個案護理病歷：一例腎結石患者的護理

XX科技學院本科生畢業(yè)綜合訓練護理學院本科生畢業(yè)綜合訓練《個案護理病歷》(適用于護理學專業(yè))學院：護理學院專業(yè)：護理學班級：13級統(tǒng)本4班學號：學生姓名：XX聯(lián)系電話：指導教師1：XX職稱：講師指導教師2：職稱：實習醫(yī)院：XX大學醫(yī)學院附屬XX醫(yī)院完成日期：XX年12月11日護理學院制實習地點：XX大學醫(yī)學院附屬XX醫(yī)院實習時間：XX年05月11日—2017年03月09日此護理個案病情觀察時間：XX年11月23日—12月11日個案護理病歷：一例腎結石患者的護理病例介紹：患者，女，55歲，患者于3年前體檢發(fā)現(xiàn)右腎結石，無明顯疼痛等不適，患者于當?shù)蒯t(yī)院就診后口服金錢草排石顆粒，今年7月份患者出現(xiàn)右下腹疼痛，脹痛，于湖南當?shù)蒯t(yī)院進行治療，具體藥物不詳，服藥休息后患者疼痛緩解。患者起病來，無發(fā)熱，偶有尿痛，蒲公英煎服后緩解，偶有尿頻、尿急。XX年11月23日我院CT顯示右腎鑄型結石。患者現(xiàn)為進一步治療到我院就診，我科擬“右腎結石”收入繼續(xù)治療。起病以來患病以來，患者精神、食欲、睡眠一般，小便如上所述，大便正常，體重無明顯變化。入院查體：雙側腰部皮膚無紅腫，雙側腎區(qū)無隆起，左側腎區(qū)有壓痛，雙側輸尿管走行區(qū)無隆起，無壓痛。左側腎區(qū)有叩擊痛，膀胱區(qū)無隆起，無壓痛，未觸及包塊。當日主治醫(yī)生查房，患者訴腰部有輕微不適，一般情況尚可。醫(yī)生指示：進一步完善尿常規(guī)、腎功能等常規(guī)術前檢查，擇期手術治療。11月27日，入院尿培養(yǎng)無乳鏈球菌，針對藥敏已行抗生素治療，無手術禁忌癥。與11月28日在全身麻醉下行右側經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術。置入雙J管，留置右腎造瘺管和導尿管。術程順利，麻醉滿意，術后無明顯出血，術后安返病房。繼續(xù)給予抗生素預防感染和凝血酶處理。11月29日至12月11日，期間患者未訴特殊不適，精神尚可，一般情況良好。傷口敷料干燥，造瘺管引流通暢。腹部查體，腹軟，無壓痛反跳痛。留置尿管通暢，引留出的尿液顏色變化為淡紅色→較淺淡紅色→淡黃色。12月01日，拔除尿管后排尿顏色、量正?；颊邿o腹痛、腹脹、發(fā)熱，一般情況良好。12月06日拔除腎造瘺管。12月11日，術后恢復良好，病情穩(wěn)定，醫(yī)生準許出院。（一）初步診斷：1.右腎多發(fā)結石。（二）診斷依據(jù)：1.發(fā)現(xiàn)右腎結石3年余。2.

XX年11月23日我院CT顯示右腎鑄型結石。（三）鑒別診斷：腰肌勞損支持點：左側腰痛。不支持點：平素無重體力勞動，影像學亦不支持。二、入院患者護理評估單（一）一般資料：姓名：XXX入院日期：XX年11月23日性別：女入院方式：家人推送入醫(yī)院年齡：55歲病歷記錄時間：XX年11月23日職業(yè)：無病史敘述者：患者本人民族：漢族可靠程度：基本可靠籍貫：湖南省常寧市入院醫(yī)療診斷：右腎鑄型結石婚姻：喪偶主管醫(yī)生：文化程度：中學責任護士：住址：（二）現(xiàn)在健康狀況：1.入院原因主訴：“發(fā)現(xiàn)右腎結石3年余”。現(xiàn)病史：患者于3年前體檢發(fā)現(xiàn)右腎結石，無疼痛，患者于當?shù)蒯t(yī)院就診后口服金錢草排石顆粒，今年7月份患者出現(xiàn)右下腹疼痛，脹痛，于湖南當?shù)蒯t(yī)院進行治療，具體藥物不詳，服藥休息后患者疼痛緩解。患者起病來，無發(fā)熱，偶有尿痛，蒲公英煎服后緩解，偶有尿頻、尿急。XX-11-23日我院CT顯示右腎鑄型結石?；颊攥F(xiàn)為進一步治療到我院就診，我科擬“右腎結石”收入繼續(xù)治療。起病以來患病以來，患者精神、食欲、睡眠一般，小便如上所述，大便正常，體重無明顯變化。2.日常生活規(guī)律及自理程度飲食型態(tài)：普通飲食休息睡眠型態(tài)：良好排泄型態(tài)：正常個人穿著修飾與衛(wèi)生情況：清潔日?；顒优c自理情況：勞逸結合；生活自理嗜好：無煙酒嗜好性生活型態(tài)（婚育史）：已婚已育3.體格檢查生命體征：體溫:36.5℃

