ICU患者心電監(jiān)護示心動過速，呈竇性或其他快速心律，當伴有血流動力學不穩(wěn)定時需緊急處理。2.1.3心電圖檢查特征性表現(xiàn)：心電圖呈竇性或其他快速心律Af：心電圖表現(xiàn)為各導聯(lián)無P波，代之以小而不規(guī)則的f波，頻率為350-600次／分，P-R間隔完全不規(guī)則，心室率大多為100-160次／分。AF：心電圖表現(xiàn)為P波消失，出現(xiàn)大小、形態(tài)、間距基本相同的F波，頻率為250-350次／分，心室率大多為100-160次，分。SVT：心電圖表現(xiàn)為心率在160-220次／分，心律規(guī)則，當無法