皮膚軟組織感染創(chuàng)傷腫瘤課件

1、 皮膚軟組織感染創(chuàng)傷與腫瘤上海第六人民醫(yī)院普外科王志剛7/28/20221第一節(jié) 概論外科感染是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)癥的感染。 這類感染臨床多見(jiàn)，需注意防治。分類（一）按病菌種類分：（二）按病情進(jìn)展分：（三）按發(fā)生條件分：病因 機(jī)會(huì)性感染、二重感染、院內(nèi)感染等按病菌種類分、非特異性感染（化膿性或一般性感染） 常見(jiàn)致病菌：金葡菌、乙型溶血性鏈球菌、大腸桿菌、擬桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等。可共同致病、特異性感染 指分類一般性感染以外的細(xì)菌或真菌等：結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)、產(chǎn)氣莢膜梭菌、白念珠菌、新型隱球菌等按病情進(jìn)展分1、急性感染：病變進(jìn)展快，一般3周內(nèi)。非特異性感染分類多屬

2、此類2、慢性感染：病變持續(xù)2個(gè)月以上。如結(jié)核3、亞急性感染：介于急性與慢性之間，由急性感染遷延而來(lái)，亦可由于病毒毒力弱但耐藥或抵抗力差所致病因（一）病菌的致病因素1、粘附因子、莢膜2、胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素（二）人體受感染的原因1、局部情況：皮膚粘膜缺損管腔阻塞血循障礙先有其它病變2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化療、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、AIDS預(yù)防（一）防止微生物污染 1、實(shí)施衛(wèi)生管理；2、嚴(yán)格消毒滅菌； 3、無(wú)菌操作；4、正確處理創(chuàng)口（二）支持機(jī)體的抗感染能力 1、使用特異性免疫（如TAT）； 2、治療原發(fā)??； 3、改善營(yíng)養(yǎng)狀況病理（一）非特異性感染 酶及毒素作用，炎性細(xì)胞及補(bǔ)

3、體等的參與病變的演變：1、炎癥好轉(zhuǎn)2、局部化膿3、炎癥擴(kuò)展4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥病理（二）特異性感染1、結(jié)核：形成獨(dú)特的浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫2、破傷風(fēng)、氣性壞疽：起病急，前者致肌痙攣，局部炎癥少；后者組織水腫產(chǎn)氣，病變 3、真菌感染：形成肉芽腫、出現(xiàn)潰瘍、膿腫、空洞診斷(一) 臨床檢查 1、全身狀態(tài)：生命體征、營(yíng)養(yǎng)、休克 2、局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛 3、相應(yīng)系統(tǒng)障礙： 4、特異表現(xiàn)：破傷風(fēng)肌痙攣；氣性壞疽捻發(fā)音 5、相關(guān)病史(二) 輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查治療(一) 局部處理 1、保護(hù)局部，避免擴(kuò)散。2、淺部：濕敷、理療、引流。3、深部：手術(shù)切除(二) 抗炎：根據(jù)菌種選擇(

4、三) 改善全身狀況第二節(jié)淺部化膿性感染癤胸前壁癤癤單個(gè)毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，金萄菌多見(jiàn)臨床表現(xiàn)：發(fā)于皮膚，紅腫熱痛表現(xiàn)，其中心可有膿頭，破后可愈。亦有無(wú)頭癤，破潰較遲，需設(shè)法促使膿液排出下腰及臀部多個(gè)散在癤腫，中央有白色膿頭。無(wú)頭癤診斷：表現(xiàn)明顯，診斷較易鑒別診斷：1.痤瘡合并感染：頂端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病變較久，表皮正常。3.癰：病變范圍大防治：1.初期：理療外敷。2.成膿后：剔出膿栓，出膿后敷利凡諾等。3.應(yīng)用抗生素。癰指鄰近多個(gè)毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，以金萄菌多見(jiàn)臨床表現(xiàn)：中老年多見(jiàn)。初起為紅腫，可見(jiàn)數(shù)個(gè)膿點(diǎn)，繼之紅腫擴(kuò)大，膿點(diǎn)增大增多，中心處壞死。項(xiàng)背部多見(jiàn)診

