臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)精神神經(jīng)系統(tǒng)考研及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試筆記

第一九章:精神神經(jīng)系統(tǒng)（五零分）第一節(jié):神經(jīng)病學(xué)概論一,常見癥狀,體征及其臨床意義一,感覺障礙:最常見地臨床表現(xiàn)是疼痛。（一）疼痛局部疼痛:局限于病變部位地疼痛。放射痛:如椎間盤突出,病變在椎間盤,卻放射到坐骨神經(jīng)。擴(kuò)散疼痛:從一個神經(jīng)擴(kuò)散到另一個神經(jīng)。 （二）感覺過敏（三）感覺異常二,感覺系統(tǒng)損害地定位意義（一）周圍神經(jīng):損傷后表現(xiàn)為手套與襪子感。（二）脊神經(jīng)后根:劇烈地根疼痛。注:脊髓前根管運(yùn)動,后根管感覺,后根損害就會感覺障礙,表現(xiàn)為劇烈地根疼痛。（三）脊髓:受損面以下感覺障礙,伴有肢體癱瘓(運(yùn)動,感覺全沒了)。（四）腦干:"叉癱":同側(cè)面部,對側(cè)軀體地感覺障礙。（五）內(nèi)囊:對側(cè)三偏:偏癱,偏盲,偏身感覺障礙(深淺感覺都障礙)。（六）皮質(zhì):這里講感覺障礙,就是指后回管(管感覺)損害=一\*GB三①如果受到刺激→感覺癲癇;=二\*GB三②如果受到破壞→對側(cè)單個肢體感覺障礙,即單癱。三,運(yùn)動系統(tǒng)損害:（一）上運(yùn)動神經(jīng)元損害時地癱瘓為樞/痙攣癱瘓;(老子強(qiáng)硬,硬癱)（二）下運(yùn)動神經(jīng)元損害時地癱瘓為周圍/弛緩癱瘓;(兒子軟弱,軟癱)典型疾病:小兒麻痹癥→出現(xiàn)肌肉萎縮,但這是運(yùn)動障礙,感覺沒有障礙。樞癱瘓與周圍癱瘓地鑒別體征樞癱瘓(上神經(jīng)元)周圍癱瘓(下神經(jīng)元)癱瘓分布以整個肢體為主(硬癱)以幾個肌群為主(軟癱)肌萎縮無明顯(小兒麻痹癥)肌張力增高減低腱反射亢(老子強(qiáng)硬)減弱或消失(兒子軟弱)病理反射有(老子力氣大)無(兒子力氣小)二,運(yùn)動系統(tǒng)分為上運(yùn)動神經(jīng)元與下運(yùn)動神經(jīng)元,之間靠脊髓皮質(zhì)束連接?！褡⒁?老子地根據(jù)地在前回,兒子地根據(jù)地在脊髓前角細(xì)胞。與運(yùn)動有關(guān)地都是在前地。（一）上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓解剖生理,臨床表現(xiàn),定位診斷一.解剖生理。二.臨床表現(xiàn):●上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓引起地是硬癱(老子強(qiáng)硬)。特點:病灶對側(cè)癱瘓?；贾埩υ龈?腱反射亢,淺反射減弱或消失,出現(xiàn)病理反射,無肌萎縮與肌束震顫,但長期癱瘓后可見失用肌萎縮,肌電圖正常:神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常,無失神經(jīng)電位。

三.定位診斷:注意與感覺障礙相聯(lián)系。（一）皮層:病變部位在●前回。=一\*GB三①受損:對側(cè)單癱:表現(xiàn)為對側(cè)地一邊上肢,下肢或面部癱瘓。=二\*GB三②刺激:杰克遜癲癇:刺激病灶還可引起對側(cè)軀體相應(yīng)部位局灶抽動發(fā)作。（二）內(nèi)囊:對側(cè)三偏征。（三）腦干:叉癱:同側(cè)面部,對側(cè)軀體,還有個Weber綜合征:同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹,對側(cè)面神經(jīng),舌下神經(jīng)及肢體上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓。（四）脊髓:病變部位在前根。脊髓有兩個膨大:頸膨大與腰膨大。=一\*GB三①頸膨大以上頸脊髓(是指頸一到頸四地脊髓)損傷:四肢樞癱瘓;=二\*GB三②頸膨大(是指頸五到胸一地脊髓)病變:上肢周圍癱瘓,下肢樞癱瘓;=三\*GB三③胸段脊髓病變:雙下肢樞癱瘓;=四\*GB三④腰膨大(是指腰一到骶二地脊髓)病變:雙下肢周圍癱瘓。（五）脊髓半切綜合征:對側(cè)淺,同側(cè)深,脊髓半側(cè)損害會引起:對側(cè)淺感覺(痛溫,粗觸覺)與同側(cè)深感覺(位置,運(yùn)動,震動覺)障礙?！裼洃浉柙E:皮層受損是單癱;內(nèi)囊總是三偏見;腦干受損叉癱;上(肢)軟下(肢)硬頸膨大;頸大以上是硬癱;對淺同深脊半切。（二）下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓解剖生理,臨床表現(xiàn),定位診斷

一.臨床表現(xiàn):●下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓引起地是軟癱(兒子)。表現(xiàn)為肌肉地肌張力降低,腱反射減弱或消失,肌萎縮早期出現(xiàn),可見肌束震顫,無病理反射。肌電圖明顯異常:神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低與失神經(jīng)電位。二.定位診斷:管運(yùn)動地都是前面地(男在前面運(yùn)動)（一）●脊髓前角細(xì)胞:局限于前角地病變引起地弛緩癱瘓,而無感覺障礙,癱瘓呈節(jié)段分布。慢起病者因部分損傷地前角細(xì)胞受病變刺激出現(xiàn)肉眼可識別地肌束震顫(小兒麻痹)。（二）前根:呈節(jié)段分布,不伴感覺障礙。（三）神經(jīng)叢:引起單肢多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓,感覺及自主神經(jīng)功能障礙。（四）周圍神經(jīng):手套與襪子感。（三）錐體外系損害地臨床表現(xiàn)（信訪辦）主要有兩種表現(xiàn),肌張力地變化與不自主地運(yùn)動。一.錐體外系肌張力增強(qiáng):鉛管樣強(qiáng)直,齒輪樣強(qiáng)直;二.靜止震顫:鉛管樣強(qiáng)直+齒輪樣強(qiáng)直+震顫→帕金森病,病變部位在黑質(zhì);三.舞蹈樣動作:它地病變在紋狀體;四.肌張力障礙:是由促動肌與拮抗肌不協(xié)調(diào)收縮造成地不自主運(yùn)動與異常扭轉(zhuǎn)姿勢。（一）頸部肌張力障礙稱為痙攣斜頸(與落枕差不多);（二）全身肌張力障礙稱為扭轉(zhuǎn)痙攣。（四）小腦損害地臨床表現(xiàn):●同舟濟(jì)+喝醉酒一,Romberg征陽:●同側(cè)軀干濟(jì)失調(diào),即衡障礙,表現(xiàn)為站立不穩(wěn),搖晃欲倒,像喝醉酒地。小腦蚓部損害→軀干濟(jì)失調(diào)(軸衡障礙),如閉目難立征陽。二,指鼻試驗陽:囑病將前臂外旋,伸直,以示指觸自己地鼻尖,先慢后快,先睜眼后閉眼,反復(fù)上述運(yùn)動。陽可能為脊髓楔束受損。異常結(jié)果:指鼻動作笨拙,不準(zhǔn)確,不協(xié)調(diào),不穩(wěn)提示小腦半球地病變以病側(cè)上肢地濟(jì)失調(diào)為明顯,睜眼與閉眼時變化不大,稱為小腦濟(jì)失調(diào)。睜眼時僅見輕微障礙,閉目時與睜眼時有很大差別甚至找不到自己地鼻尖提示是感覺濟(jì)失調(diào)。小腦半球損害→同側(cè)肢體濟(jì)失調(diào),如指鼻試驗,跟膝脛試驗,輪替試驗笨拙。三,感覺系統(tǒng)一.一般感覺:①淺感覺:痛覺,溫度覺與粗觸覺;②●深感覺=本體感覺:來自肌肉,肌腱,骨膜與關(guān)節(jié)地本體感覺:如運(yùn)動覺,位置覺,振動覺與精細(xì)覺;③復(fù)合感覺:如定位覺,兩點辨別覺,圖形覺與實體覺等。

二.特殊感覺:如視覺,聽覺,嗅覺與味覺等。三.感覺地形成:三元二換一叉●記憶歌訣:淺感脊髓丘腦束,脊神后角丘腦團(tuán),灰質(zhì)聯(lián)合叉前。深感薄楔內(nèi)側(cè)系,脊神薄楔丘腦團(tuán),內(nèi)側(cè)丘系為叉。淺深感覺傳導(dǎo)束比較淺感覺傳導(dǎo)束深感覺傳導(dǎo)束感覺類型溫度,痛覺,粗觸覺位置,運(yùn)動,震動,精細(xì)覺傳導(dǎo)束脊髓丘腦束薄楔束,內(nèi)側(cè)丘系I⊙脊神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)節(jié)II⊙后角細(xì)胞薄楔束核叉灰質(zhì)前聯(lián)合叉內(nèi)側(cè)丘系叉III⊙丘腦核團(tuán)丘腦核團(tuán)（一）軀體皮膚粘膜痛溫覺周圍感受器→脊神經(jīng)節(jié)假單極神經(jīng)元（I）→脊神經(jīng)后根→髓內(nèi)上升一-二個節(jié)段→后角細(xì)胞（Ⅱ）→前連合叉→脊髓丘腦側(cè)束→腦干→丘腦腹后外側(cè)核（Ⅲ）→丘腦皮質(zhì)束→經(jīng)內(nèi)囊后肢→大腦皮層后回上部。

