持續(xù)改進(jìn)麻醉藥品與處方管理QCC品管圈PDCA案例4例

加

強(qiáng)

麻

醉

藥

品

全

程

規(guī)

范

化

管

理藥

學(xué)

部

仁愛(ài)

|

卓越

|

奉獻(xiàn)

|

創(chuàng)新麻醉藥品管理新趨勢(shì)?局部到全程?管好到用好?傳統(tǒng)到現(xiàn)代目錄Contents項(xiàng)

目

簡(jiǎn)

介改

進(jìn)

過(guò)

程總

結(jié)

回

顧仁愛(ài)

|

卓越

|

奉獻(xiàn)

|

創(chuàng)新項(xiàng)目介紹項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員?

醫(yī)務(wù)部?

藥學(xué)部?

護(hù)理單元?

后勤服務(wù)?

信息中心項(xiàng)目計(jì)劃階段步驟20177.31-8.620178.7-8.1320178.14.-8.2020178.21.-8.2720178.28.-9.320179,4.-9.1020179.11.-9.1720179.18-9.24落實(shí)人P主題選定

計(jì)劃擬定

現(xiàn)狀調(diào)查

目標(biāo)設(shè)定

因素解析

對(duì)策擬定

D對(duì)策實(shí)施

對(duì)策改善

C效果確認(rèn)

A標(biāo)準(zhǔn)推行

檢討回顧

目錄Contents項(xiàng)

目

簡(jiǎn)

介改

進(jìn)

過(guò)

程總

結(jié)

回

顧仁愛(ài)

|

卓越

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奉獻(xiàn)

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創(chuàng)新存在問(wèn)題改進(jìn)依據(jù)1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》(2005)2、《處方管理辦法》（2007）3、

《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2007）4、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》監(jiān)測(cè)指標(biāo)?

監(jiān)測(cè)指標(biāo)：麻醉藥品全程管理的考核得分?

采集方式：每月對(duì)麻醉藥品管理各環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)分?

現(xiàn)況值：85分?

目標(biāo)值：100分原因分析機(jī) 人信息修改響應(yīng)不及時(shí)護(hù)士使用批號(hào)與登記不一致未嚴(yán)格按空安瓿、廢貼發(fā)放未做好相關(guān)登記，信息 空安瓿/廢貼未回收 藥師監(jiān)控監(jiān)控位點(diǎn)少攝像不清晰醫(yī)生開(kāi)具處方不適宜超量存放開(kāi)具處方不規(guī)范處方代簽名印鑒卡未及時(shí)

無(wú)指定專(zhuān)人登記或更新

領(lǐng)用或運(yùn)送回收、銷(xiāo)毀不規(guī)范未持續(xù)改進(jìn)麻醉藥品管理考核分?jǐn)?shù)低儲(chǔ)存設(shè)施非保險(xiǎn)柜存儲(chǔ)保險(xiǎn)柜難賬物不符記錄不規(guī)范藥物偶爾檢查無(wú)懲罰措施監(jiān)管打開(kāi)未鎖 專(zhuān)用病歷 制度料 過(guò)期 法

落實(shí)不到位

內(nèi)容不完善扣分真因分析454092%98%100%100%90%353077%80%70%2557%60%50%20

15

1014.532%119740%30%20%502.5110%0%真因一廢貼回收情況不佳真因二轉(zhuǎn)運(yùn)不規(guī)范藥庫(kù)專(zhuān)人運(yùn)送藥房病房操作部門(mén)非專(zhuān)人運(yùn)送藥物可及性差每周約30例整改前麻醉藥品物流方向真因三處方代簽名改進(jìn)計(jì)劃

PLANWhy What How When Where Who廢貼回收不到位按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》規(guī)定，患者使用過(guò)的原批號(hào)空安瓿或貼劑要交回，并登記回收的數(shù)量制定回收規(guī)范，加強(qiáng)主管部門(mén)檢查，督促護(hù)士和藥師嚴(yán)格落實(shí)8月藥學(xué)部、護(hù)理單元各病區(qū)護(hù)士PLAN轉(zhuǎn)運(yùn)不規(guī)范有規(guī)范的麻醉藥品轉(zhuǎn)運(yùn)流程流程優(yōu)化，由操作部門(mén)如內(nèi)鏡中心、DSA等備用麻醉藥品，避免麻醉藥品實(shí)物由病房到操作部門(mén)的非專(zhuān)人運(yùn)送9月內(nèi)鏡中心、DSA、后

勤服務(wù)

處方代簽名應(yīng)醫(yī)生本人簽字，且與簽名留樣一致信息優(yōu)化，將醫(yī)生的簽名留樣嵌入HIS系統(tǒng)，方便藥師及時(shí)核對(duì)8月信息中心對(duì)策實(shí)施DO1.上令下行規(guī)范廢貼回收對(duì)策實(shí)施

DO放療介入病房 住院藥房對(duì)策實(shí)施

DO住院患者廢貼回收率整改前后變化120%100%80%60%100%91%79%我院整改后回收率(含帶藥）

9月：69.08%10月：53.93%40%20%0%30%整改前 目標(biāo)值 9月 10月對(duì)策實(shí)施

DO2、以使用部門(mén)導(dǎo)向的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制優(yōu)化2017.08.04在醫(yī)務(wù)科牽頭下開(kāi)展了麻醉藥品管理轉(zhuǎn)運(yùn)的多部門(mén)討論，包括護(hù)理部、護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)、操作部門(mén)護(hù)士長(zhǎng)、臨床科室醫(yī)生、藥學(xué)部等。對(duì)策實(shí)施

DO病房藥庫(kù)專(zhuān)人運(yùn)送藥房非專(zhuān)人運(yùn)送操作部門(mén)整改后麻醉藥品物流方向?qū)Σ邔?shí)施

DO內(nèi)鏡中心備藥管理對(duì)策實(shí)施

DO3、實(shí)行電子+手工雙簽名機(jī)制整改前整改后需對(duì)照紙質(zhì)版簽字留樣，費(fèi)時(shí)費(fèi)力 電子簽名留樣對(duì)照，核對(duì)方便數(shù)據(jù)查檢

CHECK麻醉藥品全過(guò)程管理考核得分值100

95

90

85

80

75100整改前 目標(biāo)值 9月 10月整改前后的考核評(píng)分變化

94.5

11.2%93 9.4%

85

改進(jìn)執(zhí)行

ACTION制定芬太尼廢貼回收規(guī)范，掛內(nèi)網(wǎng)通知各部門(mén)按要求執(zhí)行改進(jìn)執(zhí)行

ACTION操作部門(mén)麻醉藥品轉(zhuǎn)運(yùn)流程優(yōu)化目錄Contents項(xiàng)

