婦科病史模板

二.異位妊娠住院志姓名:XXX性別:女年齡:25歲職業(yè):職員入院日期:2001-11-12主訴:停經(jīng)50天，陰道流血半個月，腹痛一周.現(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7天/23-28天,量多,無痛經(jīng)，有血塊.LMP2001.9.23,停經(jīng)后無惡心，嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)35天出現(xiàn)陰道流血，量少，暗紅色,不伴有腹痛,自以為來月經(jīng)，未去醫(yī)院診治,11月2日晚出現(xiàn)腹痛,以左側(cè)為重,隱痛,持續(xù)性，能忍受,無肛門墜脹感及里急后重感，未向其它處放射.次日到護國寺中醫(yī)院檢查尿妊娠試驗(+).B超報告:內(nèi)膜線增粗，盆腔少量積液，宮頸內(nèi)囊狀回聲，未給予治療.腹痛無明顯加重.11月5日因陰道出血多來我院門診檢查，查尿妊娠試驗(+),B超報告:宮內(nèi)未見胎囊，內(nèi)膜增厚血HCG1678mIu/ml,考慮宮外孕不除外，囑嚴密監(jiān)測自覺癥狀及血HCG.11月7日再次來我院,自訴陰道流血減少,無腹痛，血HCG2205mIu/ml,今日復(fù)查B超報告:宮內(nèi)未見明顯胎囊，內(nèi)膜增厚，左附件可見①3cm包塊，門診以”宮外孕”收入院.患者發(fā)病以來無發(fā)熱,食欲好，二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺結(jié)核,98年治愈.否認肝炎,高血壓,心臟病,糖尿病，腎病，血液病史，無手術(shù)外傷史，無輸血史.個人史:原籍北京，從事文秘工作,否認煙酒嗜好及疫區(qū)居留史.對止痛片過敏.月經(jīng)婚育史:12歲,7天/23-28天,無痛經(jīng)，有血塊,量多,LMP2001.9.23.23歲結(jié)婚，愛人體健，否認性病史.G2P0，半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中無遺傳性疾病及傳染病史.體檢:T36.5°CP88次/分R20次/分BP110/80mmHg一般情況良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情自然，神清語利,自主體位，步態(tài)自如，查體合作.全身皮膚黏膜無蒼白，黃染，充血，紫紺，出血點及皮疹，全身淺表淋巴結(jié)無腫大.頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白,雙瞳孔等大正圓,對光反應(yīng)靈敏.頸無抵抗，氣管居中,甲狀腺不大,無壓痛及震顫.胸廓對稱無畸形,雙乳房對稱，豐滿，無腫物觸及.雙肺呼吸運動一致,雙側(cè)語音震顫對稱,雙肺叩清音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音.心前區(qū)無隆起,無震顫,心界叩診不大,各瓣膜區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音.腹平坦,未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性.腸鳴音5次/分.脊柱四肢無畸形，活動自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).婦科檢查:外陰正常，陰道通暢，有少量血性分泌物，宮頸光滑,外口松，無舉痛及擺動痛,穹窿不飽滿,后穹窿有觸痛，子宮后位，質(zhì)軟，飽滿，活動可,無壓痛，右附正常，左附件區(qū)增厚,似觸及^3cm囊性包塊，壓痛(+)，活動不明顯.化驗及輔助檢查:2001.11.5尿妊娠試驗(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5血HCG1687mIU/ml,2001.11.7血HCG2205mIU/ml;2001.11.12B超示子宮后位，增大，形狀尚可，宮內(nèi)未見孕囊，可見內(nèi)膜厚約2+cm，右卵巢約3+cm,左卵巢約3+cm，其左旁可及約^3cm不均質(zhì)回聲團,內(nèi)反射雜亂,后陷凹有少量液區(qū).初步診斷:左輸卵管妊娠簽名首次病程記錄一.病例特點：青年女性，急性起病.