中國成人急性髓系白血?。ǚ羌毙栽缬琢＜?xì)胞白血?。┰\療指南

最新中國成人急性髓系白血病(非急性早幼粒細(xì)胞白血病)診療指南腫瘤(MPN)等]是否為治療相關(guān)性(包括腫瘤放療、化療)有無重要臟器功能不全(主要指心、肝、腎功能等)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、組織病理學(xué))細(xì)胞遺傳學(xué)(染色體核型),必要時熒光原位雜交(FISH)分子學(xué)檢測PML-RARα、RUNX1-RUNX1T1、CBFβ-MYH11、MLLASXL1、IDH1、IDH2、DNMT3a基因突變，這些檢查是急性髓系白EZH2、BCOR、STAG2)突變等AML相關(guān)基因突變，這些檢查對于AML的預(yù)后判斷及治療藥物選擇具有一定的指導(dǎo)意義(證據(jù)等級2a)。對于有CEBPA、RUNX1、DDX41等基因突變的患者，建議進(jìn)行體細(xì)胞檢查除外胚系易感AML有意愿行異基因造血干細(xì)胞移植的患者行HLA配型AML的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO2016造血和淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，外周血或骨髓原始細(xì)胞≥20%是診斷AML的必要條件。但當(dāng)患者被證實(shí)有克隆性重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)時，即使原始細(xì)胞<20%,也應(yīng)診斷為AML。1.AML不良預(yù)后因素：年齡≥60歲高白細(xì)胞(WBC≥100×109/L)合并CNSL合并髓外浸潤(除外肝、脾、淋巴結(jié)受累)2.細(xì)胞遺傳學(xué)/分子遺傳學(xué)指標(biāo)危險度分級：預(yù)后良好inv(16)(p13q22)或t(16;CEBPA雙突變預(yù)后中等正常核型22)或t(16;16)(p13;q22)伴有C-kit突變b2)伴有C-kit突變b其他異常有FLT3-ITD突變，比FLT3-ITD突變a因素)預(yù)后不良單體核型TP53突變復(fù)雜核型(≥3種),不伴有t(8RUNX1(AML1)突變c或t(16;16)(p13;q22)或突變ac-17或abn(17p)inv(3)(q21q26.2)或t(3;3)等位基因比檢測，F(xiàn)LT3-ITD陽性應(yīng)按D816突變對t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或測殘留病(Measurableresi一、年齡<60歲的AML患者(一)誘導(dǎo)緩解治療紅霉素(IDA)12mg·m-2.d-1×3d或柔紅霉素(DNR)60~90Ara-C前4d為100mg·m-2.d-1,第5、6、7天為1g·m-2.12h-1(證據(jù)等級1a)。霉素)、HAD(HA+DNR)等。HHT(或三尖杉酯堿)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C的方案(HA)?；熕幬锿扑]使用劑量：標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C阿克拉霉素20mg/d×7d、HHT2~2.5mg·m-2.d-1×7d(或4(二)誘導(dǎo)治療后監(jiān)測誘導(dǎo)治療后恢復(fù)期(?；熀蟮?1~28天左右廈查骨髓以評價療效，受低強(qiáng)度誘導(dǎo)治療的患者，可以在誘導(dǎo)治療骨髓抑制期(?；熀蟮?1)?；熀蟮?~14天復(fù)查骨髓：①存在明顯的殘留白血病細(xì)胞(≥10%),可以考慮雙誘導(dǎo)治療，建議含G-CSF的預(yù)激方案(如CAG方案：G-CSF+Ara-C+阿克拉霉素)②殘留白血病細(xì)胞<10%,但無增生低下：可給予雙誘導(dǎo)治療，采用標(biāo)③增生低下，殘留白血病細(xì)胞<10%:等待恢復(fù)。(2)?；熀蟮?1~28天(骨髓恢復(fù))復(fù)查骨髓、血象：①CR,進(jìn)入緩解后治療。②白血病細(xì)胞比例下降不足60%的患者，按誘導(dǎo)治療失敗對待。③未取得CR,但白血病細(xì)胞比例下降超過60%的患者可胞<10%時，等待恢復(fù)；殘留白血病細(xì)胞≥10%時，可考慮下一步治療?