醒后卒中病例分享課件

醒后卒中溶栓治療一例醒后卒中病例分享患者概況：

姓名；李某性別：女年齡：25歲入院時間：（2018年5月25日11時10：00許）

主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈言語不能3小時醒后卒中病例分享患者于5月24日晚22時入睡次日7點醒后（未起夜）發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈，表現(xiàn)為右手握力差，精細活動不能，右上肢抬舉不過肩，右下肢行走跛行，行走需攙扶，伴言語不流利，不伴頭痛、惡心及嘔吐，遂來院急診.行頭頗CT檢查：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見點片狀低密度灶，就診途中患者上述癥狀有所加重，右側(cè)肢體完全癱瘓，言語不能，門診以“急性腦梗死”收入院?，F(xiàn)病史：醒后卒中病例分享既往史：竇性心動過速病史20余年高血壓病史4年余，未系統(tǒng)監(jiān)測血壓及用藥糖尿病病史4年現(xiàn)月經(jīng)第4天醒后卒中病例分享查體：生命體征：體溫37℃，脈搏114次/分，呼吸18次/分，血壓164/117mmHg神志清楚，完全性運動失語，雙眼球向左凝視，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力正常，Babinski征（L:+,R:+）Chaddock征（L:+R:+）NIHSS評分20分醒后卒中病例分享影像檢查輔助檢查：頭顱CT（2018年5月25日本院）右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見點片狀低密度灶。指尖血糖14.9mmol/L。醒后卒中病例分享初步診斷：腦梗死急性期（心源性栓塞型可能性大）2型糖尿病高血壓病2級很高危心律失常-竇性心率過速醒后卒中病例分享化驗檢測指尖血糖14.9mmol/L2024/1/7醒后卒中病例分享心電圖2024/1/7醒后卒中病例分享影像檢查患者屬醒后卒中，NIHSS評分20分，急診磁共振DWI可見雙側(cè)額葉，左側(cè)頂葉，左側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)皮層下多發(fā)彌散受限信號，ADC為低信號，對應(yīng)部位FLair未見確切病灶，急查血常規(guī)、凝血項無溶栓禁忌，患者現(xiàn)處于月經(jīng)期；著重告知患者家屬溶栓風(fēng)險及獲益，家屬同意溶栓并簽字確認(rèn)，予以尿激酶100萬靜點，注意生命體征及病情變2024/1/7醒后卒中病例分享25日診療計劃100萬單位尿激酶溶栓丁苯酞100ml日兩次靜點。丹紅20ml日一次靜點。 依達拉奉30mg日一次靜點。阿托伐他汀20mg日一次口服。長春西汀20mg日一次靜點。倍他樂克12.5mg日兩次口服。胰島素控制血糖。2024/1/7醒后卒中病例分享26日診療計劃：

復(fù)檢頭CT未見出血結(jié)論：多發(fā)性腦梗死及軟化灶醫(yī)囑加:拜阿司匹林100mg日一次口服氫氯吡格雷75mg日一次口服2024/1/7醒后卒中病例分享2024/1/7醒后卒中病例分享2024/1/7醒后卒中病例分享血常規(guī)、肝功、腎功、肝系列、梅毒、艾滋、心肌酶譜、BNP均正?；蜿幮蕴腔t蛋白13.5同型半胱氨酸6.4umol/L總膽固醇3.0mmol/L低密度脂蛋白1.5（28日）尿酸正常2024/1/7醒后卒中病例分享入院第1天溶栓1小時NIHSS評分16分溶栓24小時NIHSS評分14分患者右側(cè)肢體活動不靈較入院時好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量沒有增加，上下肢可抬離床面，無發(fā)熱，進食可，導(dǎo)尿管通暢。查體：血壓154/96mmHg，意識清楚，可含糊說出單詞，兩側(cè)瞳孔等大等圓，雙眼球向右活動受限，對光反射靈敏，鼻唇溝右側(cè)變淺，伸舌右歪，左上肢肌力V級，左下肢肌力V級，右上肢肌力III+級，右下肢肌力III-級，雙側(cè)Babinski征陽性。今日復(fù)查頭CT，治療繼續(xù)，注意病情變化。病情轉(zhuǎn)歸2024/1/7醒后卒中病例分享6月4日意識清楚，言語欠流利，雙眼球向右活動自如，左上肢肌力V級，左下肢肌力V級，右上肢肌力V-級，右下肢肌力V-級NIHSS評分5分6月7日出院肢體癥狀同前，言語稍欠流利NIHSS評分3分該患3個月復(fù)診肌力Ⅴ級左輕面癱言語稍欠流利NIHSS評分2分轉(zhuǎn)歸2024/1/7醒后卒中病例分享醒后缺血型卒中(wake－upischemicstrokes，WUIS指患者在睡覺時無新發(fā)卒中癥狀，但在覺醒后患者本人或目擊者發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)卒中癥狀，約占所有新發(fā)缺血性卒中的25%）診療借鑒材料2024/1/7醒后卒中病例分享DEFUSE3及DAWN研究：梗死—灌注不匹配及神經(jīng)功能缺損—梗死范圍存在不匹配

