水-電解質(zhì)-酸堿-平衡課件

水電解質(zhì)酸堿平衡友情提示感覺(jué)內(nèi)容枯燥時(shí)睡覺(jué)屬正常現(xiàn)象，但請(qǐng)將打呼嚕的音量調(diào)低，以免吵醒周?chē)耐瑢W(xué)…2024/1/72總114附件7了解大綱輕松學(xué)習(xí)教學(xué)時(shí)數(shù)：4學(xué)時(shí)教學(xué)目的與要求：【掌握】1.水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則及綜合防治方法?！臼煜ぁ?.各類型缺水、低鉀血癥、高鉀血癥、低鈣血癥等的病理、生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法。2.各種類型酸堿平衡失調(diào)的病理、生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法。2024/1/73總114附件7水與電解質(zhì)的正常代謝

2024/1/74總114附件7第一節(jié)容量(volume)化學(xué)成分(composition)滲透壓(osmoticpressure)分布(distribution)體液動(dòng)態(tài)平衡2024/1/75總114附件7體液(60%)細(xì)胞內(nèi)液(ICF)細(xì)胞外液(ECF)(40%)(20%)組織間液血漿(5%)(15%)一、體液的容量與分布2024/1/76總114附件7二、體液中電解質(zhì)分布HPO42-

>Pr->

HCO3->Cl->SO42-Cl-

>HCO3-

>HPO42->

SO42->Pr-陰離子(anion)K+>

Na+>Ca2+>Mg2+Na+

>K+>Ca2+>Mg2+陽(yáng)離子(cation)細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液2024/1/77總114附件7正常血漿滲透壓：280~310mmol/L(mOsm/L)三、體液滲透壓2024/1/78總114附件7細(xì)15%Na+Cl-

HCO3-

外

胞

血5%液第三間隙液40%K+HPO42-2024/1/79總114附件7水在不同年齡人中所占比例不同2024/1/710總114附件7水，永遠(yuǎn)是談?wù)撋鼤r(shí)離不開(kāi)的話題……2024/1/711總114附件7男性比女性體液總量約高5%2024/1/712總114附件7入出飲水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代謝水300ml呼吸蒸發(fā)350ml/天皮膚蒸發(fā)500ml/天Na+糞便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水鈉攝入=水鈉排出正常人每日水的攝入和排出量2024/1/713總114附件7攝入intake(ml/day)排出output(ml/day)飲水

1000～1500尿

1000～1500食物含水

700呼吸失水

350內(nèi)生水

300皮膚（無(wú)汗）

500糞

150總量2000

～2500總量

2000～2500成人每天水的出入量2024/1/714總114附件7水和電解質(zhì)是體液的主要成分，其量與性別、年齡及胖瘦有關(guān)。肌肉組織含水量較多（25％～80％）而脂肪組織含水量較少（10％～30％）1、體液的構(gòu)成與分布2024/1/715總114附件7體液的分布

體液量在成人男性約占體重60%

體液量在成人女性約占體重55%

如以細(xì)胞膜為界：分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。細(xì)胞內(nèi)液量男性約占體重的40%

女性約占體重的35%

細(xì)胞外液量均占體重20%：血漿占5%、組織間液15%組織間液(分功能性細(xì)胞外液和非功能性細(xì)胞外液)2024/1/716總114附件7功能性細(xì)胞外液:能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡。無(wú)功能性細(xì)胞外液:腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無(wú)功性能細(xì)胞外液。

2024/1/717總114附件7體液平衡:機(jī)體在神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括:水平衡，電解質(zhì)平衡，滲透壓平衡，酸堿平衡。2024/1/718總114附件7一、水平衡2024/1/719總114附件72、正常成人每日出入水量

入水量(ml)出水量(ml)飲水1000～1500尿1000～1500食物含水700糞150內(nèi)生水300皮膚蒸發(fā)500呼吸蒸發(fā)350總量2000～25002000～25002024/1/720總114附件7二、電介質(zhì)平衡2024/1/721總114附件7細(xì)胞外液陽(yáng)離子Na+陰離子：Cl-HCO3-

