腹外疝詳細解讀

腹外疝腹外疝第一頁，共五十八頁。概述第1概述第1節(jié)第二頁，共五十八頁。概念?體內(nèi)某個臟器或組織離概念?體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成(xmgcheng)的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，稱為疝(hernia)。V第三頁，共五十八頁。病因①某些組織穿過腹壁的部位病因①某些組織穿過腹壁的部位，如腹股溝管、股管、臍環(huán)等處；■腹內(nèi)壓力增高：搬運重物、舉重、腹水、妊娠、嬰兒經(jīng)常啼哭等。嚴重腹水的病人搬運重物時腹內(nèi)壓增高第四頁，共五十八頁。A疝環(huán)A疝環(huán)M內(nèi)容物疝囊疝外被著(zii(ziich6ng):疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋。病理解剖第五頁，共五十八頁。股疝腹壁疝1.根據(jù)病因、部位、疝內(nèi)容物等腹外疝的臨床分類第六頁，共五十八頁。ff可復(fù)性疝<無血運障礙III2.E第七頁，共五十八頁?！鲆讖?fù)性疝■易復(fù)性疝hernia):疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱易復(fù)性疝。臨床5響類型第八頁，共五十八頁。臨床(lin臨床(linchuang類型hernia):疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴重癥狀者，稱難復(fù)性疝。其中(qiZhOng),腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分者，稱滑動性疝。滑動悻布日第九頁，共五十八頁。因他內(nèi)41物不入血產(chǎn)*的下至力量構(gòu)■偵上力mns膻itfda耐知■?&KX<CKJFittM與f合，IVUt為松?,WKX.■?!、"藤成為—M分.腸管壁疝臨床伽5類型嵌頓性疝■嵌頓性疝腸管壁疝臨床伽5類型嵌頓性疝■嵌頓性疝hernia):疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強行(qi心ng)擴張囊頸而進入疝微棘腸骨可以包括幾個腸樣，或SI*形，疝*內(nèi)各帙頓腸樣之間的腸管可隱藏在陵股內(nèi)?囊，隨后因囊頸的彈性收縮,將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性或箝閉性疝。最頓的內(nèi)容鉤僅為部分腸壁，麟牲井未完全樓阻.為腸管壁疝Richter癌〉，如岐頓小腸是小疝第十頁，共五十八頁。絞窄性斜疝：絞窄性斜疝：術(shù)中見疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤(seze)變黑、變暗，蠕動減弱，系膜血管博動消失,腸管已發(fā)生血供障礙。臨床(f)臨床(f)類型(strangulatedhernia):嵌頓疝未能及時解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時，腸系膜動脈搏動消失(xiaoshi),腸壁失去光澤、彈性和蠕動能力,變黑壞死。第頁，共五十八頁。第2第2節(jié)腹股溝疝第十二頁，共五十八頁?！龈构蓽蠀^(qū)是前外下腹壁一個■腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個（yTg?二角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為骼前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線。發(fā)生在這個區(qū)域的腹外疝稱為腹股溝疝。第十三頁，共五十八頁。概念分類腹股溝斜疝(分類腹股溝斜疝(indirectinguinalhernia):疝囊經(jīng)過腹股溝管深環(huán)(內(nèi)環(huán))突出(tuchu),斜行經(jīng)過腹股溝管，穿出腹股溝管淺環(huán)(皮下環(huán))，并可進入陰囊。第十四頁，共五十八頁。腹股溝直疝疝囊經(jīng)直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進入陰囊。雙側(cè)腹股溝直疝腹股溝管解剖崢U）腹外斜脆3!腹寤腹下神經(jīng)骼腹股溝神經(jīng)吱下環(huán)環(huán)或皮下環(huán)）。第十五頁，共五十八頁?！鲋别奕恰鲋别奕牵℉esselbach三角，海氏三角）是由腹壁下動脈、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個三角區(qū)?！鲈撎幐贡谌狈ν暾╳或椎ng）的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍薄，故易發(fā)生疝?！鲇稍撎幇l(fā)生的疝稱為腹股溝直疝。第十六頁，共五十八頁。生理保護機制1.括約肌機制腹壓仁腹橫筋膜、生理保護機制1.括約肌機制腹壓仁腹橫筋膜、腹橫肌收縮，凹間韌帶牽向外上方在腹內(nèi)斜肌深面關(guān)閉內(nèi)環(huán)第十七頁，共五十八頁。2.閘門機制腹壓仁腹內(nèi)斜肌收縮，K下緣拉直向腹股溝韌帶靠攏，加強前壁第十八頁，共五十八頁。發(fā)病第十八頁，共五十八頁。