三級醫(yī)院醫(yī)療服務質量整體評估管理評分表

三級醫(yī)院醫(yī)療服務質量整體評估管理評分表1-1、醫(yī)療基礎質量醫(yī)療基礎質量的評估分為依法執(zhí)業(yè),科室及人員配備,制度建設等三個方面實施。表1-1：醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)評估細則——醫(yī)療基礎質量（設百分制評分表，總分以10%權重計算）評估項目評估要素分值評估方法評估標準健全醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)的收集更新、培訓考核和違法懲戒制度1.醫(yī)院建立收集和更新醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范及有關規(guī)范性文件的制度21.查看相應制度及法律法規(guī)文集1.未建立制度扣1分，無專人負責扣0.5分，無文集或文集不齊全的扣0.5分2.對醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)的培訓考核22.查看相關資料（培訓方案、教材、培訓簽到表、考核試卷成績）2.每缺1項內(nèi)容扣0.5分3.是否建立對執(zhí)業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)的獎懲制度13.查看是否具備相關制度3.未建立執(zhí)業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)的獎懲制度扣1分；建立該制度但未有效執(zhí)行該制度扣0.5分相關法律法規(guī)掌握程度醫(yī)院工作人員對相關法律法規(guī)掌握情況41.現(xiàn)場隨機抽查職能科室管理人員2名，以書面形式對《醫(yī)療機構管理條例》等相關內(nèi)容進行現(xiàn)場考試1.一人不及格扣2分32.現(xiàn)場隨機抽查醫(yī)師2名，以書面形式對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關內(nèi)容進行現(xiàn)場考試2.一人不及格扣1.5分33.現(xiàn)場隨機抽查護士2名，以書面形式對《護士條例》等相關內(nèi)容進行現(xiàn)場考試3.一人不及格扣1.5分依法執(zhí)業(yè)情況1.醫(yī)院名稱是否規(guī)范21.現(xiàn)場檢查醫(yī)院名稱是否與《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》許可的名稱一致1.名稱不一致的扣2分2.是否建立醫(yī)療價格公示制度22.現(xiàn)場檢查門診大廳是否設立醫(yī)療服務和藥品價格公示牌或電子滾動屏2.未設立價格公示的扣2分3.是否在醫(yī)院明顯位置懸掛《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》23.現(xiàn)場檢查門診大廳或藥房等顯眼位置是否懸掛《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》3.未懸掛的扣2分4.是否存在發(fā)布違法醫(yī)療廣告24.現(xiàn)場檢查醫(yī)院門口是否懸掛非法廣告標牌或橫幅等、門診大廳及輸液室是否有發(fā)布違規(guī)醫(yī)療廣告的非法出版物等4.發(fā)現(xiàn)有違法發(fā)布醫(yī)療廣告的情況扣2分5.醫(yī)院診療活動是否超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準登記診療科目范圍45.現(xiàn)場檢查科室設置及執(zhí)業(yè)活動是否超出許可范圍；5.發(fā)現(xiàn)有超范圍開展診療活動的扣4分6.是否按期進行《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的校驗26.現(xiàn)場檢查《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本6.未按期校驗的扣2分7.醫(yī)務人員在崗情況27.在崗醫(yī)務人員是否佩戴載有本人姓名、職務或者職稱及科室的標牌7.醫(yī)務人員未佩戴標牌的扣2分8.醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)資質158.檢查醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)證明材料：A檢查在崗醫(yī)生：是否持有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》并注冊在本院，且在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。B檢查在崗護士：是否持有有效的《護士執(zhí)業(yè)證書》C檢查藥房：從事藥學專業(yè)技術工作的人員是否取得藥學專業(yè)技術職務任職資格D檢查檢驗科：從事醫(yī)學檢驗的工作人員是否取得相應專業(yè)的畢業(yè)證書和職稱證書。E檢查醫(yī)學影像科：使用大型醫(yī)用設備人員是否取得《大型醫(yī)用設備上崗合格證》。8.ABCDE五種情況出現(xiàn)資質不合格者，各扣3分9.麻醉藥品和第一類精神藥品的購買使用和儲存情況29.檢查是否取得精麻藥品《印鑒卡》，查看藥房的精麻藥品儲存環(huán)節(jié)、麻醉處方等是否合格9.精麻藥品購買使用和儲存情況不合法的扣2分10.科室承包或出租情況210.檢查科室及當年財務帳本等相關材料10.發(fā)現(xiàn)科室承包或出租情況扣2分年度衛(wèi)生行政部門監(jiān)督檢查結果醫(yī)院年度不良執(zhí)業(yè)行為記分等情況50查閱衛(wèi)生行政部門記錄的醫(yī)院年度不良執(zhí)業(yè)行為記分檔案有不良執(zhí)業(yè)行為記分的，扣分（記分分數(shù)×10）分；（超過50分的從總分中再予扣除）表1-2：三級醫(yī)院科室及人員配置質控評估細則——醫(yī)療基礎質量（設百分制評分表，總分以10%權重計算）評估項目評估要素分值評估方法評分標準科室設置1.按照機構編制部門批復設置職能科室。151.查機構編制部門關于內(nèi)設機構的批復和職工花名冊。核定內(nèi)設職能科室是否齊全，科室負責人配備是否合理。1.未按照批復設置職能科室，每科室扣3分。未配備科室負責人或超職數(shù)配備科室正、副職務，每科室扣3分。2.臨床科室:一級臨床科室：急診科、重癥醫(yī)學科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、中醫(yī)科、麻醉科、康復科、精神科、感染科、腫瘤科。二級臨床科室：內(nèi)科：設消化、心血管、呼吸、血液、神經(jīng)、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等外科：設普外、心胸外、神經(jīng)外、泌尿外科、骨科、燒傷整形科。婦產(chǎn)科：設婦科、產(chǎn)科。兒科：設兒內(nèi)科、新生兒科。202.一級科室查對《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本。查人事資料和職工花名冊。2.一級科室未按照許可設置，每超一科室扣4分。一級科室每缺一科扣4分；二級科室缺科扣2分。3.醫(yī)技科室:設藥劑科、檢驗科、輸血科、病理科、醫(yī)學影像科、理療（可與康復科合設）、手術室、消毒供應室、內(nèi)窺鏡室、營養(yǎng)科（室）、超聲、心功能、肺功能、電生理等。103.查有關文件、人事資料和職工花名冊。3.科室設置須與醫(yī)院的功能及定位相一致。4.其他科室：圖書館、病案統(tǒng)計室。54.查有關文件、人事資料和職工花名冊。4.科室設置須與醫(yī)院的功能及定位相一致。人員配備1.醫(yī)院核定床位數(shù)在５00張以上，病床與工作人員之比例為1：1.６-1.7；床位數(shù)與門診量之比按1∶3計算，不符合1∶3時，按每增減門診100人次，增減5—7人。201.核對病床數(shù)和人員數(shù)，查閱相應年度門診工作量數(shù)據(jù)。1.病床與工作人員之比每低0.1扣3分。2.衛(wèi)生技術人員占職工總數(shù)的７５％以上。3.在崗高級職稱人員占全院人員比例≥１０%。4.本科學歷以上人員比例≥40%5.住院醫(yī)師100%參加規(guī)范化培訓。6.一級科室主任為正高職稱，二級科室主任為副高以上職稱，科護士長具有中級以上職稱。30核對人事信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)和單位當年人事資料。2.2－5項達標每項得６分，達不到標準按以下公式計算：得分=６×（實際值/標準值）。3.科室主任及護士長職稱不符合要求每人次扣１分，扣完６分為止。表：1-3醫(yī)療機構制度建設評估細則——醫(yī)療基礎質量（設百分制評分表，總分以5%權重計算）評估項目評估要素分值評估方法評分標準基本醫(yī)療制度落實《深圳市基本醫(yī)療管理制度》15查各項制度執(zhí)行情況每一項未落實扣2分，最多扣15分人力資源管理制度1.在崗醫(yī)務人員符合法定執(zhí)業(yè)資格和注冊條件，聘用人員經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門備案101.抽查部分醫(yī)護人員的相關證書1.每1人無證扣1分，每1個臨聘人員未備案扣0.5分，最多扣10分2.人員配置原則與工作崗位設置方案22.查文件資料2.無相關制度文件扣2分3.人員聘用制度及評價程序23.查文件資料3.無相關制度文件扣2分4.科室醫(yī)護人員配置有梯隊24.抽查部分科室人事檔案4.科室醫(yī)護人員配置無梯隊，扣2分5.當床位使用率大于97%時有人員的配比調整機制和人員儲備機制45.查文件資料5.無人員調配及儲備機制者扣4分，不完善扣2分醫(yī)療技術管理1.實施技術準入，建立醫(yī)療技術臨床應用管理的相關制度，遵守《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》51.查文件資料1.未經(jīng)相關部門審批開展第二類或第三類醫(yī)療技術者，酌情扣分，最多扣5分。2.建立科室醫(yī)療技術管理檔案，52.查文件資料2.未建立醫(yī)療技術管理檔案，扣5分3.手術分級管理制度，制定本院具體實施辦法和管理辦法53.查文件資料3.具體評分標準參見有關章節(jié)4.醫(yī)療技術風險預警機制，制定醫(yī)療技術損害處置預案54.查文件資料4.未制定醫(yī)療技術損害處置預案，扣5分質量獎懲有獎罰制度，醫(yī)療服務及質量的好壞與績效分配、職稱晉升掛鉤5查文件資料無獎罰制度，醫(yī)療服務及質量的好壞未與績效分配、職稱晉升掛鉤，每項扣1.5分責任追究醫(yī)療缺陷登記和通報制度，質量整改措施5查文件資料無醫(yī)療缺陷登記和通報制度，無質量整改措施，扣2.5分安全管理1.制定醫(yī)療安全管理相關制度，有醫(yī)療安全警示制度；有重大醫(yī)療過失上報制度51.查文件資料1.未制定醫(yī)療安全管理相關制度、無醫(yī)療安全警示制度、無重大醫(yī)療過失上報制度，每項扣1.5分2.重要科室和部門的設施、裝備的管理維護、保養(yǎng)；勞動保護用品的配備和使用52.查文件資料2.未執(zhí)行者，扣5分；不完善，1項扣1分3.加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備，開展應急演練53.查文件，看現(xiàn)場3.未制定各類應急預案、無應急救援物資的配備，未定期開展應急演練，每項扣1.5分4.加強消防安全管理，確保消防通道暢通，消防設備齊全，設有消防預警系統(tǒng)。有《消防安全檢查意見書》54.查文件，看現(xiàn)場4.消防通道不暢通，消防設備不齊全，無消防預警系統(tǒng)，每項扣1分。無《消防安全檢查意見書》，扣5分醫(yī)療質量管理專項工作1.醫(yī)院領導至少每月主持一次行政查房，到一線科室，發(fā)現(xiàn)問題及時解決51.查文件資料1.未執(zhí)行者，扣5分2.醫(yī)院領導班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院質量方針、目標、指標過程中存在的問題，提出改進措施32.查文件資料2.未執(zhí)行者，扣3分，不完善扣2分3.每年至少召開一次有醫(yī)院領導班子集體參加的全院“醫(yī)療質量與安全管理”專題工作會議23.查文件資料3.未執(zhí)行者，扣2分，不完善扣1分請示報告制度1.凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術首次臨床應用時21.查文件資料1.未執(zhí)行者，扣2分，不完善1項扣1分2.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質時22.查文件資料2.未執(zhí)行者，扣2分，不完善1項扣1分3.嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救病員時23.查文件資料3.未執(zhí)行者，扣2分，不完善1項扣1分4.院外會診、接受院外任務時24.查文件資料4.未執(zhí)行者，扣2分，不完善1項扣1分5.緊急手術而患者的單位領導和家屬不在時25.查文件資料5.未執(zhí)行者，扣2分1-2、醫(yī)療流程質量醫(yī)療流程質量作為質量控制的重點，涵蓋了醫(yī)院各個臨床、醫(yī)技部門的工作流程和關鍵環(huán)節(jié)。為便于評估方便，我們將其分為住院診療（含重點科室）、門診診療、急診診療、護理質量、醫(yī)技質量、醫(yī)院感染五大塊。表1-4：病房和圍手術管理評估細則（手術科室）——醫(yī)療流程質量（設百分制評分表，總分以8%權重計算）評估項目評估要素分值評估方法評分標準科室管理1.實行科主任負責制.