細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子K+

Mg2+陰離子：HPO42-（磷酸氫根）2024/1/722總114附件71、鈉(Na+)能維持細(xì)胞外液滲透壓。正常值135～150mmol/L。正常成人每日需要量：Nacl4.5g＝NS500ml由腎調(diào)節(jié)，規(guī)律多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排鈉的生理作用維持滲透壓，細(xì)胞外液容量參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成2024/1/723總114附件72、鉀(K+)：正常值：3.5～5.5mmol/L腎調(diào)節(jié)，規(guī)律多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排作用：維持細(xì)胞新陳代謝；維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓（決定性作用）；維持心肌舒張；保持心肌正常興奮性等維持神經(jīng)、肌肉興奮性；與酸堿平衡相互關(guān)聯(lián)和影響。高K+酸中毒；低K+堿中毒2024/1/724總114附件73、Cl-和HCO3-分布在細(xì)胞外液中的陰離子。與鈉共同維持細(xì)胞外液的滲透壓和容量。HCO3-：體內(nèi)堿儲(chǔ)備,影響酸堿平衡。

HCO3-正常值：

22-27（24）mmol/L

Cl-正常值：

98～106mmol／L2024/1/725總114附件73.滲透壓平衡2024/1/726總114附件7體液平衡及滲透壓滲透壓:溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無(wú)關(guān)。2024/1/727總114附件7晶體滲透壓:水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。膠體滲透壓:以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。正常值290～310mmol/L。它對(duì)維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。2024/1/728總114附件71.渴感渴中樞ECF滲透壓

渴則思飲尋水飲水降滲壓止渴感2024/1/729總114附件72.抗利尿激素ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素2024/1/730總114附件7②抗利尿激素的作用抗利尿激素的調(diào)節(jié)及其作用示意圖2024/1/731總114附件73.醛固酮有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+2024/1/732總114附件7③醛固酮的作用(排鉀保鈉)醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用（保鈉排鉀）2024/1/733總114附件7機(jī)體正常代謝和各器官

功能正常進(jìn)行有賴于正常體液容量正常電解質(zhì)含量正常滲透壓（血漿290-310mmol/L）2024/1/734總114附件7體液代謝失調(diào)的類型2024/1/735總114附件71、容量失調(diào)：等滲體液的增加或減少，只引起細(xì)胞外液量的變化。如：水中毒、缺水。 2、濃度失調(diào)：細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中主要的鈉離子濃度發(fā)生改變,即滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉、高鈉。2024/1/736總114附件73、成分失調(diào)：由于構(gòu)成細(xì)胞外液滲透微粒90%為鈉離子，因此，鈉離子的變化直接影響濃度失調(diào)，除鈉以外，細(xì)胞外液中的其它離子濃度失調(diào)，雖不會(huì)對(duì)細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。2024/1/737總114附件7一、水和鈉的代謝紊亂2024/1/738總114附件7（一）等滲性缺水

(急性缺水、混合性缺水)2024/1/739總114附件7

1、特點(diǎn)：水、鈉等比例丟失，失鈉=失水血清Na+135～150mmol/L細(xì)胞外液滲透壓基本不變細(xì)胞外液量（循環(huán)血量）可迅速減少2024/1/740總114附件72、病因(1)胃腸液的急性丟失：如腸外瘺、急性腸梗阻、大量嘔吐、胃腸減壓，腹瀉等。(2)體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)：如燒傷、腹膜炎、腸梗阻、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）、重癥急性胰腺炎(SAP）等。這些喪失的液體成分與細(xì)胞外液基本相同2024/1/741總114附件7

病理生理ECF滲透壓正常，血[Na+]正常ECF減少血容量↓組織液量↓

ICF變化不明顯(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)容量的變化？脫水的主要部位？2024/1/742總114附件7醛固酮、ADH分泌尿量(3)激素水平的變化？2024/1/743總114附件73、臨床表現(xiàn)(1)缺鈉表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力；缺水表現(xiàn)：少尿、舌干燥、眼窩凹陷(2)血容量不足癥狀：當(dāng)體液?jiǎn)适н_(dá)體重5%時(shí)，P細(xì)速，肢端濕冷，BP不穩(wěn)定或下降。(3)休克表現(xiàn)：體液?jiǎn)适н_(dá)體重6～7%(4)如喪失的體液為胃液，有H+的大量喪失，可伴發(fā)代堿。2024/1/744總114附件7根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)失液量輕度：丟失體重的3-4%，口渴，脈細(xì)中度丟失體重的4-6%，嚴(yán)重口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥重度丟失體重的＞6%，極度口渴，譫妄、昏迷（其他同中度）