發(fā)病5機制在增高的腹內(nèi)壓作用下,腹在增高的腹內(nèi)壓作用下,腹內(nèi)臟器（小腸）逐漸離開原來所在部位,通過腹壁薄弱處向體表突出,腹膜成為疝家.第十九頁，共五十八頁。發(fā)?。╢abing機制臨床表現(xiàn)典型的腹股溝疝的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一突出的腫塊，臨床表現(xiàn)典型的腹股溝疝的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一突出的腫塊，站立或咳嗽時出現(xiàn)，平臥后消失。疝內(nèi)容物回納后用手指緊壓腹股溝管深環(huán),讓病人起立并咳嗽，斜疝疝塊并不出現(xiàn)，出現(xiàn)者即為直疝?！鲭y復(fù)性斜疝的主要特點是疝塊不能完全回納?！銮额D性疝臨床上表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使疝塊回納，并有明顯觸痛?！鼋g窄性疝的臨床癥狀多較嚴重，可發(fā)生疝外被蓋組織的急性(jixing)炎癥及腸祥壞死穿孔，嚴重者可發(fā)生膿毒癥。第二十頁，共五十八頁。斜疝與直疝的鑒Cl別匕宓峽斜疝與直疝的鑒Cl別匕宓峽斜疝疝囊頸與腹壁下動脈關(guān)系疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)直疝第二頁，共五十八頁。半球形，基底較寬精索在疝囊前外方分型■分型■I型：疝環(huán)缺損直徑＜1.5cm（約一指尖,疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整?！鯥I型：疝環(huán)缺損直徑1.5?3.0cm（約兩指尖疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在、但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整?！鯥II型：疝環(huán)缺損直徑＞3.0cm（大于兩指疝環(huán)周圍腹橫筋膜薄而無張力或己萎縮，腹股溝管后壁缺損。IV型：復(fù)發(fā)疝。第二十二頁，共五十八頁。共五十八頁。共五十八頁。第二十三頁,鑒別第二十三頁,鑒別(jianb禎)診斷■睪丸鞘膜積液■精索鞘膜積液■交通(jiaotong)性鞘膜積液■隱睪■急性腸梗阻77|_|7J(Zhiliao)■一歲以下嬰幼兒有自愈可能，無嵌頓史者可暫不手術(shù)■年老體弱或伴有其它嚴重(yanzhong)疾病而禁忌手術(shù)者，可用醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。注意：長期使用疝帶可增加疝嵌頓的發(fā)病率，并有促使疝囊與疝內(nèi)容物發(fā)生粘連的可能。第二十四頁，共五十八頁。（二）（二）手術(shù)（s5）治療絕大多數(shù)腹股溝疝唯有手術(shù)治療才能施5得痊愈，手赫癖可分為傳統(tǒng)的疝修補術(shù)、無張力疝修補術(shù)和經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)其基本原則是疝囊高位結(jié)扎、加強或修補腹股溝管管壁。1.疝囊高位結(jié)扎術(shù)顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎，切去疝O第二十五頁，共五十八頁?！龈呶唤Y(jié)扎■高位結(jié)扎對于幼兒的疝氣手術(shù)，只需高位結(jié)扎即可，因為幼兒的腹肌可在成長發(fā)育中逐漸強壯，但對于成人，僅此治療是不徹底的，只見于較窄性疝有腸壞死(hudisi)造成局部嚴重感染的，需擇期行修補手術(shù)。第二十六頁，共五十八頁。第二十七頁，共五十八頁。2第二十七頁，共五十八頁。2.McVay法：第二十八頁，共五十八頁。..Bassini第二十八頁，共五十八頁。..Bassini法：3肌仙項M股溝同帶縫合以加強腹股溝管后嘩.eiht說?eiht說?2517?ri!?法耕修補術(shù)第二十九頁，共五十八頁。第三十頁第三十頁，共五十八頁。r代鑒a。：次r代鑒a。：次It!25IMSHim卜李.第三十一頁，共五十八頁。Wf堿..n平片無張力疝修補術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）痢補片加強內(nèi)囊手術(shù)（Stoppa手術(shù)）nPHS（proleneherniasystem）手術(shù)nKugel手術(shù)第三十二頁，共五十八頁。gngli）gngli）第三十三頁，共五十八頁。A傳統(tǒng)術(shù)式無張力修補術(shù)大小10?15%峪1%止痛藥）3月?1年半當(dāng)天即可F床術(shù)后局部牽拉感無恢復(fù)正常工作3周休息，3個月輕1周后基本恢復(fù)正常用平片無張力疝修補術(shù)(平片無張力疝修補術(shù)(Lichtenstein手術(shù))n用一片平網(wǎng)片修補腹股溝管后壁，取代了將不同層次(c&gci)的自身組織拉攏縫合達到修補后壁的作用。但修補作用較弱，主要用于初發(fā)的腹股溝斜疝和直疝及缺損小于3.5cm的復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝和直疝。第三十四頁，共五十八頁。疝環(huán)填充式無張力修補術(shù)■疝環(huán)填充式無張力修補術(shù)■將疝內(nèi)容物回納后，用傘形補片填塞入腹股溝管，其上方覆蓋的平片還有助于加強后壁。