2.科室資料齊備(科室概況、人員配備、工作計劃和總結、培訓計劃及實施、醫(yī)療質量控制管理）.

3.有各核心制度落實登記本(醫(yī)療差錯事故、死亡病例討論、疑難病例討論、危重患者搶救、交接班本等）.

4.獨立工作的醫(yī)生必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格.

5.在班醫(yī)師掛牌上崗(工作牌、病房掛管床醫(yī)生牌).10到科室聽匯報、現(xiàn)場跟交班、查閱資料及查看各核心制度登記本、了解科主任負責制情況，查科室人員資質證,查在班醫(yī)師掛牌上崗情況.1.未落實科主任負責制扣0.5分.

2.缺一項資料扣0.5分.

3.缺一項制度落實登記本或記錄不全扣0.5分.

4.有人員資質不符合要求扣3分.

5.一人無掛牌上崗扣0.5分.核心制度落實情況1.①普通患者完成檢診和實施診療措施時間均＜2小時，②危重患者立即檢診和實施治療措施;③普通患者由值班醫(yī)師處理并報告上級醫(yī)師，④危重搶救患者必須有上級醫(yī)師參加診療.21.抽查運行病歷記錄1.一項不符合要求扣0.5分.2.按時完成住院病歷和各項記錄：①主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成,②24小時內(nèi)完成患者的入院記錄、手術記錄、病例討論記錄、交接班記錄、各項特檢和檢驗結果分析記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄,③12小時內(nèi)完成查房記錄、更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄、診療操作記錄、病情變化記錄，④8小時內(nèi)完成患者的首次病程記錄，⑤有創(chuàng)操作記錄應當在操作完成后即刻書寫，立即完成術后首次病程記錄、危急重病例的各項醫(yī)療活動記錄.82.抽查運行病歷2.未按時完成記錄每項扣0.5分.3.落實三級醫(yī)師查房制度:①住院醫(yī)師查房2次/日,②主治醫(yī)師1次/日,③副主任醫(yī)師及以上1次/周,④每位患者至少1次副主任醫(yī)師以上查房(入院24小時內(nèi)出院或死亡除外),⑤按規(guī)范實行三級醫(yī)師查房.83.詢問住院患者或陪護家屬，了解查房制度落實情況;查運行病歷;現(xiàn)場查看三級醫(yī)師查房過程.3.不落實每項扣1分.現(xiàn)場看查房按三級醫(yī)師查房標準扣分.4.落實會診制度:常規(guī)會診24小時完成;急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場;③參加會診醫(yī)師應取得主治醫(yī)師及以上資格(緊急情況除外).34.查看運行病歷及現(xiàn)場檢查會診醫(yī)生到位情況和會診流程.4.一項不符合要求扣0.5分.5.落實值班和交接班制度:①科室醫(yī)生熟悉掌握科室危重患者和手術患者病情動態(tài),并進行床旁交接班②一、二線班實行坐班制,③三線班有切實聯(lián)系到達方案,④值班醫(yī)師將值班期限內(nèi)的情況記錄在交接班本上,并簽名,⑤夜班有處置需記錄.35.抽查值班醫(yī)師熟悉患者病情動態(tài)情況,查交接班記錄本,查一、二、三線醫(yī)師值班和聯(lián)系方式情況.5.一項不符合要求扣0.5分.6.落實轉診制度:①出院患者須有主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師審批,②轉院患者需科主任或醫(yī)務科審批.26.抽查轉、出院患者的出院證明和出院、轉院記錄.6.未達到要求每例次扣0.5分.診斷規(guī)范1.①診斷依據(jù)須符合診斷標準,②一般病例由主治醫(yī)師確診,③疑難病例由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師確診,④重大疾病或特殊患者須會診討論確診,⑤死亡病例應全科討論確立最后診斷和死亡原因(1周內(nèi)完成討論，特殊情況除外),⑥非本科疾病診斷不明時，須由?？漆t(yī)師會診確定,⑦特殊或有創(chuàng)檢查須副主任醫(yī)師以上醫(yī)師批準,⑧診斷性治療由科主任審批.31.抽查運行病歷，并檢查科室死亡病例討論記錄本.1.未達到要求每例次扣0.5分.2.①普通病例三日內(nèi)確診,②疑難病例原則上7日內(nèi)確診,7日內(nèi)未明確診斷或實施重大診療措施前應組織科內(nèi)或全院會診討論,③參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師，④討論記錄規(guī)范.22.抽查運行病歷,并檢查疑難病例討論記錄本.2.未達到要求每例次扣0.5分.3.①必須做的常規(guī)檢查須入院后三天內(nèi)完成,②必須的特檢五天內(nèi)完成,③危急重患者的必要檢查急診完成.23.抽查運行病歷3.一項不符合要求扣0.5分.4.診斷質量:①入出院診斷符合率(三級醫(yī)院≥95%、二級醫(yī)院≥90%、一級醫(yī)院≥85%）,②臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%,③手術前后診斷符合率≥95%.14.抽查科室相關資料4.未達標不得分.治療規(guī)范1.①一般病例治療方案由主治醫(yī)師制定,②疑難危重病例由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師制定,③非本科疾病治療效果不佳時，須由?？漆t(yī)師會診確定治療方案,④重大疾病和特殊患者治療方案應會診討論決定,⑤治療方案和主要治療措施有明確記錄.31.抽查運行病歷1.一例不符合要求扣0.5分2.①新技術或新藥物治療須經(jīng)職能部門審批準入,②造成器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務科審批.32.抽查相關資料(科室或醫(yī)務科)2.不符合要求不得分.3.①修改治療方案應有上級醫(yī)師指示,②因治療出現(xiàn)的副作用應明確記錄并報上級醫(yī)師,③主要治療措施應在確診后及時實施.23.抽查運行病歷3.一項不符合要求扣0.5分.4.①合理用藥,②合理檢查.24.抽查運行病歷(參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》)4.一處不符合要求扣0.5分.5.治療質量:治愈好轉率(三級醫(yī)院≥90%、二級醫(yī)院≥85%、一級醫(yī)院≥85%).25.檢查相關資料5.未達標不得分.搶救規(guī)范1.①各科室有危重患者搶救制度,②有本科室常見危重病搶救常規(guī)或流程,③搶救室監(jiān)護、搶救設備及藥品完備，設備處于應急狀態(tài),設備藥品完好率100%.21.到科室現(xiàn)場查看1.不符合要求每項扣0.5分.2.①有搶救任務時，值班醫(yī)師應立即到達現(xiàn)場開展工作并報告上級醫(yī)師,②二線醫(yī)師15分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場,③重大搶救由科主任直接指導,④需要會診討論1小時內(nèi)實施,⑤搶救須有主治醫(yī)師以上人員參加.32.抽查搶救運行病歷或現(xiàn)場模擬危重患者搶救2.不符合要求每項扣0.5分.3.①維持生命體征的搶救措施1分鐘內(nèi)實施,②對患者生命體征的監(jiān)護3分鐘內(nèi)實施,③急診檢驗標本立即檢測并及時報告結果,④搶救用血時，血液30分鐘內(nèi)到位,⑤搶救手術在手術方案確立后1小時內(nèi)實施.33.抽查搶救運行病歷或現(xiàn)場抽查3.不符合要求每項扣0.5分.4.搶救急危患者未能及時書寫搶救記錄的，應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明.14.抽查運行病歷4.搶救記錄未按時限完成不得分.5.搶救質量:急危重癥搶救成功率（三級醫(yī)院≥80%、二級醫(yī)院≥80%、一級醫(yī)院≥80%）.15.檢查相關資料5.未達標不得分.手術規(guī)范1.落實手術分級管理制度和手術準入制度:①手術者符合分級管理要求,②擇期手術術前應有上級醫(yī)師查房意見,③手術方案有上級醫(yī)師審批意見,④重大疑難、高危、特殊、致殘及新開展的手術由科室討論并記錄，新開展的手術在科主任填寫《手術審批單》簽署同意意見后報醫(yī)務科備案或審批,⑤記錄符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求.31.抽查不同級別的醫(yī)師對本專業(yè)手術準入、分級管理及重大手術制度的知曉度,查手術醫(yī)師資格,查擇期手術上級醫(yī)師查房情況及手術方案審批意見,查四級以上或該科室開展的頂級手術及重大、特殊、新手術符合規(guī)定的各種記錄和術前討論情況.1.1人不知曉扣0.5分,手術醫(yī)師資格1人不符合要求扣0.5分，術前無上級醫(yī)師查房或審批每例扣0.5分,四級以上或科室開展的頂級手術及重大、特殊、新手術的各種記錄不符合規(guī)定每例次扣0.5分,術前討論執(zhí)行不符合要求扣0.5分.2.落實衛(wèi)生部辦公廳關于《手術安全核查記錄》的通知.22.抽查有手術的運行病歷2.無手術安全核查不得分，核查有缺漏扣1分，核查表有缺陷扣1分.3.考核術前準備:①術前討論,②術前診斷,③手術適應癥及風險評估,④麻醉與輸血選擇,⑤術前小結,⑥術者術前查看患者.23.抽查術后運行病歷3.一項不符合要求扣0.5分.4.嚴格執(zhí)行術前談話和簽字制度：①當日術前術后交接患者應有書面交班,②手術同意書有患者或其受權人簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)生簽名.24.抽查術后運行病歷4.一項不符合要求扣0.5分.5.落實麻醉管理制度:①麻醉師手術前一日訪視患者(評估病情、制訂合理的麻醉方案、參與疑難危重手術病人的術前討論),②簽訂麻醉知情同意書,③麻醉術后訪視患者(術后患者麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑),④麻醉記錄及訪視記錄準確、規(guī)范、清楚，⑤有麻醉意外的應急處理方案,⑥有規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察,⑦麻醉死亡率≤0.02%.35.抽查術后運行病歷或現(xiàn)場查看手術麻醉過程，查相關統(tǒng)計資料.5.一項不符合要求扣0.5分。6.①術中更改手術方案或出現(xiàn)緊急情況,應報上級醫(yī)師或緊急會診決定,并通報患者家屬簽字認可,②搶救傳染病患者手術應嚴格實行隔離措施,③禁止擅自實施非本科室手術.26.抽查術后運行病歷或現(xiàn)場抽查6.一項不符合要求扣0.5分。7.①三級以上手術必須實施術中監(jiān)護,②手術后生命體征不穩(wěn)定者,必須在手術室或ICU穩(wěn)定生命體征后方可送回病房.27.抽查手術運行病歷或現(xiàn)場查看7.一項不符合要求扣0.5分。8.①擇期手術住院5日內(nèi)實施(特殊病例除外),②急診手術當日實施,③按時完成手術記錄、麻醉記錄及術后記錄.28.抽查運行病歷8.不符合要求每例扣0.5分9.術前預防性用藥合理規(guī)范,按圍手術期合理用藥要求.29.抽查運行病歷9.不符合《抗菌藥物應用原則》一例扣0.5分圍手術期管理規(guī)范1.術前完成的檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片、?？铺厥鈾z查等.31.抽查運行病歷1.缺必要的檢查、化驗每項扣0.5分.2.①手術方案合理,②麻醉合理滿意,③術中正確處理意外情況,④術中術后進行生命指征監(jiān)測.32.抽查術后運行病歷2.一項不符合要求扣0.5分.3.①術后醫(yī)囑下達及時、規(guī)范，②病情觀察及時、嚴密,認真記錄,③及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并規(guī)范合理的處理.33.抽查術后運行病歷3.一項不符合要求扣0.5分.4.①術后引流管處理符合規(guī)范,②術后復查血、尿常規(guī)、科室特殊檢查,③有術后并發(fā)癥處理預案.34.抽查術后運行病歷和查看術后患者4.一項不符合要求扣0.5分.5.手術質量:①清潔手術切口甲級愈合率≥97%,②清潔手術切口感染率≤1.5%.35.查當年各月統(tǒng)計資料5.未達標不得分.表：1-5病房和圍手術管理評估細則（非手術科室）——醫(yī)療流程質量（設百分制評分表，總分以8%權重計算）評估項目評估要素分值評估方法評分標準科室管理1.實行科主任負責制.

