PICC相關(guān)靜脈血栓護理的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

PICC相關(guān)靜脈血栓護理的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人：XXX案例介紹患者王克珍，女，51歲，診斷胃癌，因化療于2015年9月17日于左側(cè)貴要靜脈置入PICC一根，術(shù)后CT定位導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈第七后肋，置管前臂圍為25CM,患者置管當(dāng)日開始行奧沙利鉑化療，9月22日患者訴左上肢疼痛，穿刺局部皮溫升高，彩超示貴要靜脈置管處血栓形成，遵醫(yī)囑左上肢制動，監(jiān)測臂圍每天一次，低分子肝素鈣5000U皮下注射Q12H,華法林3mg口服每日一次，患者10月2日復(fù)查彩超顯示左上肢靜脈血流通暢，未見血栓?；颊邘Ч艹鲈?。討論1.該患者發(fā)生血栓的原因？2.血栓的處理是否合理，為什么？主要內(nèi)容1充分認識3積極預(yù)防2規(guī)范治療血栓的定義：血栓是血液在心血管系統(tǒng)血管內(nèi)面剝落處或修補處的表面形成的小塊。在可變的流體依賴型中，血栓由不溶性纖維蛋白，沉積的血小板，積聚的白細胞和陷入的紅細胞組成。一充分認識--概念PICC可導(dǎo)致靜脈阻塞、狹窄和血栓形成，靜脈血栓是PICC較常見的并發(fā)癥。原因：靜脈內(nèi)膜損傷，血流緩慢，血液高凝狀態(tài)，惡性腫瘤。時間：置管后兩周內(nèi)為血栓高發(fā)時間。一充分認識--概念

2013.7.1-2014.7.1間，我院腫瘤科PICC總置管量為706例，發(fā)生有明顯癥狀的血栓10例，占1.4%。一充分認識--概念我院2014年1-6月PICC門診置管量及相關(guān)血栓發(fā)生量據(jù)報道，與PICC相關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率為1%-4%。在長期留置PICC的癌癥患者中：有明顯臨床癥狀的血栓發(fā)病率0.3%-28%使用靜脈造影的血栓發(fā)病率27%-66%一充分認識--概念PICC相關(guān)靜脈血栓的臨床表現(xiàn)疼痛腫脹皮溫升高

