心力衰竭與藥物治療

心力衰竭與藥物治療北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科康云鵬康云鵬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)心血管預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)委員國(guó)際血管聯(lián)盟圍手術(shù)期管理委員會(huì)委員；全科學(xué)苑醫(yī)學(xué)平臺(tái)編委；《中國(guó)心血管病研究》雜志青年編委主持和參與多項(xiàng)臨床研究，發(fā)表核心期刊及SCI多篇。參編《臨床實(shí)用心血管病學(xué)》，《心血管內(nèi)科常見病用藥處方分析》，《心臟急危重癥處理》等專業(yè)書籍。擅長(zhǎng)常見心血管疾病如冠心病，高血壓，高脂血癥，心肌病，心律失常的診斷與治療。對(duì)于心血管危重癥如心肌梗死及并發(fā)癥，危重心力衰竭的救治，危重癥輔助器械應(yīng)用上有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。各類心血管疾病的心臟康復(fù)指導(dǎo)，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)實(shí)施與解讀上，綜合管理方案制定。目錄/CONTENT目錄/CONTENT01心力衰竭的現(xiàn)狀與危害02心力衰竭的臨床表現(xiàn)及評(píng)估03心力衰竭發(fā)生的機(jī)制04心力衰竭的藥物治療原則05各種藥物的機(jī)制，適應(yīng)癥及禁忌患病率發(fā)病率病死率患病率發(fā)病率病死率?全世界大約有2600萬(wàn)成年人患有HF1；發(fā)達(dá)國(guó)家約有1-2％的成年人患有HF，>70歲的人群患病率上升至10％以上2?據(jù)2017年中國(guó)心血管報(bào)告顯示，慢性心力衰竭的患病率為0.9%(男0.7%，女1.0%)3?慢性HF患者的5年病死率高達(dá)50％4-51.Ponikowskietal.ESCHeartFail2014;1:4-25;2.Ponikowskietal.EurHeartJ2016;37:2129–2200;3.中國(guó)心血管報(bào)告2017;4.PieterSigrunHalvorsen.presentedinESC2018；4.Benjaminetal.Circulation2017;135(10):e146-e603;5.Rogeretal.JAMA2004;292:344–5023血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)水鈉23血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)水鈉潴留1呼吸困難6心衰患者面臨的問(wèn)題uu心力衰竭患病率高，病死率高、再住院率高，是重大的臨床和公共衛(wèi)生問(wèn)題u藥物和器械治療，僅僅減少死亡率3540殘存風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60－65%u心衰患者出院后臨床轉(zhuǎn)歸不盡如人意u心衰住院患者出院60-90天內(nèi)死亡率和再入院率分別達(dá)15%和30%臨床狀態(tài)心衰是一種漸進(jìn)性疾病，其心臟結(jié)構(gòu)和功能持續(xù)惡化臨床狀態(tài)隨著病情惡化隨著病情惡化，急性發(fā)作的頻率越來(lái)越高，導(dǎo)致住院率高并且死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1-7急性失代償發(fā)作急性失代償發(fā)作疾病進(jìn)展死亡1.Ahmedetal.AmHeartJ2006;151:444–50;2.Gheorghiadeetal.AmJCardiol2005;96:11G–17G;3.Gheorghiade,Pang.JAmCollCardiol2009;53:557–73;4.Hollandetal.JCardFail2010;16:150–6;5.Muntwyleretal.EurHeartJ2002;23:1861–6;6.McCulloughetal.JAmCollCardiol2002;39:60–9;7.McMurrayJJ.etal.EurHeartJ.2012;33(14):1787–1847對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)?希波克拉底：心臟是能發(fā)出熱力的“火爐”，兩肺是為了給“火爐”扇風(fēng)，這種熱力在嬰兒時(shí)最高，以后隨著疾病，而逐漸衰弱下去，到死的時(shí)候就完全消失了。I心衰：心血管領(lǐng)域尚未被征服的“挑戰(zhàn)”“在過(guò)去的半個(gè)世紀(jì)，心血管疾病(CVD)預(yù)防、診斷和管理進(jìn)步明顯，發(fā)達(dá)國(guó)家CVD死亡降低了2/3，急性冠脈綜合征(ACS)、瓣膜和先天性心臟病、高血壓、心律失常的病死率都顯著降低。只有心衰領(lǐng)域是個(gè)例外”。IIl慢性心力衰竭的現(xiàn)狀u心力衰竭患病率高，病死率高、再住院率高，是重大的臨床和公共衛(wèi)生問(wèn)題。u藥物和器械治療，僅僅減少死亡率3540殘存風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60－65％。uChina-HF對(duì)88家醫(yī)院8516例心衰患者分析顯示，心衰住院患者病死率5.3%。心力衰竭的危害影響器官功能心律失常心力衰竭（HeartFailure）的定義?是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能?