主因停經(jīng)50天,陰道出血半月，腹痛一周入院.體檢無異常，婦科檢查:外陰正常，陰道通暢，有少量血性分泌物，宮頸光滑,外口松，無舉痛及擺動痛,穹窿不飽滿,后穹窿有觸痛，子宮后位，質(zhì)軟，飽滿，活動可,無壓痛，右附件正常，左附件區(qū)增厚,似觸及03cm囊性包塊，壓痛(+)，活動不明顯.4.化驗及輔助檢查：尿妊娠試驗(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5血HCG1687mIU/ml,2001.11.7血HCG2205mIU/ml;B超示子宮后位，增大，形狀尚可，宮內(nèi)未見孕囊,可見內(nèi)膜厚約2+cm，右卵巢約3+cm,左卵巢約3+cm，其左旁可及約03cm不均質(zhì)回聲團，內(nèi)反射雜亂,后陷凹有少量液區(qū).二，診斷及鑒別診斷：異位妊娠:患者育齡婦女，月經(jīng)規(guī)律，有停經(jīng)史，陰道少量出血半月，腹痛一周，尿妊娠試驗(+),血HCG2天內(nèi)由1687mIU/ml升至2205mIU/ml,B超示子宮增大，宮內(nèi)未見孕囊,內(nèi)膜厚，左卵巢旁可及約03cm不均質(zhì)回聲團，內(nèi)反射雜亂，后陷凹有少量液區(qū).因此異位妊娠診斷可能性大,可繼續(xù)監(jiān)測血HCG及B超以明確診斷。先兆流產(chǎn):患者妊娠診斷明確，出現(xiàn)陰道出血及腹痛,應(yīng)首先考慮流產(chǎn)可能.但患者B超宮內(nèi)未見孕囊，而在左附件區(qū)見一小包塊，血HCG不高,2天內(nèi)未成倍增長,不支持宮內(nèi)孕，因此先兆流產(chǎn)可能性不大.慢性盆腔炎:患者半年前有人流術(shù),現(xiàn)有陰道出血，腹痛，查體左附件區(qū)有壓痛之包塊,應(yīng)考慮有無炎癥.但患者無發(fā)熱，血象不高，查體子宮體及右附件均無異常，故不支持此診斷.黃體破裂:患者育齡婦女，陰道出血伴下腹痛，應(yīng)考慮此診斷.但患者有明顯妊娠依據(jù)，且出血在先，腹痛在后，故此診斷可排除.巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn):患者查體及B超提示左附件有腫物，出現(xiàn)腹痛,應(yīng)考慮.卵巢囊腫蒂轉(zhuǎn).但蒂扭轉(zhuǎn)不伴有陰道出血,且直徑3cm腫物扭轉(zhuǎn)可能性不大，因此基本可除外此診斷.三，檢查計劃：監(jiān)測血HCG.監(jiān)測B超.血尿常規(guī)，血型，抗感染篩查，生化全項，凝血功能,心電圖.四，治療計劃：予以清宮術(shù)，除外宮內(nèi)孕.如確診為宮外孕，根據(jù)目前血HCG可予以MTX肌注保守治療.如保守治療失敗,則可行開腹探查術(shù).五,計劃住院日期:10天.請上級醫(yī)師查病人,根據(jù)患者病史，查體，血HCG及B超的結(jié)果，考慮左輸卵管妊娠診斷基本明確,目前患者陰道出血不多，無明顯腹痛，血HCG不高，因此目前無急診開腹手術(shù)指征.患者25歲,未生育，可先行清宮術(shù)以盡快明確診斷.確診為異位妊娠后可保守治療.但應(yīng)密切監(jiān)測血HCG和B超,如保守失敗，應(yīng)及時開腹探查.簽名:上級醫(yī)師/主管醫(yī)師子宮肌瘤住院病歷姓名:xxx性別:女年齡:45歲婚姻:已婚民族:漢族職業(yè):職員籍貫:北京住址:北京市西城區(qū)胡同入院日期:2002,1,10病歷采集日期:2002,1,10病史陳述者:本人可靠程度:可靠主訴:月經(jīng)量增多3年，尿頻1年.現(xiàn)病史;患者平素月經(jīng)規(guī)律,4/30天，量中等,無痛經(jīng).3年前開始月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長,周期縮短,6-7/26天,每次月經(jīng)多用一包衛(wèi)生巾?當時無頭暈乏力，無腹痛,無尿頻，尿急，尿痛，無肛門墜脹及里急后重感,同年單位體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5*6厘米,之后定期復(fù)查,1年前自覺尿頻，每日小便10多次，夜間小便1次,有尿不凈感,無尿急，尿痛，偶感腰酸.當時在我院查子宮增大如孕12周大小，建議手術(shù)，患者拒絕.1年來自己可于下腹部觸及包塊,自覺逐漸增大，尿頻加重,經(jīng)量較前無明顯增多，無其他不適，近日于外院查子宮如孕14周大小,B超示:子宮多發(fā)肌瘤，最大者9.2x9.0x8.0cm，為進一步診治收入院.