醫(yī)學(xué)影像診斷中心管理規(guī)范2016

醫(yī)學(xué)影像診斷中心管理規(guī)范

（試行）為規(guī)范醫(yī)學(xué)影像診斷中心的管理工作，保障醫(yī)療安全，提高影像診斷準(zhǔn)確率，根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《放射診療管理規(guī)定》及《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于獨(dú)立設(shè)置的應(yīng)用X射線、CT、磁共振（MRI）、超聲等現(xiàn)代成像技術(shù)對(duì)人體進(jìn)行檢查，出具影像診斷結(jié)果報(bào)告的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)學(xué)影像診斷中心。一、機(jī)構(gòu)管理（一）醫(yī)學(xué)影像診斷中心不得開展放射產(chǎn)前篩查與診斷、治療及介入治療工作。（二）應(yīng)當(dāng)制定并落實(shí)管理規(guī)章制度，執(zhí)行國家制定或者認(rèn)可的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗位職責(zé)，落實(shí)放射安全和控制措施，保障醫(yī)學(xué)影像診斷工作安全、有效地開展。（三）應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立醫(yī)療質(zhì)量安全管理部門或配備專職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與控制工作，履行以下職責(zé)：

1.對(duì)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查；2.對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、器械和設(shè)備管理、一次性使用醫(yī)療器具管理等方面進(jìn)行檢查;3.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施；4.對(duì)工作人員的職業(yè)安全防護(hù)和健康管理提供指導(dǎo)；5.監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)學(xué)影像診斷中心的醫(yī)院感染預(yù)防與控制，包括手衛(wèi)生、消毒、一次性6.用物品的管理和醫(yī)療廢物的管理等，并提出質(zhì)量控制改進(jìn)意見和措施；7.對(duì)醫(yī)學(xué)影像診斷中心的影像報(bào)告書寫、保存進(jìn)行指導(dǎo)和檢查；對(duì)影像病例的信息登記進(jìn)行督查，并保障登記數(shù)據(jù)的真實(shí)性和及時(shí)性；8.對(duì)設(shè)置的影像診斷科、超聲診斷科、信息科等部門進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，并提出質(zhì)量控制改進(jìn)意見和措施。（四）醫(yī)療質(zhì)量安全管理人員應(yīng)當(dāng)由具有中級(jí)以上職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)。（五）財(cái)務(wù)部門要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算進(jìn)行檢查，并提出控制措施。（六）后勤管理部門負(fù)責(zé)防火、防盜、醫(yī)療糾紛等安全工作。二、質(zhì)量管理醫(yī)學(xué)影像診斷中心應(yīng)當(dāng)按照以下要求開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作：（一）建立質(zhì)量管理體系，保證質(zhì)量管理體系運(yùn)行有效，健全并執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)影像質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)制度和影像診斷項(xiàng)目相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)學(xué)影像診斷質(zhì)量。（二）嚴(yán)格按照操作規(guī)范開展相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的影像檢查流程，制定嚴(yán)格的接診制度，施行患者實(shí)名制管理。（三）定期進(jìn)行影像診斷與手術(shù)、病理或出院診斷隨訪對(duì)比，統(tǒng)計(jì)影像診斷與臨床診斷的符合率，分析誤診漏診原因，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診斷正確性。（四）建立日常工作中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題逐級(jí)報(bào)告的機(jī)制，出現(xiàn)較多或明顯的質(zhì)量問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)由影像質(zhì)量保證工作組組織集體分析研究、協(xié)調(diào)解決。（五）至少有1名高級(jí)專業(yè)技術(shù)任職資格、具有五年以上影像診斷資歷的醫(yī)師（可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)）不少于每周1次的定期巡查影像質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量。（六）部門負(fù)責(zé)人直接負(fù)責(zé)影像質(zhì)量管理和控制，根據(jù)影像診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，組織影像質(zhì)量管理組定期對(duì)影像診斷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)意見，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析并提出持續(xù)改進(jìn)措施。定期分析影像質(zhì)量優(yōu)良率，根據(jù)圖像質(zhì)量缺陷，對(duì)成像環(huán)節(jié)進(jìn)行核查，有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施。（七）設(shè)立影像質(zhì)量與安全管理工作組織，成立質(zhì)量控制管理小組，應(yīng)包括影像診斷醫(yī)師、技師、影像設(shè)備維修工程技術(shù)人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理。設(shè)立圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期開展影像質(zhì)量和診斷報(bào)告的自查和質(zhì)量評(píng)價(jià)的業(yè)務(wù)活動(dòng)。五、監(jiān)督與管理（一）各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)學(xué)影像診斷中心的監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問題或者安全隱患時(shí),應(yīng)當(dāng)責(zé)令其立即整改。（二）各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門履行監(jiān)督檢查職責(zé)時(shí)，有權(quán)采取下列措施：對(duì)醫(yī)學(xué)影像診斷中心進(jìn)行現(xiàn)場檢查，了解情況，調(diào)查取證；

查閱或者復(fù)制影像診斷質(zhì)量和安全管理的有關(guān)資料，采集、封存樣品；

責(zé)令違反本規(guī)范及有關(guān)規(guī)定的醫(yī)學(xué)影像診斷中心停止違法違規(guī)行為；

對(duì)違反本規(guī)范及有關(guān)規(guī)定的行為進(jìn)行處理。（三）醫(yī)學(xué)影像診斷中心出現(xiàn)以下情形的，衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)視情節(jié)依法依規(guī)從嚴(yán)從重處理：1.使用非專業(yè)技術(shù)人員從事影像診斷工作的；2.出具虛假診斷報(bào)告的；3.不