商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題研究

商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題研究

摘要:目前,我國保險(xiǎn)公司廣泛參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療,保險(xiǎn)公司發(fā)揮在精算技術(shù)、絡(luò)服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的優(yōu)勢(shì),降低了成本,使政府減輕了壓力。本文從理論和實(shí)施層面對(duì)保險(xiǎn)公司承辦“新農(nóng)合”的合理性進(jìn)行分析,并對(duì)其發(fā)展過程中仍有待完善的政策和制度建設(shè)等問題進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞:農(nóng)村合作醫(yī)療;保險(xiǎn)公司;制度建設(shè)

實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,是黨中央著力解決“三農(nóng)”問題,打造和諧社會(huì)的重大戰(zhàn)略舉措,該項(xiàng)制度的發(fā)展和完善將對(duì)保障農(nóng)民健康,提高農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展水平發(fā)揮重要作用。但在政府部門直接主導(dǎo)運(yùn)作下的“新農(nóng)合”制度,推行過程中也暴露出一系列問題,其中尤以農(nóng)保管理資金投入不足、運(yùn)行成本高;醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人員匱乏、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱等問題日顯突出。本文探討將商業(yè)保險(xiǎn)公司引入到政府承擔(dān)責(zé)任的新型合作醫(yī)療工作中,利用保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)機(jī)制進(jìn)行農(nóng)民醫(yī)療保障的探索,創(chuàng)建我國農(nóng)村合作醫(yī)療的新模式。

一、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的難點(diǎn)

1.資金籌集量少,保障水平低。當(dāng)前合作醫(yī)療有限的政府投入及較低的農(nóng)民收入和迅速增長(zhǎng)的醫(yī)療需求之間存在較大差距,少量的農(nóng)民繳費(fèi)和昂貴的醫(yī)療費(fèi)用及較高的發(fā)病率使“保大病”目標(biāo)在很多地方實(shí)際上難以實(shí)現(xiàn),一些地方合作醫(yī)療封頂線很低,難以保障農(nóng)民發(fā)生大病時(shí)的醫(yī)療需求。

2.管理成本高,縣(市)級(jí)財(cái)政壓力大。在地方衛(wèi)生部門主管的新型合作醫(yī)療中,管理費(fèi)用一般要占到總經(jīng)費(fèi)的10%以上。中央政府為防止地方政府因?yàn)樨?cái)政困難擠占合作醫(yī)療資金,規(guī)定合作醫(yī)療的管理費(fèi)用不能從合作醫(yī)療資金中提取。這樣一來,合作醫(yī)療制度運(yùn)行的維持費(fèi)用就必須從同級(jí)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和財(cái)政中予以支付。受農(nóng)村稅費(fèi)制度改革的影響,縣鄉(xiāng)基層政府的財(cái)政收入下降,合作醫(yī)療管理列入縣級(jí)財(cái)政支出,使縣級(jí)財(cái)政壓力進(jìn)一步增大,尤其對(duì)財(cái)政困難的貧困縣。為籌集合作醫(yī)療資金,部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至挖東墻補(bǔ)西墻,使新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展面臨隱患。

3.缺少專業(yè)技術(shù)與管理資源,管理能力較為薄弱。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的建設(shè)是一個(gè)科學(xué)的系統(tǒng)工程,從醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的搜集分析、保障范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)、到費(fèi)率的厘定等都需要專業(yè)的保險(xiǎn)知識(shí)和精算技術(shù),這些專業(yè)技術(shù)資源是政府機(jī)構(gòu)和地方衛(wèi)生管理部門所不具備的。此外,農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的管理涉及到參保人身份認(rèn)證、賠案理算、賠付結(jié)報(bào)、定點(diǎn)醫(yī)院管理等環(huán)節(jié),這些環(huán)節(jié)需要通過信息管理系統(tǒng)進(jìn)行處理。這也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門難以勝任的。從目前的試點(diǎn)地區(qū)看,一些地方合作醫(yī)療基金沒有嚴(yán)格實(shí)行“錢賬分離”的基金管理結(jié)算辦法,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬又管錢,直接進(jìn)行賬目審核和現(xiàn)金結(jié)算,基金安全存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。一些試點(diǎn)地區(qū)制定的試點(diǎn)方案不夠科學(xué)、合理,出現(xiàn)基金沉淀過多;而有些定點(diǎn)醫(yī)院的住院補(bǔ)償區(qū)段和比例設(shè)置不夠合理,使得住院醫(yī)療補(bǔ)償基金沉淀或者超支;有些則在費(fèi)用報(bào)銷上限制較多,手續(xù)程序繁雜,而由于具體操作的合作醫(yī)療資金又不多,農(nóng)民享受的報(bào)銷范圍和幅度都不大,對(duì)于患大病,所報(bào)銷的費(fèi)用根本無濟(jì)于事,無形中挫傷了部分農(nóng)民群眾的積極性。

