集束化干預(yù)在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的應(yīng)用

血管內(nèi)置管是重癥醫(yī)學(xué)救治中不可缺少的臨床工具，包括外周靜脈內(nèi)置導(dǎo)管、動(dòng)脈內(nèi)置導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管等。這些血管內(nèi)置管在臨床上提供著不同的功能，如輸液、輸血、營(yíng)養(yǎng)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。但血管內(nèi)置管也會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥，如血管受損、血栓形成及感染等，其中以中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的問題最嚴(yán)重，占所有血管內(nèi)置管相關(guān)性感染的90%。研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染可影響患者的治療成效，包括住院時(shí)間增多、病死率增加及增加醫(yī)療成本。所以，有必要采取預(yù)防措施，以減少其發(fā)生。本課件通過(guò)收集近年來(lái)的導(dǎo)管血流感染相關(guān)預(yù)防的文獻(xiàn)，概述了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義和診斷方法，介紹了如何施行中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略，以預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，并簡(jiǎn)要介紹香港地區(qū)在這方面的情況。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter-RelatedBloodStreamInfection，CRBSI）是指血管內(nèi)置管所產(chǎn)生的感染，在患者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管后48h內(nèi)出現(xiàn)，且有實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告確診血流感染（BSI）或出現(xiàn)臨床膿血癥，并符合以下3項(xiàng)準(zhǔn)則之一：①有1次或以上血培養(yǎng)為陽(yáng)性，且血培養(yǎng)檢出的微生物與身體其他部位感染無(wú)關(guān)。②患者出現(xiàn)臨床癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓），血培養(yǎng)檢出的微生物與身體其他部位的感染無(wú)關(guān)，并且有以下實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告中的一項(xiàng)：血培養(yǎng)顯示為皮膚共生菌，或血病原體抗原物質(zhì)顯示為陽(yáng)性。③患者出現(xiàn)臨床癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓）而沒有找出其他原因，血培養(yǎng)為陰性而身體其他部位無(wú)明顯感染，且已經(jīng)為患者進(jìn)行了膿血癥治療。血流感染所引起的病死率大約占所有醫(yī)源性感染的30%，而以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計(jì)大約是（2.8－12.8）/1000導(dǎo)管日。感染途徑引起CRBSI的途徑有3種①在穿刺皮膚時(shí)，皮膚表面的細(xì)菌會(huì)被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定植菌；②身體其他部位的感染病原菌通過(guò)血流傳播至導(dǎo)管成為定植菌；③外在的微生物污染導(dǎo)管接口，導(dǎo)致細(xì)菌在管內(nèi)繁殖，引起感染。而影響感染的因素包括宿主因素、導(dǎo)管位置、微生物與導(dǎo)管的相互作用及導(dǎo)管材料等。革蘭氏陽(yáng)性菌表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌革蘭氏陰性菌銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌真菌念珠菌病原體種類研究顯示ICU內(nèi)CRBSI患者有48%之多，而CRBSI會(huì)使患者平均住院日延長(zhǎng)7d，增加醫(yī)院成本，每人大約3700－29000美元，而病死率可達(dá)4%－20%。后果快速診斷快速診斷有革蘭染色法及吖啶橙白細(xì)胞細(xì)胞旋轉(zhuǎn)器法（AOLC法）兩種。革蘭染色法是傳統(tǒng)的血標(biāo)本檢查，但敏感性較低。AOLC法需經(jīng)導(dǎo)管抽血檢查，其特異性高但敏感性不一。也可為患者同時(shí)采用兩種檢查。導(dǎo)管培養(yǎng)診斷當(dāng)臨床懷疑患者出現(xiàn)CRBSI，標(biāo)準(zhǔn)的處理是把導(dǎo)管拔除，并進(jìn)行導(dǎo)管半定量或定量細(xì)菌培養(yǎng)。半定量培養(yǎng)結(jié)果15cfu或定量培養(yǎng)結(jié)果1000cfu合并出現(xiàn)局部和全身感染癥狀，即可確診。血培養(yǎng)診斷同時(shí)于中心導(dǎo)管及外周靜脈抽血作定量血培養(yǎng)。中心導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果的菌落數(shù)的5倍或以上，或中心導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性的時(shí)間比外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性的時(shí)間早2h或以上，即可確診。診斷除了上述臨床癥狀外，可結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)確定CRBSI的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查可包括：快速診斷、導(dǎo)管培養(yǎng)診斷及血培養(yǎng)診斷。局部感染可以拔除導(dǎo)管，全身性感染應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并給予局部或全身性抗菌藥物，藥物選擇依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果而定。治療集束干預(yù)策略（BundleofCare）