2024/1/745總114附件7

4、診斷（主要依靠病史和臨床表現(xiàn)）

病史:有無(wú)消化液或其他體液的大量喪失史失液或不能進(jìn)食已持續(xù)多少時(shí)間每日的失液量多少，以及失液的性狀等2024/1/746總114附件7

實(shí)驗(yàn)室檢查:血液濃縮（RBC、Hb、HCV）血清Na＋和CI－一般無(wú)明顯降低尿比重增高（晨尿大于1.020）血?dú)夥治?024/1/747總114附件75、治療(1)治療原則：病因治療：等滲脫水等滲治：用平衡鹽液、等滲鹽水盡快補(bǔ)充血容量目的：糾正容量不足，BP和P穩(wěn)定，每小時(shí)尿量達(dá)到30～50ml2024/1/748總114附件7（2）補(bǔ)什么？等滲鹽水:

NS的CI－含量154mmol血清CI－含量98～106mmol／LNS比血清CI－高50mmol/L，大量輸入，引起高氯性酸中毒2024/1/749總114附件7平衡鹽溶液:電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，避免輸入過(guò)多的CI－。平衡鹽溶液以下兩種：乳酸林格氏液（乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液）（1.86％乳酸鈉液和復(fù)方氯化鈉液為1:2）林格氏液：（復(fù)方氯化鈉溶液）林格氏液的成份：氯化鈉0.85%、氯化鉀0.03%、氯化鈣0.033%2024/1/750總114附件7碳酸氫鈉和生理鹽水溶液（1.25％NaHCO3溶液和NS之比為1:2）

2024/1/751總114附件7（2）補(bǔ)多少？按估計(jì)失液量，每喪失體重1%，補(bǔ)600ml按估計(jì)失液量計(jì)算補(bǔ)液量：

估計(jì)補(bǔ)液量=體液?jiǎn)适д俭w重百分比×體重(kg)補(bǔ)充缺水量觀察臨床表現(xiàn)的改善情況2024/1/752總114附件7有休克癥狀者,可靜脈快速滴注3000ml(按體重60kg計(jì)算)，以恢復(fù)血容量同時(shí)補(bǔ)給日需量2500ml和鈉4.5g同時(shí)補(bǔ)給繼續(xù)丟失量/日補(bǔ)液注意事項(xiàng):預(yù)防低血鉀，在糾正缺水后，尿量達(dá)40ml/h后補(bǔ)鉀。2024/1/753總114附件7(二)低滲性缺水

（慢性缺水、繼發(fā)性缺水）2024/1/754總114附件71、特點(diǎn)：水和鈉同時(shí)缺失，但缺鈉＞缺水血清鈉＜135mmol/L（正常值135～145mmol/L）細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)細(xì)胞內(nèi)外液均減少,細(xì)胞外液減少更明顯尿鈉減少2024/1/755總114附件72、病因-慢性丟失鈉（1）胃腸道消化液持續(xù)性喪失:反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期持續(xù)胃腸減壓、慢性腸梗阻（2）大創(chuàng)面慢性滲液（3）腎排鈉過(guò)多:用排鈉利尿劑氯噻酮、依地尼酸（利尿酸），未補(bǔ)給適量的鈉鹽（4）治療時(shí)補(bǔ)水過(guò)多2024/1/756總114附件7失Na+>失水

水移入

細(xì)胞ECF滲透壓

ECF量

血容量

脈速、BP

、V萎陷ADH↑

腎血流量

醛固酮↑尿少、氮質(zhì)血癥尿Na+

腦細(xì)胞腫脹

淡漠嗜睡

ADH

腎重吸收水

尿量正常（早期）血[Na+]

血滲透壓

組織液

脫水征

2、臨床表現(xiàn)及病理生理過(guò)程無(wú)渴感2024/1/757總114附件72、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：低鈉表現(xiàn)，但無(wú)口渴。（1）輕度：疲乏、頭暈、手足麻木（2）中度:上述癥狀，尚有惡心、嘔吐、P細(xì)速、BP不穩(wěn)或↓、脈壓變小、淺靜脈萎陷、視力模糊、站立性暈倒。尿量↓2024/1/758總114附件7（3）重度:神志不清、肌痙攣性抽搐、腱反射減弱或消失，木僵、甚至昏迷，常發(fā)生休克。2024/1/759總114附件74、診斷（1）病史和臨床表現(xiàn)（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉<135mmol/L，可判定缺鈉的程度尿NaCl減少尿比重常在1.010以下2024/1/760總114附件7根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)缺鈉量：臨床估計(jì)血清鈉測(cè)定值估計(jì)缺鈉量輕度130～135mmol/L0.5g/Kg中度130～120mmol/L0.5-0.75g/kg重度120mmol/L以下0.75-1.25g/kg2024/1/761總114附件7

