泌尿系統(tǒng)影像學(xué)課件

泌尿系統(tǒng)影像學(xué)泌尿系統(tǒng)影像學(xué)授課要點(diǎn)掌握－正常影像學(xué)表現(xiàn)：X線平片、造影檢查（IVP）、CT

－常見疾病的影像學(xué)表現(xiàn)：馬蹄腎、多囊腎、結(jié)石、結(jié)核、腎囊腫、腎癌、膀胱癌了解－基本病理學(xué)征象及其臨床病理－影像學(xué)方法比較和選擇自學(xué)

－腎上腺和腹膜后間隙解剖及其常見病變的影像學(xué)表現(xiàn)腎臟：生尿輸尿管：輸尿膀胱：貯尿／排尿尿道：輸尿泌尿系統(tǒng)組成功能：排泄溶于水代謝廢物調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?，1200ml腎臟－形似蠶豆，“八”形貼于腹膜后脊柱兩側(cè)（腎脊角15-25°），包被于纖維囊、脂肪囊和腎筋膜內(nèi)，成人腎平T12～L3，兒童低于成人，女性低于男性，左腎高于右腎－腎門、腎蒂、腎的構(gòu)造輸尿管－行程和分段：腹段、盆段和壁內(nèi)段－生理性狹窄：3個(gè)－結(jié)石膀胱：小骨盆容量300～500ml尿道泌尿系統(tǒng)解剖影像學(xué)檢查方法普通X線造影：腹部平片(plainabdominalradiography)尿路造影檢查

排泄性尿路造影(excretoryurography)逆行尿路造影(retrogradeurography)DSACTMRI超聲檢查核素顯像影像學(xué)檢查方法與正常影像學(xué)表現(xiàn)（一）普通X線檢查:腹部平片（plainabdominalradiolgraphy)

－方法：查前清潔腸道；取仰臥前后位片－正常表現(xiàn)：腎影常隱約可見（實(shí)性、腎周脂肪襯托）輸尿管行程：不能顯示膀胱：不能顯示－用途：顯示泌尿系結(jié)石，發(fā)現(xiàn)鈣化腎腰大肌腹脂線

腎正常腹部臥位平片和解剖示意圖腎影：隱約可見輸尿管：不能顯示膀胱：不能顯示影像學(xué)檢查方法正常影像學(xué)表現(xiàn)1.排泄性尿路造影(excretoryurography)

又名：靜脈腎盂造影（Intravenouspyelography，IVP）－原理：靜脈注入的含碘對(duì)比劑幾乎全部由腎小球?yàn)V出并排入腎盞、腎盂，然后至輸尿管、膀胱。IVP不僅能顯示尿路形態(tài)，還能大致了解雙腎的排泄功能。－常規(guī)方法：清潔腸道

腹部平片

腹部加壓注射造影劑后2分鐘—腎實(shí)質(zhì)顯影

15分鐘、30分鐘攝片—腎盂、盞顯影解壓后攝取全腹片—輸尿管、膀胱顯影－查前準(zhǔn)備：腸道清潔、限制飲水、碘過(guò)敏試驗(yàn)、急救藥物－禁忌癥：嚴(yán)重肝、腎、心血管疾病，對(duì)比劑過(guò)敏（二）尿路造影檢查影像學(xué)檢查方法正常影像學(xué)表現(xiàn)IVP檢查動(dòng)態(tài)過(guò)程影像學(xué)檢查方法正常影像學(xué)表現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)腎盂膀胱子宮壓跡腎盞輸尿管正常IVP表現(xiàn)厚度輪廓密度形態(tài)密度大小影像學(xué)檢查方法正常影像學(xué)表現(xiàn)腎小盞：體部漏斗穹隆腎大盞：尖部、頸部和基底部腎盂影像學(xué)檢查方法正常影像學(xué)表現(xiàn)腎盂形態(tài)：漏斗型、分支型、壺腹型影像學(xué)檢查方法正常影像學(xué)表現(xiàn)長(zhǎng)25cm