（二）深部感受器與精細(xì)觸覺感受器→脊神經(jīng)節(jié)假單極神經(jīng)元（I）→脊神經(jīng)后根→脊髓后索薄束/楔束→延髓薄束核與楔束核（Ⅱ）→丘系叉形成內(nèi)側(cè)丘系→丘腦腹后外側(cè)核（Ⅲ）→丘腦皮質(zhì)束→內(nèi)囊后肢→大腦皮層后回上部。四.感覺障礙地定位（一）周圍神經(jīng):四肢對稱末端感覺障礙呈手套襪子感,遠(yuǎn)端重于近端。（二）后根:單側(cè)節(jié)段感覺障礙,范圍與神經(jīng)根地分布一致,常伴根疼痛。（三）脊髓:①脊髓后角:分離感覺障礙即在同一部位只有某種感覺障礙而其它感覺仍保存,出現(xiàn)病變側(cè)痛溫覺障礙,而觸覺與深感覺保存。②脊髓半切綜合征:對淺同深。③脊髓橫貫損害:病變面以下完全沒有感覺?！褡?脊髓前角管運(yùn)動,后角管感覺,側(cè)角管感。（四）腦干:叉癱:同側(cè)面部,對側(cè)軀體痛溫覺減退或缺失。（五）內(nèi)囊:對側(cè)三偏。（六）皮質(zhì):對側(cè)單癱。四,腦神經(jīng)(一二對)一,腦神經(jīng)按功能不同分為運(yùn)動神經(jīng)(第Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ,Ⅺ,Ⅻ對),感覺神經(jīng)(第Ⅰ,Ⅱ,Ⅷ對)與混合神經(jīng)(第Ⅴ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ對)。歌決:一嗅二視三動眼,四滑五叉六外展,七聽八面九舌咽,迷走副神舌下全。二,紋狀體由三部分組成:殼核,尾狀核以及蒼白球。（一）新紋狀體:核團(tuán)(殼核+尾狀核);（二）舊紋狀體:蒼白球。三,動眼神經(jīng)副核(又稱E-W氏核):它支配瞳孔括約肌,能使瞳孔縮小,屬于副感核團(tuán)。四,特殊內(nèi)臟運(yùn)動核團(tuán)包括:三叉神經(jīng)運(yùn)動核,面神經(jīng)核,疑核與副神經(jīng)核。（一）視神經(jīng)一,解剖生理視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→視叉(就會出現(xiàn)在對側(cè))→視束→外側(cè)膝狀體(換神經(jīng)元)→內(nèi)囊后肢→形成視輻射→枕葉視樞皮質(zhì)。二,臨床表現(xiàn)請結(jié)合上面地圖看（一）視神經(jīng):患眼全盲(瞳孔直接對光反射消失,間接對光反射存在)。（二）視叉:外側(cè)病變→同側(cè)眼鼻側(cè)視野缺損(頸內(nèi)動脈嚴(yán)重硬化);正部病變→兩眼顳側(cè)偏盲(垂體瘤);整個病變→全盲(垂體瘤卒)。（三）視束:雙眼對側(cè)同向偏盲。（四）視輻射:下部受損,雙眼對側(cè)同向上一/四象限盲,如顳葉病變;上部受損,雙眼對側(cè)同向下一/四象限盲,如頂葉病變;全部受損,雙眼對側(cè)同向偏盲。（二）動眼神經(jīng),滑車神經(jīng),外展神經(jīng)一,動眼神經(jīng):分布于上瞼提肌,上直肌,內(nèi)直肌,下斜肌,下直肌?！裼洃浉柙E:上提下斜無外直。（一）動眼神經(jīng)支配瞳孔括約肌,使瞳孔縮小,受副感神經(jīng)支配;（二）動眼神經(jīng)麻痹:瞳孔散大,對光反射及調(diào)節(jié)反射消失,眼球不能向上,向內(nèi),向下運(yùn)動,復(fù)視。二,滑車神經(jīng):分布于上斜肌,使眼球向外下運(yùn)動?！裼洃浉柙E:小偷推滑車?；嚿窠?jīng)麻痹:眼球向外下方運(yùn)動受限,并有復(fù)視。三,外展神經(jīng):分布于外直肌?！裼洃浉柙E:外展外直肌。外展神經(jīng)麻痹:內(nèi)斜視,眼球不能向外轉(zhuǎn)動,并有復(fù)視。（三）三叉神經(jīng)一,解剖生理:三個分支:眼支,上頜支,下頜支。二,臨床表現(xiàn)（一）三叉神經(jīng)周圍損害:三叉神經(jīng)痛,同側(cè)面部感覺障礙與角膜反射消失,咀嚼肌麻痹,張口時下頜向病側(cè)偏斜。（二）三叉神經(jīng)核地?fù)p害:同側(cè)面部感覺障礙與角膜反射消失,咀嚼肌癱瘓,張口時下頜向病側(cè)偏斜。（四）面神經(jīng)一,解剖生理（一）運(yùn)動:支配面上部肌肉地神經(jīng)元接受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束控制,支配面下部肌肉地神經(jīng)元僅接受對側(cè)皮質(zhì)腦干束控制。(僅接受對側(cè)皮質(zhì)腦干束控制地神經(jīng)元只有舌下神經(jīng)核與面神經(jīng)核下部)記住兩個下就是面神經(jīng)控制。（二）感覺:舌前二/三味覺。二,臨床表現(xiàn):樞面神經(jīng)癱瘓病灶對側(cè)表情肌癱瘓,皺眉,閉眼無障礙。面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)病變:同側(cè)面部表情肌癱瘓+舌前二/三味覺喪失+聽覺過敏+耳廓或外耳道皰疹(Hunt綜合征)。（五）舌咽神經(jīng),迷走神經(jīng)一,解剖生理（一）舌咽神經(jīng):舌后一/三味覺?！裼洃浉柙E:舌前面,舌后咽,三叉神經(jīng)管一般。（二）迷走神經(jīng)。二,臨床表現(xiàn):舌咽,迷走神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞,吞咽困難,飲水反嗆,咽反射消失,即延髓麻痹或真球麻痹。一側(cè)損害不出現(xiàn)球麻痹癥狀,雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損傷才出現(xiàn)構(gòu)音障礙與吞咽困難,而咽反射存在,稱假球麻痹。三,各腦神經(jīng)核腦內(nèi)分布位置(考點)腦:III,IV(動眼,滑車)。橋腦:V,VI,VII,VIII(展神經(jīng)核,面神經(jīng)核,三叉神經(jīng)核,上泌涎核,三叉神經(jīng)感覺主核,耳蝸神經(jīng)核,前庭神經(jīng)核)。延腦:IX,X,XII(三叉神經(jīng)脊束核,孤束核,下泌涎核,疑核,迷走神經(jīng)背核,副神經(jīng)核,舌下神經(jīng)核)。●記憶歌訣:三四,五八橋,九一零+二變延髓。（六）神經(jīng)系統(tǒng)地檢查一,反射（一）淺反射:①角膜反射;②咽反射;③軟腭反射;④上,,下腹壁反射(胸七～八,九～一零,一一～一二);⑤提睪反射(腰一～二)。（二）深反射:①肱二頭肌反射(頸五～六);②橈骨膜反射(頸五～六);③肱三頭肌反射(頸六～七);④膝反射(腰二～四)?！裼洃浉柙E:肱二橈骨頸五六,肱三六七腰二四。臨床意義:深反射減弱或消失是下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓地一個重要體征;深反射增強(qiáng)為上運(yùn)動神經(jīng)元損害地重要體征。（三）病理反射:一歲半以內(nèi)地兒童病理反射可呈陽;昏迷,深睡,使用大量鎮(zhèn)靜劑后也可陽。①巴彬斯基(Babinski)征---最經(jīng)典地病理反射;②Chaddock征;③零ppenheim征;④Gordon征。（四）腦膜刺激征:①屈頸試驗;②克尼格征;③布魯津斯基征。二,腰椎穿刺術(shù)（一）腰椎穿刺地常規(guī)部位首選第三-四腰椎間隙。（二）禁忌證:包括顱內(nèi)壓增高與明顯視盤水腫,懷疑后顱窩腫瘤,穿刺部位化膿感染或脊椎結(jié)核,脊髓壓迫癥,休克狀態(tài)。●記住:有顱內(nèi)壓增高形成腦疝危險地時候禁用。三,腦脊液常規(guī)檢查糖CSF糖含量受血糖水影響。正常值二.五～四.四mmol/L。氯化物正常值一二零～一三零mmol/L。第二節(jié):周圍神經(jīng)疾?。ㄜ洶c）一,特發(fā)面神經(jīng)麻痹其實就是面神經(jīng)炎,又稱貝爾(Bell)麻痹。一,病因:面神經(jīng)炎地病因未完全闡明?？赡苡捎诠敲嫔窠?jīng)管內(nèi)狹窄,一旦發(fā)生炎水腫,導(dǎo)致面神經(jīng)受壓。風(fēng)寒,病毒感染與自主神經(jīng)功能紊亂等可引起局部神經(jīng)營養(yǎng)血管痙攣,導(dǎo)致神經(jīng)缺血水腫。二,臨床表現(xiàn)●患側(cè)表情肌癱瘓,伸舌向健側(cè)偏斜(考點)。（一）患側(cè)面部表情肌癱瘓,不能皺眉,不能閉眼,眼球轉(zhuǎn)向外上方,露出白色鞏膜,稱為貝爾現(xiàn)象。（二）患側(cè)鼻唇溝變淺,口角下垂,鼓氣或吹口哨時漏氣。（三）Hunt綜合征。三,診斷及鑒別診斷一,本病通常根據(jù)急起病地周圍面癱即可診斷。二,古蘭-巴雷綜合征:多位雙側(cè)周圍面癱,伴對稱四肢弛緩癱與感覺障礙,腦脊液檢查有特征地蛋白-細(xì)胞分離。四,治療一,急期可口服糖皮質(zhì)激素;二,如果是帶狀皰疹感染引起地可口服無環(huán)鳥苷;三,維生素B族類;抗病毒藥物;理療;四,眼瞼不能閉合,注意保護(hù)角膜。二,三叉神經(jīng)痛●記憶歌訣:觸發(fā)點,扳機(jī)點,卡馬西林是首選。一,臨床表現(xiàn)●典型表現(xiàn):觸發(fā)點,扳機(jī)點,痛抽搐(只要題目里出現(xiàn)這個三個詞就是三叉神經(jīng)痛),伸舌偏向患側(cè)。注:觸發(fā)點(扳機(jī)點):患者口角,鼻翼,頰部,舌部為敏感區(qū),輕觸可誘發(fā)。痛抽搐:嚴(yán)重病例可因疼痛出現(xiàn)面肌反射抽搐,口角牽向患側(cè)。二,診斷與鑒別診斷一,診斷:根據(jù)疼痛地部位,質(zhì),扳機(jī)點,以及神經(jīng)系統(tǒng)無陽體征,診斷不難。原發(fā)三叉神經(jīng)痛→角膜反射正常,無咀嚼肌癱瘓,無咬合無力,無下頜偏斜。二,鑒別診斷:繼發(fā)三叉神經(jīng)痛:三叉神經(jīng)地感覺運(yùn)動障礙(表現(xiàn)為角膜反射遲鈍),還合并其它腦神經(jīng)麻痹(表現(xiàn)為患側(cè)咬肌無力,張口下頜向患側(cè)偏斜),就是繼發(fā)三叉神經(jīng)痛。三,治療一,藥物治療:首選卡馬西(癲癇也用它),有效率七零%-八零%,它地副作用是過敏皮炎;無效時選用苯妥英鈉。二,射頻熱凝術(shù):年老體衰,不能耐受手術(shù)者首選。破壞三叉神經(jīng)地痛覺纖維,不損害觸覺纖維。三,急炎癥脫髓鞘多發(fā)神經(jīng)病一,病因急炎癥脫髓鞘多發(fā)神經(jīng)病,又稱古蘭-巴雷(Guillain-Barre)綜合征(格林-巴利綜合征),是迅速展而大多可恢復(fù)地運(yùn)動神經(jīng)病,主要病變是周圍神經(jīng)廣泛地炎癥節(jié)段脫髓鞘(神經(jīng)末稍,神經(jīng)節(jié)及腦神經(jīng)),部分病例伴有運(yùn)段軸索變。二,臨床表現(xiàn):軟癱一,運(yùn)動障礙:首發(fā)癥狀多為四肢對稱無力,癱瘓為弛緩。運(yùn)動障礙比感覺障礙重(可以與小兒麻痹癥(無感覺障礙)鑒別)。二,感覺障礙:手套感襪子感。三,腦神經(jīng)損害:以雙側(cè)面神經(jīng)受累最常見,腓腸肌壓痛。四,腦脊液蛋白-細(xì)胞分離(蛋白高,細(xì)胞正常)這是特征表現(xiàn)。三,診斷與鑒別診斷一,診斷:●記憶歌訣:四肢對稱無力+手套感襪子感+腓腸肌壓痛=格林-巴利綜合征腦脊液蛋白細(xì)胞分離(蛋白高,細(xì)胞正常)=格林-巴利綜合征二,鑒別診斷:（一）急脊髓灰質(zhì)炎(小兒麻痹):不對稱軟癱,無感覺障礙,腦脊液蛋白細(xì)胞都增多,雙峰熱。（二）周期麻痹:無感覺障礙,呼吸肌一般不受累,血鉀低,腦脊液正常。四,治療原則一,用不用激素有爭議。二,最主要是:●血漿換。三,免疫球蛋白靜脈滴注。四,呼吸肌麻痹:是本病最嚴(yán)重地并發(fā)癥,需及早氣氣管內(nèi)插管,上呼吸機(jī)。第三節(jié):脊髓病變一,脊髓壓迫癥常見病因:●最常見地病因是轉(zhuǎn)移瘤。一,脊柱病變:如外傷,椎間盤突出與腫瘤等。二,硬脊膜病。三,脊髓與神經(jīng)根地病變:常見地是腫瘤,以轉(zhuǎn)移瘤多見。二,臨床表現(xiàn)急脊髓壓迫癥多表現(xiàn)為脊髓橫貫損害,常伴有脊髓休克。慢脊髓壓迫癥多源于髓內(nèi)或硬膜下病變。一,刺激期:神經(jīng)根痛(背后疼痛)。二,脊髓部分受壓期:●脊髓半切(Brown-Seguard)綜合征(對淺同深)。三,脊髓癱瘓期:全橫貫損害(壓迫部位以下所有感覺都沒有了)。三,診斷與鑒別診斷脊髓壓迫癥橫向定位鑒別要點（●重點,必考點）髓外髓內(nèi)肌肉,感覺障礙順序多自遠(yuǎn)端開始向心發(fā)展,常有脊髓半橫斷表現(xiàn)(脊髓半切綜合征)多自壓迫水向遠(yuǎn)端發(fā)展,可有感覺分離脊髓碘劑造影阻塞面光滑呈杯口狀脊髓呈梭形膨大MRI髓外腫塊及脊髓移位脊髓呈梭形膨大●記憶歌訣:杯口半切外移位,梭形膨大內(nèi)分離,鋸齒硬膜外。二,急脊髓炎（急橫貫脊髓炎）一,病因:病毒感染或疫苗接種后誘發(fā)地自身免疫疾病。一,病毒感染:多數(shù)患者病前一～四周有上呼吸道感染,發(fā)熱,腹瀉等病毒感染癥狀,與自身免疫反應(yīng)有關(guān),并非直接感染所致。二,疫苗接種:有疫苗接種史。二,臨床表現(xiàn):●軟癱+尿潴留=急脊髓炎一,運(yùn)動障礙:受累脊髓以T三-T五常見,出現(xiàn)脊髓休克(就是脊髓橫貫損害),一般持續(xù)二-四周入恢復(fù)期。二,感覺障礙:病變節(jié)段以下所有感覺減退或消失,痛溫覺消失明顯。三,輔助檢查:腦脊液檢查基本正常,以淋巴細(xì)胞為主。四,診斷及鑒別診斷一,確診:腦脊液常規(guī),生化。二,鑒別診斷:格林巴利綜合癥(腦脊液檢查有蛋白-細(xì)胞分離)。相同點:都是軟癱;不同點:是否尿潴留五,治療:一,治療目地:減輕脊髓損害,防治并發(fā)癥及促功能恢復(fù)。二,藥物治療:糖皮質(zhì)激素。第四節(jié):顱腦損傷一,頭皮損傷一,頭皮血腫一,頭皮下血腫:腦袋起大包,疼痛明顯,但不需要處理。易誤診為凹陷骨折。二,帽狀腱膜下血腫:明顯波動感;穿刺抽吸+局部加壓包扎。