患者自發(fā)病以來精神，食欲，睡眠可,小便如前所述，大便如常，體重無明顯變化.既往史:糖尿病II型5年，間斷口服降糖靈,優(yōu)降糖等藥物,2個月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠時患妊娠高血壓綜合征,10多年來血壓增高,自述最高達150/100mmHg,未正規(guī)診治.否認肝炎,結(jié)核,心臟病，腎病史,無手術(shù)外傷史，無輸血史.系統(tǒng)回顧：頭顱五官:無視力障礙，耳聾，耳鳴，眩暈，鼻出血，牙痛，牙齦出血或聲音嘶啞.循環(huán)系統(tǒng):無咽痛，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困難,發(fā)熱,胸痛,盜汗.循環(huán)系統(tǒng):無心悸，活動后氣促,心前區(qū)痛，下肢水腫，腹水，頭暈，頭痛，暈厥，血壓增高,無皮膚蒼白,粘膜出血，黃疸，淋巴結(jié)腫大，骨骼疼痛.消化系統(tǒng):無曖氣，反酸，吞咽困難，腹痛，腹瀉，嘔吐，黃疸或黑便.泌尿系統(tǒng):無尿頻，尿急，尿痛，腰痛，血尿，尿量異常，排尿困難，血壓增高，顏面水腫.內(nèi)分泌系統(tǒng):無怕熱，多汗，乏力，頭痛，視力障礙，煩渴，多尿，水腫，顯著肥胖或明顯消瘦，無毛發(fā)增多或脫落,無色素沉著,性功能改變.肌肉關(guān)節(jié)系統(tǒng):無疼痛，關(guān)節(jié)紅腫，關(guān)節(jié)畸形,肢體活動障礙，肌無力或肌萎縮.神經(jīng)系統(tǒng):無頭痛，頭暈，記憶力減退，語言障礙，失眠，意識障礙,皮膚感覺異常，癱瘓，抽搐.精神狀態(tài):無幻覺，妄想，定向力障礙，情緒異常.個人史:原籍北京，從事后勤工作,否認煙酒嗜好及疫區(qū)居留史.否認藥物過敏史.月經(jīng)婚育史:13歲初潮,4/30天,量中,無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2002年1月2日.28歲結(jié)婚，愛人現(xiàn)53歲，患糖尿病.G2P1,79年順娩一活嬰，現(xiàn)健存,83年人流,91年帶環(huán).家族史:其父患高血壓病,家族中其他人無遺傳性疾病及傳染病史.體格檢查一般狀況:T36C,P80次/分,R16次/分,BP150/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型勻稱，神志清楚，表情自然,自主體位，查體合作.皮膚粘膜淋巴結(jié):顏色正常，富有光澤，彈性良好,無黃染，蒼白，皮疹或出血.全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大.頭部器官：頭顱:發(fā)育正常，未見畸形，頭發(fā)色光澤正常，分布均勻.無疤痕,壓痛.眼:眼眉無脫落，眼瞼無水腫，下垂，結(jié)膜無蒼白，充血，鞏膜無黃染，角膜透明,雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射靈敏，聚合反射存在.耳：聽力正常，耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物,乳突無壓痛.鼻:外形正常，鼻道通暢，中隔無彎曲，副鼻竇無壓痛.口腔:口唇無蒼白,紫紺,雙側(cè)鼻唇溝對稱，牙齒排列整齊,無齲齒，牙齦無紅腫，溢膿或萎縮，伸舌居中無震顫,口腔粘膜顏色正常,雙側(cè)扁桃體未見腫大，咽部平滑,無充血，紅腫，膿性分泌物.頸部:頸無抵抗,未見頸靜脈怒張或頸動脈異常搏動，氣管居中,甲狀腺未觸及腫大.胸部：胸廓:兩側(cè)胸廓對稱，無局部隆起或凹陷，無胸壁靜脈曲張,胸式呼吸為主，乳房豐滿，無包塊.肺臟：視診:兩側(cè)呼吸運動對稱.觸診:胸廓擴張度對稱,未觸及胸膜摩擦感,兩側(cè)語音震顫對稱.叩診:雙肺叩診清音，肺下界位于右鎖骨中線第6肋間，右腋中線第8肋間，右肩胛線第10肋間,左腋中線第8肋間，左肩胛線第11肋間,雙側(cè)肺底移動度分別為7cm(左),8cm(右).聽診:雙肺呼吸音清，未聞及干，濕性啰音,雙側(cè)語音共振對稱.心臟：視診:心前區(qū)無隆起或凹陷.觸診:,心尖搏動于第V肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動范圍約2cm，無抬舉樣搏動，無震顫，心包摩擦感.