2.科室資料齊備(科室概況、人員配備、工作計劃和總結、培訓計劃及實施、醫(yī)療質量控制管理）.

3.有各核心制度落實登記本(醫(yī)療差錯事故、死亡病例討論、疑難病例討論、危重患者搶救、交接班本）.

4.獨立工作的醫(yī)生必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格.

5.在班醫(yī)師掛牌上崗(工作牌、病房掛管床醫(yī)生牌).10到科室聽匯報、現(xiàn)場跟交班、查閱資料及查看各核心制度登記本、了解科主任負責制情況，查科室人員資質證,查在班醫(yī)師掛牌上崗情況.1.未落實科主任負責制扣0.5分.

2.缺一項資料扣0.5分.

3.缺一項制度落實登記本扣0.5分.

4.有人員資質不符合要求扣3分.

5.一人無掛牌上崗扣0.5分.核心制度落實情況1.①普通患者完成檢診和實施診療措施時間均＜2小時，②危重患者立即檢診和實施治療措施;③普通患者由值班醫(yī)師處理并報告上級醫(yī)師，④危重搶救患者必須有上級醫(yī)師參加診療.31.抽查運行病歷1.一項不符合要求扣0.5分.2.按時完成住院病歷和各項記錄：①主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成,②24小時內(nèi)完成患者的入院記錄、病例討論記錄、交接班記錄、各項特檢和檢驗結果分析記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄,③12小時內(nèi)完成查房記錄、更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄、診療操作記錄、病情變化記錄，④8小時內(nèi)完成患者的首次病程記錄，⑤有創(chuàng)操作記錄應當在操作完成后即刻書寫，立即完成危急重病例的各項醫(yī)療活動記錄.102.抽查運行病歷2.未按時完成記錄每項扣0.5分.3.落實三級醫(yī)師查房制度:①住院醫(yī)師查房2次/日,②主治醫(yī)師1次/日,③副主任醫(yī)師及以上1次/周,④每位患者至少1次副主任醫(yī)師以上查房(入院24小時內(nèi)出院或死亡除外),⑤按規(guī)范實行三級醫(yī)師查房.103.詢問住院患者或陪護家屬，了解查房制度落實情況;查運行病歷;現(xiàn)場查看三級醫(yī)師查房過程.3.不落實每項扣1分.現(xiàn)場看查房按三級醫(yī)師查房標準扣分.4.落實會診制度:①常規(guī)會診24小時完成,②急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場,③參加會診醫(yī)師應取得主治醫(yī)師及以上資格(緊急情況除外).34.抽查運行病歷及現(xiàn)場檢查會診醫(yī)生到位情況和會診流程.4.一項不符合要求扣0.5分.5.落實值班和交接班制度:①科室醫(yī)生熟悉掌握科室危重患者和有創(chuàng)操作患者病情動態(tài),并進行床旁交接班,②一、二線班實行坐班制,③三線班有切實聯(lián)系到達方案,④值班醫(yī)師將值班期限內(nèi)的情況記錄在交接班本上,并簽名,⑤夜班有處置需記錄.35.抽查值班醫(yī)師熟悉患者病情動態(tài)情況,查交接班記錄本,查一、二、三線醫(yī)師值班和聯(lián)系方式情況.5.一項不符合要求扣0.5分.6.落實轉診制度:①出院患者須有主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師審批,②轉院患者需科主任或醫(yī)務科審批.36.抽查轉、出院患者的出院證明和出院、轉院記錄.6.未達到要求每例次扣0.5分.診斷規(guī)范1.①診斷依據(jù)須符合診斷標準,②一般病例由主治醫(yī)師確診,③疑難病例由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師確診,④重大疾病或特殊患者須會診討論確診,⑤死亡病例應全科討論確立最后診斷和死亡原因(1周內(nèi)完成討論，特殊情況除外),⑥非本科疾病診斷不明時，須由?？漆t(yī)師會診確定,⑦特殊或有創(chuàng)檢查須副主任醫(yī)師以上醫(yī)師批準,⑧診斷性治療由科主任審批.61.抽查運行病歷，并檢查科室死亡病例討論記錄本.1.未達到要求每例次扣0.5分.2.①普通病例三日內(nèi)確診,②疑難病例原則上7日內(nèi)確診,7日內(nèi)未明確診斷或實施重大診療措施前應組織科內(nèi)或全院會診討論,③參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師，④討論記錄規(guī)范.52.抽查運行病歷,并檢查疑難病例討論記錄本.2.未達到要求每例次扣0.5分.3.①必須做的常規(guī)檢查須入院后三天內(nèi)完成,②必須的特檢五天內(nèi)完成,③危急重患者的必要檢查急診完成.33.抽查運行病歷3.一項不符合要求扣0.5分.4.診斷質量:①入出院診斷符合率(三級醫(yī)院≥95%、二級醫(yī)院≥90%、一級醫(yī)院≥85%），②臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%.34.抽查科室相關資料4.未達標不得分.治療規(guī)范1.①一般病例治療方案由主治醫(yī)師制定,②疑難危重病例由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師制定,③非本科疾病治療效果不佳時，須由?？漆t(yī)師會診確定治療方案,④重大疾病和特殊患者治療方案應會診討論決定,⑤治療方案和主要治療措施有明確記錄.61.抽查運行病歷1.一例不符合要求扣0.5分2.①新技術或新藥物治療須經(jīng)職能部門審批準入,②造成器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務科審批.32.抽查相關資料(科室或醫(yī)務科)2.不符合要求不得分.3.①修改治療方案應有上級醫(yī)師指示,②因治療出現(xiàn)的副作用應明確記錄并報上級醫(yī)師,③主要治療措施應在確診后及時實施.43.抽查運行病歷3.一項不符合要求扣0.5分.4.①合理用藥,②合理檢查.34.抽查運行病歷(參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》)4.一處不符合要求扣0.5分.5.治療質量:治愈好轉率(三級醫(yī)院≥90%、二級醫(yī)院≥85%、一級醫(yī)院≥85%)35.檢查相關資料5.未達標不得分.搶救規(guī)范1.①各科室有危重患者搶救制度,②有本科室常見危重病搶救常規(guī)或流程,③搶救室監(jiān)護、搶救設備及藥品完備，設備處于應急狀態(tài),設備藥品完好率100%.51.到科室現(xiàn)場抽查1.不符合要求每項扣0.5分.2.①有搶救任務時，值班醫(yī)師應立即到達現(xiàn)場開展工作并報告上級醫(yī)師,②二線醫(yī)師15分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場,③重大搶救由科主任直接指導,④需要會診討論1小時內(nèi)實施,⑤搶救須有主治醫(yī)師以上人員參加.62.抽查搶救運行病歷或現(xiàn)場模擬危重患者搶救2.不符合要求每項扣0.5分.3.①維持生命體征的搶救措施1分鐘內(nèi)實施,②對患者生命體征的監(jiān)護3分鐘內(nèi)實施,③急診檢驗標本立即檢測并及時報告結果,④搶救用血時，血液30分鐘內(nèi)到位，⑤搶救有創(chuàng)操作在操作方案確立后1小時內(nèi)實施.53.抽查搶救運行病歷或現(xiàn)場抽查3.不符合要求每項扣0.5分.4.搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫搶救記錄的，應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明.34.抽查運行病歷.4.搶救記錄未按時限完成不得分.5.搶救質量:急危重癥搶救成功率（三級醫(yī)院≥80%、二級醫(yī)院≥80%、一級醫(yī)院≥80%）35.檢查相關資料5.未達標不得分.重點科室的質量評估包括麻醉科、重癥醫(yī)學科（ICU）、血液透析室等，可根據(jù)需要選擇抽查1-2個科室，其評估細則詳見附件2。