5、斷：診斷較容易預(yù)防：與癤同治療： 1.及時(shí)應(yīng)用抗生素，防止膿毒癥 2.局部處理： A.初期可外敷(魚(yú)石脂、金黃散)； B.成膿后“十”字切開(kāi)皮下急性蜂窩織炎指疏松結(jié)締組織的急性感染，發(fā)于人體各部，乙型溶血性鏈球菌、金萄菌多見(jiàn)臨床表現(xiàn)： 1.一般性皮下蜂窩織炎 2.新生兒皮下壞疽 3.老年人皮下壞疽 4.頜下急性蜂窩織炎 5.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎一般性皮下蜂窩織炎 先有病損或感染，發(fā)病時(shí)伴惡寒發(fā)熱，局部腫痛，邊緣不清，淋巴結(jié)腫大新生兒皮下壞疽 背臀部多見(jiàn)，患兒發(fā)熱、不進(jìn)乳或昏睡，皮膚發(fā)紅、質(zhì)地變硬并擴(kuò)大，中央變軟起水泡，嚴(yán)重時(shí)皮膚壞死破潰老年人皮下壞疽 背部或側(cè)臥著床處紅腫痛，伴發(fā)熱，全身不適，繼

6、之變暗波動(dòng)感，穿刺有膿頜下急性蜂窩織炎 源于口腔或面部，口腔者易阻塞通氣，頜下、口底腫脹；面部者紅腫熱痛，全身反應(yīng)重產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 病菌為厭氧菌，炎癥僅在皮下層，初期同一般性皮下蜂窩織炎，但進(jìn)展快，且有捻發(fā)音診斷 根據(jù)病史及化驗(yàn)易于診斷鑒別診斷硬皮?。浩つw不紅，體溫不熱小兒急性咽炎：頜下腫脹較輕，咽部發(fā)紅明顯氣性壞疽：傷及肌肉，運(yùn)動(dòng)障礙，細(xì)菌培養(yǎng)確診防治：注意衛(wèi)生，選擇有效藥物，局部切開(kāi)引流。對(duì)證支持治療。丹毒皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮損如癬、潰瘍臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱、全身不適；多見(jiàn)下肢、面部；皮膚發(fā)紅、灼熱、痛、微隆、界清；鄰近淋巴可大，反復(fù)發(fā)作可致“象皮腫”治療：應(yīng)

7、用抗菌藥物丹毒 絲蟲(chóng)病 淋巴管阻塞淋巴淤滯象皮腫淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎鏈球菌金萄菌侵入淋巴流，發(fā)于各部位臨床表現(xiàn)： 急性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱膿腫形成 急性淋巴管炎：淺層紅絲疔；深層條形觸痛區(qū)診治：診斷不難，但需同時(shí)診治原發(fā)病第三節(jié) 手部急性化膿性感染甲溝炎和指頭炎臨床表現(xiàn) 甲溝炎：一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛波動(dòng)感擴(kuò)至另側(cè)，疼痛加劇指頭炎 指頭炎：手指末節(jié)，輕度腫紅剌痛跳痛，伴全身癥狀疼痛減輕，皮色變白破潰，可伴骨髓炎 治療 掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎、深間隙感染臨床表現(xiàn)一、化膿性腱鞘炎：疼痛，腫脹以中、近節(jié)為主，關(guān)節(jié)輕屈二、化膿性滑囊炎：橈側(cè)拇腫脹不能伸，中

8、節(jié)及大魚(yú)際觸痛；尺側(cè)小指腫、環(huán)指半屈，小魚(yú)際觸痛三、化膿性深間隙感染：虎口腫、痛，示拇微屈，伸則痛，掌心變平治療一、化膿性腱鞘炎：二、化膿性滑囊炎：治療三、化膿性深間隙感染：第四節(jié)全身性外科感染膿毒癥 有全身性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，體溫呼吸等明顯改變菌血癥 是膿毒癥的一種，血中檢出病原菌，但不指一過(guò)性的如撥牙病因 致病菌多、毒力強(qiáng)、抵抗力低常見(jiàn)致病菌1、革蘭氏陰性菌 大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等 。多見(jiàn)于腹腔、腸道、泌尿系2、革蘭氏陽(yáng)性菌 金萄菌、表萄菌、腸球菌3、無(wú)芽胞厭氧菌 多見(jiàn)于腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、吸入性肺炎等，多同時(shí)有需氧菌感染4、真菌 白念珠菌、曲霉菌，

9、條件感染臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱或低溫；頭昏頭痛嘔吐甚至譫妄；心率快、脈細(xì)、呼吸急；肝脾大實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞高、左移、幼稚型；酸中毒、溶血；培養(yǎng)有細(xì)菌1.革蘭氏陽(yáng)性菌：多見(jiàn)于癰、蜂窩織炎。可有或無(wú)寒戰(zhàn)，稽留熱/弛張熱，面紅肢暖，譫妄/昏迷，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫臨床表現(xiàn)2.革蘭氏陰性菌：多見(jiàn)于膽道、尿路、腸道、燒傷。突起寒戰(zhàn)，間歇熱，嚴(yán)重可體溫不升，四肢冷、發(fā)紺、少尿，白細(xì)胞可減少，休克出現(xiàn)早，時(shí)間長(zhǎng)。3.真菌：多為二重感染。突起寒熱(39.540)，迅速惡化、休克，血中出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒診斷與治療診斷：原發(fā)感染灶臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（細(xì)菌培養(yǎng)）治療：原發(fā)感染灶處理 清除壞死物，消滅死腔，膿腫