三,骨膜下血腫:頭皮腫脹僅限一塊顱骨范圍,邊界不跨越骨縫。禁忌加壓包扎,容易形成腦疝(由于骨膜下離顱內(nèi)很近,一旦加壓包扎血有可能滲到顱內(nèi))。注:不管頭部什么血腫,處理地時候都要注意有沒有顱骨或顱內(nèi)損傷。二,頭皮裂傷頭皮裂傷處理時,由于頭皮血供豐富,清創(chuàng)縫合地時限可以放寬到二四小時(一般地清創(chuàng)時間是六-八小時)。二,顱骨骨折按部位分為顱蓋骨骨折與顱底骨折,按形狀分為線形骨折,凹陷骨折,粉碎骨折。一,顱蓋骨折:一,線狀骨折:顱蓋骨地線形骨折發(fā)生率最高,主要靠顱骨X線片確診。二,凹陷骨折:好發(fā)于額骨及頂骨,只要傷到大血管,神經(jīng),有功能障礙,開放,凹陷深度＞一地,都需要手術(shù)。二,顱底骨折（一）顱底結(jié)構(gòu):一,篩板:嗅神經(jīng),視神經(jīng)。二,破裂孔:頸內(nèi)動脈(最大地供血動脈)。三,棘孔:腦膜動脈。（二）顱前窩骨折:熊貓眼征(眶周瘀血斑)+鼻漏。（三）顱窩骨折:耳朵在顱窩,所以顱窩骨折就會出現(xiàn)耳漏。（四）顱后窩骨折:Battle征:乳突部(耳后)皮下瘀血,瘀斑。皮膚於斑腦脊液(血)漏

顱內(nèi)積氣顱神經(jīng)損傷

腦血管損傷腦損傷前顱底骨折眼眶部"熊貓眼征"鼻漏Ⅰ,Ⅱ額底顱底骨折顳部,耳后鼻漏,耳漏Ⅲ-Ⅷ,海綿竇,頸內(nèi)動脈顳底,垂體后顱底骨折"Battle征"枕下部,咽后壁枕頸部腦脊液積液Ⅸ,Ⅹ,Ⅺ,Ⅻ腦干（五）顱底骨折地處理原則顱底骨折地診斷主要靠臨床表現(xiàn),而不是顱骨X線。顱底骨折合并腦脊液漏屬于開放顱腦損傷,最重要地處理原則就是止血清創(chuàng)。一,頭高位臥床休息;二,避免用力咳嗽打噴嚏及便秘;三,預(yù)防感染;四,不能阻塞及沖洗耳道,鼻腔;五,腦脊液漏停止前不作腰穿;六,治了一個月,腦脊液還有漏需要手術(shù);七,合并視神經(jīng)損傷,應(yīng)爭取在一二小時內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)。三,腦損傷（一）閉合顱腦損傷是開放還是閉合就看有沒有腦脊液漏。造成腦損傷有兩種力:一,接觸力:屬于加速損傷,沖擊傷,物體與頭部直接碰撞,導(dǎo)致?lián)p害部位地?fù)p傷,范圍較為固定與局限,可無早期昏迷表現(xiàn)。二,慣力:屬于減速損傷,對沖傷,頭部在運(yùn)動,腦組織大塊移位與顱骨或硬腦膜褶皺碰撞造成地?fù)p傷,較為分散與廣泛,常有早期昏迷表現(xiàn)。對沖傷常見部位:前額著地→額顳葉;顳部著地→對側(cè)顳葉;枕部著地→額顳葉;顳枕部著地→額顳葉;頂蓋部著地→顳枕葉內(nèi)側(cè)。（二）腦震蕩一,傷后短暫意識障礙,持續(xù)時間不超過三零分鐘(發(fā)作時間短)。二,有逆行遺忘即近事遺忘。三,有頭痛,頭暈,惡心,嘔吐等癥狀。四,三無:神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽體征,腦脊液無紅細(xì)胞,CT檢查無異常。五,留診二四小時,防止惡化。（三）彌漫軸索損傷地臨床特點一,受傷后立即昏迷,昏迷時間較長(超過三零分鐘);

二,CT檢查腦內(nèi)多個點狀或小片狀出血。（四）腦挫裂傷一,意識障礙:受傷當(dāng)時出現(xiàn),超過半個小時。二,局灶癥狀與體征。三,可以引起顱內(nèi)壓增高與腦疝。四,頭痛與惡心嘔吐:對顱內(nèi)壓增高地病不能行腰穿放液,易引發(fā)腦疝,皮下血腫在急期也不能穿刺放液,易導(dǎo)致出血。五,檢查:CT可見局部點片狀高密度影;腰椎穿刺腦脊液呈血。（五）腦干損傷一,意識障礙:立即昏迷,無間清醒期,程度深時間長;二,瞳孔改變:雙瞳不等大且大小多變或雙側(cè)極度縮小或散大,對光反射消失;三,眼球位置不正或同向凝視;四,去大腦強(qiáng)直;五,生命體征紊亂;六,椎體束損害:病理征陽。（六）開放顱腦損傷(考點)一,重型顱腦損傷最常見地死亡原因是腦疝;二,重型顱腦損傷最常見地并發(fā)癥是肺部感染;三,重型顱腦損傷最常見地致命并發(fā)癥是消化道出血(庫欣潰瘍)。四,顱內(nèi)血腫(必考)一,按時間分為:（一）急血腫:三天內(nèi)出現(xiàn)癥狀;（二）亞急血腫:三天～三周出現(xiàn)癥狀;（三）慢血腫:三周以上才出現(xiàn)癥狀。二,按血腫部位分為:①硬膜外血腫;②硬膜下血腫;③腦內(nèi)血腫;④腦室內(nèi)血腫;⑤遲發(fā)外傷顱內(nèi)血腫。硬膜外血腫一,顱內(nèi)出血:●小腦幕上二零ml,小腦幕下一零ml,可以引起腦疝。二,最常見地出血來源是腦膜動脈。三,典型臨床表現(xiàn):間清醒期●只要有間清醒期就是硬腦膜外血腫(考點)。注:兩次昏迷地原因不一樣:第一次是腦震蕩引起,第二次是顱內(nèi)血腫壓迫造成(小腦幕切跡疝)。四,瞳孔改變:先縮小后散大→雙側(cè)散大。五,首選CT:發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)析與腦表面之間有梭形,弓形,雙凸鏡形高密度影。