表：1-6醫(yī)院院前急救評估細則—醫(yī)療流程質量（設百分制評分表，總分以2%權重計算）評估項目評估要素分值評估方法評分標準機構設置1.二級及以上醫(yī)院設院前科，下設院前組，有專職科主任、護士長。41.實地查看院前科，院前科設3組以上專職院前急救組（每組醫(yī)師、護士、司機各一人）。查看文件，有專職科主任、護士長各1名。1.無院前科扣1.5分；每少一個院前組扣0.5分，無專職科主任、護士長每人扣0.5分。2.一級醫(yī)院下設專業(yè)組，有專職人員管理。42.實地查看，院前專業(yè)組單獨排班表，每班醫(yī)、護、司至少各1人；查看文件，有專職管理人員至少1名。2.無院前專業(yè)組獨立排班扣1.5分，無專職管理人員扣0.5分?？剖医ㄔO院前科功能分區(qū)明確，有固定辦公場所。急救設備達標（詳見后）。41.實地查看，二級及以上醫(yī)院院前科的使用面積＞100M2，有獨立辦公室、男女值班室、訓練室；科主任、護士長有辦公室。1.每項不合格扣0.5分。42.實地查看，一級醫(yī)院院前科的使用面積＞60M2，有獨立辦公室、值班室。2.每項不合格扣0.5分。人員要求1.院前科（組）人員相對穩(wěn)定；2.醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)資格；3.醫(yī)生護士參加急診急救專業(yè)知識培訓情況；4.救護車司機專職，由急診科或院前科管理。81.院前科（組）人員有2年以上工作經(jīng)驗，相對穩(wěn)定，在本科工作1年以上的人員比例＞60%。現(xiàn)場查閱急救醫(yī)護專業(yè)人員名冊、排班表。2.醫(yī)護人員合法執(zhí)業(yè)資格合格率達100%，現(xiàn)場查驗醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)證書，及本單位注冊記錄。3.醫(yī)護人員每人兩年參加一次急診急救專業(yè)知識培訓，查閱培訓證書和繼續(xù)教育學分登記。4.查相關文件。1.每項未達標扣0.5分，最多扣2分。2.每一人未達標扣0.5分，最多扣2分。3.每一人未達標扣0.5分，最多扣3分。4.未達標扣1分。制度管理1.認真執(zhí)行《深圳市基本醫(yī)療管理制度》、《深圳市疾病診療指南》、《深圳市急救醫(yī)療網(wǎng)絡醫(yī)院建設規(guī)范》、各項醫(yī)療護理核心制度健全，促進急救醫(yī)療護理質量的持續(xù)改進。31.1抽查2名醫(yī)護人員對《院前急救工作制度》、《救護車管理制度》、《院前病歷書寫及管理制度》、《急救分站調度系統(tǒng)管理規(guī)定》、《危重病人搶救制度》《交接班制度》、《處方制度》、《病人知情同意制度》等的知曉、掌握及執(zhí)行情況。1.1無相關制度每個扣0.5分，醫(yī)護人員對制度不了解或基本不掌握，每項扣0.5分。（查交接班登記本、知情同意書、抽取5份處方）21.2抽查1名護理人員對《消毒隔離制度》、《查對制度》、《護理缺陷糾紛登記報告制度》等的掌握及執(zhí)行情況。1.2對制度不了解或基本不掌握，每項扣0.5分。21.3查閱急救人員崗位職責；工作制度；治療常規(guī)；技術規(guī)范；危重癥搶救程序。1.3每缺1項扣0.5分。21.4查閱死亡病例討論記錄，疑難急危重病例討論記錄，檢查記錄中的執(zhí)行情況。1.4記錄本每缺1個扣0.5分，記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結、無簽名）每項扣0.5分。2.有年度院前急救工作記錄。22.查閱年度計劃、總結、業(yè)務學習記錄本、科務會記錄本、差錯事故登記表等相關資料。2.每缺少1項扣0.5分。3.建立院、科兩級突發(fā)重大災害事故應急處理預案。23.查閱急診科應急預案和急危重病人綠色通道預案，抽查預案中安排的2個應急人員電話是否暢通。3.每缺少1個應急預案或者執(zhí)行有缺陷扣1分。4.平時自行組織全院性的醫(yī)療救援應急預案現(xiàn)場演練（由醫(yī)務科負責、每年至少一次）。24.查閱全院應急預案現(xiàn)場演練的文字和影像資料；現(xiàn)場向預案指定的應急救援人員口頭提問，檢查是否熟悉預案中檢傷分類、患者分流、醫(yī)療救治及信息報告等關鍵環(huán)節(jié)。4.無全院應急預案現(xiàn)場演練的文字和影像資料扣1.0分，口頭提問如對應急預案的關鍵環(huán)節(jié)不熟悉或者回答錯誤扣0.5分。日常管理1.院內(nèi)反應時間（要求≤1分鐘）61.通過抽查歷史急救呼叫出車案例，全年隨機抽查院內(nèi)反應時間若干次，取算術平均數(shù)。1.≤1分鐘不扣分；>1分鐘并≤2分鐘，扣1分；>2分鐘扣3分；>3分鐘扣4分；>4分鐘扣5分；>5分鐘，扣6分。2.服從120指揮調度。22.查特殊情況記錄本和錄音確認是否服從120指揮調度。2.不服從指揮調度者，每次扣1分，扣完為止。3.有效投訴。23.1.經(jīng)中心調查核實是否為有效投訴。3.2.查網(wǎng)絡醫(yī)院書面反饋確認有效投訴有無及時處理。3.1.每次有效投訴扣1分。3.2.每次有效投訴未及時處理扣1分。4.救護車管理。34.1.查調度科特殊情況記錄本，結合報停記錄和救護車歷史軌跡,確認是否有挪用救護車。4.2.查車輛管理記錄結合當前救護車狀態(tài)，確認是否及時報告救護車暫停和恢復使用。4.1.每次挪用扣1分，扣完為止。4.2.救護車暫停使用和恢復使用未報告每次扣0.5分，扣完為止。5.突發(fā)公共事件及時匯報。25.查報告記錄或錄音。要求需在到達現(xiàn)場后5分鐘內(nèi)報告情況。5.未在5分鐘內(nèi)匯報每次扣0.5分，扣完為止。6.急救分站調度系統(tǒng)操作。26.模擬報警，現(xiàn)場考核院前值班醫(yī)生、護士、司機系統(tǒng)操作流程。6.根據(jù)市急救中心規(guī)定的急救分站調度系統(tǒng)操作流程，每漏一個步驟或錯誤操作一個步驟扣0.5分，扣完為止。7.急救分站調度系統(tǒng)管理。27.現(xiàn)場檢查急救分站管理規(guī)定落實情況。7.根據(jù)市急救中心制定的急救分站調度系統(tǒng)管理規(guī)定，每違反一條規(guī)定扣0.5分，扣完為止。8.院前與院內(nèi)交接18.現(xiàn)場查看有否病人交接記錄（接收醫(yī)院醫(yī)護人員有否簽字）。8.無交接記錄者扣1分。急救技能考核1.雙人法心肺復蘇術（僅限于基礎生命支持ABC部分）,醫(yī)生和護士互為術者與助手，要求全員操作考核的合格率達到100%。151.現(xiàn)場操作考核，給予一個心臟停搏案例，從急診科及院前科的醫(yī)生和護士中分別各抽1對必考；同時從全院45歲以下的醫(yī)生護士花名冊中，隨機抽考其它3個科室的醫(yī)生與護士各3對，共計5對、10人參加操作考核（臨時抽簽決定術者與助手的角色）。1.依據(jù)深圳市急救中心制定的“急救基本技能和考核標準”評分，在CPR模型人身上操作，采用電腦打單評估。凡考核成績在85分以下為有缺陷，扣0.5分；成績在75分以下為嚴重缺陷，扣1.0分；成績在60分以下為不合格，扣3.0分（并需補考）。2.雙人法氣管插管術、ECG識圖與電擊除顫、外傷止血包扎技術、脊柱傷固定搬運（必考項目），要求各項急救技能的操作考核合格率達100%。62.現(xiàn)場操作考核，僅限于院前科或院前專業(yè)組的醫(yī)生及護士。設置多個不同的病例，從中抽簽考核其中2項急救技能，隨機抽考醫(yī)生與護士占科室人數(shù)的比例各為10%（不足10人則各抽考1名）。雙人法氣管插管當場抽簽決定術者與助手的考核角色。2.依據(jù)市急救中心制定的“急救基本技能和考核標準”評分，每一項技能操作凡考核成績在85分以下為有缺陷，扣0.5分；成績在75分以下為嚴重缺陷，扣1.0分；成績在60分以下為不合格，扣3.0分（并需補考）。應急處置能力考核1.院前科（組）應對現(xiàn)場常見重大災難事故的應急處置能力（如各種創(chuàng)傷、中毒和傳染?。?。61.在院前科或者院外設置某個事故場景，現(xiàn)場模擬一起群體性創(chuàng)傷、中毒或者傳染病的院前醫(yī)療救援應急演習（抽簽考核其中1項），實際檢驗院前的應急處置能力。1.依據(jù)市急救中心制定的“深圳市常見重大災難事故院前醫(yī)療救援應急預案和考核標準”評分，凡演習成績在85分以下為有缺陷，扣1.0分；演習成績在75分以下為嚴重缺陷，扣2.0分；演習成績在60分以下為不合格，扣6.0分（并需補考）。