兩大重磅研究——延長治療時間窗診療借鑒材料醒后卒中病例分享入組標(biāo)準(zhǔn)

ICA或MCA近端閉塞所致卒中年齡≥18、卒中前mRS<2CT所見梗死區(qū)不超過MCA灌注區(qū)的1/3股動脈穿刺能在發(fā)病6-24h內(nèi)實施臨床-梗死核心不匹配證據(jù)

兩大重磅研究——延長取栓時間窗90天時，效用-加權(quán)改良Rankin量表所示的平均殘疾評分，在晚期血栓切除術(shù)組中更優(yōu)（5.5vs3.4對照組，調(diào)整后差異2.0分,95%CI1.1-3.0點差異）。安全性結(jié)局:24h的癥狀性顱內(nèi)出血和90d任何原因所致的死亡，兩組間沒有顯著差異2018年國際卒中大會（ISC2018）診療借鑒材料醒后卒中病例分享

兩大重磅研究——延長取栓時間窗

入組標(biāo)準(zhǔn)卒中前mRS<2ICA或MCA近端閉塞所致卒中年齡:18-90NIHSS≥

6股動脈穿刺能在發(fā)病6-16h內(nèi)實施影像檢查存在梗死-灌注不匹配

?與單獨內(nèi)科治療相比，血管內(nèi)治療組患者90天時mRS評分功能結(jié)果更傾向于有利的一側(cè)（優(yōu)勢比2.77；P<0.001）；?血管內(nèi)治療組患者90天時功能獨立（mRS=0～2）患者比例更高（45%vs17%，P<0.001）；?血管內(nèi)治療組90天死亡率為14%，藥物治療組為26%（P=0.05）；?兩組患者癥狀性顱內(nèi)出血和嚴(yán)重不良事件發(fā)生率無顯著差異。2018年國際卒中大會（ISC2018）診療借鑒材料醒后卒中病例分享WAKE-UP該試驗?zāi)康氖菫榱俗C實基于核磁共振來篩選合適的未知發(fā)病時間卒中患者接受靜脈溶栓治療的有效性和安全性。使用的溶栓藥物是阿替普酶，對照組給予安慰劑治療2018年歐洲卒中組織大會ESOC2108診療借鑒材料醒后卒中病例分享基于WAKE-UPDAWNDEFUSE.3三大研究均體現(xiàn)了第一時間挽救半暗帶的重要性，采用“組織時間窗”替代了通常使用的6小時卒中治療時間窗診療借鑒材料醒后卒中病例分享醒后卒中影像方面研究Fink等（Stroke2002）根據(jù)發(fā)病時間將364例腦梗死患者分為2組：非WUIS組264例和WUIS組100例，結(jié)果顯示，非WUS組發(fā)病3h內(nèi)的DWI病灶體積和PWI病灶體積與WUIS組相近，兩組PWI-DWI不匹配程度差別不大(82%對73%)；2組3h內(nèi)的缺血半暗帶（PWI-DWI不匹配程度）類似。說明WUS的發(fā)病時間非常接近覺醒時間.2024/1/7醒后卒中病例分享醒后卒中影像方面研究磁共振彌散成像（DWI)代表梗死核心，灌注成像（PWI)代表嚴(yán)重低灌注區(qū)域，水抑制成像（FLAIR)直到缺血數(shù)小時后才能顯示急性缺血灶。以MRI為基礎(chǔ)的研究主要比較兩類參數(shù)：DWI-PWI不匹配區(qū)和DWI-FLAIR不匹配區(qū)，其中DWI-PWI不匹配區(qū)被認(rèn)為定義了缺血半暗帶，即rtPA治療有效的區(qū)域，有人認(rèn)為它獨立于時間窗之外。2024/1/7醒后卒中病例分享醒后卒中影像方面研究FLAIR和DWI-FLAIR不匹配能夠評估病灶形成的時間，可以作為發(fā)病時間的標(biāo)志（Stroke2010,StrokeCerebrovascDis2013,Stroke2013），隨著時間的推移，F(xiàn)LAIR敏感性也越高，有多項研究表明，以DWI—FLAIR不匹配來識別發(fā)病3-4.5小時以內(nèi)的卒中，其特異性和準(zhǔn)確性均較高。由此可見PWI-DWI不匹配和DWI-FLAIR不匹配等多模式MRI技術(shù)對WUS溶栓治療患者的篩查有著重要的意義。

