醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度匯編

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度匯編L—102:基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 YL—103:基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診管理規(guī)定 YL—104:基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院管理規(guī)定 YL—105:基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊咿D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定 YL—106:醫(yī)院職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外出急診住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理規(guī)定 YL—107:醫(yī)療保險(xiǎn)簽字制度 YL—108:基本醫(yī)療保險(xiǎn)防范騙保、套保制度 YL—109:醫(yī)保門診特殊慢性病種審核流程

YL—102:基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度生效日期：2006年8月19日修訂日期:2014年7月10日一、為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理協(xié)調(diào)，成立醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作小組（名單見附件），具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療管理相關(guān)工作。二、遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定，堅(jiān)持以病人為中心，熱心為參保人員服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。三、嚴(yán)格掌握住院指征、出院指征，嚴(yán)禁“掛床住院”、“請(qǐng)假住院”、“家庭病床”，特別是腫瘤患者和尿毒癥患者等。四、醫(yī)保服務(wù)對(duì)象憑本人醫(yī)保證、醫(yī)保卡就診，醫(yī)師、住院或急診收費(fèi)處人員、住院部各科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保證上的相片與其本人是否相符，避免冒名頂替住院現(xiàn)象發(fā)生。五、嚴(yán)禁把交通肇事、孕婦生育、計(jì)劃生育、公（工）傷、酗酒、打架斗毆、自殺自殘、吸毒、性病、違法犯罪行為等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。六、嚴(yán)格執(zhí)行《XX省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用材料和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》、《贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》（簡稱：“三個(gè)目錄”）。七、醫(yī)保對(duì)象使用藥品要求先考慮甲類藥品，其次才是乙類藥品；醫(yī)用材料先考慮國產(chǎn)材料，其次才是進(jìn)口材料。使用“三個(gè)目錄”以外非醫(yī)保的、全額自費(fèi)的藥品、醫(yī)用材料或者檢查治療，以及醫(yī)保規(guī)定的大型檢查(如CT、MRI等)、高額醫(yī)用材料(如骨科的內(nèi)固定器材，心內(nèi)科、腫瘤科、普外科、腦外科等科室的介入類材料等)、高額治療項(xiàng)目(如放療、碎石等)，必須經(jīng)科主任審批，與醫(yī)?；颊呋蚣覍俪浞譁贤ǎ詈谩夺t(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目告知簽字記錄單》后才能進(jìn)行治療或檢查。八、使用多種抗生素、生物制品或者貴重藥品的，多次、反復(fù)做大型檢查的，都必須在病程記錄上寫明理由。嚴(yán)禁開“搭車藥品”和“搭車檢查”；嚴(yán)禁無醫(yī)囑用藥或檢查，做到醫(yī)囑單、檢查報(bào)告單、費(fèi)用清單（簡稱：“三單”）相符。選用新、貴、特藥品，必須填好《新、貴、特藥申請(qǐng)單》并經(jīng)科主任審核簽字，在病程記錄上寫明理由后方能使用。九、醫(yī)保外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)占總醫(yī)療費(fèi)的比例不得超過10%；醫(yī)保外的自費(fèi)藥品費(fèi)占總藥品費(fèi)的比例不得超過10%；住院費(fèi)中藥品費(fèi)所占比例不得超過45%。出院帶藥規(guī)定為：按急性病不超過3天用量，慢性病不超過7天用量，必須寫在臨時(shí)醫(yī)囑上，針劑不得帶出。