但不適合(shih6)很大的疝囊，如果傘形補片發(fā)生移位會導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)，此外有部分病人反映異物感明顯。第三十五頁，共五十八頁。PHS疝修補術(shù)PHS疝修補術(shù)■下片類似于腹腔鏡修補，加強后壁，中間的連接部起到填充疝環(huán)的作用，上片類似于Lichtenstein手術(shù)，加強后壁。這樣起到了多重修補的作用，同時更符合腹股溝區(qū)的正常層次分布。第三十六頁，共五十八頁。第三十七頁第三十七頁,共五十八頁。1.經(jīng)腹膜（負何前法（TAPA）2.完全經(jīng)腹膜外法（TEA）3.經(jīng)腹腔內(nèi)法（IPOM）4.單純疝環(huán)縫合法第三十八頁，共五十八頁。第三十八頁，共五十八頁。嵌頓性和絞窄性疝的處理g源則1.手法復(fù)位(1)嵌頓時間在3?4小時以內(nèi)，局部壓痛不明顯(mingx送n),也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。(2)年老體弱或伴有其它較嚴重疾病而估計腸祥尚未絞窄壞死者。嵌頓性和絞窄性疝的處理(血H)嵌頓性和絞窄性疝的處理(血H)I.不具有手法復(fù)位指征者。.嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。(3)絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。(4)手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力皿管，然后根據(jù)病情確定處理方法。第三十九頁，共五十八頁。嵌頓性和絞窄性疝的處理皿原貝嵌頓性和絞窄性疝的處理皿原貝I3.(1)如嵌頓的腸祥較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。(2)切勿把活力可疑的腸管送回腹腔。⑶必須仔細探查腸管，以免(yim訪n)遺漏壞死腸祥于腹腔內(nèi)。)凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補術(shù)，以免因感染而致修補失敗。第四十頁，共五十八頁。第四十一頁，共五十八頁。第四十一頁，共五十八頁。復(fù)發(fā)(fE)疝復(fù)發(fā)(fE)疝在疝手術(shù)的部位再次發(fā)生的疝初次疝手術(shù)時，除手術(shù)處理的疝外，還有另外的疝。手術(shù)后再發(fā)生的疝,疝的類型與初次手術(shù)時相同或不同，但解剖部位不同。第3第3節(jié)股疝第四十二頁，共五十八頁。第四十三頁，共五十八頁。■疝囊通過股環(huán)、第四十三頁，共五十八頁?！鲳弈彝ㄟ^股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出(也血)的疝,稱為股疝概念股腹殷溝韌帶共五十八頁。股腹殷溝韌帶共五十八頁。股管解剖5■股官有兩口(股管解剖5■股官有兩口(liangkou):上口為股環(huán)；下口為卵圓窩。第四十四頁,■股管有四緣：前緣為腹股溝韌帶；后緣為恥骨梳韌帶；內(nèi)緣為腔隙韌帶；外緣為股靜脈。臨床表現(xiàn)常在腹股溝韌帶臨床表現(xiàn)常在腹股溝韌帶(rendai)下方卵圓窩處出現(xiàn)一半圓形隆起,疝塊往往不大。股疝容易嵌頓，一旦嵌頓可迅速發(fā)展為絞窄性。第四十五頁，共五十八頁。第四十六頁，共五十八頁?！龈构蓽闲别薜谒氖摚参迨隧??！龈构蓽闲别蕖鲋玖觥瞿[大的淋巴結(jié)■大隱(ddyin)靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大■骼腰部結(jié)核性膿腫鑒別(腿nbl)診斷將聯(lián)合肌腱和腹內(nèi)斜肌下壕將聯(lián)合肌腱和腹內(nèi)斜肌下壕縫至恥骨梳韌帶上，以加強腹股溝管后壁McVay修補法共五十八頁。手木(shbushCi)手木(shbushCi)冶療■最常用的手術(shù)(shbushfi)是腹股溝韌帶上方\游離疝囊在第四十七頁,第四十八頁，共五十八頁。其他扁腹外疝第第四十八頁，共五十八頁。其他扁腹外疝第4節(jié)、切口鱗濕、切口鱗濕ii(incisionalhernia)第四十九頁，共五十八頁。5口仲是發(fā)生十■■手木切口處的或■主要病因是腹壁切口感染、縫合技術(shù)、縫5口仲是發(fā)生十■■手木切口處的或■主要病因是腹壁切口感染、縫合技術(shù)、縫合材料、腹內(nèi)壓增iWj和全身性因素。■最常發(fā)生于腹直肌切口，并以下腹部切口多見；其次為正中切口和旁正中切口。概念■切口疝(incisionalhernia)是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。臨床(lmchuang)上比較常見,占腹外疝的第三位。第五十頁，共五十八頁。臨床表現(xiàn)■腹壁切口處膨隆臨床表現(xiàn)■腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)■較大的切口疝有腹部牽拉感?！龆鄶?shù)切口疝無完整疝囊，疝內(nèi)容物常可與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性(fuxing)疝?！銮锌陴薜酿蕲h(huán)一般比較寬大，很少發(fā)生嵌頓。第五頁，共五十八頁。第五十二頁，共五十八頁。治療第五十二頁，共五十八頁。治療■治療原則是手術(shù)修補(xi