10、引流抗菌藥 早期聯(lián)用足量，根據(jù)結(jié)果調(diào)整支持治療 補(bǔ)充血容，糾正低蛋白對(duì)癥處理第五節(jié) 有芽孢厭氧菌感染破傷風(fēng)病因病理 破傷風(fēng)梭菌 缺氧環(huán)境 芽孢繁殖體外毒素-痙攣毒素、溶血毒素臨床表現(xiàn) 潛伏6-12日 肌緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣：張口困難“苦笑”面容“角弓反張”面唇青紫、通氣困難。可因聲光接觸、飲水誘發(fā)，間隙不等，神志清楚診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷化膿性腦膜炎：有“角弓反張”無(wú)陣攣，有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐、神志可不清，腦脊液、血像異常狂犬?。簞?dòng)物咬傷史，吞咽肌抽搐為主預(yù)防：早期清創(chuàng)人工免疫自動(dòng)免疫：類毒素 第一次： 0.5ml 第二次： 0.5ml 4-8周 第三次： 0.5ml 0.5

11、-1年 加強(qiáng)： 0.5ml 每5年 傷后： 0.5ml被動(dòng)免疫： 抗毒素1500-3000治療處理傷口抗毒素：早期中和游離毒素避免聲、光剌激：鎮(zhèn)靜解痙藥物防治并發(fā)癥：窒息、肺部感染，骨折、舌咬傷，必要時(shí)氣管切開(kāi)、輔助呼吸支持治療：高熱、高蛋白、高維生素飲食，水電平衡氣性壞疽病因：梭狀芽孢桿菌（產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌）致肌壞死、肌炎，進(jìn)展快，預(yù)后重，?；旌细腥静±砩恚寒a(chǎn)生外毒素、酶產(chǎn)氣、水腫筋膜下壓力增加壓迫微血管組織缺血缺氧壞死臨床表現(xiàn)： 傷后1-4天，病情突然惡化、煩燥、皮膚口唇變白、脈速、體溫上升 自訴傷肢沉重，持續(xù)加重，裂痛，并向上下擴(kuò)展，大量滲出，傷口有氣泡、惡

12、臭、捻發(fā)音，皮膚呈大理石花紋。X線示軟組織間積氣診斷與鑒別診斷要求早期診斷，依靠局部體征、涂片檢查、X線鑒別診斷：其它手術(shù)致組織間積氣：無(wú)全身中毒癥狀部份產(chǎn)氣菌感染：不易在組織間積聚，無(wú)臭鏈球菌蜂窩織炎：病情發(fā)展慢，全身癥狀輕預(yù)防 盡早徹底清創(chuàng)、深部傷口敞開(kāi)引流、筋膜下壓力大者切開(kāi)治療急癥清創(chuàng)：廣泛多處切開(kāi)、必要時(shí)截肢應(yīng)用抗生素：大劑量青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類類高壓氧支持療法：輸血，水電平衡第六節(jié)外科應(yīng)用抗菌藥原則適應(yīng)證較重感染如蜂窩織炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等使用，一般性感染不用特異性感染選用有效抗菌藥嚴(yán)重污染損傷、開(kāi)放性損傷、高危手術(shù)可預(yù)防性用藥(術(shù)前1小時(shí)滴入，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)可術(shù)中加用一次)藥物

13、選擇與使用分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)合感染部位、局部體征、 病情選擇根據(jù)藥物的組織分布能力選擇嬰幼兒、老年人酌情加減劑量思考題癤和癰的臨床表現(xiàn)有什么不同？癰就如何局部處理？化膿性腱鞘炎、化膿性滑囊炎、化膿性深間隙感染的切口設(shè)計(jì)是什么？破傷風(fēng)應(yīng)與哪些病鑒別？氣性壞疽的治療原則是什么？創(chuàng) 傷7/28/202258第一節(jié)創(chuàng)傷概念一、概念和分類廣義，指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷。狹義，指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。、按致傷因素分類燒傷、冷傷、擠壓傷、刀器傷等、按受傷部位分類顱腦傷、頜面部傷、頸部傷等、按傷后皮膚完整性分類閉合傷、開(kāi)放性、按傷情輕重分類 輕、