；熀蟮?1~28天(骨髓恢復(fù))復(fù)查骨髓、血象。①CR,進(jìn)入緩按遺傳學(xué)預(yù)后危險度分層治療；蒽環(huán)類藥物的劑量同誘導(dǎo)治療方案。1.預(yù)后良好組：(1)多療程的大劑量Ara-C:大劑量Ara-C(3g·m-2.12h-1,6個劑量),3~4個療程，單藥應(yīng)用(證據(jù)等級1a)。(2)其他緩解后治療方案：①中大劑量Ara-C(1~2g·m-2.12h-1,6個劑量)為基礎(chǔ)的方案：與蒽環(huán)/蒽醌類、氟達(dá)拉濱等聯(lián)合應(yīng)用，2~3個療程后行標(biāo)準(zhǔn)劑量化療，總的緩解后化療周期≥4個療程(證據(jù)等級1b)。②2~3個療程中大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的方案鞏固治療，繼而行自體造血干細(xì)胞移植(證據(jù)等級1b)。③標(biāo)準(zhǔn)劑量化療(Ara-C聯(lián)合蒽環(huán)/蒽醌類、HHT、鬼臼類等),總的緩解后化療周期≥6個療程或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療鞏固3~4個療程后行自體造血干細(xì)胞移植(證據(jù)等級2b).2.預(yù)后中等組：(1)異基因造血干細(xì)胞移植。尋找供者期間行1~2個療程的中大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的化療或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療(證據(jù)等級1a)。(2)多療程的大劑量Ara-C。大劑量Ara-C(3g·m-2.12h-1,6個劑量),3~4個療程，單藥應(yīng)用(證據(jù)等級1a)。細(xì)胞移植(證據(jù)等級1b)。(4)其他鞏固治療方案：①中大劑量Ara-C(1~2g·m-2.12h-1,6個劑量)為基礎(chǔ)的方案：與蒽環(huán)/蒽醌類等藥物聯(lián)合應(yīng)用，2~3個療程后行標(biāo)準(zhǔn)劑量化療,總的緩解后化療周期≥4個療程(證據(jù)等級1b)。②標(biāo)準(zhǔn)劑量化療(Ara-C聯(lián)合蒽環(huán)/蒽醌類、HHT、鬼臼類等),總的緩解后化療周期≥6個療程或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療鞏固3~4個療程后行自體造血干細(xì)胞移植(證據(jù)等級2b)。(1)盡早行異基因造血干細(xì)胞移植。尋找供者期間行1~2個療程的中大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的化療或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療(證據(jù)等級1a)。(2)無條件移植者予大劑量Ara-C(3g·m-2.12h-1,6個劑量),3~4個療程，單藥應(yīng)用(證據(jù)等級1a)。(3)其他鞏固治療方案：①2~3個療程的中大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的化療，或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療鞏固，繼而行自體造血干細(xì)胞移植(證據(jù)等級1b)。②標(biāo)準(zhǔn)劑量化療鞏固(≥6個療程)(證據(jù)等級1a)。4.未進(jìn)行染色體核型等檢查、無法進(jìn)行危險度分層者：參考預(yù)后中等細(xì)胞遺傳學(xué)或分子異常組患者治療。若診斷時WBC≥100×109/L,則按預(yù)后不良組治療(證據(jù)等級5)。5.異基因造血干細(xì)胞移植后，視復(fù)發(fā)風(fēng)險及造血重建狀態(tài)，F(xiàn)LT3-ITD陽性患者可以選擇FLT3抑制劑進(jìn)行維持治療,其他患者可以選擇去甲基化藥物維持治療(證據(jù)等級1b)。二、年齡≥60歲的AML患者(一)年齡≥60~75歲患者的誘導(dǎo)治療1.適合接受強(qiáng)化療的患者(根據(jù)年齡、PS評分及合并基礎(chǔ)疾病判斷):治療前應(yīng)盡量獲得遺傳學(xué)結(jié)果，根據(jù)患者的預(yù)后可以分為兩種情況。