脊柱旁下行三個(gè)生理狹窄三段

輸尿管影像學(xué)檢查方法正常影像學(xué)表現(xiàn)2.逆行尿路造影（retrogradeurogrphy)逆行腎盂造影（Retrogradepyelography）－方法：膀胱鏡下輸尿管插管注入適量有機(jī)碘對(duì)比劑充盈輸尿管、腎盞、腎盂管腔而顯影，觀察形態(tài)－適應(yīng)征：IVP顯影不良或不適合者－局限性：不能了解腎排泄功能－并發(fā)癥：造影劑逆流影像學(xué)檢查方法正常影像學(xué)表現(xiàn)逆行腎盂造影影像學(xué)檢查方法正常影像學(xué)表現(xiàn)逆行腎盂造影影像學(xué)檢查方法正常影像學(xué)表現(xiàn)淋巴管回流腎小管回流腎竇回流靜脈周圍回流造影劑逆流現(xiàn)象影像學(xué)檢查方法正常影像學(xué)表現(xiàn)2.逆行尿路造影（retrogradeurogrphy)膀胱尿道造影（cysto-andurethrography）

－方法：導(dǎo)管插入膀胱，注入適量有機(jī)碘對(duì)比劑充盈膀胱腔而顯影，囑患者排尿動(dòng)態(tài)觀察－適應(yīng)征：顯示膀胱、尿道腔內(nèi)的解剖有無(wú)膀胱輸尿管返流－局限性：不能了解腎排泄功能影像學(xué)檢查方法正常影像學(xué)表現(xiàn)膀胱及尿道造影影像學(xué)檢查方法正常影像學(xué)表現(xiàn)

－優(yōu)勢(shì)：斷面成像無(wú)重疊，三維重組成像，兼顧形態(tài)和功能－CT平掃：腎實(shí)質(zhì)呈均勻中等密度，腎盂為均勻水樣密度，腎竇呈脂肪密度，輸尿管、膀胱腔呈水樣低密度－CT多期增強(qiáng)：皮質(zhì)期（腎血管、皮質(zhì)強(qiáng)化）實(shí)質(zhì)期（強(qiáng)化高于皮質(zhì)，腎盂盞未強(qiáng)化）排泄期（腎盂盞、輸尿管、膀胱強(qiáng)化明顯）（三）CT影像學(xué)檢查方法正常影像學(xué)表現(xiàn)正常表現(xiàn)－平掃影像學(xué)檢查方法正常影像學(xué)表現(xiàn)實(shí)質(zhì)期-90秒皮質(zhì)期-30秒正常表現(xiàn)－動(dòng)態(tài)增強(qiáng)排泄期-5min影像學(xué)檢查方法正常影像學(xué)表現(xiàn)膀胱平掃＋增強(qiáng)影像學(xué)檢查方法正常影像學(xué)表現(xiàn)X線平片：顯示腎輪廓和泌尿系高密度病變IVP：顯示泌尿系管內(nèi)腔解剖和腎功能逆行腎盂造影：顯示泌尿系管腔解剖CT：直接顯示泌尿系，增強(qiáng)后顯示腎功能MRI：成像慢，選擇性使用小結(jié)泌尿系統(tǒng)基本病變的影像表現(xiàn)（一）X線檢查異常表現(xiàn)異常鈣化尿路結(jié)石：腎盂結(jié)石為珊瑚狀腎結(jié)核：點(diǎn)狀或全腎鈣化腎癌：散在點(diǎn)狀腎囊腫：弧線狀左腎結(jié)石、膀胱結(jié)石腎自截海綿腎X線平片（二）尿路造影異常表現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)顯影異常（僅見于IVP)不顯影顯影淺淡顯影增強(qiáng)腎盂、腎盞的牽拉和變形腎盂、腎盞破壞腎盂、腎盞、輸尿管和膀胱內(nèi)充盈缺損腎積水、輸尿管積水和巨膀胱膀胱輸尿管返流(僅見于逆行膀胱造影）逆行腎盂造影：充缺（腎盂癌）逆行腎盂造影：充缺（結(jié)石）逆行造影：充缺（膀胱癌）IVP：充缺（結(jié)石）IVP腎盞受壓弧形移位輸尿管擴(kuò)張、膀胱變形縮?。ㄈ〤T異?！I臟腎臟位置、大小、數(shù)目和形態(tài)異常腎實(shí)質(zhì)異常：腎實(shí)質(zhì)腫塊（囊性、實(shí)性）腎盞和腎盂異常高密度鈣化：結(jié)石腎盞腎盂擴(kuò)張、積水：下方尿路梗阻腎盞腎盂內(nèi)腫塊：血塊、腫瘤腎周異常（腎周脂肪密度增高、腎筋膜增厚、積液）高密度-鈣化高密度-結(jié)石高密度-出血高密度-小結(jié)石低密度不強(qiáng)化－囊腫等密度強(qiáng)化－腫瘤右腎盂癌梗阻性擴(kuò)張、積水原因：鈣化—輸尿管結(jié)石管壁增厚、軟組織腫塊—腫瘤周圍軟組織腫塊非梗阻性擴(kuò)張、積水（三）CT異?！斈蚬苣I及輸尿管擴(kuò)張、積水輸尿管壁增厚膀胱壁增厚彌漫性—炎癥、梗阻局限性—腫瘤膀胱腫塊—腫瘤、血塊、結(jié)石（三）CT異常—膀胱膀胱壁不規(guī)則增厚、明顯強(qiáng)化泌尿系統(tǒng)疾病常見疾病的影像學(xué)診斷先天性發(fā)育異常泌尿系結(jié)石泌尿系結(jié)核腎囊腫腎癌和膀胱癌腎臟－輸尿管芽頭端膨大反復(fù)分支成腎盂、腎盞和集合小管－集合小管末端誘導(dǎo)生腎組織分化成腎單位－腎始于盆腔，漸上移達(dá)腎上腺，腎門朝向由腹側(cè)變內(nèi)側(cè)輸尿管：輸尿管芽膀胱和尿道：尿生殖竇－先天發(fā)育畸形：孤立腎、重復(fù)腎、多囊腎、異位腎、馬蹄腎等泌尿系統(tǒng)發(fā)生與臨床聯(lián)系一、先天發(fā)育異常先天發(fā)育異常（一）先天性孤立腎（solitarykidney)臨床癥狀：常無(wú)影像表現(xiàn)