目

簡(jiǎn)

介改

進(jìn)

過(guò)

程總

結(jié)

回

顧仁愛(ài)

|

卓越

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奉獻(xiàn)

|

創(chuàng)新總結(jié)回顧通過(guò)該項(xiàng)目的開(kāi)展，學(xué)會(huì)利用PDCA工具來(lái)提高我們的管理質(zhì)量? 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題? 協(xié)同制定整改方案? 逐步解決問(wèn)題? 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)? 把全程化管理落到實(shí)處感謝聆聽(tīng)項(xiàng)目部門(mén)：藥學(xué)部

匯報(bào)人：XX

運(yùn)行時(shí)間：2019年2月—2019年7月科室簡(jiǎn)介藥學(xué)部是集藥品采購(gòu)、供應(yīng)、調(diào)配、合理用藥管控為一體的藥學(xué)

技術(shù)部門(mén)?，F(xiàn)有藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員37人，其中副主任藥師3人，主管

藥師18人。在科主任的帶領(lǐng)下，藥學(xué)人上下一心、齊心協(xié)力，一

心一意為患者、為臨床服務(wù)。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干科室簡(jiǎn)介門(mén)診西藥房中藥房 藥品庫(kù)房急診西藥房 住院中心藥房 臨床藥學(xué)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干匯報(bào)內(nèi)容

CONTENTSP 計(jì)劃階段DCA實(shí)施階段檢查階段處理階段同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干P

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干計(jì)劃階段選題背景麻醉藥品是我國(guó)依法依規(guī)實(shí)行特殊管理的藥品，具有明顯的兩重性：一、有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等作用，是臨床診療必不可少的藥品，二、不規(guī)范地連續(xù)使用易產(chǎn)生依賴(lài)性、成癮性，若流入非法渠道則會(huì)造成嚴(yán)重社會(huì)危害甚至違法犯罪。法律法規(guī)和規(guī)范性文件要求：抓好各環(huán)節(jié)的管理

，防止麻醉藥品從醫(yī)療機(jī)構(gòu)流入非法渠道。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題背景在創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院過(guò)程中，國(guó)家醫(yī)院管理中心專(zhuān)家在初次輔導(dǎo)時(shí)反饋問(wèn)題：醫(yī)院對(duì)“麻醉藥品”批號(hào)未進(jìn)行規(guī)范化管理，開(kāi)具藥品不能溯源到患者，存在安全隱患。主要問(wèn)題即：“麻醉藥品”

溯源率較低。針對(duì)以上問(wèn)題運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行全院麻醉藥品規(guī)范化管理。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題依據(jù)根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的法律法規(guī)，包括：1.《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》3.《處方管理辦法》要求“麻醉藥品使用實(shí)行批號(hào)管理和追蹤，必要時(shí)可以及時(shí)查找或追回”，可見(jiàn)麻醉藥品溯源應(yīng)嚴(yán)格管理。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題依據(jù)依據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》4.15.2.4要求同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干項(xiàng)目定義麻醉藥品：常用麻醉藥品 嗎啡、羥考酮、哌替啶、芬太尼麻醉藥品溯源率（%）=可以溯源到患者麻醉藥品處方數(shù)（張）×100%檢查麻醉藥品總處方數(shù)（張）同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干CQI小組成立同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干姓名部門(mén)職稱(chēng)組內(nèi)職責(zé)職責(zé)分工XX藥學(xué)部

副主任藥師組長(zhǎng)協(xié)調(diào)項(xiàng)目實(shí)施醫(yī)務(wù)科

副主任醫(yī)師副組長(zhǎng)效果確認(rèn)與監(jiān)管藥學(xué)部

副主任藥師副組長(zhǎng)統(tǒng)籌、指導(dǎo)普通、腫瘤外科

副主任醫(yī)師組員對(duì)策實(shí)施藥學(xué)部

中心藥房組長(zhǎng)組員對(duì)策實(shí)施麻醉科

藥品管理護(hù)士組員對(duì)策實(shí)施藥學(xué)部

主管藥師組員分析整理數(shù)據(jù)、總結(jié)整改效果藥學(xué)部

門(mén)診藥房組長(zhǎng)組員資料收集、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)急診科

主管護(hù)師組員對(duì)策實(shí)施三甲辦

護(hù)師組員聯(lián)絡(luò)員、制作圖表及PPT活動(dòng)計(jì)劃同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干現(xiàn)狀調(diào)查藥學(xué)部抽取全院2019年2月18日至2月24日期間的100張麻醉藥品處方進(jìn)行批號(hào)溯源追蹤檢查，其中66張?zhí)幏娇梢运菰吹交颊撸?4張?zhí)幏綗o(wú)法溯源到患者，得出：麻醉藥品溯源率

： 66%同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干全院各科室“麻醉藥品”溯源率檢查匯總表序號(hào)科室處方總數(shù)（張）可溯源處方數(shù)（張）不可溯源處方數(shù)（張）麻精藥品溯源率（%）1麻醉科2515761.1%2普通腫瘤外科129375.0%3消化內(nèi)分泌科21150.0%4急診科75271.4%5心血管內(nèi)科門(mén)診42250.0%6重癥醫(yī)學(xué)科32166.7%7消化內(nèi)分泌門(mén)診2013766.7%8感染性疾病科107370.0%9神經(jīng)外科21150.0%10泌尿外科53260.0%11心胸甲乳外科32166.7%12婦科32166.7%13心內(nèi)一病區(qū)42250.0%14合計(jì)100663466.0%設(shè)定目標(biāo)值根據(jù)麻醉藥品相關(guān)法律法規(guī)和《三級(jí)

綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》條款4.15.2.4的評(píng)審要求“對(duì)

全院特殊管理藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全”，將我院“麻醉藥品”

溯源率（%）目標(biāo)值設(shè)定為：

100%同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干原因分析同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干要因選定“麻醉藥品”

溯源率低原因統(tǒng)計(jì)表同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干項(xiàng)目頻次累計(jì)百分比臨床科室麻醉藥品使用管理不規(guī)范2236.1%藥房對(duì)麻醉藥品處方登記不完善1662.3%麻醉藥品交接班登記本設(shè)計(jì)不合理1282.0%拆零的口服麻醉藥品發(fā)放時(shí)外包裝未書(shū)寫(xiě)批號(hào)與效期590.2%麻醉藥品管理與使用培訓(xùn)不到位，針對(duì)性不強(qiáng)395.1%藥學(xué)部對(duì)麻醉藥品規(guī)范化管理宣傳力度不夠，管理措施不力，缺乏督導(dǎo)檢查。298.4%職能部門(mén)未落實(shí)監(jiān)管1100%真因驗(yàn)證同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策擬定同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干WhatWhyHowWhenWhoWhere管理因素臨床科室麻醉藥品使用管理不規(guī)范①定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行麻醉藥品規(guī)范化管