14、中、重傷二、病理（一）、局部反應(yīng)主要表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)（二）、全身反應(yīng)是一種非特異性應(yīng)激反應(yīng) 、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化：共同調(diào)節(jié)全身各器官功能和代謝，動(dòng) 員機(jī)體的代償能力，以對(duì)抗致傷 因素的損傷作用。 、代謝變化：基礎(chǔ)代謝率增高，能量消耗增加，糖蛋白質(zhì)脂肪分解加速，糖異生增加。 、免疫系統(tǒng)變化：免疫功能紊亂，主要表現(xiàn)在吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和細(xì)胞因子三個(gè)方面，三者相輔相成，互為因果。（三）、組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合、組織修復(fù)的基本過(guò)程 ）局部炎癥反應(yīng)階段。 ）細(xì)胞增殖分化和肉芽組織 生成階段 ）組織塑形階段、創(chuàng)傷愈合的類型 ）一期愈合 ）二期愈合、影響創(chuàng)傷愈合的因素 ）局部 ）全身（四）、創(chuàng)傷并發(fā)癥 、感染 、

15、休克 、脂肪栓塞綜合癥 、應(yīng)激性潰瘍 、凝血功能障礙第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷與治療一、創(chuàng)傷的診斷、受傷史 ).受傷情況 ).傷后表現(xiàn)及其演變過(guò)程 ).傷前情況 2、體格檢查 1).全身情況的檢查 2).根據(jù)受傷史或某處突出的體征,詳細(xì)檢查 3).對(duì)于開(kāi)放性損傷,必須仔細(xì)觀察 3、輔助檢查 1).實(shí)驗(yàn)室檢查 2).穿刺檢查 3).影像學(xué)檢查 4、創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng) 1).發(fā)現(xiàn)危重情況必須立即搶救 2).檢查步驟盡量簡(jiǎn)捷 3).重視癥狀明顯部位 4).不可忽視異常安靜的病人 5).一時(shí)性難以診斷清楚的損傷應(yīng)密切觀察二、創(chuàng)傷的處理1、急救 1).復(fù)蘇 2).通氣 3).止血 4).包扎 5).固定 6).搬

16、運(yùn)2、進(jìn)一步救治 1).判斷傷情 2).呼吸支持 3).循環(huán)支持 4).鎮(zhèn)靜止痛和心理治療 5).防治感染 6).密切觀察 7).支持治療3、急救程序 1).把握生命體征，觀察傷部，迅速評(píng)估傷情 2).對(duì)生命體征的重要改變迅速作出反應(yīng) 3).重點(diǎn)詢問(wèn)受傷史，分析受傷情況，仔細(xì)體格檢查 4).實(shí)施各種診斷性穿刺或安排必要的輔助檢查 5).進(jìn)行確定性治療4、批量傷員的救治：重要是分清輕重傷5、閉合性損傷的救治6、開(kāi)放性創(chuàng)傷的處理 擦傷，表淺的小刺傷和小切割傷，可用非手術(shù)治療。其它的開(kāi)放性創(chuàng)傷均需手術(shù)處理。7、康復(fù)治療 包括物理治療和功能練習(xí)，特別是對(duì)骨折和神經(jīng)損傷更有必要。 7/28/202272

17、7/28/2022737/28/2022747/28/2022757/28/2022767/28/202277皮膚軟組織常見(jiàn)腫瘤舉例、良性上皮組織腫瘤一、良性上皮性腫瘤7/28/202278起源：鱗狀上皮、移性上皮肉眼結(jié)構(gòu)：乳頭狀突起1、乳頭狀瘤（papilloma）鏡下特征：外層為增生的腫瘤性上皮組織內(nèi)層為腫瘤間質(zhì)7/28/202279皮膚乳頭狀瘤papilloma7/28/202280皮膚乳頭狀瘤（鏡下）papilloma7/28/202281、良性間葉組織腫瘤 分化好，異型性小1、纖維瘤（fibroma）編織狀，境界清楚有包膜，常見(jiàn)于皮下二、間葉組織腫瘤7/28/202282纖維瘤 fi

18、broma7/28/2022832、脂肪瘤 （lipoma）皮下，黃色、分葉、有包膜7/28/2022843、血管瘤（hemangioma）毛細(xì)血管瘤：腫瘤性毛細(xì)血管構(gòu)成海綿狀血管瘤：腫瘤性血竇構(gòu)成混合型血管瘤：上兩者類型混合構(gòu)成7/28/202285、惡性上皮組織腫瘤癌（carcinoma），最常見(jiàn) 肉眼觀與生長(zhǎng)方式：外生、浸潤(rùn)鏡下特點(diǎn)（癌巢）轉(zhuǎn)移方式：淋巴道7/28/2022861、鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma）發(fā)生部位（鱗狀上皮部位、化生）細(xì)胞形態(tài)特征似鱗狀上皮角化珠（keratin pearl）細(xì)胞間橋7/28/202287鱗狀細(xì)胞癌Squamous cell carcinoma7/28/202288細(xì)胞間橋角化珠分化