IVP:單側(cè)腎盂輸尿管顯影—DDx功能性一側(cè)腎盂輸尿管不顯影CT:一側(cè)增大的腎臟，皮質(zhì)、髓質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，可有輕度旋轉(zhuǎn)不良，腎門朝向腹側(cè)鑒別診斷：

異位腎一側(cè)腎發(fā)育不良孤立腎先天發(fā)育異常異位腎先天發(fā)育異常異位腎先天發(fā)育異常（二）腎重復(fù)畸形（renalduplication)臨床癥狀：常無(wú)影像學(xué)征象IVP:重復(fù)的腎盂與輸尿管CT:可見重復(fù)的腎盂與輸尿管，冠狀重建顯示清楚先天發(fā)育異常腎盂、輸尿管重復(fù)畸形左側(cè)腎分為上下兩部分，分別有腎盂和輸尿管，上方的腎盂、腎盞較小腎盂、輸尿管重復(fù)畸形（三）腎融合畸形（fusedkidney)

雙腎下極融合–馬蹄腎（horse-shoekidney)臨床表現(xiàn)：無(wú)或腹部包塊影像學(xué)征象

IVP:兩腎一極（多下極）在中線部位靠近/融合如馬蹄狀腎位置低，腎軸倒“八”字形腎旋轉(zhuǎn)不良，腎門朝向前方可有腎積水和結(jié)石CT:馬蹄腎峽部位于AA及IV前方，呈帶狀，內(nèi)可見拉長(zhǎng)的下腎盞先天發(fā)育異常IVP馬蹄腎：腎軸呈倒‘八’字形CT馬蹄腎：兩腎下極越主動(dòng)脈前方融合（四）腎的囊性畸形(cysticmalformationofkidney)

雙側(cè)腎臟不同水平的多囊性改變

代表：多囊腎（polycystickidney)

臨床表現(xiàn)：嬰兒型：腎體積增大，早期死亡成人型：30歲以后出現(xiàn)腎功能異常，可合并肝臟及胰腺的囊性改變影像學(xué)表現(xiàn)：平片：雙側(cè)腎影增大IVP:雙側(cè)腎盂腎盞拉長(zhǎng)、變形，呈“蜘蛛足”樣CT：平掃：雙腎體積增大，腎內(nèi)布滿大小不一的類圓形水樣密度病灶增強(qiáng)：囊間的腎實(shí)質(zhì)正常強(qiáng)化鑒別診斷：多發(fā)性腎囊腫先天發(fā)育異常腎影增大－多囊腎右腎萎縮右腎增大二、泌尿系結(jié)石（calculus）病理－多種成分：草酸鈣、磷酸鈣、尿酸鹽和胱氨酸鹽等－90%陽(yáng)性結(jié)石，草酸鹽結(jié)石占70-80％－輸尿管結(jié)石多繼于腎結(jié)石，膀胱結(jié)石可原發(fā)或繼發(fā)檢查方法－平片：陽(yáng)性結(jié)石－造影：陰性結(jié)石、結(jié)石定位、腎功能、泌尿系積液－CT：小結(jié)石檢出、定位準(zhǔn)確、腎功能