頸部不適顏面水腫其他局部升高或兩側(cè)腋溫不一致因血栓范圍、炎癥反應(yīng)輕重和個體疼痛敏感程度而異監(jiān)測臂圍頸內(nèi)靜脈移位者穿刺點滲血、愈合不良、類似靜脈炎癥狀！易誤診、漏診！一充分認識--臨床表現(xiàn)初始癥狀的判斷一充分認識--臨床表現(xiàn)PICC置管后，早期識別血栓與機械性靜脈炎當(dāng)患者主訴置管側(cè)肢體不適(穿刺點延遲愈合并滲血、臂圍增粗、上肢或肩頸部酸脹、局部紅、腫、熱、痛等)、護士應(yīng)按此流程處理。置管側(cè)手臂出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等靜脈炎癥狀時患肢停止輸液，制動抬高靜脈炎處理血栓處理測臂圍，行B超檢查請血管外科會診，應(yīng)用抗凝溶栓藥物、保留或拔除導(dǎo)管根據(jù)治療情況定期監(jiān)測血常規(guī)、FIB、INR值加強健康宣教，取得理解和配合及時記錄，上報安全事件二規(guī)范治療--處理流程PICC血栓處理追蹤處理流程二規(guī)范治療--處理流程病房患者一旦確診為血栓，立即電話上報PICC門診抗凝溶栓期間每周監(jiān)測血常規(guī)和INR比值，及時調(diào)整藥物用量，確保安全病區(qū)責(zé)任護士落實處理并加強病區(qū)觀察和交接班，及時反饋PICC門診護士每日下病區(qū)查看并給予指導(dǎo)，了解其專柜情況并簽名?？谱o士至病區(qū)查看并及時請會診，并進行相應(yīng)的處理和記錄患者癥狀明顯緩解或2周后，復(fù)查B超，了解轉(zhuǎn)歸，確定下一步治療出院后，留下電話，責(zé)任護士監(jiān)控其用藥和血液檢查，確保用藥安全分析、整理、記錄積極配合治療二規(guī)范治療--藥物治療--盡早治療是關(guān)鍵溶栓療法鏈激酶：首次5萬u+5%GS,30min；持續(xù)1萬U/h持續(xù)尿激酶：6-4萬U/d，一周內(nèi)效果最佳纖溶酶：首次100U，200-300U+5%GS，Qd,7-10d一療程抗凝治療低分子肝素：5000U，皮下注射，Bid華法林：初始劑量3-5mg/d,維持劑量2-5mg/d祛聚療法低分子右旋糖酐：250-500ml/d，增加血容量‘降低血液黏滯度和抑制血小板聚集雙嘧達莫、腸溶阿司匹林或丹參：口服手術(shù)取栓用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂血栓用擠壓驅(qū)栓或順行清除股腘靜脈血栓正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--抗凝藥物低分子肝素普通肝素皮下注射，Q12h腎功能不全者慎用對血小板影響不明顯，無需監(jiān)測凝血功能靜脈推注（起始劑量）或靜脈持續(xù)泵入給藥可致血小板減少癥，使用后第3～6天復(fù)查血小板計數(shù)。血小板減少時不能使用正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--抗凝藥物阿加曲班、利伐沙班等華法林應(yīng)用相對簡單、方便，但價格昂貴長期抗凝治療的主要口服藥物，顯效慢。治療劑量范圍窄，個體差異大，需根據(jù)NR值調(diào)整劑量。過量易致出血。藥效易受食物和藥物的影響正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--溶栓藥物無需做皮試靜脈推注（首次劑量4千U/kg），30min內(nèi)持續(xù)靜滴48～72h（維持劑量為60～120萬U/d）必要時持續(xù)5～7d尿激酶靜脈滴注過敏反應(yīng)多，需做皮試。嚴重高血壓慎用鏈激酶靜脈滴注；首次劑量30min內(nèi)滴完持續(xù)劑量連續(xù)靜脈注射具有抗原性，需做皮試纖溶酶動態(tài)監(jiān)測治療過程二規(guī)范治療--藥物治療血漿纖維蛋白原(FG)：<1.0g/L應(yīng)停藥凝血酶時間(TT)：INR應(yīng)控制在2.0～3.0血小板計數(shù)血壓變化不良反應(yīng)觀察：出血、過敏等癥狀觀察：腫脹、疼痛、壓痛等動態(tài)監(jiān)測治療過程二規(guī)范治療--重點護理觀察皮膚粘膜、排泄物有無出血傾向急性期絕對臥床，觀察肺栓塞癥狀

主動交流，獲取理解與配合測臂圍、制動抬高患肢、預(yù)防患肢壓瘡?fù)夥笙帛熗?、消炎膏，減輕腫脹、疼痛心理護理患肢護理對癥處理觀察監(jiān)測預(yù)防栓塞中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓治療后的轉(zhuǎn)歸二規(guī)范治療--合理選擇抗凝治療溶栓治療介入溶栓治療保管？拔管？血栓位于肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈甚至上腔靜脈等深靜脈?；颊哂腥芩鼓委熃砂Y?；颊哌M行溶栓抗凝治療效果不佳，血栓進展。B超監(jiān)測到血管管腔有漂浮的血栓。PICC異位之頸內(nèi)靜脈或其他血管。二規(guī)范治療--拔管指征三積極預(yù)防提高認識風(fēng)險評估預(yù)防最重要?。?！藥物預(yù)防機械預(yù)防及時發(fā)現(xiàn)及時就診三積極預(yù)防--提高認識提高護理人員的認識提高患者的依從性加強在職護士的培訓(xùn)合適的護理健康教育：提高對DVT的認識和警惕了解DVT發(fā)生的原因講解DVT的常見癥狀講解示范功能鍛煉方法提高患者對DVT預(yù)防措施的依從性是推動VTE預(yù)防護理措施落實的技術(shù)保障三積極預(yù)防--提高認識三積極預(yù)防--功能鍛煉PICC相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防—置管后宣教彈力球宣教冊健康教育處方三積極預(yù)防--藥物預(yù)防腫瘤科預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓的抗凝治療：低分子肝素5000u