脈搏:75

次/分

呼吸:20次/分

血壓:133/82mmHg

體重:

55Kg

身高:

157cm發(fā)育、營養(yǎng)、神態(tài)：發(fā)育正常、營養(yǎng)中等、神志清楚。皮膚、淋巴結：全身皮膚無黃染，無皮疹，無瘀點瘀斑，無皮下出血，無肝掌蜘蛛痣，無肝掌，全身淺表淋巴結未及腫大。皮膚濕度、彈性正常。頭面部：頭顱無畸形。頭皮有瘢痕。眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳廓無畸形，耳鼻無異常分泌物。鼻腔通暢，口唇無發(fā)紺，雙扁桃體無腫大，咽部無充血。頸部：頸軟，無抵觸感，氣管居中，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸部無畸形，胸廓正常，肋間隙正常，胸壁未見靜脈曲張，無結節(jié)及腫塊，無胸骨扣痛，胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)則。肺：：視診：呈腹式呼吸，呼吸運動正常，肋間隙未見明顯異常。觸診：右語顫正常，雙肺未觸及胸膜摩擦感，未觸及皮下捻發(fā)音。聽診：雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕羅音。未聞及胸膜摩擦音。滿肺語音傳導正常。叩診：雙肺叩診呈清音。心臟：視診：向健側移位，心前區(qū)無隆起，未見心尖搏動，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內1cm，心前區(qū)無異常搏動。觸診：心尖搏動正常，未觸及震顫，無心包摩擦感。叩診：心界正常。聽診：心率：75次/分，律齊，心音有力。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，不可聞及額外心音，未聞及心包摩擦音。大血管及動脈：周圍血管征陽性。腹部：視診：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波。腹壁未見靜脈曲張，臍部正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，無液波震顫，無震水音，未觸及腹部腫塊。上腹未可及壓痛，無反跳痛，無肌緊張。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下未觸及。脾臟未觸及。腎未觸及。叩診：肝區(qū)無扣痛。右腎區(qū)有扣痛。聽診：腸鳴音正常，肝濁音界存在，無移動性濁音，無氣過水聲，未聞及腹部血管雜音。脊柱、背部四肢：脊柱正常生理彎曲，棘突無壓痛，活動無障礙，無壓痛，無叩擊痛。四肢活動自如、無畸形。無杵狀指、趾，雙下肢無明顯水腫，背動足脈搏動存在。會陰部：包皮，陰囊、睪丸、附睪、精索未見異常，無發(fā)育畸形和鞘膜積液。引流物及傷口：無傷口及引流物?？魄闆r：雙側腰部皮膚無紅腫，雙側腎區(qū)無隆起，左側腎區(qū)有壓痛，雙側輸尿管走行區(qū)無隆起，無壓痛。左側腎區(qū)有叩擊痛，膀胱區(qū)無隆起，無壓痛，未觸及包塊。4.特殊檢查與實驗結果：

