急性胰腺炎課件

急性胰腺炎CASE

患者女，35歲，昨晚進(jìn)食油膩食物3小時(shí)后，出現(xiàn)中上腹持續(xù)性脹痛，逐漸加重，伴嘔吐一次，吐后疼痛不緩解，且向腰背部放射，于今晨出現(xiàn)陣發(fā)性加劇，急診入院。

體檢：T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，上腹正中壓痛，Murphy(-)，腹脹，腸鳴音1-2次/分，余無(wú)異常。中年女性，有飽餐史

突發(fā)持續(xù)性中上腹痛，向后腰部放射，伴惡心、嘔吐。中等度發(fā)熱，中上腹局限性壓痛病史特點(diǎn)痛、嘔、熱

WhatisAP?

WhatarethecausesofAP?

WhatarethesymptomsofAP?

HowisAPdiagnosed?通過(guò)病案，已經(jīng)提出和明確下列問(wèn)題了解：急性胰腺炎的定義及病因。熟悉：急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制、病理改變、臨床表現(xiàn)。掌握；急性胰腺炎的診斷及治療要點(diǎn)。課程目標(biāo)胰腺的生理作用

外分泌功能

腺泡細(xì)胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶導(dǎo)管細(xì)胞-碳酸酐酶、Na-KATP酶

內(nèi)分泌功能

胰島A細(xì)胞----胰高血糖素

胰島B細(xì)胞----胰島素

胰島D細(xì)胞----生長(zhǎng)激素胰島D1細(xì)胞---胰血管活性腸肽胰島G細(xì)胞----胃泌素全胰切除的影響

消化吸收不良--脂肪瀉、納差、消瘦糖代謝紊亂----糖尿病急性胰腺炎（Acutepancreatitis）是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學(xué)性炎癥臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高為特征臨床分：輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）Defination胰腺局部解剖

胰腺自身防衛(wèi)機(jī)能（一）胰管擴(kuò)約肌防止膽汁及十二腸液逆流。（二）胰管內(nèi)壓高于膽管及十二指腸內(nèi)壓（三）多數(shù)胰酶進(jìn)入十二指腸后被激活。（四）胰腺組織、胰液及血液中含有蛋白酶抑制物。（五）胰管上皮粘液的屏障作用。病因膽道疾病占50%以上我國(guó)最常見(jiàn)

“膽源性胰腺炎”1、壺腹部狹窄和/或Oddis括約肌痙攣：炎癥、結(jié)石、蛔蟲。2、Oddis括約肌暫時(shí)性松弛，十二指腸液反流3、膽道炎癥擴(kuò)散：細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素、溶血卵磷脂→膽胰間淋巴管交通支→胰腺→激活胰酶→AP胰管疾?。ㄗ枞?，結(jié)石，炎癥狹窄）飲食因素（暴飲暴食）酒精歐美國(guó)家常見(jiàn)其他因素外傷手術(shù)損傷胰管ERCP

藥物感染8%-25%原因未明2、胰管梗阻胰管結(jié)石狹窄腫瘤開(kāi)口處的梗阻胰液外溢胰液排泄障礙4、酗酒暴飲暴食乳頭水腫Oddis括約肌痙攣胰液分泌旺盛胰液分泌旺盛急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理胰腺分泌

胰液排泄胰蛋白酶原 胰蛋白酶胰腺缺血磷脂酶A激肽釋放酶 胰胰自身消化 全身毒彈力蛋白酶 鄰近組織損傷 性作用脂肪酶三、病理變化間質(zhì)炎癥、胰腺組織壞死腫大變硬,充血（一）輕型肉眼間質(zhì)水腫中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)鏡下（二）重型肉眼：腫大、質(zhì)硬小灶狀脂肪壞死灶皂化斑鏡下：凝固性壞死血管壁壞死中性及單核細(xì)胞浸潤(rùn)重癥預(yù)后差