5、治療

(1)治療原則:積極處理致病原因低滲性脫水高滲補(bǔ)2024/1/762總114附件7(2)補(bǔ)鈉量計(jì)算二種方法：按下列公式計(jì)算：補(bǔ)鈉量(mmol)＝[血鈉的正常值(mmol/L)－血鈉測(cè)得值(mmol/L)]×體重(kg)×0.6(女性為0.5)

17mmolNa+=1g鈉鹽臨床表現(xiàn)估計(jì)缺鈉量：補(bǔ)鈉量（g）=估計(jì)缺鈉量（g/kg）×體重（kg）2024/1/763總114附件7當(dāng)天補(bǔ)充計(jì)算量1/2和日需量4.5g。其中需補(bǔ)量2／3以5％NaCl溶液輸給，其余量以NS補(bǔ)給。另一半需補(bǔ)量的鈉，可在第二日補(bǔ)給。輕度缺鈉:盡量口服2024/1/764總114附件7（三）高滲性缺水

(原發(fā)性缺水)

2024/1/765總114附件71、特點(diǎn)：水和鈉雖同時(shí)缺失，缺水＞缺鈉血清鈉Na+>150mmol/L細(xì)胞外液呈高滲細(xì)胞外液滲透壓增高，細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外。造成細(xì)胞脫水，腦細(xì)胞缺水將引起腦功能障礙細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少2024/1/766總114附件72、主要病因（1）攝入水分不夠:吞咽困難、給水不足醫(yī)源性給鈉過(guò)多（靜注高滲鹽水溶液）（2）水分喪失過(guò)多:高熱大量出汗大面積燒傷暴露療法糖尿病大量排尿2024/1/767總114附件7代償：1.渴感渴中樞ECF滲透壓

血容量

渴則思飲尋水飲水降滲壓止渴感2024/1/768總114附件7失水>失Na+→渴中樞口渴

↓

血容量↓脈速,BP↓→皮膚蒸發(fā)↓脫水熱ECF量↓ECF滲透壓↑

3、臨床表現(xiàn)及病理生理細(xì)胞內(nèi)脫水↓

CNS功能障礙幻覺(jué),躁動(dòng)

↓

ADH↑

↓

腎重吸收水↑尿少比重高血[Na+]↑

血漿滲透壓↑醛固酮分泌早期不增多晚期增多2024/1/769總114附件73、臨床表現(xiàn)

特征：口渴、尿少。(1)輕度：缺水占體重2～4%；表現(xiàn):口渴。(2)中度：缺水占體重4～6%；表現(xiàn):極度口渴,乏力，尿少，尿比重↑；唇干舌燥,皮膚彈性↓，眼窩凹陷，煩燥不安。2024/1/770總114附件7(3)重度：缺水占體重6%以上表現(xiàn):上述癥狀＋躁狂、幻覺(jué)、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙癥狀；T升高，BP下降。2024/1/771總114附件74、診斷

（1）根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)作出診斷（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈉升高，在150mmol/L以上尿比重高2024/1/772總114附件75、治療(1)原則：高滲性脫水低滲補(bǔ)

最佳靜脈補(bǔ)液－5％GS清醒者給予口服應(yīng)盡早去除病因，使病人不再失液，以利自身調(diào)節(jié)2024/1/773總114附件7(2)估計(jì)補(bǔ)液量有兩種方法：根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)失水量：每喪失體重的1%，補(bǔ)液400～500ml根據(jù)血Na+濃度計(jì)算：