二,硬膜下血腫

一,急硬膜下血腫

（一）出血來源:皮層動脈或靜脈破裂。

（二）臨床特點:持續(xù)昏迷,沒有間清醒期。（三）CT檢查:新月形或半月形高密度影。二,慢硬膜下血腫（一）傷后三周以上出現(xiàn)癥狀地硬膜下血腫(出血不嚴(yán)重)。（二）出血來源:腦表面小靜脈(●橋靜脈)。（三）CT檢查:新月形,半月形低密度影。三,顱內(nèi)血腫地手術(shù)指征（一）行顱內(nèi)壓增高;（二）出現(xiàn)腦疝者;（三）顱內(nèi)壓＞二七零mmH二O;（四）●小腦幕上血腫＞四零ml,小腦幕下血腫＞一零ml,或線結(jié)構(gòu)移位＞一零mm。第五節(jié):腦血管疾病一,腦血管疾病最常見地病因是腦動脈粥樣硬化,其次是高血壓伴動脈病變。二,分急與慢兩種:（一）急最多見:如短暫腦缺血發(fā)作,腦血栓形成,腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血;（二）慢腦血管病發(fā)病隱襲,逐漸展,如血管癡呆。一,短暫腦缺血發(fā)作(TIA)（一）概念:局灶腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫地腦組織缺血發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘,通常在一小時內(nèi)緩解,●二四小時內(nèi)完全恢復(fù),不留后遺癥,可以反復(fù)發(fā)作(特征表現(xiàn))。

（二）臨床表現(xiàn):大腦供血靠頸內(nèi)動脈與椎基底動脈。一.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA:運(yùn)動癱(●運(yùn)動失語)與感覺癱(●一過黑矇)

二.椎基底動脈系統(tǒng)TIA:●眩暈,吞咽困難,飲水嗆咳,濟(jì)失調(diào)。三.大腦(后)動脈:對側(cè)肢體單癱,輕偏癱,面癱等,優(yōu)勢半球出現(xiàn)受損常出現(xiàn)失語與失用,非優(yōu)勢半球受損出現(xiàn)空間定向障礙,命名失語,失讀等。四.大腦前動脈:格與情感障礙,對側(cè)下肢無力。（三）診斷與鑒別診斷一.局限癲癇:腦電圖有異常。二.Meniere病:發(fā)作地眩暈伴聽力障礙,每次發(fā)作時間超過二四小時。

（四）治療:TIA提示要發(fā)生腦梗,如果不及時治療,就會發(fā)展為永久腦缺血。一.預(yù)防藥物治療:①抗血小板聚集藥物:首選阿司匹林五零mg/d。②抗凝藥物:不應(yīng)作為常規(guī)治療,但對伴房顫,頻發(fā)地TIA患者可考慮使用肝素,法林等。二.腦血栓與腦栓塞同構(gòu)成腦梗死。二,腦血栓形成●是腦梗死最常見地類型。（一）常見病因一.最常見病因:動脈粥樣硬化,且常伴有高血壓(導(dǎo)致血管狹窄閉塞)。二.最危險因素:短暫腦缺血發(fā)作(TIA)。（二）臨床表現(xiàn)一.大腦動脈閉塞:大腦動脈地血液供應(yīng)內(nèi)囊（二）主干閉塞:對側(cè)三偏,優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語;（三）深穿支閉塞:對側(cè)偏癱,無感覺障礙,無偏盲,優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語。二.大腦后動脈閉塞:丘腦綜合征:對側(cè)偏身感覺障礙(偏身麻木),命名失語,失讀等。三.椎基底動脈閉塞:（一）基底動脈或雙側(cè)椎動脈閉塞:眩暈,嘔吐,四肢癱,濟(jì)失調(diào),昏迷與高熱等。（二）小腦后下或雙側(cè)椎動脈閉塞:也稱延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征?！衽R床表現(xiàn):前庭濟(jì)火球前庭:眩暈,嘔吐;濟(jì):同側(cè)濟(jì)失調(diào);:叉感覺障礙;火:Horner綜合征:孔小球陷同垂無汗(壓迫頸感神經(jīng));球:球麻痹:吞咽困難,聲音嘶啞。（三）腦橋基底部梗死:閉鎖綜合征:只能眼動其它部位都不能動。（三）診斷一.CT:梗死區(qū)低密度灶,不能用于腦血栓形成地早期診斷,主要用于排除腦出血。二.MRI:梗死灶T一呈低信號,T二呈高信號,早期診斷首選,可提示早期缺血梗死灶。三.特點:無頭痛,無意識障礙,無腦膜刺激征,起病慢,安靜或睡眠發(fā)病。（四）急期治療方法一.超早期溶栓治療:目地是溶解血栓,恢復(fù)血流灌注。（一）靜脈溶栓治療:僅適用于發(fā)病四.五小時內(nèi)地患者。（二）動脈溶栓療法:尿激酶或rt-PA(重組組織型纖溶酶原激活劑)三個小時內(nèi)治療最好;在起病六小時間內(nèi)行溶栓。二.早期溶栓治療。三.抗凝治療:未行溶栓治療地應(yīng)四八小時內(nèi)給予阿司匹林。四.血液稀釋法:分水嶺梗死者首選本法。如低分子右旋糖酐。三,腦栓塞（一）病因一,栓子來源:主要來自左心房,左心耳。二,最常見病因:心房顫動。（二）臨床表現(xiàn)

一,起病急,無前驅(qū)癥狀,說堵就堵;青壯年多見。二,意識清楚或短暫意識障礙(腦出血有意識障礙)。三,有頸動脈系統(tǒng)與椎基底動脈系統(tǒng)地癥狀與體征:（一）頸動脈系統(tǒng):大腦動脈最常見,出現(xiàn)運(yùn)動失語與一過黑朦。（二）椎基底動脈系統(tǒng):眩暈。四,無腦膜刺激征。五,腦脊液里沒有紅細(xì)胞。（三）治療原則一,改善腦循環(huán),減輕腦水腫,減少梗死范圍。二,最主要地治療方法:溶栓:心源腦栓塞三小時內(nèi)首選罌粟堿?！衲X血栓與腦栓塞地區(qū)別腦血栓腦栓塞栓子來源腦內(nèi)形成(本地)左心房,左心耳(外地)病因動脈粥樣硬化心瓣膜疾病,特別是房顫起病發(fā)病緩慢發(fā)病急,說堵就堵發(fā)病年齡老年,六零歲以上壯年四,腦出血（一）最常見病因:●高血壓合并動脈粥樣硬化;青年最常見病因則是腦血管畸形破裂出血。（二）病理一,最常見地部位:●基底節(jié)地殼核及內(nèi)囊區(qū)。二,最主要受累地血管:●大腦動脈地豆紋動脈。（三）臨床表現(xiàn)一,基底節(jié)區(qū)出血:是腦血出最常見地類型,其最常見部位殼核(豆紋動脈),其次是丘腦(上視障礙)。可以出現(xiàn)"三偏征"(典型表現(xiàn))與無反應(yīng)瞳孔縮小。二,腦橋出血:●叉癱+針尖樣瞳孔=腦橋出血三,小腦出血:濟(jì)失調(diào)+針尖樣瞳孔四,腦室出血:由腦室內(nèi)脈絡(luò)從支脈或室管膜下動脈破裂出血,流入腦室所致?！袢ゴ竽X強(qiáng)直發(fā)作+針尖樣瞳孔+腦膜刺激征=腦室出血因病變損害,使大腦與腦與橋腦間地連系斷,影響了上部腦干地功能所致。常見于重癥腦出血昏迷期,天幕疝晚期,腦室出血,腦,橋腦出血以及其它原因引起地嚴(yán)重腦干損傷等。其主要表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直伸展,上臂內(nèi)收并旋內(nèi),前臂伸直并過分旋前,髖內(nèi)收,內(nèi)轉(zhuǎn),膝伸直,頸后仰呈角弓反張。病常呈深昏迷狀態(tài),伴有呼吸不規(guī)律及全身肌肉抽搐。（四）輔助檢查CT:急期可見●高密度血腫(腦血栓與栓塞是低密度)。高血壓腦出血:腦脊液洗肉水樣。（五）診斷與鑒別診斷老年高血壓病患者在活動或情緒激動時突然發(fā)病,迅速出現(xiàn)偏癱,失語等局灶神經(jīng)功能缺失癥狀,加上CT顯示高密度影,那就可以確診。（六）急期治療方法一,對癥治療:（一）盡可能就近治療,不宜長途搬運(yùn);（二）保持呼吸道通暢;（三）高血壓處理:不能使用強(qiáng)力降壓藥(利血),防止腦缺血,可以使用速尿與硫酸鎂;

（四）降顱壓治療:甘露醇,前提是血腦屏障完整。二,高血壓顱內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)證:（一）小腦出血血腫＞一零ml,直徑＞三;（二）殼核出血血腫＞三零ml,顱內(nèi)壓增高可能形成腦疝者;（三）丘腦出血血腫＞一五ml,病情繼續(xù)惡化者;（四）外側(cè)型及小腦型出血血腫,病情加重。●總結(jié):短暫腦缺血:安靜起病,癥狀在三零分鐘內(nèi)緩解,不超過二四小時。腦血栓:安靜起病,癥狀展相對緩慢,CT低密度影。腦栓塞:活動起病,癥狀急,無意識障礙,CT低密度影。腦出血:活動起病,癥狀急,有意識障礙,CT高密度影。五,蛛網(wǎng)膜下腔出血(脖子硬)（一）病因一,最常見地病因:●顱內(nèi)動脈瘤與腦(脊髓)血管畸形。二,動脈瘤好發(fā)部位:腦底Willis動脈環(huán)。（二）臨床表現(xiàn):●"脖子硬"+玻璃體膜下片塊狀出血=蛛網(wǎng)膜下腔出血一,出血癥狀:（一）發(fā)病前有誘因,如:情緒激動,用力,排便,咳嗽等。（二）發(fā)病突然,劇烈頭痛,惡心嘔吐,面色蒼白。（三）●腦膜刺激征(特異表現(xiàn)):頸部抵抗,克氏征,布氏征,拉賽格征都陽。二,腦神經(jīng)損害:一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹。三,偏癱。四,眼底檢查:●玻璃體膜下片塊狀出血(特異表現(xiàn))。（三）診斷與鑒別診斷一,頭部CT:首選檢查。顯示腦溝,腦池密度增高?！裰灰狢T顯示什么溝,什么池=蛛網(wǎng)膜下腔出血。二,●腦血管數(shù)字減影血管造影(DSA):確診"金標(biāo)準(zhǔn)"。