胰腺腺泡及脂肪壞死血管出血1.腹痛：最主要表現(xiàn)，95%，特點(diǎn)：①誘因飽餐、飲酒（酒醉12－48h）；膽源性②部位中上腹，可呈束腰帶狀向腰背部放射，嚴(yán)重時(shí)可有全腹痛、壓痛肌緊張及反跳痛③性質(zhì)輕重不一、劇烈時(shí)呈持續(xù)性鈍痛、刀割樣、鉆痛或絞痛，極少數(shù)人，老年人隱痛或無(wú)痛④緩解方式進(jìn)食仰臥加重彎腰抱膝位減輕臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐

反射性，嘔吐后腹痛并不減輕發(fā)熱

中度以上，續(xù)3-5天，不退提示繼發(fā)感染水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

黃疸

輕，胰頭腫脹壓迫膽總管下端體征

壓痛腹肌輕度緊張☆癥狀重，體征少腹痛持續(xù)、劇烈弛張高熱低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）重癥急性胰腺炎（SAP）臨床表現(xiàn)Cullen征并發(fā)癥主要見(jiàn)于SAP局部胰腺膿腫–起病2-3周后出現(xiàn)假性囊腫-起病3-4周后形成全身并發(fā)癥

敗血癥

多見(jiàn)于膽源性胰腺炎高血糖

常見(jiàn)持續(xù)＞10mmol／L示胰腺細(xì)胞壞死后胰島素分泌不足

消化道出血

胰性腦病

DIC多器官功能衰竭

心-低血容量致心肌灌溉不足，胰酶釋放心肌抑制因子腎-低血容量，血壓下降腎缺血，缺氧呼吸-ARDS過(guò)度換氣，紫紺，進(jìn)行性呼吸緊迫，三凹征實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查血清淀粉酶測(cè)定

最早上升>500單位有價(jià)值升高程度與病情嚴(yán)重程度不平衡3-5天下降尿淀粉酶測(cè)定

持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)1-2周>256單位有價(jià)值血清脂肪酶測(cè)定

>1.5U持續(xù)1-2周血清鈣測(cè)定

血鈣減低程度與病變嚴(yán)重程度相符血清正鐵蛋白測(cè)定

(+)見(jiàn)于出血壞死型，預(yù)后不良其他

胸腹水中淀粉酶增高WBC升高血糖輕度上升尿糖(+)X線檢查

重癥可見(jiàn)腸麻痹B超

慢性急發(fā)可見(jiàn)胰腺鈣化斑輕型胰腺炎：胰腺體積普遍輕度增大胰管輕度擴(kuò)張正常胰腺：增強(qiáng)掃描見(jiàn)胰管呈細(xì)條狀透亮帶，居胰腺正中偏前，形態(tài)規(guī)則，邊緣銳利，粗細(xì)均勻CT檢查重癥胰腺炎：胰尾大片狀壞死，增強(qiáng)后未顯影，體部前后方均見(jiàn)小片狀低密度壞死區(qū)（箭頭），胰周有大量積液部囊腫重癥胰腺炎：體積增大，邊緣模糊不規(guī)則，增強(qiáng)后胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)密度不均勻的小片狀壞死區(qū)（箭頭）CT檢查重型胰腺炎的診斷休克表現(xiàn)麻痹性腸梗阻脂肪壞死消化道出血腹痛劇烈腹膜炎體征Grey-Turner/Cullen征年齡>55y血Ca2+<2mmol/LLDH>500U/LPaO2↓Alb<32g/LWBC>16×109/LBUN>16.1mmol/L血糖>11.2mmol/L改良Ranson標(biāo)準(zhǔn)（≥3）APACHE-Ⅱ評(píng)分CT分級(jí)評(píng)分正常0胰腺腫大1胰周炎癥21處胰外液體積聚3多處胰外液體積聚4壞死評(píng)分<30%230%~50%4>50%60~3輕度4~6中等7~10重度診斷與鑒別診斷診斷

病史（誘因）典型臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷潰瘍急性穿孔膽道疾病急性腸梗阻AMI治療