2.院前從業(yè)醫(yī)生和護士每個人都應熟練掌握“院前常見急危重癥的搶救流程”，要求熟悉程度達到100%。32.現(xiàn)場操作考核，隨機抽考院前科（組）的醫(yī)生與護士各1名，抽簽考核某一常見的院前急救案例。在救護車上實際動手，醫(yī)護配合模擬一起急危重癥的搶救過程（取消筆試）。2.依據(jù)市衛(wèi)生局2007年版“深圳市疾病診療指南（上冊）”和相應的考核標準評分，凡考核成績在85分以下為有缺陷，扣0.5分；考核成績在75分以下為嚴重缺陷，扣1.0分；考核成績在60分以下為不合格，扣3.0分（并需補考）。救護車單元1.救護車車輛管理與急救通訊要求達標。21.1現(xiàn)場檢查，司機提供救護車車輛各種證件，年審期限有效，有定期維修保養(yǎng)和交通安全等記錄。1.2車容、車貌、車況符合標準，統(tǒng)一標識，車燈、車廂內(nèi)燈以及警燈、警報器完好，配備必需工具(備胎、工具和滅火器)。1.3車載無線電對講機、車載信息終端正常使用，嚴禁非急救占用。1.1每項缺項或不達標扣0.2分。1.2每項缺項或不達標扣0.2分。1.3每項缺項或不達標扣0.2分。2.出診人員配備和管理要求達標，提供優(yōu)質急救醫(yī)療服務。22.1檢查出診人員的著裝是否統(tǒng)一規(guī)范、掛工牌。2.2公示收費價目表和投訴電話，有意見登記本。2.1每缺項或不達標扣0.2分。2.2每次有效投訴扣0.5分。3.車載急救設備完好率達100%，急診科醫(yī)護人員操作設備合格率達100%。43.1抽查急救設備物品的齊全，擺放符合要求，處于備用狀態(tài)，有急救設備操作流程指引。3.2現(xiàn)場抽考醫(yī)生護士各1名，考核是否熟練操作搶救設備。3.1依據(jù)《深圳市急救醫(yī)療網(wǎng)絡醫(yī)院建設規(guī)范》，每缺項或不達標扣0.3分。3.2每項不達標扣0.5分。4.車載急救藥品完好率達100%.34.急救藥品齊全并按要求保管，無過期、破損、變質考核醫(yī)護人員正確掌握藥品的使用情況。毒麻藥品按規(guī)定保管（四專）。4.依據(jù)《深圳市急救醫(yī)療網(wǎng)絡醫(yī)院建設規(guī)范》每缺項或不達標扣0.3分。院前急救病歷1.院前急救病歷書寫質量與管理達到《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求。31.1隨機抽取院前急救病歷若干份，病歷數(shù)量與急救病人數(shù)相符，管理規(guī)范。1.2隨機抽取院前急救電子病歷一個月，病歷數(shù)量與急救病人數(shù)相符。1.1每缺一份扣0.5分，管理不規(guī)范扣0.5分；1.2每缺一份扣0.5分，超過10%扣完該項得分。2.院前急救病歷書寫的質量評分（抽查部分病歷）。52、查閱院前急救病歷中各個項目的填寫情況，對現(xiàn)場病情判斷正確，判斷依據(jù)充分，判斷、輔助檢查與病情相符；現(xiàn)場開展相應急救，急救處置及時得當；安全轉運、轉歸、交接等內(nèi)容是否書寫符合規(guī)范。2.依據(jù)深圳市急救中心制定的“網(wǎng)絡醫(yī)院院前急救病歷評分標準”，每缺項扣0.3分。表：1-7三級醫(yī)院急診質控評估細則—醫(yī)療流程質量（設百分制評分表，總分以3%權重計算）評估項目評估要素分值評估內(nèi)容評估標準急診科設置﹡建議該項目評價得分折扣醫(yī)院綜合管理/學科建設/應急保障分值?！骷痹\優(yōu)勢領域（特色急診）置換項目。1.總面積不小于3000平米，基本設置到位，標識齊全；1.01.實地查看急診科是否獨立設置，醫(yī)療區(qū)與支持區(qū)的空間配置和布局是否合理，總面積達標否；1.缺項或不足每項扣0.5分2.設有急診搶救室、不少于4個搶救床位；不小于100平米；1.02.實地查看急診搶救室與搶救床位是否達標；2.面積不達標扣0.5分，每缺少1個搶救床位扣0.2分；3.設內(nèi)、外、婦、兒獨立診室，以及清創(chuàng)室、治療室、輸液區(qū)；1.03.實地查看各功能分區(qū)是否齊全和明確；3.每缺少1個功能分區(qū)室扣0.5分；4.設有急診觀察病區(qū)；2.04.要求觀察床位≥20張，且配有專職醫(yī)護人員；4.無觀察區(qū)或無專職醫(yī)護人員不得分；床位每少1張扣0.2分；5.與急診配套并且24小時開放的急診檢驗和影象等設置；1.05.現(xiàn)場檢查急診一站式檢驗和影象設置是否齊全：①多功能常規(guī)和生化檢驗②多功能數(shù)字化X光拍片③B超、彩超④全身CT⑤DSA等；5.急診檢驗和影象設置每缺少1項扣0.2分；6.設有急診分診處和候診區(qū)；1.06.實地查看，分診護士應至少由護師擔任；6.每項不達標扣0.5分7.通訊及便民設施齊全；1.07.查看掛號/排序/顯示/呼叫/對講系統(tǒng)的設置；7.缺項或不足每項扣0.2分8.設有急診掛號室、急診收費室、急診藥房等輔助用房；1.08.實地查看輔助用房是否齊全；8.缺項或不足每項扣0.5分9.設有警務保安室；1.09.有專職保安人員24小時值班；9.無保安室或無專職保安人員不得分；10.急診各功能區(qū)符合院感要求，對特殊感染病人有隔離設施；1.010.現(xiàn)場檢查急診各功能區(qū)是否符合醫(yī)院感染控制要求，有無特殊感染病人的隔離設施；10.每發(fā)現(xiàn)1個功能分區(qū)不符合院感要求扣0.5分；11.△急診ICU設置：不少于6個監(jiān)護單元；3.0作為綜合醫(yī)院急診科規(guī)范建設的檢查項目,每項所涉及①床位數(shù)②匹配人員數(shù)③匹配設施3個指標各為1.0分值。注明：△急診優(yōu)勢領域[創(chuàng)傷、燒傷、中毒救治（農(nóng)藥、化學氣體、重金屬等）、蟲蛇叮咬、職業(yè)暴露、傳染病及精神病急救等方面，檢查相應救治場所、應急人員和物資儲備情況，注重公益性。11至13每項指標缺陷扣0.5分，直至扣完所屬分值。12.△急診手術室設置：不少于2個手術單元3.013.△設有急診病房，床位≥30張，優(yōu)勢急診--人員和物資儲備；3.0急診科人員1.急診科人員相對穩(wěn)定，正式編制員工比例＞50%；固定醫(yī)生比例＞80%、固定護士比例＞80%；輪轉時間≥6各月；2.01.現(xiàn)場查閱急診科醫(yī)護專業(yè)人員在編花名冊，統(tǒng)計獨立排班的醫(yī)生護士固定與輪轉急診科的人員比例，檢查醫(yī)護人員數(shù)量與功能任務是否匹配；1.四項指標各分值0.5,分別以此為標準基數(shù)，每少1%扣0.02分，至扣完為止；輪轉≤6/3月分別扣0.5/1.0分.2.醫(yī)生的合法執(zhí)業(yè)資格達100%；2.02.在醫(yī)務科現(xiàn)場查驗醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；2.只要發(fā)現(xiàn)1人無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，2.0分全部扣完；3.急診醫(yī)生資歷：與門診醫(yī)生資歷等同，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含）主持或指導。1.03.現(xiàn)場檢查急診室獨立排班人員資格。3.每發(fā)現(xiàn)1人不夠獨立排班資格，扣0.5分。4.醫(yī)生護士當年參加急診醫(yī)學專業(yè)培訓率＞50%；2.04.統(tǒng)計當年醫(yī)護人員參加市級以上急診醫(yī)學繼續(xù)教育的情況，檢查人數(shù)比例（查閱培訓證書和繼續(xù)教育學分登記）。4.以50%為標準基數(shù)，每少1%扣0.5分，扣完1分為止；5.急診醫(yī)生專職專崗，配備合理；1.05.急診區(qū)域每班在崗急診醫(yī)生﹙ICU除外﹚≥5名﹙日均急診量每增加50人次，或急診床位每增加10張，增加1名醫(yī)生﹚；5.在崗急診醫(yī)生配備每缺少1人扣0.5分；6.有合理的以患者為基數(shù)的護士配比；2.06.護士︰患者的配備比例，流水﹙分診和臨時觀察﹚為1︰10，留觀﹙留觀室﹚為1︰2，急診搶救室和監(jiān)護室為2.5︰1；6.在崗急診護士配備每缺少1人扣0.5分；急救設備、藥品和救護車1.急救設備和藥品隨時處于備用狀態(tài)，完好率達100%；包括充足的個人防護用品；3.01.