醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準

醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準評價指標評價要點1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。6、護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括:首診負責(zé)制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，處方管理制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護士條例》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》等。3、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。2、有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標、制度和實施措施。2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃和實施目標。3、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。1、科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級以上(含區(qū)級)繼續(xù)教育項目或科研的能力。2、科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上(含區(qū)級)學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。1、科室嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定，服從門診部統(tǒng)一安排。中醫(yī)科醫(yī)一、科室管理(50分)1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，6、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(150分)2、門診醫(yī)師按時上班，堅持專家/專科門診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進修生、培訓(xùn)生、實習(xí)生單獨上門診。3、嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，門診會診制。4、對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。5、做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施(有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備)。6、在病人外出檢查未歸時，醫(yī)生不能擅自離崗。1、門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。2、門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求。1、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，疫情報告及時準確并有登記。2、嚴格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。3、在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。4、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制度。2、普通患者入院后由當班醫(yī)師和護士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護理計劃，并在2小時內(nèi)執(zhí)行。3、危急重病人入院后當班醫(yī)師和護士立即進行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達現(xiàn)場處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。1、普通病人應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)果及診治方案，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案，并逐步實施。2、危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調(diào)整治療方案。3、在72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實施。1、根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點，盡力達到診療流程的標準化。2、執(zhí)行診療路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實。1)交接班制度:實行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有記錄。危重病人及當日手術(shù)后病人應(yīng)實行床旁交班。2)查房制度:入院2小時內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房;住院醫(yī)師上、下午各查看一次，危重病人隨時查看。主治醫(yī)師每3天至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。3)疑難病例討論制度:對診斷不明的病例，應(yīng)進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4)會診制度:急診會診隨請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，平診會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成;會診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會診。保證門診診療質(zhì)量。2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。3、嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(250分)1、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。2、由上級醫(yī)師負責(zé)評價與核準住院診療(藥物、康復(fù))計劃/方案的適宜性，并記入病歷。3、應(yīng)用臨床實踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作;應(yīng)用臨床路徑使診療流程標準化。5)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度:需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄;轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標準進行處置;精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。6)臨床用血制度:嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求;輸血前患者應(yīng)簽署用血知情同意書，并進行輸血前檢查;血袋必須及時回收;輸血應(yīng)有記錄。7)死亡病例討論制度:對死亡病例，應(yīng)進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。1、嚴格執(zhí)行病歷的時效性。應(yīng)及時完成病歷書寫，要求24小時內(nèi)完成入院記錄，8小時內(nèi)完成首次病程記錄，6小時內(nèi)完成搶救記錄，24小時內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結(jié)。2、嚴格遵循病歷的真實性，如實記錄患者的診療過程及病情變化。嚴禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件，嚴禁偽造病歷。3、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。1、應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時告知患者家屬的診療方案，并有記錄。2、特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽知情同意書。1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。2、護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護室護理人員職責(zé)分明，分床到位。3、護士長管理到位，工作有計劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。4、物品放置規(guī)范，標識、標牌醒目。5、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程中的安全。1、護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)有補充、有修改，體現(xiàn)護理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進。2、護士知曉相關(guān)護理制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程。3、護士落實護理制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程。4、護士有效落實查對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護室有危重病人搶救工作流程。