(1)沒有不良預(yù)后因素(a.不良遺傳學(xué)異常；b.前期血液病病史；c.治療相關(guān)AML):對于治療前沒有獲得遺傳學(xué)結(jié)果的患者，治療原則①標(biāo)準(zhǔn)劑量化療：標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C(100mg·m-2.d-1×7d)聯(lián)合IDA方案(證據(jù)等級2c)。(2)具有不良預(yù)后因素(a.不良遺傳學(xué)異常；b.前期血液病病史；c.①低強(qiáng)度化療：維奈克拉(100mg,第1天；200mg,第2天；400mg,第3~28天)聯(lián)合阿扎胞苷(75mg·m-2.d-1,7d)或地西他濱(20mg·m-2.d-1,5d)(證據(jù)等級2a)。阿扎胞苷(75mg·m-2.d-1,7d)或地西他濱(20mg·m-2.d-1,5d)杉酯堿、M-米托蒽醌);阿扎胞苷或地西他濱聯(lián)合小劑量化療等(證據(jù)等級2b)。(1)低強(qiáng)度化療：維奈克拉(100mg,第1天；200mg,第2天；400mg,第3~28天)聯(lián)合阿扎胞苷(75mg·m-2·d-1,7d)或地西他濱(20mg·m-2.d-1,5d)(證據(jù)等級1a)。阿扎胞苷(75mg·m-2.d-1,7d)或地西他濱(20mg·m-2.d-1,5d)據(jù)等級2b)。(2)支持治療。(二)年齡≥75歲或<75歲且合并嚴(yán)重非血液學(xué)合并癥患者的治療1.低強(qiáng)度化療：維奈克拉(100mg,第1天；200mg,第2天；400mg,第3~28天)聯(lián)合阿扎胞苷(75mg·m-2.d-1,7d)或地西他濱(20mg·m-2.d-1,5d)(證據(jù)等級1a)。阿扎胞苷(75mg·m-2.d-1,7d)或地西他濱(20mg·m-2.d-1,5d)據(jù)等級2b)。?；熀蟮?1~28天復(fù)查骨髓、血象：①CR,進(jìn)入緩解后治療。②但白血病細(xì)胞比例下降超過60%的患者，可重復(fù)原方案1個療程；或(1)標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C(75~100mg·m-2.d-1×5~7d)為基礎(chǔ)的方案鬼臼類等聯(lián)合?？偟木徑夂蠡熤芷?~6個療程(證據(jù)等級2b)。(2)年齡<70歲，一般狀況良好、腎功能正常(肌酐清除率≥70后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量方案治療，總的緩解后治療周期4~6個療程(證據(jù)等細(xì)胞移植治療(證據(jù)等級2a)。(4)去甲基化藥物(如阿扎胞苷或地西他濱)治療，直至疾病進(jìn)展(證據(jù)等級2b)。(1)維奈克拉(400mg,第1~28天)聯(lián)合阿扎胞苷(75mg·m-2.d-1,7d)或地西他濱(20mg·m-2.d-1,5d),直至疾病進(jìn)展(證據(jù)等級(2)阿扎胞苷(75mg·m-2.d-1,7d)或地西他濱(20mg·m-2.d-1,5d),直至疾病進(jìn)展(證據(jù)等級1a)。阿扎胞苷或地西他濱聯(lián)合小CHG、CMG等)(證據(jù)等級2b)。經(jīng)過誘導(dǎo)和鞏固治療后，患者可用去甲基化藥物(如阿扎胞苷或地西他濱)進(jìn)行維持治療，直至疾病進(jìn)展(證據(jù)等級1b)。不到3%。參考NCCN的意見，在診斷時對無癥狀的患者不建議行腰椎穿刺(腰穿)檢查。有頭痛、精神混亂、感覺異常的患者應(yīng)先行放的同時鞘注Ara-C(40~50mg/次)和(或)甲氨蝶呤(MTX,5~15mg/次)+地塞米松(5~10mg/次)。若癥狀持續(xù)存在，腦脊液無異(一)診斷時有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者注化療藥物(2次/周)直至腦脊液正常，以后每周1次×4~6周。藥物(2次/周)直至腦脊液正常，以后每周1次×4~6周。(二)無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀且第1次CR(CR?)后腰穿篩查腦脊液發(fā)現(xiàn)白鞘注化療藥物2次/周,直至腦脊液