是近年ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束治療策略或集束干預(yù)策略。意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患。中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略（CentralLineBundle，CLB）

研究顯示，施行中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略能有效減低CRBSI。CLB就是指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，預(yù)防CRBSI。需要強(qiáng)調(diào)的是，在臨床工作中，一定要對(duì)所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來(lái)執(zhí)行，才是真正施行集束干預(yù)策略，否則就違背了集束干預(yù)策略的精神。根據(jù)醫(yī)療改進(jìn)中心（InstituteforHealthcareImprovement）的建議，CLB主要包括5項(xiàng)措施，即1、手部衛(wèi)生2、穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無(wú)菌屏障3、使用洗必泰消毒皮膚4、選擇最理想的置管位置5、每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。手部衛(wèi)生如手部有明顯污漬，應(yīng)采用常規(guī)皂液洗手，否則可采用70%酒精擦手。洗手或擦手應(yīng)在下面5種情況下執(zhí)行：接觸患者前、接觸患者后、接觸患者物品后、接觸患者血液及體液后、進(jìn)行有創(chuàng)操作前。正確的手部衛(wèi)生或消毒能有效減少CRBSI。穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無(wú)菌屏障

研究顯示，在進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管穿刺時(shí)如果沒有提供最大無(wú)菌屏障，CRBSI感染率可高達(dá)6倍。最大無(wú)菌屏障是指在進(jìn)行置管時(shí)，無(wú)論操作者還是其助手都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行最大無(wú)菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿無(wú)菌隔離衣和戴無(wú)菌手套。對(duì)患者應(yīng)采用一整張無(wú)菌單從頭到腳整個(gè)覆蓋，只露出穿刺部位。使用氯己定消毒皮膚碘酊是一般最廣泛被采用的皮膚消毒劑。但研究顯示，采用2%氯己定（2%ChlorhexidineGluconate）消毒皮膚比采用10%碘酊或75%乙醇消毒皮膚，更能有效地減低CRBSI。選擇最理想的置管位置研究顯示，鎖骨下靜脈置管感染率和并發(fā)癥遠(yuǎn)低于頸內(nèi)靜脈或股靜脈所產(chǎn)生的感染率。所以置管位置建議優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈，但也要考慮其他因素，包括舒適度、安全性、無(wú)菌維持及患者的具體問題（如血管解剖異常、出血傾向）及是否有超聲波作穿刺導(dǎo)向。一般中心靜脈導(dǎo)管沒有明確留置期限，但每日應(yīng)檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。因?yàn)閷?dǎo)管留置愈久，產(chǎn)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)愈大。所以，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)應(yīng)立即拔除。如果置管時(shí)沒有保證無(wú)菌操作，則應(yīng)盡快于48h內(nèi)更換導(dǎo)管。應(yīng)判斷導(dǎo)管是否已成為感染源頭，若是，應(yīng)立即拔管；若否，則可保留導(dǎo)管。短期中心靜脈導(dǎo)管的穿刺部位如果化膿，或患者被懷疑出現(xiàn)CRBSI，并出現(xiàn)血?jiǎng)恿W(xué)參數(shù)不穩(wěn)，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。更換導(dǎo)管時(shí)，不應(yīng)用導(dǎo)絲來(lái)更換導(dǎo)管，應(yīng)在其他部位重新置管。每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管其他建議——導(dǎo)管材料的選擇研究顯示，用特氟綸（Teflon）或聚氨酯（Polyurethane）材料制造的導(dǎo)管，較聚乙烯（Polyethylene）或聚氯乙烯（Polyvinylchloride）導(dǎo)管的感染率較低。但沒有證據(jù)證明抗生素涂層導(dǎo)管能有效減低CRBSI。若要采用，應(yīng)確保標(biāo)準(zhǔn)的集束干預(yù)策略已經(jīng)實(shí)施，才可選用。其他建議—中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理