5、各級護理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量標準落實到位。1、科室有護理人員“三基三嚴”培訓(xùn)及考核計劃，措施有落實，有記錄。2、“基本理論、基本知識、基本技能”合格率大于100%。1、臨床護士實行分床護理，責(zé)任護士工作體現(xiàn)以病人為中心。4、嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。5、加強醫(yī)患溝通，維護患者權(quán)益。四、護理質(zhì)量與持續(xù)改進(200分)1、加強病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。2、護理工作制度、護士的崗位職責(zé)和工作標準、各類疾病的護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房有記錄。3、護理人員嚴格執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴”培訓(xùn)，“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。4、臨床護理工作以病人為中心，為病人提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)2、臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責(zé)任，執(zhí)行操作前實行告知義務(wù)。3、入院教育、住院教育、出院教育落實，記錄規(guī)范。4、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。5、病人衣著整潔，“三短六潔”落實到位。7、護理人員了解患者病情，主要治療、護理要點等情況，能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采取各種標本。8、根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護理服名以上)2、查看病歷和告知記錄內(nèi)容3、現(xiàn)場查看隱私保護執(zhí)行情況抽查3名患者，不知道責(zé)任護士的每人扣0.5分;未落實病人權(quán)利與義務(wù)告知工作制度的酌情扣05.~1分;對患者隱私保護落實不到位扣1分?，F(xiàn)場抽查3名患者抽查3名患者，健康教育落實不到位每一例扣1分。抽查3名患者，一項未達到要求扣1分?，F(xiàn)場查看床單元抽查3名患者抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。管道護理未落實扣0.5分，未標識扣0.5分，未達到有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。抽查3名護士，未達到要求每人扣1分。抽查3名護士抽查3名患者抽查3名患者，護理級別與醫(yī)囑不符扣0.5分;未按照分級護理標準對患者實施護理各扣1分。抽查3名患者，未落實的各扣1分;落實不到位各扣0.5分。未達到規(guī)定要求的每人扣1分。抽查3名患者抽查3名患者查看記錄無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。1、現(xiàn)場查看藥品與儀器2、查看交接與巡查等記錄現(xiàn)場查看搶救車與記錄未達到規(guī)定要求的每一項扣1分?，F(xiàn)場查看搶救車與記錄急救藥品過期、變質(zhì)不得分;未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每一項扣0.5分。抽查3名護士抽查3名護士，未達到要求各扣1分。1、查看制度、預(yù)案及處理流程2、查看執(zhí)行記錄(登記處理本)無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。1、查看措施、上報制度及處理流程2、查看不良事件報告登記本無不良事件的防范措施、上報制度及流程的不得分;隱瞞不報者不得分。抽查3名護士，抽查3名護士，查對制度執(zhí)行不到位，每人扣1分;醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。1、查看管理制度及執(zhí)行情況2、查看交接記錄及銷毀回收記錄未按規(guī)定要求管理不得分;交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。藥品混裝、裸裝各扣1分;藥敏標識不規(guī)范扣0.5分;高危藥品無紅色標識扣1分。對高?；颊呶催M行風(fēng)險評估扣1分;無警示標識扣1分;護理措施落實不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分?，F(xiàn)場查看1、現(xiàn)場查看危重搶救護理交接2、查看記錄(1)對風(fēng)險評估的結(jié)果運用于護理措施(2)各類警示記錄現(xiàn)場查看執(zhí)行有缺陷的每項扣0.5分?，F(xiàn)場查看1項不符合要求的每項扣1分?，F(xiàn)場查看體溫單填寫不全每項扣0.5分?，F(xiàn)場查看醫(yī)囑處理不及時扣1分;未做到班班查對扣1分。一項不符合要求扣0.5分?，F(xiàn)場查看抽查3名患者抽查3名護士抽查3名護士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每項扣1分。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。抽查3名護士抽查3名護士洗手不規(guī)范扣0.5分;手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。監(jiān)測未達標不得分;資料記錄不全扣1分。查看記錄現(xiàn)場查看無菌物品及無菌液體過期不得分;放置不規(guī)范扣0.5分?，F(xiàn)場查看消毒液過期不得分;監(jiān)測不合格不得分;標識不清扣1分。用后物品處理不規(guī)范扣1分?，F(xiàn)場查看現(xiàn)場查看垃圾存放不規(guī)范扣1分;處理不及時扣1分。現(xiàn)場查看服務(wù)流程秩序混亂不得分。查看資料未按要求執(zhí)行不得分。查看病歷告知記錄不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理入意愿或選擇，不得分。查看病歷告知記錄無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。查看病歷告知記錄泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。查看投訴記錄與整改記錄科室未建立投訴渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分?，F(xiàn)場抽查3名患者現(xiàn)場抽查3名患者未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分?，F(xiàn)場抽查3名患者環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分?，F(xiàn)場抽查3名患者泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。查看病情評估表無患者病情評估不得分。查看病歷告知記錄住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。查看評價記錄填寫評價表一式兩份，一份存科室，一份交醫(yī)務(wù)科?，F(xiàn)場查看未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。查看病歷告知記錄未簽署知情同意書不得分。現(xiàn)場查看三名患者患者無腕帶識別標示不得分。在藥劑科查看不良反應(yīng)報告表發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報不得分。查看輸液卡出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。查看制度科室未建立報告制度不得分。查看病歷告知記錄未按要求執(zhí)行不得分。查看登記本無“危急值”報告登記不得分。現(xiàn)場查看未對陽性報告結(jié)果及時采取措施造成不良后果不得分?，F(xiàn)場查看無相應(yīng)警示標識不得分。查看制度與執(zhí)行記錄未建立相應(yīng)報告制度與措施不得分。查看制度與執(zhí)行記錄無相應(yīng)評估與報告制度不得分?，F(xiàn)場查看預(yù)防記錄出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。查看記錄未主動上報安全(不良)事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。未對患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。查看病歷查看病歷告知記錄和詢問患者未進行該項目時酌情扣分?，F(xiàn)場查看醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位不得分。查看病歷未嚴格執(zhí)行分級管理制度視其情況酌情。查看病歷違反抗生素使用原則酌情扣分。查看病歷違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。1、定期抽查圍手術(shù)期病歷30份，查看抗生素使用情況2、查看科內(nèi)質(zhì)控記錄，是否將該項工作納入質(zhì)控范圍，并處理、整改、持續(xù)改進。每月抽查30份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份病歷不合格的扣一分，扣完為止。查看病歷未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。查看實驗室登記與院感登記不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的不得分?，F(xiàn)場查看未嚴格執(zhí)行相應(yīng)技術(shù)規(guī)范的視其情況酌情扣分。現(xiàn)場查看未嚴格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。查看標識與登記未按要求執(zhí)行不得分。現(xiàn)場查看執(zhí)行情況與記錄未按操作要求的不得分?，F(xiàn)場查看未按規(guī)定