補(bǔ)水量(ml)＝[血鈉測(cè)得值(mmol/L)－血鈉正常值(mmol/L)]×體重(kg)×42024/1/774總114附件7高滲性缺水補(bǔ)液注意事項(xiàng)計(jì)算所得的補(bǔ)水量分二日補(bǔ)給當(dāng)日給補(bǔ)水量的一半＋日需量2000ml。余下的一半在次日補(bǔ)給。必須注意：血鈉測(cè)定雖增高，但體內(nèi)總鈉量實(shí)際上仍減少，在補(bǔ)水的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉2024/1/775總114附件7休克首先擴(kuò)容－等滲平衡液如同時(shí)有缺鉀時(shí)，應(yīng)在尿量>40ml/h后補(bǔ)鉀。2024/1/776總114附件7三種脫水的比較高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原理水?dāng)z入不足或喪失過(guò)多體液?jiǎn)适Ф鴨渭冄a(bǔ)水水和鈉等比例喪失而未予補(bǔ)充發(fā)病原因細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适橹骷?xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液?jiǎn)适橹骷?xì)胞外液等滲，以后高滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有喪失表現(xiàn)和影響口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫口渴、尿少、脫水體征、休克血清鈉尿鈉150以上有130以下減少或無(wú)130～150減少，但有治療補(bǔ)充水分為主5%GS一般補(bǔ)NS或5%氯化鈉溶液等滲鹽水或平衡鹽溶液2024/1/777總114附件7三種脫水的臨床鑒別臨床表現(xiàn)高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水口渴嚴(yán)重?zé)o不明顯粘膜干燥正常干皮膚彈性尚可極差差尿量極少，高比重正常(晚期少)比重低少，比重高脈搏稍快細(xì)速快血壓多正常降低明顯降低2024/1/778總114附件72024/1/779總114附件7

二、鉀的異常

2024/1/780總114附件7正常血鉀濃度為3.5～5.5mmol/L體內(nèi)鉀總含量的98％存在于細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外液含鉀量?jī)H是總量的2％，但它有重要生理功能：維持細(xì)胞的正常代謝維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性維持心肌正常功能等2024/1/781總114附件7（一）低鉀血癥

血清鉀濃度＜3.5mmol/L--低鉀血癥2024/1/782總114附件71、病因：（1）攝入不足：長(zhǎng)期禁食、補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）液中鉀鹽補(bǔ)充不足。

2024/1/783總114附件7（2）丟失過(guò)多：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺。長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑（速尿、依他尼酸等），使鉀從腎排出過(guò)多。（3）分布異常，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移:代謝性堿中毒（見(jiàn)后）靜滴GS＋胰島素（GIK液）2024/1/784總114附件72、臨床表現(xiàn)（1）神經(jīng)、肌肉癥狀：肌無(wú)力為最早表現(xiàn)：

四肢?。ㄋ闹浫鯚o(wú)力）--軀干（軟癱）--呼吸?。ê粑щy或窒息）腱反射減退或消失2024/1/785總114附件7（2）消化道癥狀：腸麻痹表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹脹、腸蠕動(dòng)消失（3）心臟表現(xiàn)：心律紊亂、傳異阻滯（重度低鉀）2024/1/786總114附件7典型的心電圖改變：早期出現(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置。隨后現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波。低鉀血癥病人不一定都出現(xiàn)心電圖改變2024/1/787總114附件7（4）低鉀性堿中毒(代謝性)原因：3K+從細(xì)胞內(nèi)→細(xì)胞外，即有2個(gè)Na+和1個(gè)H+從細(xì)胞外→細(xì)胞內(nèi)。使細(xì)胞外H+↓。細(xì)胞內(nèi)3K+2Na+1H+細(xì)胞外低鉀堿中毒2024/1/788總114附件73、診斷病史臨床表現(xiàn)血鉀＜3.5mmol/LECG2024/1/789總114附件74、治療(1)治療原發(fā)病。(2)補(bǔ)充鉀鹽：口服最佳嚴(yán)禁靜脈推注2024/1/790總114附件7(3)補(bǔ)鉀四不宜：濃度不宜過(guò)大(一般≤3‰,500ml液體加KCL1.5g)速度不宜過(guò)快(＜60滴/分)量不宜過(guò)多(4～5g/d，最大6～8g/d)無(wú)尿不宜補(bǔ)鉀(見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，即尿量＞40ml/h才能補(bǔ)鉀)2024/1/791總114附件7補(bǔ)鉀方法：臨床常用10%KCL液血鉀3～3.5mmol/L，補(bǔ)給100～200mmol，可使血鉀提高1mmol/L血鉀＜3mmol/L，補(bǔ)給200～400mmol，可使血鉀提高1mmol/L氯化鉀1g=13.4mmol