十、嚴(yán)格遵守醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定。十一、門診用藥：嚴(yán)格按照急性疾病不超過3天量，慢性疾病不超過7天量，最長不超過4周量的原則給藥。十二、醫(yī)保對(duì)象的每次門診費(fèi)用或者每次住院費(fèi)用必須由醫(yī)院收費(fèi)人員及時(shí)填寫到醫(yī)保證上的“醫(yī)藥費(fèi)用記錄”欄中。附件：XX醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作小組組長：分管基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的醫(yī)院副院長副組長：預(yù)防保健科科長預(yù)防保健科副科長成員：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人護(hù)理部負(fù)責(zé)人信息科負(fù)責(zé)人收費(fèi)室負(fù)責(zé)人各科室負(fù)責(zé)人日常工作由預(yù)防保健科負(fù)責(zé)。YL—103:基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診管理規(guī)定生效日期：2006年8月19日修訂日期:2014年7月10日為加強(qiáng)醫(yī)保門診管理，做到因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，特制定如下醫(yī)保門診管理規(guī)定。(一)認(rèn)真核對(duì)參保人員醫(yī)保證、醫(yī)?？?，做到人、證、卡相符。(二)處方上書寫診斷，合理施治。門診病歷注明用法及用藥天數(shù)（總藥量），以便參保人員下次就診時(shí)醫(yī)師能掌握用藥情況，避免超量開藥。(三)門診開藥原則上急性病不超過3天藥量，慢性病不超過2周藥量；對(duì)行走不便、年齡70歲以上或家住老城區(qū)以外的慢性病患者，不超過4周藥量。違反上述規(guī)定的，超量部分的藥費(fèi)由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)。(四)下列情況須審核簽字，金額巨大者須經(jīng)分管院長審批。1.醫(yī)保規(guī)定的特殊檢查或治療，超過200元以上的檢查、治療或醫(yī)用材料；2.單個(gè)門診慢性病病種每次開藥金額在150元以上的；3.離休干部門診單個(gè)病種處方金額在170元以上的；4.多個(gè)門診慢性病病種或離休干部多個(gè)病種每次處方額在300元以上的。(五)預(yù)防保健科醫(yī)師開出的須審核的檢查單、治療單以及處方，必須經(jīng)預(yù)防保健科負(fù)責(zé)人（科長或副科長）審核簽字（節(jié)假日除外），醫(yī)保收費(fèi)人員才能收費(fèi)。否則，醫(yī)保收費(fèi)人員承擔(dān)費(fèi)用的10%，從個(gè)人獎(jiǎng)金中扣除。(六)非預(yù)防保健科的醫(yī)師開出的須審核的檢查單、治療單以及處方，必須經(jīng)預(yù)防保健科負(fù)責(zé)人（科長或副科長）審核簽字（節(jié)假日由預(yù)防保健科值班醫(yī)師審核簽字），醫(yī)保收費(fèi)人員才能收費(fèi)，違反者按第五條處理。(七)醫(yī)保收費(fèi)人員應(yīng)在醫(yī)保證上認(rèn)真登記每一筆費(fèi)用的時(shí)間及金額，收費(fèi)前先檢查上一次開藥時(shí)間，發(fā)現(xiàn)在一周內(nèi)再次開藥者，其處方必須經(jīng)預(yù)防保健科負(fù)責(zé)人（科長或副科長）審核簽字（節(jié)假日由預(yù)防保健科值班醫(yī)師審核簽字）。如有未登記或未審核就收費(fèi)現(xiàn)象，醫(yī)保收費(fèi)人員責(zé)任按第五條規(guī)定進(jìn)行處理。(八)特殊人群如副地級(jí)以上干部、出差或者探親帶藥者等，由預(yù)防保健科負(fù)責(zé)人（科長或副科長）接診，在檢查單、治療單和處方上注明是何類人員。(九)預(yù)防保健科定期抽查處方并提出通報(bào)處罰意見報(bào)送質(zhì)控科。YL—104:基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院管理規(guī)定生效日期：2006年8月19日修訂日期:2014年7月10日一、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握住院/出院指征。嚴(yán)禁“掛床住院”、“請(qǐng)假住院”、“住家庭病床”；嚴(yán)禁分解住院次數(shù)。二、參保人員需住院者，由接診醫(yī)師開具住院證，標(biāo)注住院預(yù)繳金最低1500元，參保人持醫(yī)保證、醫(yī)?？ā⒆≡鹤C到出入院處辦理入院手續(xù)，收費(fèi)人員認(rèn)真核對(duì)參保人員與醫(yī)保證/卡是否相符，避免冒名頂替住院現(xiàn)象發(fā)生，同時(shí)給予參保病人按預(yù)繳金1:1透支費(fèi)用，20萬元以上全額繳費(fèi)。三、參保病人入院后，住院科室應(yīng)在住院病人一覽表卡片上注明“醫(yī)?！弊謽印Ｋ?