理培訓(xùn)，以多種形式宣傳國(guó)家麻醉藥品規(guī)

范化管理與使用知識(shí)。②藥學(xué)部根據(jù)麻醉藥品使用管理督導(dǎo)檢查

方案每月進(jìn)行檢查。③醫(yī)務(wù)科和藥學(xué)部聯(lián)合不定期對(duì)麻醉藥品

使用情況進(jìn)行督查。2019年4月8日-6月28日藥學(xué)部醫(yī)務(wù)科臨床科室管理因素藥房對(duì)“麻醉藥品”處方登記不完善①藥學(xué)部根據(jù)麻醉藥品使用管理相關(guān)制度

與規(guī)定對(duì)藥房全體人員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。②修訂新的藥房管理考核表和使用登記表，加強(qiáng)藥房對(duì)“麻醉藥品”管理。2019年4月8日-4月26日藥學(xué)部制度因素麻醉藥品交接班登記本設(shè)計(jì)不合理修訂新的麻醉藥品交接班登記本2019年4月15日-4月30日藥學(xué)部臨床科室D

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干實(shí)施階段對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施一

（一）開(kāi)展麻醉藥品使用管理培訓(xùn)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施全院參加“麻醉、第一類(lèi)精神藥品”培訓(xùn)的考核成績(jī)匯總同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施一

（二）每月對(duì)麻醉藥品使用管理情況進(jìn)行檢查同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施一

（二）每月對(duì)麻醉藥品使用管理情況進(jìn)行檢查同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施一

（二）每月對(duì)麻醉藥品使用管理情況進(jìn)行檢查同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施一（三）醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部對(duì)麻醉藥品使用管理情況督查同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施一（三）醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部對(duì)麻醉藥品使用管理情況督查同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施二 （一）對(duì)藥房人員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施二 （一）對(duì)藥房人員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施二（二）修訂新的藥房管理考核表和使用登記表，加強(qiáng)藥房對(duì)麻醉藥品使用管理整改前 整改后同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施二（二）修訂新的藥房管理考核表和使用登記表，加強(qiáng)藥房對(duì)麻醉藥品使用管理整改前 整改后同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施三 修訂新的麻醉精神藥品交接班登記本整改前交接班登記本整改后的交接班登記本同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干C

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段檢查階段實(shí)施對(duì)策后再次對(duì)全院“麻醉藥品”

處方進(jìn)行檢查改善前 改善后全院各科室“麻醉藥品”溯源率檢查匯總表全院各科室“麻醉藥品”溯源率檢查匯總表同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干序號(hào)科室處方總數(shù)（張）可溯源處方數(shù)（張）不可溯源處方數(shù)（張）麻精藥品溯源率（%）1麻醉科2515761.1%2普通腫瘤外科129375.0%3消化內(nèi)分泌科21150.0%4急診科75271.4%5心血管內(nèi)科門(mén)診42250.0%6感染性疾病科32166.7%7消化內(nèi)分泌門(mén)診2013766.7%8重癥醫(yī)學(xué)科107370.0%9神經(jīng)外科21150.0%10泌尿外科53260.0%11心胸甲乳外科32166.7%12婦科32166.7%13心內(nèi)一病區(qū)42250.0%14合計(jì)100663466.0%序號(hào)科室處方總數(shù)（張）可溯源處方數(shù)（張）不可溯源處方數(shù)（張）麻精藥品溯源率（%）1麻醉科2018290.00%2普通腫瘤外科1817194.44%3呼吸內(nèi)科330100.00%4急診科87187.5%5心胸甲乳外科550100.00%6普通內(nèi)科門(mén)診660100.00%7消化內(nèi)分泌門(mén)診220100.00%8感染性疾病科440100.00%9神經(jīng)外科220100.00%10泌尿外科330100.00%11重癥醫(yī)學(xué)科14140100.00%12婦科660100.00%13產(chǎn)科220100.00%14心內(nèi)一病區(qū)330100.00%15心內(nèi)二病區(qū)440100.00%16合計(jì)10096496.00%檢查階段經(jīng)過(guò)綜合干預(yù)和跨部門(mén)共同協(xié)作，

醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部再次抽7月1日至7月5日的“麻醉藥品”

處方100張，進(jìn)行檢查，

結(jié)果顯示麻醉藥品溯源率達(dá)到

：

96%同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干A

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干處理階段標(biāo)

準(zhǔn)

化實(shí)施PDCA

循環(huán)管理模式后，醫(yī)院臨床麻醉藥品溯源率由2019年2月份的66%上升到目標(biāo)值96%。并形成以下標(biāo)準(zhǔn)化管理：123建立了定期培訓(xùn)考核規(guī)定，尤其是新上崗人員建立完整的閉合性流程建立完善的管理機(jī)制，醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、護(hù)理

部定期對(duì)備有麻醉藥品的臨床科室進(jìn)行常規(guī)檢

查，并將檢查結(jié)果納入科室質(zhì)量考核同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干持續(xù)改進(jìn)制表人：XX時(shí)間：2021.1.6同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干持續(xù)改進(jìn)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干持續(xù)改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）4本項(xiàng)目持續(xù)改進(jìn)工作雖然取得了顯著成效，但是在檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)“第一類(lèi)精神藥品使用管理存在不規(guī)范”，我們將繼續(xù)努力，擬定下一個(gè)PDCA循環(huán)改進(jìn)目標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干感謝聆聽(tīng)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干項(xiàng)目部門(mén)：麻醉科

匯報(bào)人：XX

運(yùn)行時(shí)間：2019年1月—2019年3月匯報(bào)內(nèi)容

CONTENTSP 計(jì)劃階段DCA實(shí)施階段檢查階段處理階段同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干P

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干計(jì)劃階段選題背景為了一顆小藥瓶翻遍醫(yī)院垃圾場(chǎng)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題背景藥品存在問(wèn)題1、藥品和目錄基數(shù)不符。2、交接班檢查登記本內(nèi)容未細(xì)化，無(wú)法

直觀體現(xiàn)藥品檢查內(nèi)容、藥品效期、使

用情況、藥品質(zhì)量和基數(shù)完好狀態(tài)。3、遮光藥品未做到遮光貯存。箱內(nèi)高危

藥品無(wú)效期管理及定期檢查記錄。4、未做到雙人雙鎖管理；交接班登記本

不應(yīng)放在辦公室；缺少二級(jí)庫(kù)規(guī)范管理

藥品制度。原因分析

:1.