支持及對(duì)癥治療1、維持水電解質(zhì)酸堿平衡。2、營(yíng)養(yǎng)支持療法：3、鎮(zhèn)痛解痙：忌用嗎啡。減少胰腺外分泌1、禁食和胃腸減壓。2、抑制胃酸分泌。3、生長(zhǎng)抑素。4、抗膽堿能藥：對(duì)腸麻痹者不宜抗菌藥物使用指征1、膽源性胰腺炎。2、擬診重癥胰腺炎。3、合并其他感染。4、需外科手術(shù)者。抑制胰酶活性抑肽酶-適用于早期抗休克，糾正水電解質(zhì)紊亂（低鈣，低鉀）治療并發(fā)癥手術(shù)治療

胰腺膿腫，假性囊腫形成預(yù)防與預(yù)后

胃炎

概念胃黏膜對(duì)損害的反應(yīng)：上皮損傷（damage）黏膜炎癥（inflammation）上皮細(xì)胞再生（regeneration）胃炎（gastritis）指的是任何病因引起的胃黏膜炎癥，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生。

概念按臨床發(fā)病的緩急和病程的長(zhǎng)短，一般將胃炎分成：急性胃炎（AcuteGastritis）慢性胃炎（ChronicGastritis）急性胃炎急性胃炎主要包括：⑴急性幽門螺桿菌（helicobacterpylori，HP）感染引起的胃炎⑵除H.pylori之外的病原體感染及其毒素對(duì)胃黏膜損害引起的急性胃炎⑶急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎的內(nèi)鏡表現(xiàn):由各種病因引起的、以胃黏膜多發(fā)性糜爛為特征的急性胃黏膜病變，常伴有胃黏膜出血，可伴有一過(guò)性淺潰瘍形成慢性胃炎是由各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥。慢性胃炎的分類方法很多：

Faber(1927)——淺表、萎縮

Strickland(1973)——A型、B型

1990——Sydneysystem1994——updateSydneysystem（一）Strickland分類（1973）

A型B型病變部位胃體胃竇胃酸分泌很少/缺乏稍低血中胃泌素增高正常壁細(xì)胞抗體常有陰性內(nèi)因子抗體可有無(wú)惡性貧血可有無(wú)概念及分類

根據(jù)病理組織學(xué)改變和病變的胃內(nèi)分布，將慢性胃炎分成：一、淺表性（又稱非萎縮性，non-atrophic）二、萎縮性（atrophic）三、特殊類型（specialforms）概念及分類一、慢性淺表性胃炎（非萎縮性）：不伴有胃黏膜萎縮性改變、胃黏膜層見(jiàn)以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的慢性胃炎，

H.pylori感染是主要病因。概念及分類二、慢性萎縮性胃炎：胃黏膜已發(fā)生了萎縮性改變的慢性胃炎，顯微鏡下可見(jiàn)腺體減少、粘膜變薄，常伴有腸上皮化生（intestinalmetaplasia）。病因和發(fā)病機(jī)理胃黏膜損傷因子

機(jī)械（粗造食物），物理（冷，熱），化學(xué)（藥物）幽門螺桿菌（HP）感染免疫因素

PCA抗體年齡因素與胃黏膜營(yíng)養(yǎng)因子缺乏遺傳因素見(jiàn)于PCA抗體（+）病人病理肉眼

淺表性胃炎充血，水腫，疣狀改變萎縮性胃炎黏膜皺襞變細(xì)，消失血管顯露鏡下

萎縮性胃炎炎癥侵犯固有層，腺體萎縮或消失，

名詞解釋腸腺化生（intestinalmetaplasia)

胃腺轉(zhuǎn)變成腸腺樣，含杯狀細(xì)胞。假性幽門腺化生：胃體腺轉(zhuǎn)變成胃竇幽門腺的形態(tài)。常沿胃小彎向上移行異型增生指胃上皮或化生的腸上皮在再生過(guò)程

中發(fā)生發(fā)育異常，表現(xiàn)為細(xì)胞異型性

和腺體結(jié)構(gòu)的紊亂,稱為異型增生

（dysplasia，又稱不典型增生病理異型增生是胃癌的癌前病變。