（四）治療原則

一,一般治療:急期絕對臥床,可用止血劑,止痛劑及脫水劑。不宜抗凝。二,病因治療:開顱動脈瘤夾閉。第六節(jié):顱內(nèi)感染單純皰疹病毒腦炎:一,首發(fā)癥狀是癲癇,病情發(fā)展快,容易發(fā)生腦水腫。二,輔助檢查:（一）腦脊液壓力增高,蛋白輕度增高。白細(xì)胞增多(五零～五零零)×一零六／L,其以淋巴細(xì)胞為主。（二）腦脊液單純皰疹病毒IgM抗體每二周以上測定一次,二次以上其抗體滴度增高四倍以上者有診斷意義。三,治療:首選阿昔洛韋。第七節(jié):顱內(nèi)腫瘤一,顱內(nèi)腫瘤地分類●最常見地顱內(nèi)腫瘤是神經(jīng)上皮腫瘤,其神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤最常見,占所有顱內(nèi)腫瘤地四零%-五零%。老:幕上腦膜瘤與轉(zhuǎn)移瘤多見。兒童:幕下以髓母細(xì)胞瘤,室管膜瘤,星形細(xì)胞瘤常見;幕上以顱咽管瘤多見。二,臨床表現(xiàn)一.顱內(nèi)壓增高癥狀:顱內(nèi)腫瘤都會出現(xiàn)。二.定位癥狀（一）額葉腫瘤:●格改變,記憶力減退（二）顳葉腫瘤:精神運(yùn)動癲癇發(fā)作（三）枕葉腫瘤:視野改變?nèi)?診斷:首選MRI。PET可早期發(fā)現(xiàn)腫瘤,判斷惡程度。四,治療:手術(shù)切掉。腦膜瘤復(fù)發(fā)地重要因素是術(shù)后腫瘤殘余。第八節(jié):顱內(nèi)壓增高癥一,病因一,顱內(nèi)壓正常值:成:七零～二零零mmH二O(四.五～一五mmHg);兒童:五零～一零零mmH二O。二,顱內(nèi)壓增高三大原因:（一）顱內(nèi)正常地內(nèi)容物增加:如腦體積增加,腦脊液增加,腦血容量增加;（二）顱內(nèi)占位病變:如腦內(nèi)腫瘤;（三）顱內(nèi)容積減少:狹顱癥,顱底凹陷。臨床表現(xiàn)一,顱內(nèi)壓增高三大臨床表現(xiàn):頭痛,惡嘔吐,視神經(jīng)乳頭水腫。二,顱內(nèi)壓增高還可出現(xiàn)庫欣三聯(lián)征("兩高一慢"):血壓高,脈壓增大,呼吸深慢。

三,診斷與一般處理一,診斷:（一）首選CT（二）X線片可以看到骨縫分離（三）腰穿(LP)●禁忌癥:（考點）一.穿刺部位感染;二.出血疾病;三.顱內(nèi)腫瘤,尤其是后顱窩腫瘤;四.可導(dǎo)致腦疝者;五.休克;六.視盤水腫。除了以上禁忌癥,其它地都可以腰穿。二,處理:（一）降低顱內(nèi)壓:首選二零%甘露醇,一般持續(xù)七-一零天(不能長時間用,容易導(dǎo)致腎衰)。（二）速尿。（三）腎上腺皮質(zhì)激素。（四）降溫治療:冬眠療法+物理降溫,復(fù)溫時應(yīng)先逐步撤除冰袋,待體溫恢復(fù)一-二天后再停降溫藥(注意,不能馬上停藥)。（五）腦脊液分流術(shù):腦室外引流,腦室-腹腔分流目前最為常用。引流瓶地高度應(yīng)該在穿刺部位以上一五處。第九節(jié):腦疝就是腦組織從高壓地地方往低壓地地方擠。一,病因與分類（一）病因一,外傷顱內(nèi)血腫二,腦膿腫

三,顱內(nèi)腫瘤,尤其是顱后窩,線部位及大腦半球地腫瘤四,顱內(nèi)寄生蟲

五,醫(yī)源因素（二）分類一,小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝,海馬鉤回疝)二,枕骨大孔疝(小腦扁桃體疝)三,大腦鐮下疝(拐帶回疝)二,小腦幕切跡疝(又稱顳葉鉤回疝)（一）解剖學(xué)基礎(chǔ):(三樓與二樓地故事)三樓(左右大腦半球)水后,壓力增大,會使顳葉溝回向小腦幕突出,形成小腦幕切跡疝。當(dāng)向下突出地疝壓迫到動眼神經(jīng)時,引起患側(cè)瞳孔散大;當(dāng)疝壓迫腦時,引起對側(cè)肢體偏癱。（二）臨床表現(xiàn)一,顱內(nèi)壓增高:劇然頭痛,嘔吐。二,意識障礙:意識行加重,晚期出現(xiàn)昏迷。三,典型體征:●患側(cè)瞳孔散大(壓迫到動眼神經(jīng)),因為早期動眼神經(jīng)受刺激,所以瞳孔反射縮小,晚期動眼神經(jīng)麻痹,所以散大。呼吸驟停發(fā)生較晚。四,肢體運(yùn)動障礙:●對側(cè)肢體偏癱(壓迫到腦)。三,小腦幕切跡上疝解剖學(xué)基礎(chǔ):(二樓與三樓地故事)三樓(左右大腦半球)水時,要做側(cè)腦室體外引流術(shù),引流過快時,會造成三樓壓力減小,二樓(小腦)壓力比三樓大,會向上突出,形成小腦幕切跡上疝。四,枕骨大孔疝(又稱小腦扁桃體疝)（一）解剖學(xué)基礎(chǔ):(二樓與一樓地故事)當(dāng)腰穿或后顱窩腫瘤時,小腦扁桃體受擠壓入枕骨大孔,形成枕骨大孔疝。由于枕骨大孔內(nèi)通過延髓,當(dāng)疝形成時會壓迫延髓,引起生命體征紊亂,甚至死亡。（二）臨床表現(xiàn)一,病劇烈頭痛,頻繁嘔吐,頸項強(qiáng)直;二,體征紊亂出現(xiàn)較早,意識障礙出現(xiàn)較晚;三,病早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡;

四,典型體征:●瞳孔大小多變(小腦幕切跡疝是患側(cè)散大);五,后顱窩腫瘤易引起枕骨大孔疝。五,腦疝地處理原則及方法處理原則:快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物,以緩解病情。確診后,盡快手術(shù)去除病因,如清除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤。一,脫水劑降顱內(nèi)壓:首選甘露醇;二,●側(cè)腦室體外引流術(shù)(最具有效地措施):引流過快會引起小腦切跡上疝。第一零節(jié):帕金森?。ㄕ痤澛楸裕┡两鹕∮置痤澛楸?是一種黑質(zhì)紋狀體為主地樞疾病(錐體外系統(tǒng)),以運(yùn)動減少,肌張力強(qiáng)直,靜止震顫與體位不穩(wěn)為主要表現(xiàn)。一,生化改變一,MPTP:一種海洛因類衍生物,注射或長期接觸后也能產(chǎn)生跟帕金森一樣地癥狀。二,生化改變:主要是黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)多巴胺能通路損害(簡稱多巴胺受損):左旋酪氨酸(酪氨酸羥化酶)→左旋多巴(多巴胺脫羧酶)→多巴胺(殼核尾狀核)→調(diào)節(jié)運(yùn)動。二,臨床表現(xiàn)一,靜止震顫:首發(fā)癥狀,左旋多巴或M受體阻斷劑不能緩解。二,運(yùn)動減少:表現(xiàn)為隨意動作減少,包括始動困難與運(yùn)動遲緩,手指作精細(xì)動作如扣鈕,系鞋帶等困難;書寫時字越寫越小,叫小寫征。

三,強(qiáng)直:面肌強(qiáng)直呈面具臉,肢體強(qiáng)直呈現(xiàn)鉛管樣,齒輪樣強(qiáng)直。四,體位不穩(wěn):以極小地步伐向前沖,越走越快,不能停步或轉(zhuǎn)彎,稱"慌張步態(tài)"。診斷與鑒別診斷●記住三大主征:靜止震顫,肌張力強(qiáng)直(鉛管樣,齒輪樣強(qiáng)直),運(yùn)動減少。藥物治療原則用藥原則:癥狀輕,年輕者:多巴胺受體激動劑與單胺氧化酶B抑制劑,推遲用左旋多巴。癥狀重,老紀(jì)大(六五歲以上)者:首選左旋多巴(心寧美),從小劑量開始,緩慢遞增,盡量以較小劑量取得較滿意療效。一,抗膽堿能藥物:震顫明顯且年輕者,●最常用藥物苯海索(安坦),青光眼與前列腺肥大禁用(阿托品副作用一樣)。二,金剛烷胺:腎功能不全,癲癇者禁用。三,單胺氧化酶B抑制劑:司來吉蘭,丙炔苯丙胺,主要用于確診后地保護(hù)治療。四,左旋多巴(又叫心寧美):●適用于六五歲以上患者。五,多巴胺受體激動劑:溴隱亭。六,兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑。第一一節(jié):偏頭痛偏頭痛是一組常見地頭痛類型,為發(fā)作神經(jīng)-血管功能障礙。一,臨床表現(xiàn)（一）●普通偏頭痛:即無先兆偏頭痛,最常見地類型,沒有前驅(qū)癥狀。（二）典型偏頭痛一,前驅(qū)癥狀:在先兆發(fā)生數(shù)小時至一日前,患者感到頭部不適,嗜睡,煩躁,抑郁或小便減少。二,先兆期:常先有●視覺先兆(典型偏頭痛最常見地表現(xiàn)):視野缺損,閃光,暗點,亮點等,持續(xù)一零-四零分鐘。三,頭痛期:出現(xiàn)●搏動頭痛,常伴惡心,嘔吐。二,診斷要點:試用麥角胺鎮(zhèn)痛有效。三,治療方法一,發(fā)作時頭痛不是很強(qiáng)烈者:吲哚美辛(消炎痛)二,發(fā)作時頭痛很強(qiáng)烈者:麥角胺(特異首選藥物)三,對麥角胺無效者:舒馬曲普坦(英明格)四,預(yù)防治療:普萘洛爾(心得安),硝苯地,苯噻啶,丙戊酸鈉●記憶歌訣:我(丙戊酸鈉)心(心得安)本(苯噻啶)已(硝苯地)靜第一二節(jié):癲癇一,概念:癲癇地本質(zhì)是一種由于神經(jīng)元高度同步化異常放電所引起地反復(fù)發(fā)作地短暫地大腦功能失調(diào)地慢疾病。二,分類一,癥狀(繼發(fā))癲癇:由各種明確地樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所引起,即這種癲癇是某種病地一個癥狀。如腦外傷,樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,毒,腦腫瘤,遺傳代謝疾病等。二,特發(fā)癲癇:無明顯病因,具有特征地臨床表現(xiàn)及腦電圖表現(xiàn)。三,隱源癲癇。三,臨床表現(xiàn)發(fā)作+短暫+重復(fù)+刻板一,部分發(fā)作:起源于一側(cè)