皮下注射，Qd，共5-7天三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)開始時間置管后第一天開始手指手腕活動第二天手臂活動運動時間、頻率每次約15分鐘每天兩次三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)PICC功能鍛煉操三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)飲熱水熱水浴、足浴等三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)三積極預(yù)防功能鍛煉循序漸進貴在堅持量力而行三積極預(yù)防--及時就診自覺肢體腫脹、疼痛、壓痛、軟組織張力增加等感覺及時告知醫(yī)生。評估觀察預(yù)防處理環(huán)環(huán)相扣小結(jié)謝謝糖尿病口服用藥的指導(dǎo)姓名：XXX口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物：如優(yōu)降糖非磺脲類藥物：如諾和龍胰島素增敏劑類藥物雙胍類藥物：如二甲雙胍胰島素增敏劑：如吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑類藥物如阿卡波糖、伏格列波糖口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病經(jīng)飲食控制和運動治療，血糖控制仍不滿意者2型糖尿病患者出現(xiàn)某些情況時宜采用胰島素治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染，創(chuàng)傷或大手術(shù)妊娠使用口服降糖藥血糖控制不滿意者糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴重腹瀉吸收不良綜合征急性心梗，腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)嚴重肝腎功能不全患者同時使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人第3代磺脲類：格列美脲，早餐前服用，每日一次。雙胍類：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對胃腸道刺激小，不影響藥物吸收。噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：空腹服用，每日一次。諾和龍：進餐服藥，不進餐不服藥?？诜堤撬幏脮r間調(diào)整的依據(jù)：是否嚴格飲食控制與運動；是否按時服藥；根據(jù)監(jiān)測血糖譜、糖化血紅蛋白水平調(diào)整的時間：1月～2月口服降糖藥物的調(diào)整磺脲類作用機制：磺脲類藥物與胰島B細胞膜的藥物受體結(jié)合，促使胰島素分泌。此外，磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性?；请孱愃幬镒饔脵C制磺脲類藥物分類第一代磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲類格列苯脲（優(yōu)降糖）格列奇特（達美康）格列吡嗪（美吡達）格列喹酮（糖適平）第三代磺脲類：格列美脲（亞莫利、伊瑞）磺脲類藥物治療適應(yīng)癥胰腺β細胞仍舊有功能—胰腺仍能分泌足夠的胰島素在18歲以后被診斷為2型糖尿病的患者新診斷的非肥胖的2型糖尿病患者能夠規(guī)律進食不會忘記進餐的2型糖尿病患者，并且對飲食治療掌握較好的患者不需要胰島素治療的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類、噻唑烷二酮類、α糖苷酶抑制劑效果不滿意或不能耐受不宜應(yīng)用磺脲類藥物的患者1型糖尿病患者妊娠或哺乳期婦女需要接受大手術(shù)的糖尿病患者處于嚴重創(chuàng)傷或者應(yīng)激狀態(tài)的糖尿病患者以往服用磺脲類藥物出現(xiàn)問題的患者，或者對磺脲類藥物過敏的患者存在肝腎功能不全的患者急性心梗、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴重腹瀉吸收不良綜合征患者同時使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人磺脲類藥物的不良反應(yīng)低血糖胃腸道反應(yīng)小肝腎功能不全的病人慎用少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑水腫二甲雙胍改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性減少腸道葡萄糖吸收。抑制肝臟糖原異生。增加外周組織無氧酵解二甲雙胍的降糖機制不宜使用二甲雙胍的糖尿病患者心臟病慢性呼吸系統(tǒng)疾病腎臟病變肝臟病變酗酒者有胃腸道疾病患者二甲雙胍的不良反應(yīng)和禁忌癥消化道反應(yīng)惡心，嘔吐腹脹，腹瀉腹痛、反酸乳酸性酸中毒腎功能不全肝功能不全心功能不全胰島素增敏劑格列酮類藥物主要作用于脂肪細胞，也作用于骨骼肌和其它胰島素敏感組織，通過一種受體而起作用。胰島素增敏劑的作用機制主要副作用是水腫、體重增加肝功能不全者禁用育齡期婦女注意避孕低血糖較少發(fā)生貧血與紅細胞減少胰島素增敏劑的副作用a-糖苷酶抑制劑α-葡萄糖苷酶抑制劑可抑制α-葡萄糖苷酶，使單糖的形成速度減慢，從而明顯延緩碳水化合物在消化道的吸收速度，從而降低餐后血糖。a-糖苷酶抑制劑的作用機理主要為腹脹、排氣增多偶有腹瀉、腹痛a-糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng)引起口服藥物失效的原因體重大幅度增加缺少體育運動出于某種應(yīng)激狀態(tài)下除糖尿病以外的某些其他疾病，如感染可以引起藥物的失效胰腺β細胞功能進行性衰竭各種復(fù)雜原因，使得身體細胞對胰島素抵抗加重口服藥失效的分類原發(fā)性失效