深靜脈導(dǎo)管一般分為單腔、雙腔和三腔。以三腔導(dǎo)管為例：從藍(lán)色分叉處分出三條管腔，分別開口于末端的三個(gè)小孔，即：DISTAL：近心端開口MIDDLE：中端開口PROXIMAL：遠(yuǎn)心端開口其他建議—中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理給藥原則：1、DISTAL開口位置最接近右心房，測(cè)中心靜脈壓相對(duì)準(zhǔn)確，也可以同時(shí)輸注抗生素、進(jìn)行靜脈補(bǔ)鉀（濃度小于15‰）或靜脈推注藥物等。

其他建議—中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理給藥原則：2、靜脈泵入血管收縮藥、血管擴(kuò)張藥、濃度15‰及以上的氯化鉀溶液、米力農(nóng)、可達(dá)龍、胰島素等藥物時(shí)應(yīng)注意：（1）不要使用泵入此類藥物的管路進(jìn)行靜脈輸液或靜脈注射，以防藥物快速進(jìn)入血管而引起患者病情變化；（2）血管收縮藥和血管擴(kuò)張藥盡量分開、各單獨(dú)使用一條通路；如果通路不夠用時(shí)，可將血管收縮藥和血管擴(kuò)張藥使用同一條通路，但要與其他藥物分開；（3）當(dāng)泵入此類藥物的通路暫時(shí)不用時(shí)，要先回抽3—5ml（小兒回抽2ml），棄掉，再以生理鹽水或肝素鹽水封管、備用。

其他建議—中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理給藥原則：3、輸注大分子物質(zhì)如TPN藥物時(shí)，應(yīng)盡量單獨(dú)使用一條通路；如通路不夠可使用DISTAL端輸注。4、DISTAL端應(yīng)預(yù)留一肝素帽端，使靜脈推注藥物時(shí)保證密閉給藥，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。5、經(jīng)深靜脈導(dǎo)管輸注的各類藥物，應(yīng)使用明顯標(biāo)識(shí)加以區(qū)別。

其他建議—中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：1、每日消毒深靜脈穿刺處的皮膚，并更換敷料，注明深靜脈穿刺的時(shí)間和敷料更換時(shí)間；2、交接班時(shí)應(yīng)測(cè)量深靜脈導(dǎo)管外露長(zhǎng)度并記錄，如測(cè)量長(zhǎng)度有較大變化，不可自行處理，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生；3、導(dǎo)管留置過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)注意觀察穿刺處皮膚有無(wú)紅腫、滲血、滲液，如有異常情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)重新進(jìn)行深靜脈置管；4、注意觀察和保持深靜脈導(dǎo)管通暢；5、如果任意一條通路發(fā)生阻塞，必須將此通路關(guān)閉，兵役明顯標(biāo)識(shí)注明此通路不能繼續(xù)使用；6、肝素帽和三通內(nèi)不應(yīng)存留血液，必要時(shí)及時(shí)更換；7、深靜脈導(dǎo)管常規(guī)留置時(shí)間為7天，抗感染導(dǎo)管最長(zhǎng)可保留21天，拔除時(shí)可做導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)。拔出后充分按壓，注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)腫脹。其他建議——敷料選擇及更換研究顯示，采用透明敷料或采用紗布敷料來(lái)覆蓋導(dǎo)管穿刺部分，在血流感染率上無(wú)明顯分別。所以，在臨床上可按需要選擇敷料種類。透明敷料易于觀察，適用于無(wú)滲血的穿刺部位，而紗布敷料則適用于有滲血的穿刺部位，方便吸收滲液。透明敷料如無(wú)滲液，可7d更換1次。紗布敷料應(yīng)每天檢查穿刺位置，并更換敷料。其他建議——導(dǎo)管固定研究顯示，用免縫設(shè)計(jì)導(dǎo)管固定法比用傳統(tǒng)的縫針固定的中心靜脈導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率更低。抗生素可分系統(tǒng)性（靜脈或口服）及局部性（軟膏）應(yīng)用。研究顯示，系統(tǒng)性應(yīng)用抗生素不能保證減少CRBSI。而把抗菌軟膏（如聚維酮碘）涂于導(dǎo)管穿刺位置，可預(yù)防并減少CRBSI，但念珠菌感染的風(fēng)險(xiǎn)卻會(huì)增加。其他建議——抗生素的使用香港醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制