現(xiàn)場檢查供氧設施、呼吸機、吸引器、起搏/除顫儀、心電監(jiān)護儀、心電圖機、洗胃機等急救設備是否處于完好的備用狀態(tài)，有無交班及維護記錄，基本急救藥品和個人防護用品是否齊備；1.每發(fā)現(xiàn)1起缺陷扣0.3分，至扣完3分為止；2.救護車隨時處于備用狀態(tài)，院內(nèi)反應時間＜60秒鐘；2.02.模擬1個急救出車案例，實地考查院內(nèi)反應時間；2.以60秒鐘為標準基數(shù)，每超過1秒鐘扣0.05分，至扣完2分為止；3.急診科醫(yī)護人員能熟練使用各種搶救設備,合格率達100%；2.03.現(xiàn)場抽考醫(yī)生護士各1名，實際操作使用上述搶救設備，考核是否熟練和正確。3.每發(fā)現(xiàn)1人操作不合格扣1.0分。4.急診科基本設備配置數(shù)量；3.04.上述搶救設備均須配置4臺﹙套﹚以上；4.種類或者數(shù)量每缺少一臺搶救設備扣1.0分；急診制度管理1.加強急診質量的全程監(jiān)控與管理，在規(guī)定時間內(nèi)限時完成診治服務，分層就診；2.01.現(xiàn)場查看急危重患者到院后是否能得到及時處理，查閱相關記錄本、交接班及會診記錄，檢查分層就診、轉科、轉院流程；1.每發(fā)現(xiàn)1項不達標扣0.5分，至扣完2分為止；2.執(zhí)行核心醫(yī)療制度，尤其是24小時應診制、首診負責制和?？茣\制，落實率達100%；身份識別和查對制度；2.02.現(xiàn)場抽查2個?？浦蛋噌t(yī)生是否能在接到通知10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場；檢查同時使用至少2種身份識別方法進行查對（包括口頭醫(yī)囑、危機值等）；2.考察外科復合傷首診處理流程，每發(fā)現(xiàn)1例不達標扣0.5分，至扣完2分為止；3.加強急危重病人的收住，保持“綠色通道”通暢；建立常見急危重癥的搶救常規(guī)及流程；3.03.當值醫(yī)師有權決定搶救費用的簽字和收住院，相關科室不得拒收和推諉病人；查看創(chuàng)傷、急性冠脈綜合征、急性左心衰竭、腦卒中、休克、昏迷、呼吸困難、嚴重心律失常、心博驟停、急性中毒等十大危重癥搶救流程及執(zhí)行情況；3.發(fā)現(xiàn)1例拒收和推諉病人扣相關科室1分；管理制度不健全或缺搶救流程/執(zhí)行有缺陷扣0.5分；“綠色通道”超目標時限1h扣0.5分；4.醫(yī)療安全不良事件報告系統(tǒng)（質量安全監(jiān)控系統(tǒng)）以及群體性傷、病、中毒的報告和應急；2.04.檢查報告登記及事件跟蹤，包括輸血及藥物不良反應、導管滑脫、壓瘡、跌倒等；4.無此制度、登記扣0.5分或執(zhí)行不利每事件扣0.5分；5.質控相關的統(tǒng)計信息；2.05.相關統(tǒng)計指標:①急診死亡例數(shù)/診療人數(shù);②急診死亡例數(shù)/搶救人數(shù);③分層救治及分診比率;④“綠色通道”Doortoneedletime⑤高危病人滯留比率和時間(綠色通道適應重患)；⑥單病種質量監(jiān)控指標；5.相關統(tǒng)計指標每缺少1項扣0.2分，至扣完2分為止；6.全程監(jiān)管診療質量持續(xù)改進的措施；1.06.核查持續(xù)改進的整改措施及其記錄；6.缺整改措施、記錄扣1.07.質控組織構成/核心制度的通曉率；1.07.包括主任護長質控員小組構建和工作記錄/抽查核心制度的知曉程度；7.架構不全/缺記錄各扣0.5，答不出3/5項扣1.0分；8.崗位職責，三級醫(yī)師負責制履行情況；1.08.各班崗的設置與落實核查，8.每發(fā)現(xiàn)一例錯誤扣0.5分；9.診療規(guī)范執(zhí)行情況；2.09.現(xiàn)場抽查4例急診病人診療規(guī)范執(zhí)行情況；9.每發(fā)現(xiàn)一例錯誤扣0.5分10.傳染病報告制度的執(zhí)行情況；1.010.現(xiàn)場檢查傳染病登記本和疫情報告單；10.每漏報一例扣0.5分；11.無菌操作和醫(yī)療廢物的規(guī)范處置情況；1.011.現(xiàn)場查看無菌操作及醫(yī)療廢物處理流程11.每項要素錯誤扣0.2分，至扣完為止。急診應急管理1.有院急救領導小組和急救隊伍，突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援應急處理預案；三無病人管理、無錢病人管理的相關處理預案；2.01.查閱醫(yī)務科、急診科的文件資料；1.缺一項預案扣1分?？偪鄯植怀^2分。查對各類預案的知曉率，一項未達到要求的扣0.5分?？弁隇橹?；2.救護車及司機歸急診科直接管理和調用；1.02.查院辦公室文件資料、救護車司機考勤；2.救護車或者司機未歸急診科管理，扣1.0分；3.加強急診質量的全程監(jiān)控與管理，在規(guī)定時間內(nèi)限時完成各項檢查服務；2.03.危重患者常規(guī)化驗，檢驗窗口接到標本后5分鐘內(nèi)出結果；B超、心電圖現(xiàn)場出結果；放射科接到申請單后，20分鐘內(nèi)報告X光結果；急診藥房24小時提供及時服務；3.查相關的輔助科室，每發(fā)現(xiàn)1項不達標扣0.5分，至扣完2分為止；4.院內(nèi)急診會診到位迅速，到位時間≤10分鐘；2.04.現(xiàn)場抽查病房?？贫€值班醫(yī)生是否能在接到通知10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場。要求：①參加急診會診的醫(yī)師應為住院總醫(yī)師及以上人員；②應攜帶會診區(qū)域沒有的、必要的器械；③如果需要患者到其他區(qū)域進行診查，應由會診醫(yī)師引領；④停留在急診區(qū)域內(nèi)的?？茪w屬的患者出現(xiàn)病情變化時，被呼叫的?？漆t(yī)師10分鐘內(nèi)到達；4.會診醫(yī)師未在10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場，不得分。未達到會診要求，每項扣0.5分?？弁隇橹?；5.醫(yī)院指定業(yè)務副院長/醫(yī)務科長負責協(xié)調醫(yī)院急診工作，特別是急危重患者的?？品至鳌＝⒃?、科兩級應急預案及其急診補崗流程；3.05.查閱醫(yī)務科應急預案和急危重病人綠色通道預案，抽查預案中安排的應急人員電話是否暢通；補崗人員20分鐘內(nèi)是否到位；“綠色通道”相關?？?CCU/RICU/ICU等)備留床位制度；5.每缺少1個應急預案或者執(zhí)行有缺陷各扣0.5分；不落實相關備留床位?？聘骺?.5分；急診留觀管理1.落實急診病人留觀制度，執(zhí)行率達100%；1.01.檢查急診留觀病人的制度執(zhí)行情況，值班醫(yī)生每班查房不少于2次、上級醫(yī)生不少于1次；考察高危重病人住院率；1.每發(fā)現(xiàn)1例不達標扣0.5分,扣完1分為止；2.急診留觀記錄書寫率達100%；（重危病人留觀病歷書寫率100%）；2.02.查閱當月的急診留觀病人登記本，對照統(tǒng)計留觀記錄的書寫比例情況；2.每發(fā)現(xiàn)1例未寫記錄扣0.5分，至扣完2分為止；3.急診留觀時間不超過72小時)；1.03.抽查5例急診留觀記錄，計算每例急診留觀時間。3.每發(fā)現(xiàn)1例不達標扣0.2分；4.留觀指征合理比率≥80%；1.04.留觀重癥CD型病例/病危/病重<20%；4.留觀重癥CD型病例/病危/病重≥20%扣0.5分，≥40%扣1.0分。急診搶救醫(yī)療文書1.醫(yī)療文書中核心制度的落實率達100%；2.01.抽取急診搶救和死亡病歷/記錄，檢查病歷中的核心制度是否齊全、規(guī)范及落實情況；以及病情告知、病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間（要具體到時分）等記錄是否符合規(guī)范；1.核心制度不規(guī)范或者缺項每例扣0.2分，記錄不完善每條扣0.2分，至扣完2分為止；2.設有危重癥診治流程圖1.02.檢查前述十大危重癥搶救流程圖上墻與否2.每缺1個流程圖扣0.5分；3.統(tǒng)一格式的急診病歷，包括：留觀記錄和搶救記錄，書寫質量合格率達100%；2.03.抽查急診流通病歷，按衛(wèi)生部2010年3月頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》標準，檢查病歷中主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)生簽名；3.