XX年11月23日，我院CT顯示右腎鑄型結石。（三）既往健康狀況：既往史：患者約于1年前發(fā)現(xiàn)脂肪肝，服藥物治療，具體不限。慢性支氣管炎3年有余。否認高血壓、糖尿病、冠心病、肝炎、結核、菌痢、傷寒、青光眼、胃炎胃潰瘍等慢性病史。否認手術及重大外傷史，否認輸血史。預防接種史不詳。個人史：生于原籍，否認長期外地居住史，否認疫區(qū)居留史，否認特殊化學品及放射性接觸史。否認抽煙喝酒。傳染病史：否認肝炎結核等傳染病史及密切接觸史。過敏史：無魚蝦等食物過敏史、無青霉素、頭孢菌素等藥物過敏史，無其他物質過敏史。家族史：兩個同胞姐姐有腎結石，家族中未見明顯遺傳病。月經(jīng)及婚育史：已婚，已育，已喪偶，3個子女，均身體健康。（四）心理狀況：1.一般心理狀態(tài)：表情、態(tài)度：神情自如。感知能力：無感知覺障礙。情緒狀態(tài)：較穩(wěn)定。行為狀態(tài)：呼之能應。2.對健康與疾病的理解與認識：對健康與疾病的理解與認識紊亂。3.應激水平及應對能力：應對有效。4.性格特征：性格溫和。5.個性傾向性：個性較開朗。（五）社會狀況：1.主要社會關系及相互依賴程度：已喪偶，育二子一女，兒子與女兒女婿照顧。2.社會組織關系與支持程度：親屬朋友時常探望。3.工作學習情況：無職業(yè)。4.家庭及個人經(jīng)濟情況、醫(yī)療條件：個人家庭條件尚可；有社會醫(yī)療保險。5.生活環(huán)境與生活方式：無業(yè)在家。三、護理計劃單科別：泌尿外科床號：48床姓名：文滿秀住院號：393112日期護理診斷護理目標護理措施效果評價停止日期XX-11-23XX-12-23XX-11-28①急性疼痛：與結石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關。②焦慮與即將接受手術和擔心術后預后有關。③引流管引流不暢或脫管與護理不當有關。④潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥出血、感染、“石街”形成。病人自訴疼痛程度減輕，舒適感增強。減輕病人的焦慮。病人住院期間沒有發(fā)生引流管引流不暢或者脫管。未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理1囑病人臥床休息，減少疼痛刺激，局部熱敷，指導病人做深呼吸、放松以緩解疼痛。2.止痛。遵醫(yī)囑應用解痙止痛藥物，并觀察疼痛的緩解的情況。3.鼓勵病人大量飲水、多活動，適當做一些跳躍運動或經(jīng)常改變體位。4.病情觀察觀察尿液的顏色與性狀、體溫與尿液檢查結果，及早發(fā)現(xiàn)感染征象。觀察結石排出情況，做結石成分分析。5.心理護理：保持病區(qū)環(huán)境安靜，運用轉移性話題，分散病人對疼痛的注意力，做好心理疏導，減輕病人的疼痛感。1.介紹手術的方式方法及手術前后的注意事項，同時做好心理護理。2.術前準備：（1）.協(xié)助做好術前檢查。（2）體位訓練:術前指導病人做截石位練習。（3）術前1日備皮、配血，術前晚行腸道清潔。3.定期巡視病房，了解病人需求，滿足病人的生活需要，幫助病人解決實際困難。腎造瘺管妥善固定：向病人及家屬解釋置管的目的及妥善保護引流管的重要性。告知病人翻身及活動時勿牽拉造瘺管，以防造瘺管脫出。造瘺管的位置：不得高于腎造瘺口，以防引流液逆流引起感染。保持通暢：勿壓迫折疊管道，若發(fā)現(xiàn)堵塞，擠捏無效時，協(xié)助醫(yī)生做沖洗。切忌不可過度用力，以免壓力過大造成腎損傷。引流液觀察：觀察量、顏色、性狀，并做好記錄。拔管：術后3-5日，引流尿液顏色轉清、體溫正常，即可考慮拔管。拔管前夾閉24-48小時，觀察有無排尿困難、腰腹疼痛、發(fā)熱等反應。拔管后3-4日內，督促病人每2-4小時排尿一次，以免膀胱過渡充盈。雙J管術后指導病人取半臥位。鼓勵病人盡早下床活動，避免活動不當，如劇烈活動、過渡彎腰、突然下蹲等。留置4-6周后，復查取出雙J管。尿管妥善固定，保持通暢，加強觀察，包括顏色、性狀、量及時記錄，有異常及時報告醫(yī)生。告知病人及家屬保持通暢的注意事項。出血PCNL術后早期，腎造瘺管引流液為血性，一般1-3天內顏色轉清，不需處理。若術后短時間內出現(xiàn)大量鮮紅色血性液體，需警惕大量出血。此時應該安慰病人，囑其臥床休息，及時報告醫(yī)生及時處理。夾閉造瘺管1-3個小時。使腎盂壓力增高，達到壓迫止血的目的。若出血停止，病人生命體征平穩(wěn)，重新開放造瘺管。感染術后密切觀察病人體溫變化；遵醫(yī)囑應用抗生素，囑病人多飲水；保持各引流管通暢，留置尿管保持尿道口與會陰部清潔；腎造瘺口應定時更換敷料，保持皮膚清潔、干燥。目標部分實現(xiàn)。病人疼痛緩解。目標部分實現(xiàn)。病人焦慮程度減輕。目標完全實現(xiàn)，病人未發(fā)生流管引流不暢或脫管。目標完全實現(xiàn)。病人術后沒有發(fā)生并發(fā)癥。XX-11-28XX-11-28XX-12-11XX-11-23⑤知識缺乏與缺乏預防腎結石的知識。病人能夠復述腎結石的預防知識，并采取有利于結石預防的生活方式。健康教育：腎結石的預防。幫助病人學習醫(yī)學知識,提高對自身癥狀的鑒別。囑病人大量飲水。大量飲水以增加尿量，稀釋尿液，可減少尿中晶體沉積，預防泌尿系感染。保持每日尿量在3000ml以上。尤其是要在睡前及半夜飲水，效果更好。2.飲食指導：告知人病及家屬合理攝入含鈣量，適當減少牛奶、奶制品、豆制、菠菜、番茄、土豆、巧克力、堅果等含鈣量較高的食物。避免攝入大量動物蛋白、精制糖和動物脂肪。飲食適宜清淡、低蛋白、低脂肪，富含營養(yǎng)和維生素的食物。避免飲酒、濃茶和濃咖啡。目標部分實現(xiàn)，病人能夠復述腎結石的預防知識，并采取有利于結石預防的生活方式。XX-12-11四、護理病程記錄（一）首次護理記錄