心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要?以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)心功能不全定義?特殊檢查發(fā)現(xiàn)心臟收縮或舒張功能障礙，而沒(méi)有表現(xiàn)出臨床癥狀。心力衰竭的分類發(fā)生速度：急性心力衰竭/慢性心力衰竭發(fā)生部位：左心衰竭右心衰竭全心衰竭收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭心力衰竭的基本病因（一）原發(fā)性心肌損害：（1）缺血性心肌損害：冠心病、心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常見的原因之一（2）心肌炎和心肌病，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病最為常見（3）心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ娦牧λソ叩幕静∫颍ǘ┬呐K負(fù)荷過(guò)重（1）壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷）：常見于高血壓，主動(dòng)脈瓣狹窄，肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣狹窄。（2）容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）：常見于心臟瓣膜關(guān)閉不全及先天性心臟?。悍咳?，室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。l知識(shí)要點(diǎn)總結(jié)?前夫（負(fù)）后夫（負(fù)）不給力?后負(fù)荷增加：壓，窄（高血壓，肺動(dòng)脈高壓，主動(dòng)脈狹窄，肺動(dòng)脈狹窄）?前負(fù)荷增加：先（先心?。╆P(guān)（各種關(guān)閉不全）貧（貧血）甲（甲?注意來(lái)源是左（心）還是右（心）：三肺是右心力衰竭的誘因（重點(diǎn)）1.感染：呼吸道感染最常見，也是最重要的誘因。2.心律失常：房顫是最常見的心律失常，其他各種類型的快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心衰。3.血容量增加：如靜脈輸注含鈉鹽的液體過(guò)多，過(guò)快。4.過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)：妊娠后期，暴怒。5.治療不當(dāng)：如不恰當(dāng)停用利尿藥或降血壓藥等。6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。喝绻谛牟〔l(fā)心肌梗死，風(fēng)濕性心臟病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)等。心力衰竭的分期紐約心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）：無(wú)心梗或非急性心肌梗死記憶口訣一無(wú)二輕三明顯四級(jí)不動(dòng)也困難KILLIP分級(jí)：適用于急性心肌梗死導(dǎo)致的心衰記憶口訣一無(wú)二啰半三腫四休克l心力衰竭發(fā)病機(jī)制心力衰竭時(shí)最重要的病理生理變化可歸納為4個(gè)方面代償機(jī)制心室重塑舒張功能不全體液因子改變左心衰竭癥狀及體征肺循環(huán)淤血心排出量減低組織器官灌注不足低血壓，濕冷左心衰竭體征心臟體征---心臟擴(kuò)大心率增快交替脈心尖區(qū)舒張期奔馬律肺部體征---肺部濕性啰音（低位）灌注不足體征---低血壓，脈搏弱，肢端冷不同程度的呼吸困難Il右心衰竭癥狀及體征體循環(huán)淤血為特點(diǎn)——心力衰竭患者的輔助檢查l心力衰竭的綜合治療.心衰的癥狀和體征當(dāng)癥狀惡化時(shí)何時(shí)與護(hù)士或醫(yī)生聯(lián)系.所有藥物的詳細(xì)說(shuō)明.強(qiáng)調(diào)依從性的重要性.盡可能包括家庭成員在內(nèi)飲食指導(dǎo)l心力衰竭的藥物治療心肌收縮力降低(心腎模式)——40-60年代——洋地黃,利尿劑心室負(fù)荷過(guò)重(心循環(huán)模式)——70-80年代——血管擴(kuò)張劑,正性肌力藥新型藥物，個(gè)體化靶向治療----21世紀(jì)l心力衰竭的藥物治療目的治療心衰的主要目的是減輕心衰癥狀延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量，防止疾病進(jìn)展?減少水鈉潴留是改善癥狀、增加心臟收縮功能和血管擴(kuò)張的第一步l心衰急性發(fā)作時(shí)—利尿劑I利尿劑大致可分為三類?噻嗪類：氫氯噻嗪?袢利尿劑（強(qiáng)）：呋塞米，托拉塞米，布美他尼?保鉀利尿劑：阿米洛利，氨苯蝶啶l1應(yīng)用利尿劑需要注意什么??血管擴(kuò)張劑?較少研究證實(shí)血管擴(kuò)張劑可改善短期和長(zhǎng)期預(yù)后，但在危及生命的患正性肌力藥物），?靜脈正性肌力藥物還可用于心源性休克的臨時(shí)治療，以防止血流動(dòng)力?在等待進(jìn)行機(jī)械循環(huán)支持治療、心室輔助設(shè)備或心臟移植的患者進(jìn)行l(wèi)洋地黃類藥物?人類從洋地黃類藥物提取出地高辛治療心臟病已經(jīng)有200多年的歷史。?地高辛可以降低心衰住院治療的比例，但并沒(méi)有降低患者的死亡率。?地高辛的有效治療的安全范圍窄，治療量與中毒量非常接近，易發(fā)生中毒反應(yīng)。l1學(xué)會(huì)識(shí)別洋地黃中毒反應(yīng)?