至4.病歷書寫中發(fā)現(xiàn)輕度缺陷扣0.1分，中度缺陷扣0.3分，重度缺陷扣0.5分，可以累計扣分，至扣完3分為止；4.急診搶救病人的合理檢查、合理治療、合理用藥；3.04.從上述病歷中繼續(xù)評價各項輔助檢查是否及時、全面、必要；治療措施是否合理，是否符合醫(yī)療原則和規(guī)范；診療過程中用藥有無違反用藥原則及劑量規(guī)定，藥名、劑型、用法是否正確，書寫是否清楚；醫(yī)患溝通充分1.病情告知書簽署率達100%；(書面告知率100%,病患/家屬簽署≥90)；3.01.隨機抽查急診死亡病歷或流通病歷5份,檢查病情告知書的簽署情況；特別是實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前；1.至2.如果不達標，每發(fā)現(xiàn)未履行書面簽署或者未口頭告知1例扣0.5分，至扣完3分為止；2.初步病情口頭告知率達100%；2.02.現(xiàn)場抽查詢問剛就診完畢的急診病人5名,檢查醫(yī)生是否將初步病情向病人口頭告知的情況；急救技術考核1.急診科平均急危重癥搶救成功率≥85%；2.01.檢查年平均急危重癥搶救成功率；1.以85%為標準基數(shù)，每少1%扣0.05分，至扣完為止；2.“院內(nèi)常見急危重癥搶救流程”考試合格率達100%；2.02.依據(jù)“深圳市疾病診療指南”，個人抽簽其中一個搶救流程進行模擬操作考核，抽考10%的醫(yī)生（不足10人則抽考1名）；2.至5.依據(jù)市急救中心制定的“急救基本技能和考核標準”評分（詳見附件），每一項技能操作凡考核成績在85分以下為有缺陷，扣0.5分；成績在75分以下為嚴重缺陷，扣1.0分；成績在60分以下為不合格，本項分值全部扣完（并需補考）；3.心肺復蘇的操作考核合格率達100%；3.03.依據(jù)CPR國際指南，考核基礎生命支持的雙人法操作，抽考醫(yī)生與護士各10%（不足10人則各抽考1名）；4.氣管插管的操作考核合格率達100%；3.04.考核經(jīng)口明視下氣管插管的雙人法操作，抽考醫(yī)生與護士各10%（不足10人則各抽考1名）；5.常用急救基本技能掌握情況；2.05.抽考醫(yī)生與護士各1名，模擬操作深靜脈穿刺、動脈穿刺、電擊除顫、血液凈化或者創(chuàng)傷急救等其中的一項技能；6.急診醫(yī)生具有醫(yī)技檢查結果分析能力。2.06.常用的實驗室檢查：三大常規(guī)；電解質；血糖；肝腎功能；血尿淀粉酶；凝血功能檢測；心肌酶譜肌鈣蛋白；血漿D-二聚體;血膽堿酯酶等?，F(xiàn)場抽考2名醫(yī)生進行口試，每個醫(yī)生考2項。6.每一項檢驗分析錯誤扣0.5分，至扣完為止。表：1-8三級醫(yī)院門診質控評估細則——醫(yī)療流程質量（設百分制評分表，總分以5%權重計算）評估項目評估要素分值評估方法評分標準門診管理1.建立門診質量管理體系與流程，有門診質量持續(xù)改進措施。101.現(xiàn)場查資料及現(xiàn)場考核醫(yī)生掌握情況，看是否制定及所列制度落實情況（首診負責制；專家會診制度；門診病人轉診制度；門診醫(yī)生請銷假制度、門診診療安全事件上報制度）。1.缺一項制度或一項制度落實有缺陷扣1分；考核2名醫(yī)生對制度、流程的熟悉情況，1項制度掌握不全扣0.5分。2.開設簡易門診并按有關規(guī)定運行。（康寧醫(yī)院提出：特殊?？漆t(yī)院是否考慮專科性質，不開設簡易門診）52.現(xiàn)場查看。2.未開設簡易門診，不得分；開設簡易門診但未按規(guī)定開藥或開具相關醫(yī)學檢查，發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分，扣完5分為止。3疑難病例會診制度的建立和落實。53.現(xiàn)場查資料和病歷，三次不能確診的疑難病例，有上級醫(yī)師或多科會診與討論結果。3.無門診疑難病例會診制度不得分；發(fā)現(xiàn)1例未落實扣1分，扣完5分為止。4.門診醫(yī)學證明管理有規(guī)定、有登記。54.現(xiàn)場查核有關資料。4.無規(guī)定或登記扣5分；抽查醫(yī)學證明5份，未按規(guī)定出具每份扣1分。5.門診手術有管理規(guī)定,有專用手術室及手術?？谱o士。55.現(xiàn)場查看。5.無手術管理規(guī)定扣1分；無手術登記扣1分；無?？谱o士扣1分;發(fā)現(xiàn)超限手術每例扣2分，扣完5分為止。醫(yī)療文書1.門診病歷書寫質量。81.抽查門診病歷20份，根據(jù)衛(wèi)生部2010年3月頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》進行評估。1.不合格病歷扣0.4分/份。2.門診處方書寫質量。62.抽查門診處方30份，根據(jù)衛(wèi)生部2010年3月頒布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》進行評估。2.不合格處方扣0.2分/份。3.門診輔助檢查申請單書寫質量，要求填寫病人姓名、性別、年齡、科別、簡要病史、陽性體征、診斷、檢查部位和目的及申請檢查醫(yī)生簽名。63.抽查門診B超、彩超、普通放射、CT、MRI、心電圖申請單各5份。3.漏填寫內(nèi)容扣0.5分/項，字跡不清，難以辨認，扣0.5分/處，扣完6分為止。人員配置1.門診出診醫(yī)生資質：主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師。61.到相關科室查看20名門診出診醫(yī)生資料。1.不符合要求每人扣0.3分，扣完6分為止。2.門診醫(yī)生配置適宜：各科每周3天時間有副高級職稱及以上醫(yī)師坐診。42.查門診排班表，實地查看門診醫(yī)生資質。2.不能提供門診排班表扣1分；由各科每周副高級職稱及以上醫(yī)師坐診少于3天扣1分。3.有專家門診的申請、審批、資格認定的制度與規(guī)范。33.查閱資料。3.無相關制度與規(guī)范不得分，未落實扣1分。4.外院進修人員出門診有授權批準程序；外院進修人員占門診醫(yī)生比重≤20%。34.查閱資料。4.無批準程序不得分，比例超標扣1分（無外院進修人員出門診不扣分）。服務與流程1.有為病人服務的咨詢臺，并有專人負責，導診人員熟知各服務流程。31.實地查看和詢問流程。1.無咨詢服務臺不得分；導診人員不熟知流程扣1分。2.掛號、劃價收費、取藥等服務窗口的平均等候時間≤10分鐘。32.實地查看。2.一項不符合要求扣1分（窗口已全部開放時除外）。3.定期征求服務對象對門診服務的意見和建議，及時處理有關問題，提高滿意度。53.查閱資料。3.無記錄不得分；發(fā)現(xiàn)有相關記錄無改進措施，一項扣1分，扣完為止。4.門診診室做到一醫(yī)一患，保護患者隱私。54.實地查看4.門診診室未做到一醫(yī)一患，不得分；多人診室無隔簾不得分；雖設計為一醫(yī)一患，但診室內(nèi)有多人等候，秩序不佳發(fā)現(xiàn)一處扣1分。5.有便民服務措施：（1）設有門診就診指南；（2）對老年、殘障、孕婦、軍烈屬等特殊人群實現(xiàn)便民服務措施；（3）門診顯著位置有布局平面圖；（4）提供飲水服務；（5）提供健康教育資料；（6）采用多種方式公示各科門診各級醫(yī)師出診信息；（7）服務標識規(guī)范、清楚醒目；（8）提供投訴電話和意見箱，有專門接待投訴的部門和人員。85.實地查看。5.一項不合格扣1分。傳染病防治1.嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。51.查閱資料檢查傳染病報告制度的執(zhí)行情況，法定傳染病有無漏報。1.無傳染病預檢分診,或報告不力扣2分,法定傳染病漏報1例扣1分。2.發(fā)熱門診、腸道門診獨立設置。52.設置地點是否獨立，有專用診察室、觀察室，專用藥房、衛(wèi)生間及洗手設施。2.診室未獨立設置各扣2分；缺一種專用設施各扣0.5分。預約診療（10分，加分項）1.開展預約掛號工作，成立專門機構組織，指定專人負責預約掛號工作。21.查閱相關資料。1.開展預約掛號且有專門機構組織、指定專人負責預約掛號工作加2分。2.實行分時段預約掛號，并逐步提高預約掛號比例。82.實地查看和查閱預約登記資料。2.實行分時段預約掛號加3分；預約掛號比例≥10%加2分；預約掛號比例≥20%加3分；預約掛號比例≥30%加4分；預約掛號比例≥40%加5分。