XX年11月23日

患者于16：00步行入病房，診斷為右腎結石。神志清楚，腹部疼痛，情緒緊張，對自身病情較為了解。生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑立即24小時心電監(jiān)護，顯示竇性心律，心率75次/分，呼吸:20次/分

，體溫:36.5℃，脈搏:75次/分，

血壓:133/82mmHg

，SPO299%。遵醫(yī)囑予以二級護理，吸氧2L/min。報告醫(yī)生，暫不處理。已告知患者及家屬住院期間的相關注意事項，患者家屬較配合各項護理工作，已完成常規(guī)入院宣教。（二）住院病程記錄

1、XX年11月27日8:00患者擬定于11月28日18時47分在全身麻醉下行右側經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術。已經(jīng)完成術前宣教，患者已經(jīng)完成術前檢查和體位訓練，交待術前術后注意事項。患者夜間睡眠良好，情緒穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，心率80次/分，呼吸:22次/分

，體溫:36.3℃，脈搏:96次/分，

血壓:129/73mmHg

，SPO298%。已按時禁食禁水，等待手術。2、XX年11月28日13：00患者全身麻醉下行右側經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術。術后返回病房，神志清醒。期間患者未訴特殊不適，精神尚可，一般情況良好。傷口敷料干燥，造瘺管引流通暢。腹部查體，腹軟，無壓痛反跳痛。留置尿管通暢，引留出的尿液顏色為淡紅色。予以床旁心電監(jiān)護，心率79次/分，呼吸:20次/分