神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：可有頭痛、失眠、憂郁、眩暈，甚至神志錯(cuò)亂?鉀代謝紊亂：洋地黃中毒可以使細(xì)胞內(nèi)鉀離子釋放增多從而導(dǎo)致高鉀血癥慢性心力衰竭患者改善生活質(zhì)量預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)減少再住院，降低死亡率Notalenemiesareapparent……腎素-血管緊張素-醛固酮交感神經(jīng)系統(tǒng)l腎素-血管緊張素抑制劑l血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑?禁忌證：①使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫（導(dǎo)致喉頭水腫）；②妊娠婦女；③雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄?滴定：盡早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2周調(diào)整一次劑量，直至達(dá)到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量?腎功能：①血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml?min-1?（1.73m2）-1時(shí)慎用；②若血肌酐升高>30%應(yīng)減量，升高>50%應(yīng)停用?血鉀：①血鉀>5.0mmol/L時(shí)慎用；②血鉀>5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI?癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg）和左心室流出道梗阻（如主動(dòng)脈瓣狹窄肥厚型梗阻性心肌?。┗颊呱饔醚芫o張素Ⅱ受體拮抗劑?滴定：從小劑量開始，逐漸增至目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量抑制交感神經(jīng)活性---β受體阻滯劑?禁忌證：心原性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（無(wú)心臟起搏器）、心率<50次/分、低血壓（收縮壓<90mmHg）、支氣管哮喘急性發(fā)作期?滴定：起始劑量須小，每隔2～4周可調(diào)整劑量。?維持：逐漸達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量（靜息心率降至60次/分左右），并長(zhǎng)期使用。突然停藥會(huì)導(dǎo)致病情惡化。?出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩（50～60次/分）和血壓偏低（收縮壓85～90mmHg）的患者可減少劑量；嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（<50次/分）、嚴(yán)重低血壓（收縮壓<85mmHg）和休克患者應(yīng)停用?心衰惡化：容量負(fù)荷加重，先增加利尿劑劑量，如無(wú)效或病情嚴(yán)重，β受阻滯劑應(yīng)減量醛固酮受體拮抗劑糖尿病者(Ⅰ,B）?螺內(nèi)酯，初始劑量10~20mg，1次/d，至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量?依普利酮，初始劑量25mg，1次/d，目標(biāo)劑量50mg，1次/dββ受體阻滯劑抗心衰領(lǐng)域的新藥應(yīng)用腦啡肽酶 ↑血壓↑交感神經(jīng)活性↑醛固酮分泌腦啡肽酶 ↑血壓↑交感神經(jīng)活性↑醛固酮分泌諾欣妥通過(guò)代謝產(chǎn)物L(fēng)BQ657抑制腦啡肽酶，同時(shí)通過(guò)纈沙坦阻斷AT1受體↑心肌纖維化↑心肌纖維化↑心肌肥大↑水鈉潴留*腦啡肽酶底物(按與腦啡肽酶的親和力排序)：ANP,CNP,AngII,AngI,腎上腺髓質(zhì)素,P物質(zhì),緩激肽,內(nèi)皮素-1,BNPAng=血管緊張素;ANP=心房利鈉肽;AT1R=血管緊張素II1型受體;BNP=B型利鈉肽;CNP=C型利鈉肽;NEP=腦啡肽酶;RAAS=腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)?適應(yīng)證：射血分?jǐn)?shù)減低的心衰(Ⅰ,B）。?禁忌證：①血管神經(jīng)性水腫病史；②雙側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄；③妊娠婦女、哺乳期婦女；④重度肝損害（Child-Pugh分級(jí)C級(jí)），膽汁性肝硬化和膽汁淤積；⑤對(duì)ARB或ARNI過(guò)敏?慎用：①血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml?min-1?（1.73m2）-1；②血鉀>5.4mmol/L；③癥狀性低血壓（收縮壓<95mmHg）?用法：需小劑量開始，每2~4周劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量肝損傷、≥75歲患者起始劑量要小?腦啡肽酶抑制劑和ACEI聯(lián)用可能增加血管神經(jīng)性水腫的風(fēng)險(xiǎn)，患者由服用ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI36h?起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀新型降糖藥：SGLT2i降低心衰風(fēng)險(xiǎn)SAVOR1EXAMINE2TECOS3EXSCEL4