表：1-9三級醫(yī)院護理管理評估細則—醫(yī)療流程質量（設百分制評分表，總分以8%權重計算）評估項目評估要素分值評估方法評分標準醫(yī)院護理組織管理體系與保障1.醫(yī)院實行院長-主管院長領導下的護理部主任負責制，實行護理部主任、科護士長、護士長三級管理（三級醫(yī)院）或護理部主任（總護士長）、護士長兩級管理（二級醫(yī)院）。21.查資料2.訪談法：與主管院長及護理部主任交談1.與主管院長及護理部主任交談，院領導是否定期聽取護理工作匯報，協(xié)調解決護理工作方面存在的難點及問題。存在問題者酌情扣分。2.護理管理委員會2.1護理部建立護理管理及專業(yè)組織架構，完善護理管理委員會職責并有效發(fā)揮作用。護理部成立各種專業(yè)護理小組，工作職責明確。2.2護理質量專業(yè)委員會或專業(yè)護理小組在病區(qū)基礎護理、?？谱o理質量管理中發(fā)揮了作用。32.現(xiàn)場查資料2.1未建立護理管理委員會，各委員會、各種護理專業(yè)小組無相應的工作職責，一項不符合要求扣0.5分。2.2評價?？谱o理小組工作效果:①?？谱o理組長接受培訓、資質與專業(yè)背景，開展工作必需的時間、權限;②病區(qū)設置相關?？坡?lián)絡員⑤小組成員的培訓資料：計劃、內(nèi)容、形式、效果評價結果⑥對護士開展培訓相關資料⑦?？谱o理小組的活動記錄和會診記錄，一項不符合要求扣0.5分。3.護理部有明確的年度護理工作計劃和目標，有反映實施過程的記錄和相應資料。各類計劃能在各病區(qū)護理工作中體現(xiàn)和落實。33.現(xiàn)場查資料3.查護理部的年度工作計劃，目標不明確，有計劃無實際實施過程記錄扣0.5-1分。查1-2個病區(qū)，病區(qū)未按護理部計劃落實有關工作酌情扣0.5-1分。4.結合醫(yī)院實際情況建立健全護理工作核心制度，滿足臨床護理需求，保障病人安全和護理工作安全。34.現(xiàn)場查資料4.查醫(yī)院的護理核心工作制度。護理工作制度不健全，不符合醫(yī)院實際情況，不能滿足臨床工作需要者酌情扣0.5-1分。5.各級護理管理人員每年接受市級以上的護理管理培訓，新上崗的護士長要接受有計劃的培訓（管理或相應專業(yè)的培訓）。35.現(xiàn)場查資料5.查護士長培訓計劃，隨機查2-3名護理管理人員的培訓證或培訓記錄，1人不達標扣1分。6.建立前瞻性和病人安全為本的護理質量管理體系6.1護理系統(tǒng)有缺陷、不良事件及護理糾紛報告及處理程序，有記錄及反饋，定期進行全院或某種不良事件報告的分析總結。通過對存在問題的分析、調整護理管理制度或工作流程。6.2護理部建立臨床護理質量指標評價機制，通過各護理單元收集臨床護理質量指標數(shù)據(jù)，實施持續(xù)的護理質量評價監(jiān)測，形成護理質量指標的科學數(shù)據(jù)，作為持續(xù)質量改進的重要依據(jù)。6.3通過行政查房督察各病區(qū)護理工作,系統(tǒng)內(nèi)有自身發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力,體現(xiàn)質量持續(xù)改進。6.4護理管理者要主動聽取患者意見，接受患者、家屬、社會的監(jiān)督。定期開展患者對護理工作滿意度與滿意率的調查，以此不斷改進服務流程和質量。66.現(xiàn)場查資料6.1查護理部不良事件及護理糾紛報告及處理程序，是否對已發(fā)生護理事件進行回顧性分析，尋找系統(tǒng)方面的隱患。不符合要求酌情扣0.5-1.5分。6.2查一個護理部資料，追蹤2-3個質量指標，評估有無進行分析改進和及時檢討工作流程與制度的有效性。不符合要求酌情扣0.5-1.5分。6.3查護理部主任或科護士長的行政查房記錄，看護理管理層解決問題的能力。酌情扣0.5-1分。6.4查護理部對護理工作滿意度的調查分析資料，酌情扣0.5-1分。護理人力資源管理1.醫(yī)院護士配備符合廣東省《護理工作管理規(guī)范》要求。1.1病區(qū)護士與臨床實際開放床位數(shù)比至少達到0.4-0.43：1。(計算“病區(qū)護士”時，不包括各類ICU、NICU、CCU產(chǎn)科、手術室、供應室、門急診、醫(yī)技科室的護士)1.2ICU護士與床位比達到2.5～3：1；CCU護士與監(jiān)護床位比為≥1.5：1；NICU和兒童ICU護士與監(jiān)護床位比為≥1.6：1。1.3醫(yī)院護士總人數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員的50%，護士在崗率≥85％。1.4急診、手術室、產(chǎn)房等護理單元的人力配備能滿足業(yè)務及病人安全需要。31.抽查2個病區(qū)（護理單元）、現(xiàn)場查資料1.年內(nèi)任意一天人力配備，不達要求扣1-2分。從醫(yī)院人事科收集數(shù)據(jù)，一項不符合要求扣0.5分。2.臨床護士分層級管理2.1設立組長、高級責任護士、責任護士（初級）、助理護士等，建立各級各類護士的崗位職責、職權,各級護士比例合理。2.2落實護士崗位責任制。護理組長、高級責任護士、初級責任護士其職責在實際工作中得到體現(xiàn)。22.查護理部資料、現(xiàn)場查一科室2.1未建立層級管理，各層級護理崗位、職責、工作范圍及權限不清晰，一項不符合要求扣0.5分。2.2層級職責不明確，在實際工作中未見體現(xiàn)各層級的崗位職責，酌情扣0.5-1分。3.科學合理排班3.1每班設責任組長，護士均衡排班，上級護士指導下級護士的工作，建立實行24小時的分組護理模式。3.2≥30張病床的護理單元，且一級護理病人數(shù)大于10人時，中午班、晚夜班護士人力不少于2人，并合理搭配；原則上每個護士每班管理病人（床）數(shù)不超過15人。23.抽查一科室當年任一個月）排班資料及現(xiàn)場查看（當天排班）3.一項不符合要求扣1分。4.人力調配4.1護理部有良好的護理人員調配機制，有緊急情況下的護理人員調配預案，確保節(jié)假日、搶救、重大醫(yī)療事件的人力支持。4.2護士長能根據(jù)患者需要及護士能力合理安排護士。高年資、高職稱、高學歷護士進入臨床一線崗位，各班次老中青護士形成梯隊。24.現(xiàn)場交談及查資料4.一項不符合要求扣1分。5.護士的培訓能滿足層級與崗位、專科護理與患者安全的需要。5.1各級護士的培訓有計劃和實施方案，符合護士層級和崗位需要，結合專科特點,把訓練與工作質量緊密結合。5.2建立產(chǎn)科、ICU、手術室、急診科和血液凈化專業(yè)護士核心能力訓練計劃并組織實施。25.現(xiàn)場查資料5.1護理部新護士崗前培訓課件、考試考核資料,各級護士的培訓計劃和實施方案,一項不符合要求扣0.5分。5.五個特殊專業(yè)護士核心能力訓練計劃、實施和考核情況等，一項不符合要求扣0.5分。6.人員準入6.1各級護理人員必須持證上崗；6.2夜班護士經(jīng)過準入訓練，有考核檔案（培訓計劃、理論考核、操作考核）；6.3開展護理新技術、新業(yè)務、高風險的操作人員（如PICC）有準入標準，必須由經(jīng)過專業(yè)培訓、考核合格后的專責護士執(zhí)行；6.4特殊崗位人員符合準入要求。56.現(xiàn)場查資料6.1抽查1-2個護理單元護士的執(zhí)業(yè)證，一人不注冊扣1分。6.2查夜班護士培訓計劃、夜班護士準入考核檔案。6.3查護理部對專科護理技術，如PICC、深靜脈置管、重癥監(jiān)護、III度壓瘡及其它侵入性的護理操作技術的準入要求，選擇一個科室查實。6.4抽查一個特殊崗位或科室護理人員是否符合準入要求。一項不符合要求扣1分7.護士學歷結構7.1護理管理者本科學歷占30％以上，大專以上學歷100%。7.2護士大專以上占50%以上。17.現(xiàn)場查資料7.一項不符合要求扣0.5分醫(yī)院后勤支持保障系統(tǒng)1.醫(yī)院建立后勤支持保障系統(tǒng)和臨床支持中心，避免護士從事非護理專業(yè)技術工作。1.1由后勤部門或臨床支持中心負責承擔接送病人檢查、送標本、送物品、送藥（注射口服藥）、物資領取及運送等工作。1.2醫(yī)院信息系統(tǒng)完善，建立安全的給藥流程。醫(yī)生錄入醫(yī)囑，藥師配置并核對口服/注射藥，運輸隊傳送藥到病房，護士發(fā)藥用藥到病人。使用電子病歷應配備床邊電腦終端。1.3改善護士工作條件。根據(jù)病人需求及優(yōu)質護理服務需求，適時購買添置新型的護理用具和設備，減輕護士的勞動強度。3現(xiàn)場檢查及資料收集1.1未建立后勤支持保障系統(tǒng)，扣1-2分，1.2護士從事：①財務結算工作；②口服的藥品擺放工作；③物品物資的清點和運送工作；④檢驗標本和結果的運送工作；⑤醫(yī)囑錄入等工作，一項扣0.5分。1.3作為亮點介紹。核心工作制度與臨床護理質量1.完善和落實臨床護理核心工作制度護士長能理解護理部管理思路，并結合本科室特點，建立和完善科室的核心制度，落實各項核心制度。1.1交接班制度1.1.1臨床交接班有清楚的交接要點說明或指引，確保護士交接不發(fā)生漏交或不清晰。1.1.2重大事情書面交接，病情床邊交接。1.2護理查房制度1.2.1按照《護理工作管理規(guī)范》要求，組織各項護理查房。1.2.2查房能解決臨床實際護理問題，相關人員能跟進落實，確保查房質量與效果。1.3．護理會診制度1.3.1由高級責任護士以上的人員提出跨科的會診，會診人員符合資質要求。1.3.2患者出現(xiàn)本專科不能解決的護理