二、我國商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)踐探索

目前,我國有6家保險(xiǎn)公司參與了新農(nóng)合試點(diǎn)工作,它們是中國人壽、中國太平洋人壽、中國平安人壽、泰康人壽、新華人壽和中華聯(lián)合保險(xiǎn)公司。在諸多公司的實(shí)踐中,“江陰模式”和“新鄉(xiāng)模式”引起關(guān)注。江蘇江陰新型農(nóng)村合作醫(yī)療由國家、集體、個(gè)人三方籌資,鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)征繳保費(fèi),市醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理,商業(yè)保險(xiǎn)公司商業(yè)化運(yùn)作,衛(wèi)生行政部門行使監(jiān)督管理職能。又如,河南省新鄉(xiāng)市是我國第一個(gè)實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的地級(jí)市,20XX年確立“政府組織引導(dǎo),保險(xiǎn)公司承辦業(yè)務(wù),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù),當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療辦公室監(jiān)督管理”的運(yùn)作模式。保險(xiǎn)公司不承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),主要提供日常管理服務(wù),收取相應(yīng)的管理費(fèi)。

商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的時(shí)間不長(zhǎng),收到很好效果:一是提高了保障水平。目前,江陰農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療的大病補(bǔ)償最高可達(dá)6萬元,醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例也從開始時(shí)的14%提高到目前的30%。從20XX年開始,參保人不僅可以報(bào)銷部分住院費(fèi)用,在各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生院門診就診所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)也可以按比例報(bào)銷。二是降低了管理成本。江陰市政府財(cái)政部門經(jīng)過測(cè)算認(rèn)為,如果由政府直接辦理基金結(jié)算和支付業(yè)務(wù),每年的管理成本需要800萬元。如今政府只需為農(nóng)村醫(yī)保管理中心提供不到400萬元,用于人員開支和辦公費(fèi)用的財(cái)政支出節(jié)省了一半。新鄉(xiāng)市農(nóng)村合作醫(yī)療移交中國人壽新鄉(xiāng)市分公司后,全市從事這項(xiàng)工作的財(cái)政供養(yǎng)人員從544人減少到50人,運(yùn)營(yíng)費(fèi)用從1038萬元減少到300萬元以下。加上政府支付給人壽保險(xiǎn)公司管理費(fèi)用(為保險(xiǎn)費(fèi)的百分之一,100萬元),政府支付的管理費(fèi)總額大體為400萬元,節(jié)約至少600萬元左右。三是提高了服務(wù)質(zhì)量。保險(xiǎn)公司在縣(市、區(qū))建立新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理中心,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口,聘用醫(yī)保專管員或駐院代表,建立電腦信息技術(shù)平臺(tái),形成“以定點(diǎn)醫(yī)院為基礎(chǔ)、以醫(yī)保專管員為依托、以信息技術(shù)為手段”的審核報(bào)銷管理體系。醫(yī)保專管員通過服務(wù)窗口和業(yè)務(wù)管理中心之間的電腦聯(lián),將參合農(nóng)民的有關(guān)報(bào)銷信賠付率居高不下,已成為各保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的“重災(zāi)區(qū)”?；诮?jīng)營(yíng)中的風(fēng)險(xiǎn),部分國內(nèi)保險(xiǎn)公司調(diào)整健康醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)策略,收縮戰(zhàn)線或準(zhǔn)備從健康險(xiǎn)領(lǐng)域撤出。保險(xiǎn)公司進(jìn)入農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng),除面臨