1mmolK+=74.5mgKCL

2024/1/792總114附件7補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：估計(jì)的補(bǔ)鉀總量分次輸入補(bǔ)鉀時(shí)密切觀測(cè)血鉀變化及ECG。鉀溶液不宜與葡萄糖溶液一起輸注。完全糾正缺鉀需時(shí)較長(zhǎng)，病人能夠口服后，可口服鉀鹽。細(xì)胞外液鉀的總量?jī)H為60mmol，如從靜脈輸入鉀溶液過(guò)速，引起致命的后果2024/1/793總114附件72024/1/794總114附件7（二）高鉀血癥血清鉀濃度＞5.5mmol/L，即為高鉀血癥2024/1/795總114附件7

1、病因（1）攝入過(guò)多：靜脈補(bǔ)鉀過(guò)量、過(guò)快、濃度過(guò)高，大量輸庫(kù)血。（2）排出減少：急性腎衰竭（ARF）少尿期、無(wú)尿期。應(yīng)用保鉀利尿劑（如安體舒通、氨苯喋啶）2024/1/796總114附件7（3）細(xì)胞內(nèi)鉀的移出：缺O(jiān)2、溶血、酸中毒等大面積組織損傷，組織破壞2024/1/797總114附件72、臨床表現(xiàn)

一般無(wú)特異性癥狀。重者出現(xiàn)微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等常出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊、甚至心跳驟停，血鉀超過(guò)7mmol/L時(shí)，幾乎都有ECG改變。心電圖改變2024/1/798總114附件7典型ECG改變：早期T波高而尖,QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長(zhǎng)極度高血鉀：QRS、T波寬大畸形，最后引起室速2024/1/799總114附件73、診斷有引起高血鉀的病因，如急性腎衰竭病人出現(xiàn)一些不能用原發(fā)病來(lái)解釋的癥狀ECG血鉀超過(guò)5.5mmol/L2024/1/7100總114附件74、治療

(1)盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能(2)停止鉀的進(jìn)入：停用有鉀的藥物不食含鉀的食物(3)降低血清鉀濃度①使K+暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：*靜注5％NaHCO360～100ml后，靜滴100～200ml2024/1/7101總114附件7②促進(jìn)鉀的排泄：腸道排泄*應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂：15g，4次/日,口服*同時(shí)口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉排鉀利尿劑：乙酰唑胺③透析療法：腹膜透析、血液透析2024/1/7102總114附件7

(4)對(duì)抗心律失常：10％葡萄糖酸鈣溶液20ml，可重復(fù)使用;可緩慢靜推或靜滴

2024/1/7103總114附件72024/1/7104總114附件7三、低鈣血癥

血鈣＜2mmol/L2024/1/7105總114附件71、病因急性重癥胰腺炎腎衰胰及小腸瘺甲狀旁腺受損害的病人阻塞性黃疸2024/1/7106總114附件72、臨床表現(xiàn)(1)神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)所引起:

易激動(dòng)、口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、腱反射亢進(jìn)(2)耳前叩擊試驗(yàn)（面神經(jīng)征）、缺鈣束臂試驗(yàn)（陶瑟征

）陽(yáng)性(3)血鈣<2mmol/L血鈣正常值:2.25-2.75mmol/L2024/1/7107總114附件73、治療（1）糾治原發(fā)疾?。?）補(bǔ)鈣:用10％葡萄糖酸鈣20ml或5％氯化鈣20ml作靜注,可多次給藥（3）如有堿中毒，需同時(shí)糾治（4）需長(zhǎng)期治療者，可服乳酸鈣、維生素D（5）注意低鎂血癥2024/1/7108總114附件72024/1/7109總114附件7酸堿失衡2024/1/7110總114附件7機(jī)體代謝過(guò)程中，既產(chǎn)酸也產(chǎn)堿，機(jī)體能依賴體內(nèi)的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、腎的調(diào)節(jié)，使體液的pH可始終維持在7.35—7.45如酸堿物質(zhì)超量，或調(diào)節(jié)功能障礙，引發(fā)代酸、代堿、呼酸、呼堿→酸堿失衡2024/1/7111總114附件7反映血液酸堿平衡

狀況的指標(biāo)及其意義

pH、HCO3-、PaCO2是反映機(jī)體酸堿平衡的三大基本要素2024/1/7112總114附件71、PH值正常動(dòng)脈血pH值:7.35-7.45(7.4)動(dòng)脈血pH值是判斷酸堿平衡最重要的指標(biāo)pH值<7.35：失代償性酸中毒pH值>7.45：失代償性堿中毒2024/1/7113總114附件72、PaCO2正常值為33-46(40)mmHg(4.67-6.0kPa)PaCO2>46mmHg為呼酸PaCO2<33mmHg為呼堿2024/1/7114總114附件73、碳酸氫（HCO3-）