臨床：腰痛＋血尿影像學(xué)－平片：泌尿系區(qū)域高密度影，各自具有相對(duì)特征性腎結(jié)石：桑椹狀、鹿角狀、鑄形輸尿管結(jié)石：長(zhǎng)軸與輸尿管走行一致膀胱結(jié)石：恥骨聯(lián)合上，位置變化（除憩室結(jié)石）－造影：充盈缺損影，邊界清楚而別于腫瘤－CT：高密度影CT值>100HU

不同于出血

注意與膽系結(jié)石、淋巴結(jié)鈣化、盆腔內(nèi)容物和靜脈石鑒別

（一）泌尿系結(jié)石（calculus）桑椹狀腎結(jié)石分層腎結(jié)石（鑄型）腎結(jié)石（鹿角）

IVP陽(yáng)性結(jié)石位于右腎盂內(nèi)IVP右腎陰性結(jié)石

腎結(jié)石（正側(cè)位）

腎結(jié)石與腎積水輸尿管上段結(jié)石、腎積水輸尿管中段結(jié)石并輕度擴(kuò)張輸尿管下段結(jié)石并輕度擴(kuò)張膀胱結(jié)石平片/CT：高密度CT值>100HU區(qū)別于新鮮出血造影：充盈缺損影特點(diǎn)：結(jié)石處于相應(yīng)區(qū)，部位不定，形態(tài)多樣，密度不一，以鹿角樣、鑄形陽(yáng)性結(jié)石較具特征性右腎結(jié)石：注意淋巴結(jié)鈣化、膽系結(jié)石、腸內(nèi)容物鑒別。側(cè)位平片與脊柱重疊，具有鑒別意義泌尿系結(jié)石小結(jié)臨床病理－年齡：20~40歲－多為血性感染，繼發(fā)性結(jié)核，單側(cè)發(fā)病多見，易形成干酪樣壞死和結(jié)核性膿腫，壞死物排出后成空洞－受累順序：先腎皮質(zhì)感染，后累及髓質(zhì)腎乳頭破潰后，腎盞、腎盂破壞繼而累及輸尿管、膀胱－結(jié)核癥狀＋尿頻、尿痛、膿尿和血尿＋尿中結(jié)核桿菌三、泌尿系結(jié)核（urinarytuberculosis）腎結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)

－平片：早期－正常晚期－鈣化(云絮、環(huán)形、花瓣?duì)?

全腎鈣化伴功能喪失(腎自截)

－尿路造影：

早期-腎小盞蟲蝕狀/鼠咬狀破壞進(jìn)展期–腎盞不規(guī)則破壞或消失，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)對(duì)比劑聚集成不規(guī)則-IVP不顯影，逆行造影顯示是腎盂盞區(qū)域?qū)Ρ葎┚奂刹灰?guī)則囊腔晚期-腎盞、盂廣泛破壞，腎盞不規(guī)則狹窄變形，腎盂牽拉變形

泌尿系結(jié)核右腎結(jié)核－鈣化右腎結(jié)核－自截左腎結(jié)核－腎小、腎盞不顯影左腎結(jié)核－腎盞破壞腎結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)－CT進(jìn)展期：腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度結(jié)核空洞，邊緣不整，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化，延時(shí)增強(qiáng)可有造影劑進(jìn)入空洞，可見高密度液平

腎盂積水空洞壁鈣化晚期：病變廣泛鈣化，增強(qiáng)掃描無(wú)增強(qiáng)

泌尿系結(jié)核左腎結(jié)核CT：平掃腎鈣化灶，增強(qiáng)腎皮質(zhì)內(nèi)膿腔左腎結(jié)核CT－壞死空洞、點(diǎn)狀鈣化右腎輸尿管結(jié)核并鈣化輸尿管結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)尿路造影－邊緣不整，走行僵直－多發(fā)狹窄與擴(kuò)張，粗細(xì)不均，串珠狀改變－腎盂擴(kuò)張積水