手術(shù)間備用藥品管理制度未建全，交接班登記本由醫(yī)院統(tǒng)一制定發(fā)放。2.未按藥品說(shuō)明書(shū)要求存放藥品。3.管理藥品不規(guī)范，每月有檢查藥品但無(wú)記錄。4.毒麻藥品管理不規(guī)范，有雙鎖但未做到雙人管理；毒麻藥品交接班登記本格式由藥劑科統(tǒng)一制定無(wú)相關(guān)填寫(xiě)項(xiàng)目。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題依據(jù)根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》條款同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)

4．15．2．3有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定?！荆谩?．有藥品貯存相關(guān)制度，定期對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。2．藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定：根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配置有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風(fēng)、防火、防蟲(chóng)、防鼠、防盜設(shè)施和措施。設(shè)施、設(shè)備質(zhì)量均符合規(guī)定，運(yùn)行正常。3．根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點(diǎn)分別設(shè)置冷藏庫(kù)、陰涼庫(kù)、常溫庫(kù)。化學(xué)藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存分類(lèi)定位存放。中藥飲片、“毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強(qiáng)腐蝕性等危險(xiǎn)性藥品等按有關(guān)規(guī)定分別設(shè)庫(kù)，單獨(dú)貯存。藥庫(kù)與藥品存放區(qū)域遠(yuǎn)離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關(guān)規(guī)定；藥品庫(kù)按規(guī)定設(shè)置有驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。4．有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對(duì)過(guò)期、不適用藥品及時(shí)妥善處理，有控制措施和記錄。5．有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。

6．防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲(chǔ)存。7．藥品名稱(chēng)、外觀或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置，并作明確標(biāo)示。8．實(shí)行藥品采購(gòu)、貯存、供應(yīng)計(jì)算機(jī)管理，藥品庫(kù)存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P(pán)點(diǎn)、賬物相符。9．藥庫(kù)管理由藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專(zhuān)人管理。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3．5．1．2有高濃度電解質(zhì)、聽(tīng)

似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求?！荆谩?．對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2．對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。

項(xiàng)目定義活動(dòng)主題：運(yùn)用PDCA提高備用藥品管理合格率名詞解釋備用藥品：為方便患者的藥物治療，臨床科室根據(jù)實(shí)際需要，將其常用藥品按不同品種、

規(guī)格和劑型預(yù)先申領(lǐng)，備存于本科室的藥品，病區(qū)負(fù)責(zé)保存和管理。計(jì)算公式備用藥品管理合格率合格的次數(shù)總調(diào)查次數(shù)×同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干100%CQI小組成立序號(hào) 組員姓名 科室 圈內(nèi)職務(wù) 性別 組內(nèi)職務(wù) 學(xué)歷 圈內(nèi)工作1 XX 麻醉科 科主任（副主任醫(yī)師 男 組長(zhǎng) 本科 組織、策劃、分工、培訓(xùn)、追蹤2

麻醉科 護(hù)士長(zhǎng)（副主任護(hù)師 男 副組長(zhǎng) 本科 協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、督查、評(píng)價(jià)3

麻醉科 副護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師） 男 組員 本科 培訓(xùn)、活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)收集4

麻醉科 醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 男 組員 本科 培訓(xùn)、活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)分析、記錄5

麻醉科護(hù)士（主管護(hù)師女組員本科活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)分析、記錄活動(dòng)措施落實(shí)、制作幻燈片6

麻醉科 護(hù)士（主管護(hù)師） 女 組員 本科 活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)分析7

麻醉科 醫(yī)師（主治醫(yī)師 男 組員 本科 活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)分析8

麻醉科 醫(yī)師（主治醫(yī)師 男 組員 本科 活動(dòng)措施落實(shí)、記錄9

麻醉科 護(hù)士（護(hù)師) 男 組員 本科 活動(dòng)措施落實(shí)、制作幻燈片10

藥劑科 藥劑師（藥師） 女 組員 本科 數(shù)據(jù)分析、培訓(xùn)、活動(dòng)措施落實(shí)、同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干小組名稱(chēng)：藥品管理CQI小組成員人數(shù)：10人成立日期：2019年1月2日活動(dòng)期間：2019年1月—2019年3月組 長(zhǎng)：

XX副

組

長(zhǎng)：XX所屬科室：麻醉科

組 員：XX、

主要工作：針對(duì)麻醉科藥品管理中存在的問(wèn)題，利用PDCA解決藥品問(wèn)題?；顒?dòng)計(jì)劃施 制表人：

XX 制表日期：2019年1月5日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干

階段日期項(xiàng)目

第一周第二周

P=30%主題選定

XX成立小組

XX計(jì)劃擬定

現(xiàn)狀調(diào)查

目標(biāo)設(shè)定

原因解析

對(duì)策擬定

D=40%對(duì)策實(shí)施

C=20%效果檢查

A=10%標(biāo)準(zhǔn)化

持續(xù)改進(jìn)

現(xiàn)狀調(diào)查藥品管理合格率=合格次數(shù)（683次）X100%檢查項(xiàng)目總次數(shù)（840次）=

81.31%同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干麻醉科藥品管理查檢表數(shù)

目項(xiàng)

目

名

稱(chēng)藥品基數(shù)是否相符藥品有無(wú)過(guò)期變質(zhì)藥品標(biāo)簽是否清晰藥品標(biāo)簽有無(wú)破損藥品有無(wú)標(biāo)識(shí)藥品標(biāo)識(shí)是否清晰藥品儲(chǔ)存溫濕度是否符合要求合格總數(shù)備用液體0302523282830141麻醉、精神藥品28303030282830204備用針劑藥品0282830222330133急救車(chē)急救藥品30302930263030205合

計(jì)

683對(duì)象：2019年1月2日—16日檢查項(xiàng)目總次數(shù)840次。

時(shí)間：2019年1月2日—16日，每天檢查2次。方法：現(xiàn)場(chǎng)數(shù)據(jù)收集備注：藥品標(biāo)識(shí)是指包括高危藥品、近期藥品、看似、聽(tīng)似、多規(guī)格藥品的藥品標(biāo)識(shí)。設(shè)定目標(biāo)值根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求：一、

3．5．1．2的評(píng)審要求

“對(duì)包裝相似、聽(tīng)似看似藥品、一品多規(guī)或多劑藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)示“，符合率100%。二、

4．15．2．3

科室備用藥品有專(zhuān)人管理。

但目前合格率僅為81.31%目標(biāo)值設(shè)定

目標(biāo)值100.00%80.00%現(xiàn)況值81.31%100.00%60.00%

40.00%目標(biāo)確定20.00%0.00%現(xiàn)況值 目標(biāo)值同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干原因分析制度科室無(wú)藥品管理流程科室制度不完善醫(yī)院沒(méi)有管理流程醫(yī)院未發(fā)藥品管理制度藥品放置分散藥品放置混亂電腦不能匯總藥品數(shù)量環(huán)境人員電腦護(hù)士漏收費(fèi)藥品漏記賬藥品記賬不及時(shí)用藥未及時(shí)歸位無(wú)專(zhuān)人管理無(wú)入庫(kù)登記本無(wú)領(lǐng)用出入庫(kù)登記本藥品基數(shù)多

