醫(yī)院感染管理質控

醫(yī)院臨床科室醫(yī)院感染管理質控標準臨床醫(yī)院感染管理組織管理（10分）分值扣分原因得分1、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)，健全建立科室醫(yī)院感染管理組織并履行相應職責，健全各項工作制度、流程52、各種院感記錄齊全，符合規(guī)定。5消毒隔離制度落實情況（30分）1、病室內定時通風換氣，重點科室、部門、環(huán)節(jié)空氣消毒22、地面每日濕式清掃2次，遇血跡、分泌物等污染時先用吸濕材料去除可見污染物，然后清潔再用500mg/L含氯消毒劑消毒，拖布清洗消毒30min，洗凈懸掛晾干備用23、床單位保持清潔，衣服、被服每周更換1-2次，遇污染時立即更換，禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物、被服，應使用衣被收集袋分類收集24、每日晨晚間護理采用一床一套（巾）濕掃法，掃床套和抹布一床一柜一用，用后浸泡于500mg/L含氯消毒劑30min，清洗晾干備用，或使用一次性掃床套25、對各類監(jiān)護儀器每日進行清潔與消毒（75%酒精）16、體溫計一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒劑浸泡30min，沖洗晾干備用。彎盤、治療碗用后立即用500mg/L含氯消毒劑浸泡 30min，沖洗晾干備用。 。27、治療室、辦公室、病房、走廊、廁所拖布固定，標志清楚，懸掛晾干，定期消毒1

8、治療室布局合理，潔、污區(qū)劃分明確，標志明顯。室內清潔、整齊;冰箱及儲柜中無私人物品。有流動水洗手設施，非手觸式開關，洗手皂液29、每日用動態(tài)空氣消毒機進行空氣消毒如用紫外線進行空氣消毒，應有消毒日期、照射時間、累計時間、操作人等記錄；每周用酒精棉球擦拭燈管一次。有擦拭日期記錄。每半年監(jiān)測一次紫外卜線強度，使用中的強度＞70^w/cm。有時間、強度、監(jiān)測人等記錄。抹布用后500mg/L含錄消毒劑浸泡30min，洗凈晾干210、進行無菌操作時，衣帽整潔，操作前洗手戴口罩，執(zhí)行無菌操作規(guī)程，無菌物品必須一人一用一滅菌，一次性無菌物品放入無菌櫥內，使用前檢查包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等，無菌物品按滅菌日期依次排放無菌櫥內，無過期物品。211、無菌容器中物品，一經打開，使用時間不得超過24h，打開時必須注明開啟時間。酒精、碘酒、碘伏密閉保存，開啟后加蓋。消毒棉球蓋缸每天更換，每天容器滅菌1次。無菌持物鉗十保存每4h更換1次212、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用的無菌液體必須注明開啟時間，超過2h不得使用；啟封抽吸的各種溶酶超過24h不得使用213、止血帶一人一帶一消毒。用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min,洗凈晾十備用。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化吸入器、新生兒暖箱的濕化器等，每日用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min消毒晾干備用，濕化液用滅菌水，每日更換，每天監(jiān)測含氯消毒劑濃度214、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應配手消毒液，每治療一個病人應洗手或手消毒2

15、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行。特殊傷口（多重耐藥菌感染）等嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒216、嚴格落實空氣、接觸、飛沫隔離措施，對特殊感染（炭疽、氣性壞疽、破傷風、朊毒）或高度耐藥菌（耐中氧西林金葡菌［MRSA］、耐萬古霉素金^［VRSA］及耐萬古霉素腸球菌［VRE］等）的病人，應隔離。傳染病人根據(jù)傳染途徑隔離、轉診、終末消毒。病人出院或死亡后，床單位進行終末處理2手衛(wèi)生管理（20分）1、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)務人員接觸不同病人應洗手或手消毒或外科手消毒102、手衛(wèi)生設施齊全，有快速手消毒劑出庫登記53、至少每季度進行一次手衛(wèi)生依從性、正確率調查及考核工作有記錄5醫(yī)院感染知識培訓學習（10分）1、醫(yī)務人員每年參加院感培訓不少于6學時。有培訓記錄。22、對保潔人員、陪住、探視者進行培訓及衛(wèi)生學管理。23、提問醫(yī)生、護士各1名有關醫(yī)院感染管理知識。24、科室有培訓學習計劃、考核、學習記錄等4醫(yī)院感染、多重耐藥菌感染病例管理（10分）31、出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例經治醫(yī)生24h內上報院感科，并做好科室登記32、科室醫(yī)院感染發(fā)病率＜5%，漏報率＜10%。按要求及時、準確上3

報感染及多耐病例3、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)（短期出現(xiàn)3例）監(jiān)控醫(yī)生6h內上報院感科4抗生素應用管理（15）1、抗生素的應用必須是在已知或懷疑感染的微生物得到1臨床診斷證實的基礎上，感染病例使用抗生素前應正確采集標本送細菌學檢查，52、抗菌素使用送檢率＞30%，特殊使用及醫(yī)院感染病例使用送檢率250%10醫(yī)療廢物的管理（5分）1、輸血完畢后，將血袋送回輸血科至少冷藏保存一天22、醫(yī)療廢物分類收集，標志清楚、醫(yī)療廢物交接無縫隙管理，登記項目齊全3環(huán)境微生物學監(jiān)測、目標監(jiān)測、職業(yè)暴露上報（加分項）1、重點部門、環(huán)節(jié)每季監(jiān)測，血透室內毒素每月監(jiān)測102、目標監(jiān)測科室表格填寫103、職業(yè)暴露上報5合計上月問題改進效果評價:科室： 時間：注：1.科室內醫(yī)院感染監(jiān)小組每月質控一次。對質控中發(fā)現(xiàn)的問題，應當場糾正。在質控中，科室醫(yī)院感染管理小組長，每月對科室的醫(yī)院感染質控情況進行質量分析