、參保病人在住院治療時(shí)，原則上應(yīng)使用“三大目錄”范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施。對(duì)確需使用目錄外范圍的，科室應(yīng)事先征求參保人員或家屬的意見，并簽訂《醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目告知簽字記錄單》，否則參保人員有權(quán)拒絕支付相關(guān)費(fèi)用。由此產(chǎn)生的費(fèi)用，由科室責(zé)任人承擔(dān)。患者在住院期間，不能在門診就醫(yī)取藥，否則費(fèi)用自理；若系由經(jīng)治醫(yī)師導(dǎo)致的，則費(fèi)用由責(zé)任人承擔(dān)。五、患者治愈出院一般不予帶藥，確需帶藥的一般不得超過7日用量，不得帶注射針劑及檢查、化驗(yàn)和治療等項(xiàng)目。六、職工醫(yī)保住院起付線為700元，從第四次住院起不再收取起付線，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額7萬元，統(tǒng)籌基金報(bào)銷的比例為90%，團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額33萬元；居民醫(yī)保住院起付線為500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額6萬元，統(tǒng)籌基金報(bào)銷的比例為65%，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額15萬元。YL—105:基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊咿D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定生效日期：2006年8月19日修訂日期:2014年7月10日為加強(qiáng)對(duì)參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理，減輕患者及醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特制定以下醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定：(一)原則上在我院診斷明確且具備治療條件的不予轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。(二)因診斷不明或治療上有困難，可請(qǐng)外院專家會(huì)診的則建議請(qǐng)專家來院會(huì)診。(三)病情復(fù)雜且我院確因條件受限需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，按下列審批程序辦理：1.經(jīng)治科室負(fù)責(zé)人組織人員（至少3人：科主任、副主任、經(jīng)管醫(yī)師等，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室的專家）會(huì)診；2.科室負(fù)責(zé)人向預(yù)防保健科負(fù)責(zé)人報(bào)告科室會(huì)診意見；3.預(yù)防保健科負(fù)責(zé)人向分管院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告；4.預(yù)防保健科負(fù)責(zé)人將分管院領(lǐng)導(dǎo)意見反饋至科室負(fù)責(zé)人；5.如同意轉(zhuǎn)出，科室負(fù)責(zé)人通知患方至預(yù)防保健科填寫《醫(yī)保市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報(bào)審批表》并簽署科室會(huì)診意見；6.患方請(qǐng)分管院領(lǐng)導(dǎo)在《醫(yī)保市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報(bào)審批表》上審核簽字；7.患方將《醫(yī)保市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報(bào)審批表》送市或區(qū)醫(yī)保局審定。（四）參保人員未按本規(guī)定提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，自行轉(zhuǎn)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人自行負(fù)擔(dān)。YL—106:醫(yī)院職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外出急診住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理規(guī)定生效日期：2011年5月13日修訂日期:2014年7月10日一、外出急診住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷對(duì)象：必須同時(shí)滿足以下2個(gè)條件。1．急、危、重病或慢性病急性發(fā)作在外地急診住院定點(diǎn)在我院的參保職工；

