腦梗死恢復(fù)期缺血性中風(fēng)臨床路徑實施情況統(tǒng)計分析和改進措施

缺血性中風(fēng)（腦梗死急性期）臨床路徑實施情況統(tǒng)計分析和改進措施我科于2012年1月開始在科室開展了臨床路徑實踐工作，缺血性中風(fēng)（腦梗死急性期）臨床路徑通過1年的實踐，取得了一些成績和經(jīng)驗，總結(jié)匯報如下：一、工作開展情況及成效1.缺血性中風(fēng)（腦梗死急性期）建立臨床路徑管理小組，健全工作制度。根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》通知精神，科室專門召開辦公會，研究、部署我科臨床路徑試點工作開展，確定了膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)炎）臨床路徑，成立了臨床路徑管理工作小組，張帥主任擔(dān)任組長，黃其志副主任、孫彩娟護士長擔(dān)任副組長，其他醫(yī)生和護士任臨床路徑工作指導(dǎo)評價小組成員。小組明確制定了我科膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)炎）臨床路徑工作實施步驟、工作內(nèi)容、責(zé)任人、時間節(jié)點，建立了臨床路徑試點工作實施效果評價及分析制度。2.確定臨床路徑病種，實踐臨床路徑。根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，結(jié)合醫(yī)院及科室實際，在征求全科醫(yī)護人員意見基礎(chǔ)上，確定膝痹病（膝關(guān)節(jié)炎）臨床路徑，并制定了相應(yīng)的臨床路徑文本。2012年1月1日我科符合膝痹病（膝關(guān)節(jié)炎）臨床路徑病例正式實踐臨床路徑。2012年度我科收治膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)炎）病人61例中有45例進入臨床路徑，入組率達73.8%。進入臨床路徑的45例患者中有7例發(fā)生變異退出臨床路徑，變異發(fā)生率15.6%。變異原因分析：1．在治療過程中發(fā)生了病情變化，或輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查和明確異常原因，從而延長治療時間和增加住院費用或退出本路徑，此類患者有2例。2．臨床癥狀改善不明顯，導(dǎo)致住院時間延長或退出本路徑，此類患者有1例。3．治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，退出本路徑，此類患者有1例。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時，退出本路徑，此類患者有2例。進入路徑的患者住院最長14天，最短4天，平均住院8.6天；平均住院費用4916元，完成路徑的38例患者均治愈，治愈率100%，無醫(yī)療事故差錯發(fā)生。中藥內(nèi)服、外敷、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、紅外線治療等中醫(yī)藥參與率100%。經(jīng)中醫(yī)綜合治療，膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)炎）患者明顯縮短了病期，提高了治愈率，降低了住院費用，受到了廣大患者好評。3.實施效果評價及分析。我科對實施臨床路徑的病例相關(guān)指標(biāo)進行收集、整理，對中途退出路徑的病例，科室組織病例討論，分析退出路徑原因及存在問題。對成功實施的病例，科室通過分析治療過程、患者轉(zhuǎn)歸情況、總體費用對比情況、患者滿意度及認(rèn)可度等指標(biāo)實施效果評價。詳細(xì)分析臨床路徑工作開展情況，總結(jié)問題和經(jīng)驗，并對下一步臨床路徑工作提出了質(zhì)量改進建議。通過臨床路徑試點工作的開展，我們科室進一步優(yōu)化了醫(yī)療流程，規(guī)范了醫(yī)護人員的醫(yī)療行為，提高了整體醫(yī)療質(zhì)量，減少了不合理的檢查、治療、用藥，降低了總體治療費用，縮短了平均住院天數(shù)，提高了科室工作效率。進一步增強了醫(yī)患溝通，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力有了明顯提高，密切了醫(yī)患關(guān)系，減少了醫(yī)療投訴和糾紛，試點病例未發(fā)生一起醫(yī)療事故及糾紛。二、經(jīng)驗及體會1.常見病、多發(fā)病更適宜推廣應(yīng)用臨床路徑。一是治療方案及治療技術(shù)相對成熟，同時有衛(wèi)生部公布的規(guī)范文本及治療程序為參考，可控性強。二是診斷及病情變化預(yù)見更為準(zhǔn)確，進入路徑后實施成功率較高。三是患者人數(shù)相對較多，能在較短時間里更快的積累數(shù)據(jù)和經(jīng)驗，完善臨床路徑流程及文本，更好的進行效果分析及評價。下一步我科將陸續(xù)開展其他病種的臨床路徑管理工作2.加強醫(yī)療質(zhì)控是成功推行臨床路徑的基礎(chǔ)。臨床路徑的實施本身就是以提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療流程為目的，在實施過程中一是要嚴(yán)把路徑準(zhǔn)入關(guān)，接診醫(yī)師要及時和經(jīng)治醫(yī)師溝通，詳細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確分析病情，判斷是否符合進入臨床路徑的要求。二是要密切觀察病情變化，隨時發(fā)現(xiàn)、處置、干預(yù)出現(xiàn)的異常情況，及時組織病例討論，不能只是生搬硬套路徑文本的治療規(guī)程和醫(yī)囑內(nèi)容。三是要搞好數(shù)據(jù)收集、分析及效果評價，及時總結(jié)經(jīng)驗，完善臨床路徑流程及文本。四是要重視和患者的溝通解釋工作。3.各部門密切配合是成功推行臨床路徑工作的關(guān)鍵。