為了有效預(yù)防CRBSI，香港醫(yī)院管理局轄下的ICU委員會(huì)（CentralCommitteeonIntensiveCare）也制定了有關(guān)CRBSI的預(yù)防措施。該委員會(huì)的代表來(lái)自香港各醫(yī)院ICU的醫(yī)生及護(hù)士。該委員會(huì)于2008年底確認(rèn)并于2009年初在各院ICU一同施行上述的CLB，希望能有效預(yù)防并減少香港ICU內(nèi)CRBSI的發(fā)生。這個(gè)項(xiàng)目分3個(gè)階段：期前評(píng)估，執(zhí)行CLB時(shí)期及期后評(píng)價(jià)。香港醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制1、搜集參數(shù)感染控制科護(hù)士負(fù)責(zé)記錄ICU內(nèi)置有中心靜脈導(dǎo)管患者的個(gè)人資料，同時(shí)每日追蹤及記錄該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告結(jié)果，包括白細(xì)胞數(shù)目、體溫、血壓、尿量及細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告等。若懷疑患者出現(xiàn)CRBSI，立即與該ICU專門負(fù)責(zé)感染控制的醫(yī)生討論該個(gè)案，并進(jìn)行有關(guān)檢查、采取相應(yīng)措施。另外，ICU護(hù)士負(fù)責(zé)每天收集參數(shù)，包括：ICU每日新入住患者人數(shù)、ICU每日患者總數(shù)及每日置有中心靜脈導(dǎo)管患者總數(shù)。2、對(duì)懷疑出現(xiàn)CRBSI的患者進(jìn)行標(biāo)本采集血培養(yǎng)：對(duì)懷疑CRBSI的患者進(jìn)行血培養(yǎng)時(shí)，同時(shí)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管及外周靜脈抽血檢查；或先抽1次血進(jìn)行培養(yǎng)，若報(bào)告呈陽(yáng)性，在24h內(nèi)再抽血進(jìn)行培養(yǎng)。導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)：當(dāng)患者出現(xiàn)局部導(dǎo)管感染癥狀并在穿刺部位有膿液時(shí)，先用棉拭子采樣做細(xì)菌培養(yǎng)；繼而拔除導(dǎo)管，并用消毒剪刀剪下約5cm導(dǎo)管尖端，再放置于標(biāo)本瓶中送往實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行半定量細(xì)菌培養(yǎng)。3、統(tǒng)計(jì)每家醫(yī)院ICU收集參數(shù)后，統(tǒng)計(jì)CRBSI發(fā)生率及導(dǎo)管使用率，每季度把這些資料送往醫(yī)管局中央感控部作統(tǒng)一分析。其中，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率及使用率計(jì)算公式如下。期前評(píng)估各醫(yī)院ICU在臨床執(zhí)行CLB后，評(píng)價(jià)期也可同時(shí)開始。評(píng)價(jià)包括：醫(yī)護(hù)人員對(duì)執(zhí)行CLB的依從性；比較執(zhí)行CLB以前和以后的CRBSI發(fā)生率。這個(gè)項(xiàng)目在香港也是剛剛開始，暫時(shí)仍未能公布其結(jié)果。但其他國(guó)外相類似的研究顯示，在ICU施行CLB能有效降低危重病患者的CRBSI發(fā)生率。香港醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制執(zhí)行CLB時(shí)期當(dāng)進(jìn)行了一段時(shí)間的期前評(píng)估后，各醫(yī)院的ICU就開始在臨床工作中執(zhí)行CLB。期后評(píng)價(jià)若希望能在臨床施行CLB以有效地預(yù)防CRBSI，ICU團(tuán)隊(duì)（包括護(hù)士及醫(yī)生)應(yīng)該持續(xù)地接受相關(guān)教育及培訓(xùn)，并嚴(yán)格依從CLB中所有要求，執(zhí)行每一項(xiàng)措施。