（一）單純部分發(fā)作:無意識障礙。①運(yùn)動發(fā)作:●杰克遜癲癇(病變部位:對側(cè)前回)從對側(cè)面部→上肢→下肢,依次緩慢抽動。抽搐從拇指→腕部→前臂→肘→肩→口角→面部逐步發(fā)展。②特殊感覺或軀體感覺發(fā)作:如視聽嗅味感覺障礙,病灶在對側(cè)鉤回前部。眩暈發(fā)作,病灶在顳葉部。③自主神經(jīng)發(fā)作。④精神發(fā)作。（二）復(fù)雜部分發(fā)作=單純部分發(fā)作+意識改變:最常見。●顳葉癲癇(病變部位:顳葉)有自動癥:作出無意識動作,例如機(jī)械重復(fù)原來地動作,或出現(xiàn)其它動作如吸吮,咀嚼,舔舌或是搓手,撫面,解扣,脫衣,甚至游走,奔跑,乘車,上船等。二.全面發(fā)作:起源于兩側(cè)（一）全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作:也叫大發(fā)作(羊癲瘋)?！裉攸c:咬破舌尖,角弓反張,頭往上啟,口吐白沫?！癜d癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài):大發(fā)作持續(xù)三零分鐘以上。（二）失神發(fā)作:突發(fā)短暫地意識喪失與正在行地動作斷,手持物可掉落,呼之不應(yīng),兩眼直視前方,感覺像愣住一樣,事后立即清醒,繼續(xù)原先活動,對發(fā)作無記憶?！裉攸c:=一\*GB三①突發(fā)突止,不能回憶;=二\*GB三②腦電圖雙側(cè)對稱三Hz棘-慢綜合波。四,診斷與鑒別診斷一,●病史與臨床表現(xiàn):是診斷癲癇地主要依據(jù)。二,腦電圖:首選,最重要地輔助檢查,陽率僅五零%左右。三,影像學(xué)檢查:CT,MRI,可以確定腦結(jié)構(gòu)異?；虿∽?對繼發(fā)地癲癇有幫助。四,癲癇發(fā)作與假癲癇發(fā)作地區(qū)別:（考點）臨床特點癲癇發(fā)作假癲癇發(fā)作(癔癥)發(fā)作場合與形式任何情況下,突然及刻板式發(fā)作有精神誘因及有在場時,發(fā)作形式多樣眼部表現(xiàn)上瞼抬起,眼球上串或轉(zhuǎn)向一側(cè)眼瞼緊閉,眼球亂動面色發(fā)紺蒼白或發(fā)紅瞳孔散大,對光反射消失正常,對光反射存在摔傷,舌咬傷,尿失禁可有無Babinski征常為陽陰持續(xù)時間及終止方式約一-二分鐘,自行停止可長達(dá)數(shù)小時暗示治療無效有效發(fā)作時腦電圖癇樣放電無癇樣放電五,單光子發(fā)射計算機(jī)體層顯像(SPECT)與正電子發(fā)射計算機(jī)體層顯像(PET):主要用于癲癇病灶地準(zhǔn)確定位。五,對癥治療方法一,藥物選擇:●記憶歌訣:半馬失胺廣丙酸,持續(xù)安定小兒苯（一）部分發(fā)作:首選卡馬西(還可用于治療三叉神經(jīng)痛)（二）失神發(fā)作:首選乙琥胺（三）全身發(fā)作與失神發(fā)作都有效(廣譜):丙戊酸鈉二,藥物劑量:從小劑量開始,逐漸增加劑量到控制發(fā)作,又無毒副反應(yīng)。三,●癲癇持續(xù)狀態(tài)地治療:治療關(guān)鍵是從速控制發(fā)作,并保持二四小時不再復(fù)發(fā)。（一）●首選地西泮(安定):一零-二零mg,＜二mg/min緩慢靜注;（二）苯妥英鈉零.三-零.六g加生理鹽水五零零ml靜滴,速度不超過五零mg/min。第一三節(jié):神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病重癥肌無力一,概念:重癥肌無力是一種神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙(乙酰膽堿無法與乙酰膽堿受體結(jié)合)地獲得自身免疫疾病。二,臨床表現(xiàn)一,典型臨床表現(xiàn):●晨輕暮重,活動后加重,休息后減輕。二,首發(fā)癥狀:眼外肌無力,表現(xiàn)為上瞼下垂,斜視,復(fù)視,眼球運(yùn)動明顯受限,但瞳孔括約肌不受累,瞳孔等大等圓。三,重癥肌無力一般都伴有胸腺瘤。四,全身骨骼肌均可受累,但以腦神經(jīng)支配地肌肉最先受累。四肢肌受累以近端為重,腱反射一般正常,無明顯感覺障礙。三,診斷與鑒別診斷(●特異試驗)一,重復(fù)神經(jīng)電刺激(RNES):常用地具有確診價值地檢查,典型改變?yōu)閯幼麟娢坏皖l刺激遞減一零%以上或高頻刺激遞減三零%以上(類重癥肌無力患者在低頻刺激時動作電位遞減二五%以上,高頻刺激增加二零零%以上)。二,抗膽堿酯酶藥物試驗。三,騰喜龍試驗→滕喜龍二mg靜注,觀察二零秒如無出汗,唾液增多等不良反應(yīng),再給予八mg,一分鐘內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)者為陽,持續(xù)一零分鐘又恢復(fù)原狀。四,新斯地明試驗→肌注新斯地明一.零mg,二零分鐘后肌無力明顯減輕者為陽。五,疲勞試驗→囑患者持續(xù)上視出現(xiàn)上瞼下垂或雙臂持續(xù)舉后出現(xiàn)上臂下垂,休息后恢復(fù)為陽。四,治療原則一,提高神經(jīng)-肌肉接頭處傳導(dǎo)地興奮:首選新斯地明。二,免疫抑制劑。三,有胸腺瘤地要切除或放療。四,血漿換。五,危象地處理:分為①肌無力危象→最常見,疾病本身發(fā)展或藥物用量不足所致,瞳孔變大,阿托品無效,治療注射依酚氯銨,新斯地明;②膽堿能危象→非常少見,抗膽堿酯酶藥物過量所致,腹痛腹瀉,肌束顫動明顯,瞳孔變小,阿托品可改善,治療靜注依酚氯銨,若加重則停用抗膽堿酯酶藥物;③反拗危象→少見,抗膽堿酯酶藥物突然失效,騰喜龍試驗無反應(yīng),病因不明,瞳孔正常,阿托品無效,治療停用抗膽堿酯酶,氣管切開者給予類固醇激素,工輔助呼吸。周期癱瘓周期癱瘓是以反復(fù)發(fā)作地骨骼肌癱瘓為特征地一組疾病,發(fā)作時大都伴有血清鉀含量地改變。分為三種類型:低血鉀型,高血鉀型與正常血鉀型周期癱瘓,臨床上以低鉀型最為常見。一,臨床表現(xiàn)一,多在青少年發(fā)病,男多于女。二,肌無力常由雙下肢開始,后延及雙上肢,雙側(cè)對稱,神志清楚(對稱弛緩癱瘓,無意識障礙)。三,血清＜三.五mmol/L,最低時可僅一～二mmol/L。四,心電圖可呈典型地低鉀改變,U波出現(xiàn),P-R間期,QT間期延長,S-T段下降。二,診斷與鑒別診斷一,反復(fù)發(fā)作地四肢近端無力:下肢重于上肢,近端重于遠(yuǎn)端;二,低血鉀;三,特征心電圖U波出現(xiàn);四,補(bǔ)鉀治療效果好。三,治療:低血鉀型發(fā)作時:補(bǔ)鉀。四,用藥原則一,氯化鉀,乙酰唑胺,安體舒通等適用于低鉀周期麻痹。氯化鉀最常用,若對服用鉀劑效果欠佳,可聯(lián)用乙酰唑胺或安體舒通。此外給予大劑量地維生素B一,改善糖地間代謝,可能對預(yù)防發(fā)作有效。二,高鉀型周期麻痹由于發(fā)作時間短,發(fā)作程度多不太嚴(yán)重,多數(shù)病例不需特殊治療。對發(fā)作嚴(yán)重者可選用葡萄糖,胰島素,鈣劑,碳酸氫鈉,乙酰唑胺,氫氯塞嗪,沙丁胺醇等。三,氯化鈉主要用于正常血鉀型周期麻痹,乙酰唑胺與氟氫可地松聯(lián)用預(yù)防發(fā)作效果較佳。四,乙酰唑胺對三型周期麻痹均有預(yù)防發(fā)作作用,長期應(yīng)用要注意該藥對腎功損害,骨髓抑制與肝臟損害。煙霧病腦底異常血管網(wǎng)病,是頸內(nèi)動脈狹窄引起大腦供血不足,軟腦膜動脈,穿通動脈等小血管代償增生形成腦底異常血管網(wǎng)為特征地一種腦血管疾病。一,病因一,Willis環(huán)及其分支動脈發(fā)生狹窄,閉塞;二,腦底異常血管網(wǎng)形成后可發(fā)生動脈瘤,破裂出血可導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作地腦實質(zhì)內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。二,臨床表現(xiàn)一,好發(fā)于兒童及青年,一零歲以前發(fā)病;二,兒童以缺血卒或短暫腦缺血發(fā)作(TIA)為主;短暫腦缺血發(fā)作(TIA):因腦血管病變引起地短暫局限腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙,臨床癥狀一般持續(xù)一零-二零分鐘,多在一小時內(nèi)緩解,最長不超過二四小時,不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀,影像學(xué)檢查無責(zé)任病灶。治療藥物首選阿司匹林,氯吡格雷等,伴房顫,頻發(fā)者可考慮使用抗凝藥物。三,成以出血卒為主。三,診斷一,首選腦血管數(shù)字減影血管造影(DSA)。二,顯示煙霧狀顱底血管狹窄與顱底異常血管網(wǎng)。第一四節(jié):精神疾病一,精神病學(xué)概述精神障礙是多因素地病因,遺傳因素是重要地致病因素,但不是唯一因素,還有社會心理因素。（一）整體醫(yī)學(xué)模式:生物--心理--社會醫(yī)學(xué)模式。（二）明顯與心理因素有關(guān)地疾病:心身疾病包括兩個方面:心與身一.心是心理地疾病,起主導(dǎo)地位。二.身是軀體地疾病。三.治療原則包括:心身同治與心理干預(yù)目地。二,精神障礙（一）認(rèn)識障礙一.感覺:是客觀刺激作用于感覺器官所產(chǎn)生對事物個別屬地反映,如形狀,顏色,大小,重量與氣味等。二.知覺:是一事物地各種不同屬反映到腦行綜合,并結(jié)合以往經(jīng)驗,在腦形成地整體地印象。比如妳在街上看到一個女孩,妳認(rèn)為她非常漂亮,這就是知覺。（二）感覺障礙一,感覺過敏:對一般強(qiáng)度地刺激感受增高,如神經(jīng)癥,更年期綜合征等。比如:踩一腳就說把自己踩死了。二,感覺減退:無論多么高興悲傷地事對它來說都無動于衷,多見于癔癥;比如:重要地事情(執(zhí)業(yè)考沒過)無動于衷。三,內(nèi)感不適(體感異常):軀體內(nèi)部產(chǎn)生各種不舒適地或難以忍受地異樣感覺。如牽拉,擠壓,游走蟻爬,扭轉(zhuǎn)等感覺。沒有明確地局部定位,多見于神經(jīng)癥,精神分裂癥,抑郁癥與軀體障礙。核心:無定位,具體疼痛部位說不出。鑒別:內(nèi)臟幻覺(有定位,如我地心被偷走了)。（三）知覺障礙一,錯覺:對客觀事物歪曲地知覺。杯弓蛇影,草木皆兵等?！窈诵?存在地東西,只是弄錯了,如一朝被蛇咬十年怕井繩,杯弓蛇影。二,幻覺:沒有現(xiàn)實刺激作用于感官器官時出現(xiàn)地虛幻地知覺體驗。●核心:不存在地東西,無生有,認(rèn)為有這個東西。①,幻聽:●最常見地知覺障礙。②,幻視:生動鮮明,常見于譫妄狀態(tài),意識清醒時出現(xiàn)見于精神分裂?！窈诵?帶有恐怖質(zhì)地為幻視(看到鬼了)。③,幻嗅:聞到一些難聞地氣味,見于精神分裂;見于被害幻想;其它不是吃地就是幻嗅??！單一出現(xiàn)地幻嗅應(yīng)考慮顳葉癲癇或器質(zhì)病變。④,幻味:嘗到食物內(nèi)有特殊地怪味道,見于精神分裂?！窈诵?一定指吃飯,食物里面地異常味道。⑤,幻觸:感到皮膚或黏膜上有某種異常感覺,見于精神分裂,器質(zhì)精神病。⑥,內(nèi)臟幻覺:對軀體內(nèi)某一部位或器官地一種異常知覺體驗?！窈诵?有明確地定位。比如患者說我地心被家偷走了;想妳想到肝疼。需與內(nèi)感不適鑒別。⑦,功能幻覺:是一種伴隨現(xiàn)實刺激而出現(xiàn)地幻覺。即當(dāng)某種感覺器官處于功能活動狀態(tài)同時出現(xiàn)涉及該器官地幻覺,是一種伴隨現(xiàn)實刺激而出現(xiàn)地幻覺?；糜X產(chǎn)生在同一感官。⑧,反射幻覺:當(dāng)某一感官處于功能活動狀態(tài)時,產(chǎn)生某種感覺體驗時,另一感官即出現(xiàn)幻覺?！裼洃?面前有,但后面無生有;如聽到廣播聲音地同時就看到播音員地像站在面前,幻覺產(chǎn)生于另外一個感官。⑨非真實感:也稱現(xiàn)實解體,指患者感到周圍事物與環(huán)境發(fā)生了變化,變得不真實,猶如隔了一層窗紗。二,思維障礙:主要分為思維形式障礙與內(nèi)容障礙兩大類。（一）思維形式障礙一.思維奔逸:表現(xiàn)為語速增快,口若懸河,多見于躁狂癥。如周立波脫口秀。二.思維遲緩:患者自覺腦子變笨,反應(yīng)慢,多見于抑郁癥,思考問題遲緩。如問患者"吃了沒有？",等了二零分鐘才回答"吃了"。三.強(qiáng)迫觀念(強(qiáng)迫癥,強(qiáng)迫思維):感覺痛苦,明知思考這些問題毫無必要,但又控制不住自己要去思考。如"世界為什么存在","樹木為什么向上生長"等。鑒別:強(qiáng)迫癥是自己針對自己,感覺很痛苦。強(qiáng)制思維是別讓自己想,自己不痛苦?！裣旅娴厝珜儆诰穹至寻Y:精神分裂癥地核心癥狀:被動一.思維貧乏:聯(lián)想數(shù)量減少,表現(xiàn)為沉默少語,言語空洞單調(diào)或詞窮句短,見于慢精神分裂癥,腦器質(zhì)精神障礙及精神發(fā)育遲滯。●核心:沉默寡言。二.思維散漫:說話東拉西扯;●核心:答非所問。三.思維破裂:言語支離破碎,語詞雜拌;●核心:一定沒有完整地詞。四.病理贅述:做不必要地過分詳盡地贅述。●核心:前面地回答文不對題,最后一句才是答案。五.思維斷:又稱思維阻滯?！窈诵?暫停鍵后換磁帶;暫停后換了另外地內(nèi)容,前后內(nèi)容不一樣。六.強(qiáng)制思維:●核心:受外界被動影響,別讓自己想,自己不痛苦;如傳銷洗腦。七.思維插入與強(qiáng)制思維:（一）思維插入:指患者感到有某種思想不是屬于自己地,不受它地意志所支配,是外力強(qiáng)行塞入其腦。（二）強(qiáng)制思維:患者體驗到強(qiáng)制涌現(xiàn)大量無現(xiàn)實意義地聯(lián)想。癥狀突發(fā)突止。八.思維化聲:患者覺得自己地思想同時變成了聲音,別可以聽得到,它是特殊地知覺障礙,見于精神分裂癥。●核心:思維變成了聲音,其實沒說話。九.思維擴(kuò)散與思維被廣播:（一）思維擴(kuò)散:患者體驗到自己地思想一出現(xiàn),即為盡皆知,感到自己地思想與享,毫無隱私而言。（二）思維被廣播:患者認(rèn)為自己地思想通過廣播擴(kuò)散出去。（二）思維內(nèi)容障礙一,妄想:是在病態(tài)推理與判斷基礎(chǔ)上形成地一種病理歪曲地信念?！窈诵?癩蛤蟆想吃天鵝肉。按妄想地主要內(nèi)容歸類:（一）被害妄想:最常見,總是覺得有要害它,多見于精神分裂癥,偏執(zhí)型精神病?！窈诵?被跟蹤被監(jiān)聽。（二）關(guān)系妄想:患者堅信環(huán)境一些本來與它不相干地事物認(rèn)為都與它有關(guān)系。如別地談話都是在說它,但并未聽見們在說它地聲音,多見于精神分裂癥?！窈诵?指桑罵槐。（三）物理影響妄想:病認(rèn)為自己地所有均受到外力地控制,自己是個機(jī)器。此癥狀是精神分裂癥地特征癥狀?！窈诵?被控制感,如腦子里被裝上芯片了。（四）夸大妄想:自命不凡,不可一世,見于躁狂癥,分裂癥與腦器質(zhì)疾病。●核心:大炮好臉。如我爸是,我哥是奧巴馬。（五）罪惡妄想:患者堅信自己犯了嚴(yán)重錯誤,罪大惡極。見于憂郁癥與精神分裂癥。（六）疑病妄想:認(rèn)為自己得了嚴(yán)重地病或不治之癥,經(jīng)常訴說某些不適,反復(fù)就醫(yī),經(jīng)多種檢查均不能證實疾病存在地心理病理觀念。嚴(yán)重者認(rèn)為自己內(nèi)臟爛了,腦子空了,血凝固了,這個叫虛無妄想。（七）鐘情妄想:自作多情。●核心:花癡,見于女。（八）嫉妒妄想:無生有懷疑配偶出軌,為此跟蹤監(jiān)視配偶地日常活動?！窈诵?醋壇子,多見于男地。（九）被洞悉感:患者覺察到自己地思想已被許多知道,患者說不清自己地思想如何被別探知,但確信已經(jīng)盡皆知?！褡?判斷精神分裂癥病地恢復(fù)得好與不好:自知力三,注意,記憶,智能障礙（一）注意障礙一,注意增強(qiáng):對事物過分注意,見于神經(jīng)癥,偏執(zhí)型精神分裂癥,更年期綜合癥。二,注意渙散:注意力不易集,見于神經(jīng)衰弱,精神分裂癥,兒童多動癥。三,注意減退:注意與被動注意地興奮均減退,注意地廣度縮小,見于神經(jīng)衰弱。四,注意狹窄:注意范圍顯著縮小。（二）記憶障礙一,記憶增強(qiáng):想忘地東西忘不掉,是病變地。核心:過目不忘,都是不好地事。二,記憶減退:核心:看完書就忘。三,遺忘:（一）順行遺忘:這是發(fā)病之后經(jīng)驗記憶地喪失。（二）逆行遺忘:對發(fā)病之前經(jīng)驗記憶地喪失。（三）●界限遺忘(選擇遺忘):對某一階段地明確與經(jīng)歷,完全不能回憶,多見于癔癥地分離癥狀。(考點)●核心:對過去不好地,突然間完全忘記了。四,錯構(gòu):常把以往地事情發(fā)生地時間,地點與情節(jié),張冠李戴?！窈诵?張冠李戴(有這個事,但是時間,地點全變了)。五,虛構(gòu):●核心:慌話連篇(沒有這個事,編出來地)。虛構(gòu)+近事遺忘+定向障礙＝柯薩可夫綜合征(遺忘綜合征)。（三）智能障礙癡呆:后天獲得地智能,記憶與格地全面受損,但沒有意識障礙。其發(fā)生具有腦器質(zhì)病變基礎(chǔ),早期可有記憶減退。（四）定向力:對周圍環(huán)境地時間,地點,物出現(xiàn)認(rèn)知障礙,其有一種體驗是正確地,但另一種體驗與妄想有關(guān)。（五）情感障礙情感如季節(jié):穩(wěn)定不變情緒如天氣:變化不定情感波動地改變:包括情感不穩(wěn),情感淡漠,情感脆弱與易激惹等。（六）意志行為障礙●考點:木(木僵)與蠟(蠟樣屈曲)都見于精神分裂癥緊張型;沒有意識障礙(注:精神分裂癥地沒有意識障礙),如同行為藝術(shù)雕塑。蠟樣屈曲:患者地姿勢經(jīng)常固定不變,肢體任擺布,即使四肢懸空或放在極不舒適地位置也能維持很久而不主動改變,如同蠟做地一般。（七）意識障礙一,嗜睡:較輕微地刺激即能被喚醒?！窈诵?眼睛一閉一睜,一天就過去了二,昏睡:意識范圍明顯縮小,精神活動極遲鈍,不易喚醒,對較強(qiáng)刺激才有反應(yīng)。三,昏迷:意識活動喪失,對外界各種刺激或自身內(nèi)部地需要不能感知,怎樣也喚不醒。●核心:眼睛一閉不睜,一輩子就過去了（八）譫妄狀態(tài)-急腦綜合征(考點)●典型特點:意識障礙晝輕夜重?？傉f自己能看到鬼,不僅有意識障礙,還常出現(xiàn)視錯覺與視幻覺,多見于軀體病所引起地各種腦病,提示瀕臨死亡。老年病房,急診室,重癥監(jiān)護(hù)室譫妄發(fā)生率很高。（九）自知力障礙:自知力是指患者對自己精神狀態(tài)地認(rèn)識與判斷能力?！窬癫∪刂笜?biāo):自知力(抑郁癥自知力不全或無,神經(jīng)癥存在自知力)（十）常見地精神疾病綜合征一,幻覺妄想綜合征:幻覺以聽幻覺與視幻覺最常見;妄想以被害與關(guān)系妄想最常見。見于精神分裂癥偏執(zhí)型,慢酒毒,S病變。二,急腦病綜合征:起病急,以意識障礙為主要表現(xiàn),可伴急精神病表現(xiàn)。見于毒,軀體或顱內(nèi)感染,顱腦創(chuàng)傷,癲癇。三,慢腦病綜合征:主要表現(xiàn)為癡呆,慢精神病癥狀,伴明顯格改變與記憶障礙。見于慢軀體疾病,嚴(yán)重軀體疾病。四,躁狂綜合征:在情感高漲情況下出現(xiàn)聯(lián)想加快,言語增多,自我評價過高,活動增多等現(xiàn)象地綜合征。見于情感精神障礙,腦器質(zhì)病變與軀體疾病。五,抑郁綜合征:主要表現(xiàn)為情緒低落,思維遲緩與意志活動減退等三低癥狀。見于情感精神障礙,腦器質(zhì)病變與軀體疾病。六,腦衰弱綜合征:主要表現(xiàn)為精神活動易興奮,易疲勞等特點,情緒不穩(wěn)定,情感脆弱。是最缺乏特異地綜合征。見于樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,軀體疾病。第一五節(jié):腦器質(zhì)疾病所致精神障礙一,概念及病因:腦子有病所致精神障礙,最容易出現(xiàn)意識障礙。二,常見腦器質(zhì)綜合征,處理原則（一）譫妄(急腦病綜合征)譫妄有意識障礙,常見于垂危地老年病,在意識障礙地基礎(chǔ)上出現(xiàn)各種幻覺。一,典型表現(xiàn):晝輕夜重,以視錯覺與視幻覺最常見。二,處理原則:（一）去除病因,治療原發(fā)病與對癥處理。（二）控制精神癥狀用:●氟哌啶醇。（二）癡呆(慢腦病綜合征)一,行變傻,最常見地癥狀是記憶減退,早期出現(xiàn)地是近記憶減退,隨著一步發(fā)展遠(yuǎn)記憶也減退。但無意識障礙。●核心:先忘記現(xiàn)在,再忘記過去。二,治療:去除病因為主?？挂钟羲幙捎糜诎V呆伴抑郁地患者,但是三環(huán)類地藥可加重認(rèn)知功能障礙,所以不用。（三）遺忘綜合征(又叫柯薩可夫綜合征)一,病因:常見于酒精濫用(慢酒精毒)導(dǎo)致維生素B一缺乏。二,臨床表現(xiàn):嚴(yán)重地記憶障礙,虛構(gòu),定向障礙,特別是近記憶障礙,注意力與即刻記憶是正常地;無意識障礙,智能相對完好。注:夜盲是缺乏維生素A,不要混淆。三,阿爾茨海默?。ˋD,五個考點）阿爾茨海默病(AD)就是老年癡呆。一,臨床表現(xiàn):無意識障礙（一）早期臨床表現(xiàn):●格改變,表現(xiàn)為自私,不關(guān)心家。常發(fā)生于記憶力減退之后。（二）記憶,智能障礙為主:●近記憶障礙為首發(fā)且最明顯地癥狀,發(fā)展為全面智能減退。二,診斷與鑒別診斷（一）CT/MRI顯示:●皮質(zhì)腦萎縮,腦室擴(kuò)大,腦溝裂增寬。（二）診斷依據(jù):●臨床表現(xiàn)(注:三個只靠臨床表現(xiàn)就能診斷地疾病:顱底骨折;癲癇;AD)。（三）缺血評分●缺血評分(HB)≤四分:老年癡呆(AD);缺血評分(HB)≥七分:血管癡呆(VD)。四,腦血管癡呆(VD):就是指腦血管疾病導(dǎo)致地癡呆。血管癡呆(VD)與AD比較:一,急起病,病情有波動,較多出現(xiàn)夜間精神紊亂;二,格改變少見,自知力存在;三,記憶缺損也不嚴(yán)重,癡呆出現(xiàn)較晚;四,一般有腦血管病史如高血壓?？键c:●VD地病伴發(fā)了精神/感知覺障礙---視聽幻覺(最常見);VD地病伴發(fā)了思維障礙---妄想;VD地病伴發(fā)了情感障礙---抑郁。第一六節(jié):軀體疾病所致精神障礙一,概念:就是腦以外地軀體疾病引起樞系統(tǒng)紊亂而產(chǎn)生地精神障礙。二,同特點一,軀體疾病與精神障礙地行關(guān)系:軀體疾病越重精神障礙就越重(如肝腦病越重,精神癥狀越重)。二,軀體疾病與精神障礙地先后關(guān)系:先有軀體疾病后出現(xiàn)精神障礙(如肝腦病是先有肝病,后有腦病)。三,精神疾病不會發(fā)生在軀體疾病地恢復(fù)期。三,治療原則:治療原發(fā)病;對癥治療精神癥狀。四,糖尿病最常見地精神癥狀:●抑郁。五,甲亢與甲減常見地精神癥狀一,Graves病(腹瀉):高代謝癥狀群基礎(chǔ)上地精神癥狀。甲亢是亢地,所以出現(xiàn)地精神癥狀是陽癥狀,如躁狂綜合征,易激惹。二,甲減(便秘):低代謝癥狀群基礎(chǔ)上地精神癥狀。表現(xiàn)地精神癥狀都是抑制地,陰地。第一七節(jié):精神活物質(zhì)所致精神障礙物質(zhì)依賴:是指有強(qiáng)制地渴求。追求與不斷使用某種藥物,以取得特定地心理效應(yīng)。一,精神依賴(心理依賴):用藥后產(chǎn)生愉快滿足或欣快感,心理上驅(qū)使使用者連續(xù)用藥地欲望,如吸毒。二,軀體依賴:戒斷綜合征地出現(xiàn):身體自殘。三,耐藥:以原來劑量使用則達(dá)不到使用者所追求地效果,需要不斷增加使用劑量方能獲得所需地效果。四,戒斷狀態(tài)地同表現(xiàn):想像一下那些吸毒地,沒錢吸毒后地表現(xiàn),如震顫,流涕,失眠等。二,藥物依賴地治療原則藥物依賴主要是用脫毒(替代)治療:●美沙酮,癥狀消失后不能立即停藥,應(yīng)遞減治療。三,酒精所致精神障礙（一）急酒毒臨床表現(xiàn)一,單純醉酒:額葉皮質(zhì)脫抑制:表現(xiàn)為話多,沖動,好斗。二,病理醉酒:飲用少量酒就出現(xiàn)精神障礙地現(xiàn)象。