無(wú)專(zhuān)柜加鎖柜物品為什么備用藥品管理合格率低同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干要因選定同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干備用藥品管理合格率低的要因評(píng)價(jià)表主題末端要因內(nèi)容組員打分情況總分要因確定小原因張玉潔XX謝東進(jìn)XX鄭薏苡師高洋黎明英范艷黃燕XX備用藥品管理合格率低無(wú)專(zhuān)人管理555555555550是用藥未及時(shí)歸位553351333334否藥品記賬不及時(shí)531313

通過(guò)55.3.1評(píng)

13328否電腦護(hù)士漏收費(fèi)553131511328否藥品漏記賬5555555分法進(jìn)行投票55550是無(wú)專(zhuān)柜加鎖柜5333513，評(píng)價(jià)方式：15130否無(wú)入庫(kù)登記本555555優(yōu)5分、可3分55550是領(lǐng)用出入庫(kù)登記本555555

、差15分；組55550是藥品基數(shù)多555555員共105人投票55550是醫(yī)院未發(fā)藥品管理制度5313133，選擇相關(guān)要11324否醫(yī)院沒(méi)有管理流程533351315130否科室制度不完善5555555因，同分可多55550是科室無(wú)藥品管理流程5555555選，選出8個(gè)55550是電腦不能匯總藥品數(shù)量5533513要因。33334否藥品放置混亂531313513328否科室無(wú)藥品管理流程555555555550是真因驗(yàn)證將要因再次現(xiàn)場(chǎng)查證，2019年1月21日至1月26日，共現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查30次，具體情況如下：改善重點(diǎn)80%同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干備用藥品管理合格率原因分析統(tǒng)計(jì)表題目例數(shù)累計(jì)百分比選定科室制度不健全2138%★藥品基數(shù)多2073%★藥品無(wú)專(zhuān)人管理580%★科室無(wú)藥品管理流程488%

藥品放置分散291%

藥品無(wú)入庫(kù)登記本295%

藥品無(wú)領(lǐng)用登記本296%

藥品漏記賬1100%

合計(jì)57

對(duì)策擬定同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干whatwhyHowWhenWhoWhere主

題主要原因措施時(shí)間負(fù)責(zé)人地點(diǎn)提高備用藥品管理合格率科室藥品管理制度不健全（一）完善藥品管理制度。（二）定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行藥品規(guī)范化管理培訓(xùn)。

（三）加強(qiáng)藥品管理制度執(zhí)行力。2019.2.01

麻醉科藥品基數(shù)多（一）修訂麻醉科藥品基數(shù)（二）制訂麻醉科藥品領(lǐng)用登記本、入庫(kù)登記本。2019.2.08

麻醉科藥品無(wú)專(zhuān)人管理（一）安排專(zhuān)人管理麻醉科藥品。（二）藥品管理人員落實(shí)監(jiān)督藥品管理制度及流程。2019.2.20

麻醉科D

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干實(shí)施階段對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施一：完善科室藥品管理制度及相關(guān)流程病區(qū)備用藥品審核、領(lǐng)用、補(bǔ)充流程

麻、精藥品管理制度高危藥品管理制度易混淆藥品管理制度臨床科室備用藥品管理制度近效期藥品管理制度同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施二：確定藥品基數(shù)（一）根據(jù)科室手術(shù)量清除多余的藥品、退還藥庫(kù)。（二）麻醉科藥品放置分散，為了便于清點(diǎn)藥品基數(shù)及管理，取消手術(shù)間麻醉車(chē)備用藥。（三）根據(jù)科室手術(shù)量確定藥品基數(shù)。（四）領(lǐng)藥的時(shí)間：（1）CQI小組活動(dòng)前一周領(lǐng)藥一次。（2）CQI小組活動(dòng)期間3天領(lǐng)藥一次。（3）現(xiàn)在每天清點(diǎn)藥品基數(shù)、領(lǐng)藥一次。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施（一）根據(jù)科室手術(shù)量確定藥品基數(shù)清除多余的藥品退還藥庫(kù)。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施（二）麻醉科藥品放置分散，為了便于清點(diǎn)藥品基數(shù)及管理，取消手術(shù)間麻醉車(chē)備用藥。取消5個(gè)手術(shù)間的備用藥品同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施（三）根據(jù)科室手術(shù)量確定藥品基數(shù)：2019年1月至3月對(duì)藥品基數(shù)修訂了4次。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施（四）為了做好藥品基數(shù)及管理，對(duì)領(lǐng)藥的時(shí)間做了以下調(diào)整。領(lǐng)藥的時(shí)間：（1）CQI小組活動(dòng)前一周領(lǐng)藥一次。（2）CQI小組活動(dòng)期間3天領(lǐng)藥一次。（3）現(xiàn)在每天清點(diǎn)藥品基數(shù)、領(lǐng)藥一次。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施

對(duì)策實(shí)施三：藥品無(wú)人管理（一）安排專(zhuān)人管理麻醉科藥品。（二）藥品管理人員落實(shí)監(jiān)督藥品管理制度及流程。（1）定期對(duì)麻醉科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行藥品規(guī)范化管理培訓(xùn)。（2）每天藥品管理護(hù)士和麻醉醫(yī)生根據(jù)手術(shù)間的手術(shù)量發(fā)放、領(lǐng)取藥品（3）藥品管理人員按藥品管理制度及流程管理藥品。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施三1、麻醉科藥品管理模式專(zhuān)人管理：科室主任及護(hù)士長(zhǎng)指定

一名責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)熟練的主管護(hù)

師范艷負(fù)責(zé)科室藥品的領(lǐng)取、補(bǔ)充

和保管，定期清理、檢查藥品并作好記錄，發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過(guò)期、標(biāo)簽?zāi)：乃幤罚瑧?yīng)立即停止使用并報(bào)藥劑科處理。協(xié)助培訓(xùn)指導(dǎo):XX副主任醫(yī)師