CT－輸尿管壁增厚，管腔多發(fā)狹窄與擴(kuò)張

膀胱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)－攣縮變形－膀胱輸尿管返流－患側(cè)腎盂輸尿管呈串珠樣或不顯影，對(duì)側(cè)腎盂輸尿管擴(kuò)大增粗（二）泌尿系結(jié)核左輸尿管和膀胱結(jié)核左腎、輸尿管結(jié)核左側(cè)腎盞破壞、擴(kuò)大，邊緣不整，輸尿管呈串珠狀改變平片：鈣化（腎自截）IVP：腎盞、腎盂、輸尿管和膀胱管壁邊緣毛糙僵硬，形態(tài)不規(guī)則，管腔不均勻變窄，功能受損CT：清楚顯示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)壞死空洞、微小鈣化和管壁增厚泌尿系結(jié)核小結(jié)病因：不明臨床：多偶然發(fā)現(xiàn)，中老年人多見，30歲以下少見，性別無(wú)差異病理：囊壁菲薄均勻，內(nèi)為扁平上皮，外側(cè)有纖維組織，囊內(nèi)為草褐色清亮液體?？蓡伟l(fā)，常雙側(cè)多發(fā)影像學(xué)-平片：常無(wú)異常-尿路造影：小則無(wú)異常；大者則腎盂、盞受壓移位、變形、拉長(zhǎng)和分離但無(wú)破壞，邊緣銳利

-CT：腎實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)（類）圓形液體樣密度，密度均勻，邊緣光滑，CT值約10Hu。增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化；相鄰腎實(shí)質(zhì)受壓移位，腎盂、腎盞無(wú)破壞（一）腎囊腫(renalcyst)四、泌尿系統(tǒng)腫瘤和腫瘤樣病變右腎囊腫右側(cè)腎上盞弧形受壓腎囊腫雙腎多發(fā)囊腫增強(qiáng)掃描：雙腎皮質(zhì)內(nèi)多發(fā)類圓形未強(qiáng)化的水樣密度區(qū)與多囊腎鑒別？（二）腎血管平滑肌脂肪瘤

（renalangiomyolipoma)臨床：多無(wú)癥狀，可有腹痛、血尿、腹部包塊。

女性多見，20~50歲病理：可單發(fā)/多發(fā)，小/巨大，由血管、平滑肌與脂肪三種成分構(gòu)成影像表現(xiàn)CT:混雜密度腫塊，內(nèi)見脂肪成分，CT值-20~-80Hu。增強(qiáng)掃描非脂肪部分中度增強(qiáng)。腫瘤大時(shí)可見腎盂腎盞受壓變形。

右腎血管平滑肌脂肪瘤右腎血管平滑肌脂肪瘤臨床病理－腎最常見惡性腫瘤，起源于腎小管上皮細(xì)胞－＞40歲好發(fā)，男性多，常單側(cè)，無(wú)痛性血尿和腹部腫塊影像學(xué)表現(xiàn)－平片：大者腎影增大、分葉、隆凸、鈣化－IVP：①占位效應(yīng)：腎盞受壓、變形、移位；②腫瘤侵蝕，腎盞破壞；③輸尿管受壓、移位；④腎功能受損－CT：腎實(shí)質(zhì)內(nèi)軟組織密度結(jié)節(jié)或腫塊，類圓形或分葉狀，均勻或壞死、出血不均勻，不均勻強(qiáng)化，可見腎靜脈和下腔靜脈癌栓（三）腎細(xì)胞癌(renalcarcinoma)右腎癌：左腎影消失，IVP左腎不顯影右腎癌右腎盂、腎盞受壓分離呈抱球狀右腎癌（四）腎母細(xì)胞瘤（nephroblastoma)臨床：1~3歲小兒，腹部包塊病理：多單發(fā)，與相鄰腎實(shí)質(zhì)分界清楚，巨大，腎組織及腎盞腎盂破壞范圍大，常有壞死、液化和出血，偶鈣化。影像學(xué)征象

KUB:患側(cè)腎影增大尿路造影：患側(cè)腎盂腎盞壓迫、移位、拉長(zhǎng)、變形、分離及破壞

CT：腎臟巨大腫塊，密度不均