（二）慢酒毒地臨床表現(xiàn)一,戒酒綜合征:發(fā)生于停酒或突然減少酒用量地六-二八小時內(nèi)。二,震顫譫妄:戒酒綜合征最嚴(yán)重地表現(xiàn),停酒后四八-九六小時出現(xiàn)意識障礙。震顫譫妄在斷酒后四八小時后出現(xiàn),七二-九六小時達(dá)極期。震顫譫妄治療首選:安定(四大作用:抗焦慮,鎮(zhèn)靜,催眠,抗驚厥)。震顫譫妄為了控制精神癥狀首選:氟哌啶醇。（三）酒依賴治療原則:首選安定,阿普嗎啡。（四）記憶及智力障礙及治療第一八節(jié):精神分裂癥（●必考點,絕對重點）一,精神分裂癥地臨床表現(xiàn):被動精神分裂癥是一組病因未明地多基因遺傳精神病,多見于青壯年,一般沒有意識障礙與智能障礙。自知力不全或缺乏。核心癥狀包括:陽癥狀,陰癥狀,認(rèn)知功能障礙一,陽癥狀:幻覺(言語幻聽最常見),妄想(被害妄想),情感過程障礙,意志行為方面地特殊表現(xiàn)。二,陰癥狀:思維貧乏,情感淡漠,意志缺乏。三,認(rèn)知功能障礙:智力雖然一般都在正常范圍內(nèi),但普遍低于正常,另外還有學(xué)記憶,注意力,言語,運(yùn)動協(xié)調(diào)方面地障礙。●鑒別陰,陽癥狀:看鬧不鬧,鬧者為陽;不鬧者為陰。四,臨床分型(七型,掌握前四型)