叩診：心濁音界如下右(cm)肋間左(cm)II2III3.53IV5視診:腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹紋，未見胃腸型，蠕動波.觸診:腹軟，無壓痛,反跳痛，恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊，邊界清楚，寬9cm,活動可，無壓痛,下界未及?肝脾肋下未觸及，無液波震顫，振水音.叩診:腹部叩診音正常，移動性濁音(-).聽診:腸鳴音存在,7次/分，未聞及血管雜音.脊柱四肢:彎度正常，未見畸形,活動度正常,無壓痛或叩痛.無畸形,杵狀指，趾，無靜脈曲張，肌肉萎縮，運動正常，關(guān)節(jié)無紅腫，無關(guān)節(jié)活動受限.神經(jīng)系統(tǒng):腹壁反射存在，膝腱反射對稱引出,Babinski征(-).婦科檢查:外陰已婚已產(chǎn)型，陰道暢，分泌物不多，白色稍稠,無味,宮頸光，子宮前位，如孕14周大小，表面不平,質(zhì)硬,活動可，無壓痛,雙附件區(qū)無增厚,壓痛及包塊.化驗及輔助檢查:血常規(guī):WBC7.0*109/L,HGB122g/L,PLT251.0*109/L，血型:B型；尿常規(guī)正?？垢腥炯膊『Y查陰性;凝血功能:APTT比值:1.20(f),其他各項均在正常范圍;肝腎功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L⑴；宮頸防癌涂片正常.心電圖示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平，診斷:竇性心率,T波改變;胸片:雙肺及縱隔未見異常;2002年1月14日超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個低回聲團,最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm,宮內(nèi)可見節(jié)育器，位置正常,雙側(cè)附件(-).提示:宮內(nèi)節(jié)育器，子宮多發(fā)肌瘤.病歷摘要:患者XXX，女,45歲，主因月經(jīng)量增多3年，尿頻1年于2002年1月10日入院.既往有高血壓，糖尿病史.體檢:BP150/90mmHg,腹部恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊，邊界清楚，寬9cm,活動可，無壓痛，下界未及.婦科檢查:宮頸光，子宮前位，如孕14周大小，表面不平，質(zhì)硬，活動可，無壓痛,雙附件區(qū)(-).超聲:子宮前位，明顯增大,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個低回聲團,最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm,宮內(nèi)可見節(jié)育器，位置正常,雙側(cè)附件(-).初步診斷：子宮多發(fā)肌瘤宮內(nèi)節(jié)育器高血壓糖尿病簽名------首次病程記錄一，病例特點：中年女性，慢性發(fā)病.主因月經(jīng)量增多3年，尿頻1年入院.既往有高血壓，糖尿病史.體檢:BP150/90mmHg,腹部恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊，邊界清楚，寬9cm,活動可，無壓痛,下界未及.婦科檢查:宮頸光，子宮前位，如孕14周大小，表面不平,質(zhì)硬,活動可，無壓痛,雙附件區(qū)(-).超聲:子宮前位，明顯增大,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個低回聲團,最大位于左前壁直徑9.2X9.0X8.0宮,內(nèi)可見節(jié)育器，位置正常,雙側(cè)附件(-).二.診斷與鑒別診斷：宮多發(fā)肌瘤:患者為中年女性，月經(jīng)量增多3年，經(jīng)期延長，周期縮短，尿頻1年，定期檢查子宮逐漸增大，查體及超聲檢查均提示有肌瘤，故考慮該診斷可能性大,確診需待術(shù)中所見及病理結(jié)果.宮腺肌瘤或腺肌癥:患者為中年女性,子宮逐漸增大，超聲檢查提示有低回聲區(qū)，應(yīng)考慮該診斷.但患者無繼發(fā)性漸進性痛