正常值為22-27（24）mmol/L。

HCO3-↑代堿；↓代酸包括：標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB）實(shí)際碳酸氫（AB）正常AB=SB2024/1/7115總114附件7［緩沖系統(tǒng)］血液中的HCO3－與H2CO3是最重要的一對(duì)緩沖系統(tǒng)，在血液中含量最高，緩沖能力最大。HCO3－/H2CO3=27/1.35=20/1。HCO3－和H2CO3比值保持20:1，血漿pH值就維持在7.35~7.45之間。2024/1/7116總114附件7［肺的調(diào)節(jié)］肺通過(guò)呼吸運(yùn)動(dòng)呼出CO2，隨著呼吸的快慢深淺，調(diào)節(jié)CO2排出速度，以調(diào)節(jié)碳酸的濃度。當(dāng)血漿pH降低或碳酸增多時(shí)，呼吸中樞興奮性增高，呼吸加深加快，加速CO2的排出；反之，減慢CO2的排出。2024/1/7117總114附件7［腎的調(diào)節(jié)］腎臟是最要的酸堿平衡調(diào)節(jié)器官：碳酸氫鈉的重吸收:碳酸酐酶催化CO2+H2O→H2CO3→HCO3－

+Na+→NaHCO3被再吸收。排酸，正常人尿液中的H+濃度比血漿H+濃度大10倍。分泌NH3與H+結(jié)合成NH4排出。2024/1/7118總114附件7一、代謝性酸中毒是外科最常見(jiàn)的酸堿平衡失調(diào)，由體內(nèi)HCO3-減少所引起2024/1/7119總114附件7（一）病因1、堿性物丟失過(guò)多腹瀉、腸梗阻、腸瘺、胰瘺、膽瘺、重癥彌漫性腹膜炎2、酸性物產(chǎn)生過(guò)多乳酸性酸中毒：脫水、缺氧、休克、呼吸心搏驟停心肺復(fù)蘇后糖尿病酮癥酸中毒2024/1/7120總114附件7使用酸性藥物過(guò)多：氯化銨、鹽酸精氨酸，致血Cl-增多，高氯性酸中毒3、腎排H+功能減退：如ARF遠(yuǎn)曲腎小管性酸中毒（泌H+功能障礙）近曲腎小管性酸中毒（HCO3-再吸收障礙）2024/1/7121總114附件7（二）臨床表現(xiàn)輕度無(wú)明顯癥狀最突出的表現(xiàn)：1、呼吸深而快，可達(dá)50次/分2、呼氣中有酮味3、周?chē)軘U(kuò)張：面頰潮紅、口唇呈櫻桃紅色。4、心律增快，BP↓2024/1/7122總114附件7重癥5、CNS系代謝紊亂致意識(shí)障礙：疲乏、眩暈、嗜睡、煩燥、神志不清或昏迷6、對(duì)稱性肌張力減退，腱反射減弱或消失2024/1/7123總114附件7（三）診斷

1、根據(jù)病史，有深而快的呼吸，應(yīng)懷疑2、血?dú)夥治隹梢悦鞔_診斷，并可了解酸中毒的嚴(yán)重程度3、血清Ca++

、Na+、K+、CI-等的測(cè)定2024/1/7124總114附件7實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血PH<7.35。（2）CO2-CP↓(正常值25mmol/L)，（3）HCO3-明顯下降(正常值24mmol/L)。（4）尿呈酸性，血K+可升高2024/1/7125總114附件7（四）治療1、治療引起代酸的原發(fā)病為主要措施（首位）2、糾酸原則：邊治療、邊糾酸、邊觀察，逐步糾酸。（1）輕度（HCO3-16～18mmol/L)：消除病因適當(dāng)補(bǔ)液可自行糾正,不用堿性藥2024/1/7126總114附件7（2）重度（HCO3-<10mmol/L）立即給堿性藥：*5%碳酸氫鈉溶液：首次100-250ml靜滴*2-4小時(shí)后復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)，視檢測(cè)結(jié)果決定是否繼續(xù)輸給。2024/1/7127總114附件7公式計(jì)算：