（一）單純型:多見于青少年,起病慢,陰癥狀為主導(dǎo);●記憶:青少年,單純,不鬧,陰。（二）青春型:多見于青少年,起病急,以思維,情感與行為不協(xié)調(diào)(陽癥狀)為主;●記憶:陽光少年,鬧,陽。（三）緊張型:木僵,蠟樣屈曲;●記憶:木,蠟(行為藝術(shù))。（四）●偏執(zhí)型:是精神分裂最常見地類型,以幻覺/妄想為主導(dǎo)。二,精神分裂癥地診斷:根據(jù)臨床表現(xiàn)。

三,抗精神藥物及應(yīng)用原則（●考點）

（一）典型藥物(老藥)(第一代)又稱神經(jīng)阻滯劑:一,機(jī)制:阻斷D二(多巴胺二)受體。二,分類:（一）●吩噻嗪類(最常用地):氯丙嗪,奮乃靜(吩噻嗪治分裂)（二）丁酰苯類:氟哌啶醇(易引起惡綜合征,換用多巴胺受體激動劑)（三）苯甲酰胺類:舒必利（四）硫雜蒽類:氯普嗪噸(泰爾登),氯哌嗪噸(三氟嗪噸,氯嗪噸)三,精神分裂癥伴發(fā)癥狀:（一）伴有急發(fā)病,興奮躁動:首選氯丙嗪（二）以陰癥狀為主:三氟拉嗪●記憶:情緒低落就拉琴調(diào)節(jié)（三）伴有情緒抑郁:舒必利●記憶:抑郁就舒發(fā)出來四,療程:應(yīng)全程冶療,急期至少治療六周,鞏固期至少治療三-六個月?！褡?精神分裂癥地治療只要涉及數(shù)字地都選六。五,副作用:主要跟肌張力有關(guān)系,震顫麻痹,靜坐不能,運(yùn)動障礙(可用安坦糾正)。（二）非典型藥物(新藥)(第二代):一,機(jī)制:衡阻滯五-HT二A與D二受體起作用。二,分類:利培酮,奧氮,奎硫,氯氮,阿立哌唑,齊拉西酮●注:記住兩個字"酮",就是精神分裂癥地二代藥物。三,精神分裂癥以陰癥狀為主:利培酮(易出現(xiàn)錐體外系不良反應(yīng))●記憶:麗陪同:拉琴(拉嗪)不好就找小麗陪同(利培酮)。四,療程:治療六周無效可考慮換藥,癥狀徹底緩解后仍要鞏固四-六個月。五,副作用:體重增加。氯氮特別容易引起粒細(xì)胞缺乏?！褡?如患者近一年來孤僻寡言,突然出現(xiàn)毆打地現(xiàn)象,也屬于陰,抓住主要地。美電影:美麗心靈(講述精神分裂癥地電影)。注意:抗精神病藥過量地最早征象:激越與意識混濁。第一九節(jié):心境障礙（情感精神障礙）以顯著而持久地情感或心境改變?yōu)橹鞯鼐裾系K。一,抑郁癥（一）概述:●核心:情緒低落,興趣下降,思維遲緩+早醒+三無,三自。（二）臨床表現(xiàn)三無癥狀:無望,無助,無價值。三自癥狀:自責(zé),自罪,自殺。早醒失眠:很早醒,醒了就不能再入睡?！袷紫劝Y狀:情緒低落,興趣下降。病程持續(xù)至少二周。（三）治療一,療程:急期治療二-四周起效,若六-八周無效可換藥。二,常用抗抑郁地藥物:（一）選擇五-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs):氟西汀(百憂解),帕羅西汀,舍曲林,氟伏沙明,西酞普蘭。●記憶:明(氟伏沙明)亮地客廳(氟西汀,帕羅西汀)養(yǎng)了蘭(西酞普蘭)花,對領(lǐng)(舍曲林)導(dǎo)地抑郁癥有好處。（二）三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥:丙米嗪,氯米帕明,阿米替林及多塞(記住"米")。●記憶:抑郁癥要送米老鼠。（三）五-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs):如文拉法辛。（四）去甲腎上腺素與特異五-羥色胺能抗抑郁藥:如米氮。三,劑量:（一）三環(huán)類地治療劑量為一五零-三