，體溫:36.4℃，脈搏:100次/分，

血壓:126/89mmHg

SPO2：96%。遵醫(yī)囑予以一級護理，吸氧4L/min。夾閉腎造瘺管4小時。指導患者禁食。血壓平穩(wěn)后，囑患者半坐臥位，并經(jīng)常改變體位，有助于引流。執(zhí)行全身麻醉術后護理常規(guī)及泌尿外科術后護理常規(guī)，并完成術后指導。遵醫(yī)囑予以患者頭孢替安組液100g，注射用尖吻蝮蛇血凝酶25UIV，氟比洛芬酯注射液組液100ml，注射奧用美拉唑鈉組液100ml，鈉鉀鎂鈣葡萄糖1000ml80mg。持續(xù)尿量和造瘺管引流液監(jiān)測，無明顯異常，已詳細記錄。3、XX年11月30日10：00患者生命體征平穩(wěn)，完善晨間護理。遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護。期間患者未訴特殊不適，精神尚可，一般情況良好。傷口敷料干燥，造瘺管引流通暢。腹部查體，腹軟，無壓痛反跳痛。留置的引流管管通暢。尿管引留出的尿液顏色變化為紅色。遵醫(yī)囑予以更換尿管一次。造瘺管引流液為暗紅色。報告醫(yī)生，予以膀胱沖洗一次。4、XX年12月01日10：00患者生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑拔出尿管，自己解小便。淡黃色尿液720ml。穿刺點敷料干燥，無滲血滲液，傷口有輕微疼痛。10：00主治醫(yī)生早查房時，患者自述3天無大便，無腹脹腹痛感，報告醫(yī)生，囑觀察24小時，并鼓勵患者下床活動以增加腸胃蠕動及行飲食相關指導，指導患者進食流質飲食，囑患者多飲水，每天飲水總量大于3000ml。5、XX年12月04日21：00患者生命體征平穩(wěn)。神志清楚，情緒穩(wěn)定。傷口敷料干燥，無明顯不適疼痛感。造瘺管引流通暢，顏色為淡紅色。腹部查體，腹軟，無壓痛反跳痛?；颊咦越恻S色軟便一次。遵醫(yī)囑夾閉腎造瘺管。6、XX年12月06日21:00患者穿刺點敷料干燥，無滲血滲液，無明顯疼痛。尿液轉清，無排尿困難。體溫正常，造瘺管引流通暢。腹部查體，腹軟，無壓痛反跳痛，腰部無疼痛。神志清楚，生命體征平穩(wěn)。遵醫(yī)囑并協(xié)助醫(yī)生遵拔除腎造瘺管，立即用凡士林紗布和厚敷料封閉腹部傷口，包扎固定。行拔管后相關宣教，拔管后3-4日內督促患者每2-4小時排尿一次?；颊呒凹覍俦硎玖私?。出院護理記錄

XX年12月11日14:00

患者出院，T：36.6℃，P：80次/分，R：19次/分，Bp：122/77mmHg。意識清楚，腹部無明顯不適疼痛等。無切口感染出血、腹腔內感染。自解小便正常。指導患者及家屬腎結石疾病的注意事項，囑患者術后4周回院復查并拔出雙J管?；颊呒凹覍俦硎精@知。五、出院指導1.腎結石的預防[1]幫助病人學習醫(yī)學知識,提高對自身癥狀的鑒別。針對結石的發(fā)病率與復發(fā)率很高的特點,適宜的預防措施對減少和延遲結石復發(fā)十分重要，因而指導中應強調以下幾點:①囑病人大量飲水。大量飲水以增加尿量，稀釋尿液，可減少尿中晶體沉積，預防泌尿系感染。保持每日尿量在3000ml以上。尤其是要在睡前及半夜飲水，效果更佳。②藥物預防：。③特殊性預防：盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素。2.飲食指導[2]含鈣結石者應合理攝入鈣量，適當減少牛奶、奶制品、豆制、菠菜、番茄、土豆、巧克力、堅果等含鈣量較高的食物。避免攝入大量動物蛋白、精制糖和動物脂肪。飲食適宜清淡、低蛋白、低脂肪，富含營養(yǎng)和維生素的食物。避免飲酒、濃茶和濃咖啡。3.雙“J”管的自我觀察與護理若期間出現(xiàn)排尿疼痛、尿頻、血尿時，多為雙“J”管膀胱端刺激所致。多飲水，就診對癥處理。并囑病人術后4周回院復查和拔出雙“J”管。4.復查指導定期進行尿液、X線或B超檢查，觀察有無殘余結石或結石復發(fā)。若出現(xiàn)腰痛、劇烈腎絞痛、血尿、寒戰(zhàn)