2．住院3天內(nèi)已向我院預(yù)防保健科匯報(bào)者。二、外出急診住院的登記手續(xù)：1．定點(diǎn)我院的參保職工外出急診住院，3天內(nèi)應(yīng)及時(shí)通知我院預(yù)防保健科；2.參保職工外出急診住院經(jīng)搶救治療，病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)回我院。三、外出急診住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷程序：

1.參保職工外出急診住院返回贛州市后，至預(yù)防保健科填寫《贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院（異地急診就醫(yī)）申報(bào)審批表》，同時(shí)提供住院發(fā)票、出院小結(jié)、疾病證明書、費(fèi)用清單、急診病歷、醫(yī)保證、醫(yī)?？ǖ认嚓P(guān)材料。2.預(yù)防保健科填寫《XX醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)?；颊呒痹\外出報(bào)賬審核記錄表》、將上述相關(guān)材料提交醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作小組討論，符合報(bào)銷范圍的急診住院醫(yī)療費(fèi)，由預(yù)防保健科按規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)，不符合者及時(shí)通知參保職工取回材料并告知工作小組討論結(jié)論。四、以下情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷：1.不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；

2.不符合急診住院的；未按規(guī)定報(bào)告急診住院登記的；

3.報(bào)銷時(shí)未按規(guī)定提供有關(guān)資料的；

4.開具虛假病歷、收據(jù)、證明，虛報(bào)冒領(lǐng)統(tǒng)籌基金的。附：XX醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)?；颊呒痹\外出報(bào)賬審核記錄表編號(hào)：患者姓名：年齡：醫(yī)保類別：急診報(bào)告時(shí)間：急診報(bào)告內(nèi)容：醫(yī)藥總費(fèi)用：預(yù)防保健科審核意見：預(yù)防保健科負(fù)責(zé)人簽名：時(shí)間：2023-11-6醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作小組審核意見：分管院長簽名：時(shí)間：其他記錄：YL—107:醫(yī)療保險(xiǎn)簽字制度生效日期：2011年5月13日修訂日期:2014年7月10日為合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，特制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)簽字制度。一、原則上要求對(duì)參?；颊哂盟幭仁褂眉最愃幤?，后使用乙類藥品；醫(yī)用材料先使用國產(chǎn)材料，后使進(jìn)口材料。二、使用非醫(yī)保的自費(fèi)藥品、自費(fèi)材料、自費(fèi)檢查治療項(xiàng)目和新貴特藥品等，以及醫(yī)保規(guī)定的大型檢查、高額醫(yī)用材料、高額治療項(xiàng)目等，必須經(jīng)科主任嚴(yán)格審批，與參保人員或家屬充分溝通，填好《醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目告知簽字記錄單》或《新、貴、特藥申請(qǐng)單》后方可使用。三、執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑核對(duì)時(shí)：（一）發(fā)現(xiàn)藥品、材料或檢查治療項(xiàng)目等標(biāo)注有“(非)”的，或大型檢查、高額醫(yī)用材料、高額治療項(xiàng)目，必須確認(rèn)有《醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目告知簽字記錄單》或《新、貴、特藥申請(qǐng)單》后方可執(zhí)行操作，否則拒絕操作并通知醫(yī)師；（二）如果發(fā)現(xiàn)藥品名稱后未標(biāo)注“(甲)”“(乙)”或“(非)”的，必須及時(shí)與預(yù)防保健科聯(lián)系后，方可進(jìn)行下一步操作。（三）經(jīng)管醫(yī)師有向參保人員或家屬告知的義務(wù)，執(zhí)行護(hù)士有督促經(jīng)管醫(yī)師遵守簽字管理規(guī)定的責(zé)任。因未執(zhí)行上述管理規(guī)定，造成參保人員或家屬拒付醫(yī)療費(fèi)用，拒付的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)管醫(yī)師承擔(dān)90%、執(zhí)行護(hù)士承擔(dān)10%。YL—108:基本醫(yī)療保險(xiǎn)防范騙保、套保制度生效日期：2011年5月13日修訂日期:2014年7月16日為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理，打擊醫(yī)保騙保、套保行為，有效杜絕“一人參保、全家看病”、“假票據(jù)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金”等騙保、套保行為發(fā)生，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全性，使廣大參保人員的醫(yī)療需求得以保障，特制定本防范制度。（一）診治醫(yī)師在診療過程中，應(yīng)查看參保人員的醫(yī)保證、醫(yī)?？ā㈤T診病歷等資料，核實(shí)參保人員身份，了解參保人員歷次就醫(yī)情況，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。（二）處方藥量按照急性疾病不超過3天量，慢性疾病不超過7天量，行動(dòng)不便的不超過2周量的規(guī)定執(zhí)行?；几哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生疾病，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個(gè)月量。（三）參保人員家屬代開藥時(shí)，須持患者有效身份證明(身份證和醫(yī)?？?、確診醫(yī)院的門診病歷(或出院診斷證明)；對(duì)冒名就醫(yī)等違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)予以制止并報(bào)告預(yù)防保健科。（四）對(duì)重復(fù)超量取藥等違規(guī)行為的參保人員，在其已開出的藥品正常服用期內(nèi)，如果再開同類藥品，其藥品費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。（五）醫(yī)院按贛州市醫(yī)療保險(xiǎn)