這兩種影像方法均有大量的證據(jù)支持，哪種更適合作為醒后卒中接受溶栓治療的影像學(xué)基礎(chǔ)，還有待于進一步的比較研究。

2024/1/7醒后卒中病例分享Kang等（Stroke2012）基于多模式MRI觀察WUS患者溶栓治療的有效性和安全性，以PWI-DWI不匹配＞20%和FLAIR成像變化為標(biāo)準(zhǔn)來決定溶栓（溶栓組83例，安慰劑組156例），盡管溶栓組有5例有癥狀性腦出血，但3個月后的臨床轉(zhuǎn)歸優(yōu)于非溶栓組。該研究證實了利用多模式MRI選擇WUS患者進行溶栓治療的有效性和安全性，但樣本量較小。醒后卒中影像方面研究2024/1/7醒后卒中病例分享我國目前幾乎沒有關(guān)于醒后卒中的研究報道。目前的觀點越來越趨向于認(rèn)為，醒后卒中的發(fā)病時間接近于睡醒的時間，這使得眾多的醒后卒中患者有望從溶栓中獲益。但是發(fā)病時間的證實有賴于發(fā)病機制的探索分析及臨床影像學(xué)的研究實踐。希望有更多的臨床及影像研究，特別是影像研究協(xié)助明確較具體的發(fā)病時間，為醒后卒中溶栓提供依據(jù)。2024/1/7醒后卒中病例分享丁苯酞的作用楊國源美國醫(yī)學(xué)與生物工程院會士上海光源世界第三代光源開放側(cè)支循環(huán)為患者贏得第一時間15分鐘起效，1小時達峰1.5小時二級側(cè)枝血管管徑回復(fù)，血流量增加診療借鑒材料醒后卒中病例分享通過質(zhì)譜成像技術(shù)顯示丁苯酞（NBP）可以明顯改善永久大腦中動脈閉塞大鼠模型腦缺血區(qū)ATP代謝，氧化應(yīng)激損傷，和鈉、鉀離子平衡，且作用明顯好于對照組。丁苯酞增強大鼠pMCAO模型的ATP代謝丁苯酞（NBP）改善腦缺血區(qū)ATP代謝保護線粒體延長組織時間窗診療借鑒材料醒后卒中病例分享討論:1、借助DWI-FLAIR影像不匹配提示病人發(fā)病時間，是否可以指導(dǎo)溶栓？2、開放側(cè)支循環(huán)，對于患者遠期療效的價值？3、該患出院