XX主管護(hù)師聯(lián)合監(jiān)管:醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施三2.1、定期對(duì)麻醉科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行藥品規(guī)范化管理培訓(xùn)。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施（2）每天藥品管理護(hù)士和麻醉醫(yī)生根據(jù)手術(shù)間的手術(shù)量發(fā)放、領(lǐng)取藥品發(fā)放藥品的藥框及藥盒同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施（2）每天藥品管理護(hù)士和麻醉醫(yī)生根據(jù)手術(shù)間的手術(shù)量發(fā)放、領(lǐng)取藥品領(lǐng)藥雙人核對(duì)還藥雙人核對(duì)領(lǐng)藥：核對(duì)藥品數(shù)量、領(lǐng)藥登記本還藥:核對(duì)藥品數(shù)量、收費(fèi)單及領(lǐng)藥登記本同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施（3）落實(shí)藥品效期管理制度瓶裝藥液統(tǒng)一“左進(jìn)右出”效期在4-6個(gè)月之間的藥品效期在3個(gè)月以?xún)?nèi)的藥品同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施①落實(shí)藥品效期管理制度科室效期小于1個(gè)月的藥品原則上進(jìn)行報(bào)損處理，其費(fèi)用由科室承擔(dān)。近效期藥品報(bào)損由科室護(hù)長(zhǎng)填寫(xiě)《文昌市人民醫(yī)院近效期、不適用藥品回收登記表》后交藥庫(kù)集中處理。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干②落實(shí)易混淆藥品管理制度對(duì)策實(shí)施統(tǒng)一標(biāo)識(shí)：提示一種藥品有多個(gè)規(guī)格同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施②落實(shí)易混淆藥品管理制度麻

醉

科

易

混

淆

藥

品同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施②落實(shí)易混淆藥品管理制度統(tǒng)一標(biāo)識(shí)：1.提示讀起來(lái)發(fā)音相似的藥品2.提示看起來(lái)外觀相似的藥品同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施三2.3.3落實(shí)高危藥品管理制度一、設(shè)立高危藥品專(zhuān)用標(biāo)識(shí)，全院統(tǒng)一:制成

標(biāo)簽粘貼在高危藥品儲(chǔ)存處，以提示醫(yī)務(wù)人員正確處置高危藥品。二、設(shè)置專(zhuān)門(mén)的存放區(qū)域/藥柜；需要冷藏的，放在冰箱的專(zhuān)用區(qū)域，并在高危藥品存放處設(shè)置警示標(biāo)識(shí)。三、設(shè)置專(zhuān)門(mén)的存放區(qū)域/藥柜，專(zhuān)柜加鎖。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干④落實(shí)急救車(chē)管理制度對(duì)策實(shí)施改善前 改善后“全院統(tǒng)一”急救車(chē)每個(gè)班次都交接，確保急救車(chē)在備用狀態(tài)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施⑤落實(shí)特殊藥品管理制度及麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理制度。

五專(zhuān)管理：專(zhuān)人管理、專(zhuān)柜加鎖、專(zhuān)用賬冊(cè)、專(zhuān)用處方、專(zhuān)冊(cè)登記

固定基數(shù)管理（固定品種和數(shù)量及交接記錄）實(shí)行批號(hào)管理（批號(hào)登記記錄），藥品批號(hào)可溯源

三級(jí)管理：藥庫(kù)---藥房---病區(qū)各項(xiàng)記錄齊全規(guī)范（含交接記錄、使用登記、殘余藥品處置登記等）同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施⑤五專(zhuān)管理：專(zhuān)人管理、專(zhuān)柜加鎖、專(zhuān)用賬冊(cè)、專(zhuān)用處方、專(zhuān)冊(cè)登記專(zhuān)人管理

專(zhuān)用處方

專(zhuān)冊(cè)登記

專(zhuān)柜加鎖

專(zhuān)用賬冊(cè)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施⑤批號(hào)、交接班管理對(duì)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品的發(fā)放、儲(chǔ)存、使用實(shí)行批號(hào)管理和追蹤，必要時(shí)可以及時(shí)查找或者追回。麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品儲(chǔ)存各環(huán)節(jié)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交接班應(yīng)當(dāng)有記錄。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施⑤督促檢查

(三級(jí)管理)護(hù)理部、藥劑科每月派人檢查一次。麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品請(qǐng)領(lǐng)、保存、使用和基數(shù)藥品管理情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干C

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段檢查階段麻醉科藥品查檢表同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干項(xiàng)目名稱(chēng)藥品基數(shù)是否相符藥品有無(wú)過(guò)期變質(zhì)藥品標(biāo)簽是否清晰藥品標(biāo)簽有無(wú)破損藥品有無(wú)標(biāo)識(shí)藥品標(biāo)識(shí)是否清晰藥品儲(chǔ)存溫濕度是否符合要求合格總數(shù)備用液體28302829303030207麻醉、精神藥品30303030303030210備用針劑藥品273030303030207急救車(chē)急救藥品=30

3

030303030210合 計(jì)

834備注：1.藥品標(biāo)識(shí)是指包括高危藥品、近期藥品、看似、聽(tīng)似、多規(guī)格藥品的藥品標(biāo)識(shí)。3030效果確認(rèn)改善前后對(duì)比圖99.28% 100.00%100.00%

90.00%

80.00%

70.00%

60.00%

50.00%

40.00%

30.00%81.31%未達(dá)目標(biāo)20.00%

10.00%0.00%系列1改善前81.31%改善后99.28%目標(biāo)值100.00%?實(shí)施后藥品管理合格率為99.28‰，?改進(jìn)有成效目標(biāo)進(jìn)步率=（改善后-改善前）÷改善前×100%

=22.10%。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干A

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干處理階段標(biāo)

準(zhǔn)

化同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干持續(xù)改進(jìn)總結(jié)：通過(guò)持續(xù)改進(jìn)前后檢查結(jié)果的對(duì)比可知，我科藥品管理工作中存在的主要問(wèn)題有了一定改進(jìn)，持續(xù)改進(jìn)方案獲得了一定的成效。目前仍存在的問(wèn)題：在檢查中發(fā)現(xiàn)，存在備用藥品數(shù)量與基數(shù)不吻合，用后沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充的情況，在藥品檢查工作中要引起注意。下一步計(jì)劃：由藥品質(zhì)量管理小組定期對(duì)備用藥品數(shù)量與基數(shù)進(jìn)行督查，作出總結(jié)分析及整改，并作為下一循環(huán)藥品管理的監(jiān)控焦點(diǎn)，提升全科藥品管理水平。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干持續(xù)改進(jìn)病區(qū)基數(shù)藥品申請(qǐng)表月藥品基數(shù)修訂了6次同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干病區(qū)：麻醉科 申請(qǐng)時(shí)間：2019年7月31日序號(hào)

藥品類(lèi)別 藥品通用名 規(guī)格 備用數(shù)