這些是保障集束干預(yù)策略成功的重要因素。糖尿病口服用藥的指導(dǎo)姓名：XXX口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物：如優(yōu)降糖非磺脲類藥物：如諾和龍胰島素增敏劑類藥物雙胍類藥物：如二甲雙胍胰島素增敏劑：如吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑類藥物如阿卡波糖、伏格列波糖口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病經(jīng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不滿意者2型糖尿病患者出現(xiàn)某些情況時(shí)宜采用胰島素治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染，創(chuàng)傷或大手術(shù)妊娠使用口服降糖藥血糖控制不滿意者糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征急性心梗，腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重肝腎功能不全患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人第3代磺脲類：格列美脲，早餐前服用，每日一次。雙胍類：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對(duì)胃腸道刺激小，不影響藥物吸收。噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：空腹服用，每日一次。諾和龍：進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥?？诜堤撬幏脮r(shí)間調(diào)整的依據(jù)：是否嚴(yán)格飲食控制與運(yùn)動(dòng)；是否按時(shí)服藥；根據(jù)監(jiān)測(cè)血糖譜、糖化血紅蛋白水平調(diào)整的時(shí)間：1月～2月口服降糖藥物的調(diào)整磺脲類作用機(jī)制：磺脲類藥物與胰島B細(xì)胞膜的藥物受體結(jié)合，促使胰島素分泌。此外，磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性?；请孱愃幬镒饔脵C(jī)制磺脲類藥物分類第一代磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲類格列苯脲（優(yōu)降糖）格列奇特（達(dá)美康）格列吡嗪（美吡達(dá)）格列喹酮（糖適平）第三代磺脲類：格列美脲（亞莫利、伊瑞）磺脲類藥物治療適應(yīng)癥胰腺β細(xì)胞仍舊有功能—胰腺仍能分泌足夠的胰島素在18歲以后被診斷為2型糖尿病的患者新診斷的非肥胖的2型糖尿病患者能夠規(guī)律進(jìn)食不會(huì)忘記進(jìn)餐的2型糖尿病患者，并且對(duì)飲食治療掌握較好的患者不需要胰島素治療的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類、噻唑烷二酮類、α糖苷酶抑制劑效果不滿意或不能耐受不宜應(yīng)用磺脲類藥物的患者1型糖尿病患者妊娠或哺乳期婦女需要接受大手術(shù)的糖尿病患者處于嚴(yán)重創(chuàng)傷或者應(yīng)激狀態(tài)的糖尿病患者以往服用磺脲類藥物出現(xiàn)問題的患者，或者對(duì)磺脲類藥物過(guò)敏的患者存在肝腎功能不全的患者急性心梗、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人磺脲類藥物的不良反應(yīng)低血糖胃腸道反應(yīng)小肝腎功能不全的病人慎用少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑水腫二甲雙胍改善外周組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性減少腸道葡萄糖吸收。抑制肝臟糖原