我科執(zhí)行和開展與各職能及相關(guān)科室聯(lián)席會議制度，推行臨床路徑是一項系統(tǒng)工程，醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政等部門密切配合，行政加強指導(dǎo)和檢查，我科要密切關(guān)注診療活動的每一個細(xì)節(jié)、抓好醫(yī)療質(zhì)量的每一個環(huán)節(jié)，醫(yī)技科室配合制定好臨床路徑文本并及時安排各項檢查，做好藥物應(yīng)用的指導(dǎo)工作，各部門要共同抓好數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析工作。三、存在問題及改進措施存在問題：1.臨床路徑準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)。主要原因是科室醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑相關(guān)政策、知識還不熟悉，對路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不清楚，在判斷患者是否符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)時，常常忽視合并癥的治療和疾病的轉(zhuǎn)歸變化。2.醫(yī)患溝通有待加強。臨床路徑的實施，也是加強醫(yī)患溝通的過程，我科部分醫(yī)護人員對于這一點缺乏深刻認(rèn)識，不重視同患者交流，不能很好向患者解釋介紹臨床路徑的基本知識和實施目的，患者對診療基本方案和每日治療流程不清楚，嚴(yán)重影響了臨床路徑實施效果的評價和改進工作。3.能成功實施臨床路徑的病例較少，分析原因主要是臨床上純粹的單病種患者較少，較多膝痹病患者選擇門診治療而不是住院治療，多數(shù)病人都合并有其他疾病或有并發(fā)癥，無法按照路徑要求實施診治。4.實施過程中醫(yī)務(wù)人員的自主權(quán)與標(biāo)準(zhǔn)化的沖突：部分醫(yī)生認(rèn)為，臨床路徑是一種有限的個性化的治療方案,完善的實施需相當(dāng)長時間的磨合和一定的經(jīng)費投入，治療方案僵化，會減少醫(yī)生的自主權(quán)，對患者的治療產(chǎn)生消極影響，限制了醫(yī)務(wù)人員的臨床思維和創(chuàng)新能力。5.膝痹病（膝關(guān)節(jié)炎）患者大多為老年患者，多合并高血壓、心臟病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等疾病，容易發(fā)生變異，給臨床治療帶來較大困難。6.臨床路徑實施中可能引起相關(guān)的醫(yī)療糾紛及其法律問題：臨床路徑重視病人的知情同意權(quán)，發(fā)揮了病人參與意識和合作態(tài)度對治療的作用，如果醫(yī)生沒有完全遵守臨床路徑而患者得了并發(fā)癥，醫(yī)生面對醫(yī)療事故投訴將處于不利的地位。一旦偏離路徑，易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，對預(yù)防此類醫(yī)療糾紛未見相關(guān)規(guī)定。改進措施：1.深入宣傳和推廣臨床路徑工作。繼續(xù)加強臨床路徑工作的宣傳教育工作，使科室醫(yī)務(wù)人員掌握更多的臨床路徑管理知識，使更多患者知道、了解臨床路徑工作。同時，在穩(wěn)定開展好現(xiàn)有病種的基礎(chǔ)上，逐步增加病種，及時搞好分析、總結(jié)，為在全科全面推行臨床路徑工作打下堅實基礎(chǔ)。2.繼續(xù)加強膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)炎）臨床路徑實施過程中的質(zhì)量控制。對開展臨床路徑工作的病例從路徑準(zhǔn)入、病例文書、警告值報告、醫(yī)患溝通、合理用藥等方面加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，確保不出現(xiàn)醫(yī)療事故及糾紛，確保試點工作順利開展實施。3.建立合理、有效的激勵機制，將我科臨床路徑工作和績效考核掛鉤，通過績效考評，鼓勵、促進我科臨床路徑工作的開展。4.臨床路徑的質(zhì)量控制：是通過對變異數(shù)據(jù)信息的收集分析結(jié)合診療技術(shù)的最新發(fā)展，不斷改進、修正路徑，從而達到縮短平均住院日、降低醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費用的目的。臨床路徑的計劃性、系統(tǒng)性最大限度地防止了醫(yī)療缺陷的發(fā)生，保證了醫(yī)療護理質(zhì)量。5.臨床路徑的施行，應(yīng)每天記錄，隨時修正差異，每一位患者出院后都需填一份差異報表，對較大的變異應(yīng)及時地分析、討論，找出差異報表與預(yù)期成果不同的原因，修正為最合適的臨床路徑，最大限度的發(fā)揮臨床路徑的優(yōu)越性。6.通過將臨床路徑與教學(xué)方法結(jié)合起來，可以教給學(xué)生符合成本效果的臨床實踐，更好地為醫(yī)學(xué)培訓(xùn)服務(wù)提倡學(xué)生在實施臨床路徑的同時要善于分析變異，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，思想上要有創(chuàng)新意識。

7.醫(yī)生應(yīng)加強對患者的溝通，說明路徑僅作為參考，還需結(jié)合患者實際情況做出治療的最終方案。

8.醫(yī)生應(yīng)該在發(fā)生偏離路徑時做好詳細(xì)記錄，及時討論，做好自身保護，有利于日后臨床管理委員會進行評價和修正路徑。通過臨床路徑的運用，積極引導(dǎo)病人及其家屬參與整個醫(yī)療過程，加強醫(yī)患溝通，充分體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。9.遵循中醫(yī)藥治療疾病的基本思維和路線的基礎(chǔ)上，完善膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)炎）臨床路徑，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，