備注1

一般藥品

鹽酸阿托品注射液 1ml:0.5mg/支 40

2

一般藥品

地塞米松磷酸鈉注射液 1ml:5mg/支 30

3

一般藥品

碳酸氫鈉注射液 10ml:0.5g/支 5

4

一般藥品

10%葡萄糖酸鈣注射液 10ml:1g/支 5

5

一般藥品

鹽酸托烷司瓊注射液 2ml:2mg/支 60

6

一般藥品

注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強(qiáng)龍） 40mg/支 5

7

一般藥品

硝酸甘油注射液 1ml:5mg/支 10

8

一般藥品

亞甲藍(lán)注射液 2ml:20mg/支 5

9

一般藥品

垂體后葉素注射液 1ml:6u/支 10

10

一般藥品

鹽酸羅哌卡因注射液（耐樂(lè)品） 10ml/支 50

11

一般藥品

鹽酸腎上腺素注射液 1ml:1mg/支 50

12

一般藥品

去氧腎上腺素 1ml:10mg/支 20

13

一般藥品

重酒石酸去甲腎上腺素注射液 1ml:2mg/支 30

14

一般藥品

鹽酸異丙腎上腺素注射液 2ml:1mg/支 6

15

一般藥品

鹽酸多巴胺注射液 2ml:20mg/支 50

16

一般藥品

鹽酸多巴酚丁胺注射液 2ml:20mg/支 20

17

一般藥品

鹽酸艾司洛爾注射液 2ml:0.2g/支 10

18

一般藥品

鹽酸胺碘酮注射液 3ml:0.15g/支 10

19

一般藥品

鹽酸利多卡因注射液 5ml:0.1g/支 50

20

一般藥品

酮咯酸氨丁三醇注射液（尼松） 1ml:30mg/支 30

21

一般藥品

鹽酸烏拉地爾注射液 5ml:25mg/支 10

22

一般藥品

鹽酸多沙普侖注射液 5ml:0.1g/支 10

23

一般藥品

注射用鹽酸納洛酮 1.2mg/支 5

24

一般藥品

甲磺酸羅哌卡因注射液 10ml:90mg/支 30

25

一般藥品

注射用氫化可的松琥珀酸鈉 50mg/支 10

26

一般藥品

甲磺酸酚妥拉明注射液 1ml:10mg/支 5

27

一般藥品

鹽酸苯海拉明注射液 1ml:20mg/支 10

28

一般藥品

氨茶堿注射液 2ml:0.25mg/支 10

29

一般藥品

鹽酸氯丙嗪注射液 1ml:25mg/支 10

30

一般藥品

鹽酸異丙嗪注射液 2ml:50mg/支 10

31

一般藥品

鹽酸洛貝林注射液 1ml:3mg/支 10

32

一般藥品

尼可剎米注射液 1.5ml:0.375mg/支 10

33

一般藥品

呋塞米注射液 2019年12ml:20mg/支 20月至

834

一般藥品

甲硫酸新斯的明注射液 1ml:0.5mg/支 30

35一般藥品注射用氨甲環(huán)酸1g/支5

36一般藥品去乙酰毛花苷注射液2ml:0.4mg/支5

37一般藥品注射用硝普鈉50mg/支5

38高危藥品肝素鈉注射液1.25萬(wàn)u/支20

39高危藥品吸入用七氟烷120ml/支5

40高危藥品丙泊酚乳狀注射液（力蒙欣）10ml:0.1g/支200

41高危藥品丙泊酚注射液（得普利麻）20ml:200mg/支50

42高危藥品依托咪酯脂肪乳注射液10ml:20mg/支30

43高危藥品注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨10mg/支30

44高危藥品羅庫(kù)溴銨注射液5ml:50mg/支30

45高危藥品50%葡糖糖注射液20ml:10mg/支5

46高危藥品胰島素注射液10ml:400u/支2

47精神藥品咪達(dá)唑侖注射液2ml:2mg/支50

48精神藥品鹽酸曲馬多注射液2ml:100mg/支10

49精神藥品酒石酸布托啡諾注射液1ml:1mg/支100

50第一類(lèi)精神藥品鹽酸氯胺酮注射液2ml:100mg/支5

51第一類(lèi)精神藥品鹽酸麻黃堿注射液1ml:30mg/支30

52麻醉藥品枸櫞酸芬太尼注射液2ml:0.1mg/支60

53麻醉藥品枸櫞酸舒芬太尼注射液1ml:50mg/支100

54麻醉藥品注射用鹽酸瑞芬太尼1mg/支50

55麻醉藥品鹽酸嗎啡注射液1ml:10mg/支20

56一般藥品鹽酸右美托咪定注射液1ml:0.1g/支30

57一般藥品0.9%氯化鈉注射液500ml/瓶30

58一般藥品滅菌注射用水500ml/瓶10

59一般藥品10%葡萄糖注射液500ml/瓶6

60一般藥品5%葡糖糖注射液500ml/瓶10

61一般藥品復(fù)方氯化鈉注射液500ml/瓶80

62一般藥品0.9%氯化鈉注射液(沖洗用）500ml/瓶80

63一般藥品5%葡萄糖氯化鈉注射液250ml/瓶10

64一般藥品0.9%氯化鈉注射液250ml/瓶20

65一般藥品0.9%氯化鈉注射液100ml/瓶20

66一般藥品20%甘露醇注射液250ml/瓶6

67一般藥品5%碳酸氫鈉注射液250ml：12.5g/瓶6

68一般藥品聚明膠肽注射液500ml/瓶20

69一般藥品羥乙基淀粉氯化鈉注射液250ml/瓶20

科室護(hù)士長(zhǎng)：科室主任：護(hù)理部主任意見(jiàn)：藥學(xué)部意見(jiàn)：醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)：

持續(xù)改進(jìn)智能藥品柜同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干持續(xù)改進(jìn)2019年6月至2021年3月麻醉科備用藥品質(zhì)量管理效果維持圖100.00%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

100.00%99.50%99.60%99.50%

99.50% 99.50%99.30% 99.30% 99.30% 99.28%99.00%98.50%99.00%99.00%99.00%99.00%98.00%

97.50%

97.00%

96.50%

96.00%

95.50%

95.00%98.00%98.00%2019月6年月7月8月9月10月1112月2020月1年月2月3月4月5月6月7月8月9月10月1112月2021月1年月2月3改善后數(shù)據(jù) 維持?jǐn)?shù)據(jù)感謝聆聽(tīng)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干

規(guī)范書(shū)寫(xiě)行為提高門(mén)診麻醉處方及病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量PDCA藥學(xué)部綜合藥房

新

疆

維

吾

爾

自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁愛(ài)

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)改進(jìn)過(guò)程 總結(jié)回顧新

疆

維

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治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁愛(ài)

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)項(xiàng)目名稱(chēng)：規(guī)范書(shū)寫(xiě)行為