HCO3-需要量(mmol）＝(HCO3-正常值－測(cè)定值)mmol/L×體重(kg)×0.4

*HCO3-需要量(mmol）如需換算成5%NaHCO3毫升數(shù)再÷0.6*1mmol的HCO3-相當(dāng)于5％NaHCO31.68ml。2024/1/7128總114附件7將計(jì)算所得的需要量的1/2輸入。輸入2～4小時(shí)后，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)，視糾正程度再?zèng)Q定是否繼續(xù)輸給剩下的量。3、預(yù)防低鈣：4、低鉀的預(yù)防：糾酸注意補(bǔ)鉀2024/1/7129總114附件72024/1/7130總114附件7

二、代謝性堿中毒體內(nèi)HCO3-增多所引起2024/1/7131總114附件7

(一）病因1、酸性胃液?jiǎn)适н^(guò)多是外科病人中最常見(jiàn)的原因，如嚴(yán)重嘔吐，長(zhǎng)期胃腸減壓等失H+↑、失Cl-↑、失K+↑2024/1/7132總114附件72、堿性物質(zhì)攝入過(guò)多：服用堿性藥物引起,現(xiàn)已很少見(jiàn)3、低鉀血癥引起低鉀性堿中毒(代謝性)4、利尿藥的作用速尿（呋塞米）、利尿酸（依他尼酸）：隨尿排出的Cl-多，發(fā)生低氯性堿中毒2024/1/7133總114附件7（二）臨床表現(xiàn)和診斷

1、一般無(wú)明顯癥狀2、神經(jīng)精神異常：譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡。重時(shí)發(fā)生昏迷3、血?dú)夥治隹擅鞔_診斷及判斷嚴(yán)重程度

血液pH值、HCO3-↑↑4、低氯血癥、低鉀血癥2024/1/7134總114附件7（三）治療

1、著重原發(fā)病的治療2、對(duì)喪失胃液所致的低氯性代堿，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水，恢復(fù)細(xì)胞外液量和補(bǔ)充Cl－3、堿中毒時(shí)幾乎都伴發(fā)低鉀血癥，同時(shí)補(bǔ)KCL(尿量超過(guò)40ml/h)2024/1/7135總114附件7三、呼吸性酸中毒肺泡通氣障礙，CO2排出障礙，體內(nèi)CO2蓄積PCO2↑、血pH值＜7.352024/1/7136總114附件7（一）病因1、呼吸道梗阻：窒息、異物、血?dú)庑亍⑿奶E停2、醫(yī)源性：全麻過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量3、慢性阻塞性肺?。?024/1/7137總114附件7（二）臨床表現(xiàn)、診斷1、呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸困難、胸悶、氣急、紫紺、2、高碳酸血癥致神經(jīng)精神癥狀（肺性腦?。航箲]、譫妄、嗜睡、昏迷、重者BP↓3、血?dú)夥治?PaCO2↑、pH值↓2024/1/7138總114附件7（三）治療1、病因治療：改善通氣功能2、重者氣管插管、氣管切開(kāi)堿性藥物對(duì)呼酸無(wú)效且有害2024/1/7139總114附件7四、呼吸性堿中毒肺泡通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多PCO2↓（正常值為33-46mmHg）血pH值＞7.452024/1/7140總114附件7（一）病因通氣過(guò)度：低氧血癥肺疾患呼吸中樞受到直接剌激高熱、感染、甲亢危象呼吸機(jī)使用不當(dāng)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)2024/1/7141總114附件7（二）臨床表現(xiàn)、診斷1、癥狀呼吸深快精神癥狀：眩暈、意識(shí)障礙、感覺(jué)異常、手足抽搐2、血?dú)猓簆H↑、PaCO2↓、HCO3-↓3、低磷血癥4、低鉀血癥

2024/1/7142總114附件7（三）治療1、防治原發(fā)病2、吸入含5%CO2的氧氣（CO2－O2混合氣）3、鎮(zhèn)靜劑(精神性通氣過(guò)度者)2024/1/7143總114附件7外科補(bǔ)液附件2024/1/7144總114附件7一、補(bǔ)液量的計(jì)算方法及補(bǔ)給方法補(bǔ)液總量：

=已丟失量+繼續(xù)丟失量+當(dāng)日生理需要量1、已丟失量（治療前的丟失量）：按脫水程度計(jì)算，第一日補(bǔ)給計(jì)算量1/2～2/3。剩余量次日補(bǔ)2024/1/714