提高門(mén)診麻醉處方及病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量編 號(hào)：

參與部門(mén)：藥學(xué)部

腫瘤科

質(zhì)管部

醫(yī)務(wù)部項(xiàng)目啟動(dòng)時(shí)間：2018年1月項(xiàng)目介紹新

疆

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區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛(ài)

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)提高門(mén)診麻醉處方病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量小組藥學(xué)部腫瘤科醫(yī)務(wù)部質(zhì)管部序號(hào)姓名職稱(chēng)1主任藥師（藥學(xué)部副主任）2主任藥師（臨床藥學(xué)研究所所長(zhǎng)）3主任醫(yī)師（腫瘤科主任）4主任藥師（臨床藥學(xué)研究所副所長(zhǎng)）5副科長(zhǎng)（黨辦宣傳科）6主管藥師（門(mén)診病房綜合藥房負(fù)責(zé)人）7主管藥師（質(zhì)量管理工具項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）8主管藥師（腫瘤學(xué)科臨床藥師）9主管藥師（特殊管理藥品專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)負(fù)責(zé)人）10主管藥師（心血管內(nèi)科臨床藥師）11主管藥師（不良反應(yīng)上報(bào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）12藥師（門(mén)診麻醉藥品專(zhuān)管人）13藥師（綜合管理科）新

疆

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區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region項(xiàng)目計(jì)劃甘特圖仁愛(ài)

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新

疆

維

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自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁愛(ài)

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)項(xiàng)目介紹 總結(jié)回顧新

疆

維

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自

治

區(qū)

人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region存在問(wèn)題仁愛(ài)

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)門(mén)診麻醉病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題缺失疼痛評(píng)分、疼痛性質(zhì)、不良反應(yīng)等重要信息門(mén)診麻醉處方書(shū)寫(xiě)問(wèn)題處方前記正文書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、用法用量不適宜、超說(shuō)明書(shū)用藥造成患者來(lái)回跑路修改新

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人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改進(jìn)依據(jù)仁愛(ài)

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)慢性疼痛患者每月至少評(píng)價(jià)1次，內(nèi)容包括治療效果及安全性（疼痛評(píng)分、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)）、患者依從性等資料來(lái)源：《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]38號(hào)新

疆

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民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改進(jìn)依據(jù)仁愛(ài)

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)不合理處方≤1%資料來(lái)源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011年版）》新

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醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛(ài)

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)指標(biāo)一：門(mén)診麻醉處方合理率 指標(biāo)二：門(mén)診麻醉病歷合格率當(dāng)月合理門(mén)診麻醉處方數(shù)門(mén)診麻醉處方合理率

= ×100%當(dāng)月全部門(mén)診麻醉處方數(shù)當(dāng)月書(shū)寫(xiě)合格麻醉病歷數(shù)門(mén)診麻醉病歷合格率

= ×100%當(dāng)月全部麻醉病歷數(shù)新

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醫(yī)

院People’s

Hospital

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Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region現(xiàn)況調(diào)查仁愛(ài)

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)2017年7月—12月門(mén)診麻醉處方合理率（90.92%）調(diào)查人員：沈皓 調(diào)查時(shí)間：2018年1月調(diào)查地點(diǎn)：門(mén)診病房綜合藥房調(diào)查方式：SPD數(shù)據(jù)調(diào)取+翻閱藥師審核記錄注：藥師審核拒絕調(diào)配并與醫(yī)師溝通修改的同樣計(jì)入不合理處方日期/條件合理門(mén)

診麻醉

處方數(shù)門(mén)診麻醉處方數(shù)門(mén)診麻醉處方合理率7月-12月82190390.92%新

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醫(yī)

院People’s

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Region現(xiàn)況調(diào)查仁愛(ài)

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)2017年7月—12月門(mén)診麻醉病歷合格率（71.05%）調(diào)查人員：沈皓 調(diào)查時(shí)間：2018年1月調(diào)查地點(diǎn)：門(mén)診病房綜合藥房調(diào)查方式：翻閱歷史麻醉病歷日期/條件書(shū)寫(xiě)合格麻醉病歷全部麻醉病歷數(shù)門(mén)診麻醉病歷合格率7月—12月13519071.05%新

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醫(yī)

院People’s

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Autonomous

Region

仁愛(ài)

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)門(mén)診麻醉處方合理率預(yù)期目標(biāo) 門(mén)診麻醉病歷合格率預(yù)期目標(biāo)新

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院People’s

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Region

仁愛(ài)

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)

對(duì)患者宣教不夠

法規(guī)制度周?chē)须s、無(wú)法安心書(shū)寫(xiě)

病歷設(shè)計(jì)不夠詳細(xì)無(wú)藥品批號(hào)記錄病例設(shè)計(jì)工作繁忙、患者排隊(duì)嚴(yán)重

缺失患者聯(lián)系方式門(mén)診麻醉處方及病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量低的原因新

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院People’s

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Autonomous

Region真因驗(yàn)證仁愛(ài)

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)造成門(mén)診麻醉處方及病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量低的原因造成問(wèn)題的原因頻次百分比（%）1病歷設(shè)計(jì)不夠詳細(xì)1127.5%2培訓(xùn)考核力度不夠922.5%3審核不認(rèn)真820.0%4處罰力度不夠717.5%5對(duì)癌痛標(biāo)準(zhǔn)化病歷書(shū)寫(xiě)要求不了解37.5%6對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)不熟悉25%新

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院People’s

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Autonomous

Region

仁愛(ài)

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)造成門(mén)診麻醉處方及病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量低的真因分析新

疆

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人

民

醫(yī)

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改進(jìn)計(jì)劃仁愛(ài)

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)制定對(duì)策分層措施whywhathowwhenwhowhere病歷設(shè)計(jì)不夠詳細(xì)改進(jìn)病歷設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)新版病歷2018年3月沈皓門(mén)診病房綜合藥房培訓(xùn)考核力度不夠醫(yī)師藥師培訓(xùn)藥學(xué)部綜合管理科聯(lián)合質(zhì)管部、醫(yī)務(wù)部組織培訓(xùn)考核2018年4月龔福愷藥學(xué)部綜合管理辦公室審核不認(rèn)真加強(qiáng)藥師審方質(zhì)控藥師集中培訓(xùn)、考核上崗2018年5月姜文燕門(mén)診病房綜合藥房處罰力度不夠完善獎(jiǎng)懲制度完善處罰制度，按月將抽查結(jié)果上報(bào)質(zhì)管部2018年6月周晶晶質(zhì)管部新

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Region對(duì)策實(shí)施仁愛(ài)

誠(chéng)信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)措施一：設(shè)計(jì)新版病歷舊版病歷 新版病歷新

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