護(hù)理學(xué)全套課件

舒適與休息的護(hù)理第一節(jié)舒適舒適的定義舒適(comfort)是個(gè)體在其環(huán)境中保持一種平靜安寧的精神狀態(tài)，是身心健康、沒有疼痛、沒有焦慮的輕松自在感覺。

影響舒適的因素

軀體社會(huì)心理精神環(huán)境

機(jī)體的感覺和知覺如感冒發(fā)熱時(shí)機(jī)體會(huì)有不舒適的感覺

個(gè)體、家庭和社會(huì)的相互關(guān)系。如工作環(huán)境中，和諧的人際關(guān)系使人心情舒暢。

內(nèi)在的自我意識(shí)包括尊重自我價(jià)值和生命的意義

圍繞人體的外界事物如光線、噪音、溫度、顏色和自然環(huán)境第二節(jié)

疼痛的護(hù)理

疼痛的概念疼痛的機(jī)制

疼痛的原因及影響因素疼痛患者的護(hù)理

疼痛的概念

北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）1978年對(duì)疼痛(pain)所下的定義是：“個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適或不舒服的感受”。

疼

痛

的

共

同

特

征疼痛提示個(gè)體的防御功能或人整體性受到侵害疼痛是個(gè)體身心受到侵害的危險(xiǎn)警告，常伴有生理、行為和情緒反應(yīng)疼痛是一種身心不舒適的感覺。疼痛是痛感覺和痛反應(yīng)兩個(gè)成分的結(jié)合。對(duì)痛的反應(yīng)是各式各樣的如生理反應(yīng)：面色蒼白、出汗、肌肉緊張、血壓升高、呼吸心跳加快、惡心嘔吐、休克行為反應(yīng)：煩躁不安、皺眉、咬唇、握拳、身體蜷曲、呻吟、哭鬧、擊打等

情緒反應(yīng)：緊張、恐懼、焦慮等。這些反應(yīng)表明痛覺的存在。

OP-SystemOPUS

疼痛的傳導(dǎo)疼痛的性質(zhì)

疼痛的機(jī)制人體的多數(shù)組織都有痛覺感受器，分布在皮膚及深部組織內(nèi)研究認(rèn)為大腦皮質(zhì)是疼痛的感覺和反應(yīng)發(fā)動(dòng)的高級(jí)中樞痛覺感受器是位于皮膚和其它組織內(nèi)的游離神經(jīng)末梢各種傷害性刺激作用于機(jī)體可引起受損組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺等致痛物質(zhì)這些物質(zhì)作用于游離神經(jīng)末梢，使痛覺沖動(dòng)沿傳入神經(jīng)迅速傳導(dǎo)至脊髓，通過脊髓丘腦束和脊髓網(wǎng)狀束上行至丘腦，投射到大腦皮質(zhì)引起疼痛

疼痛的性質(zhì)

感受器在各部位的分布密度不同，對(duì)疼痛刺激的敏感度也有所不同皮膚表面神經(jīng)末梢密集，對(duì)疼痛最敏感其次為動(dòng)脈管壁、肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱、筋膜等其它大部分深層組織和內(nèi)臟器官只有稀疏的神經(jīng)末梢分布，對(duì)疼痛的敏感較弱牽涉痛是由于有病變內(nèi)臟的神經(jīng)纖維與體表某處的神經(jīng)纖維會(huì)合于同一脊髓段來自內(nèi)臟的傳人神經(jīng)纖維除經(jīng)脊髓上達(dá)大腦皮質(zhì)反應(yīng)內(nèi)臟疼痛外，還會(huì)影響同一脊髓段的體表神經(jīng)纖維，傳導(dǎo)和擴(kuò)散到相應(yīng)的體表部位而引起疼痛這些疼痛多發(fā)生于內(nèi)臟缺血、機(jī)械牽拉、痙攣和炎癥。如心肌梗死的疼痛發(fā)生在心前區(qū)、可放射至左肩及左上臂：疼痛的原因及影響因素

疼痛的原因影響疼痛的因素溫度刺激

化學(xué)刺激

物理損傷

病理改變

心理因素

年齡個(gè)人經(jīng)歷

情緒

疲乏

治療及護(hù)理因素社會(huì)文化背景

個(gè)人心理特征

注意力患者的支持系統(tǒng)

疼痛的原因

溫度刺激

化學(xué)刺激

物理損傷

病理改變心理因素

溫度刺激

過高或過低的溫度作用于體表，均會(huì)損傷組織，受傷的組織釋放組織胺等化學(xué)物質(zhì)，刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致疼痛。

化學(xué)刺激

化學(xué)物質(zhì)如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿，直接刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致疼痛；同時(shí)又會(huì)因化學(xué)灼傷使被損組織細(xì)胞釋放化學(xué)物質(zhì)，作用于痛覺感受器，使疼痛加劇。

物理損傷

刀切割、針刺、碰撞、身體組織受牽拉、肌肉受壓、攣縮等，均可使局部組織受損，刺激神經(jīng)末梢而引起疼痛。大部分物理損傷引起的缺血、瘀血、發(fā)炎等都促使組織釋放化學(xué)物質(zhì)而加劇疼痛并使疼痛時(shí)間延長(zhǎng)。

病理改變

疾病造成體內(nèi)某些管腔堵塞，組織缺血缺氧，空腔臟器過度擴(kuò)張，平滑肌痙攣或過度收縮，局部炎性浸潤(rùn)等均可引起疼痛。

心理因素

心理狀態(tài)不佳、情緒緊張或低落憤怒、悲痛、恐懼等都能引起局部血管收縮或擴(kuò)張而導(dǎo)致疼痛如神經(jīng)性疼痛常因心理因素引起此外，疲勞、睡眠不足腦過度可導(dǎo)致功能性頭痛。影響疼痛的因素年齡社會(huì)文化背景個(gè)人經(jīng)歷個(gè)人心理特征情緒注意力疲乏患者的支持系統(tǒng)治療及護(hù)理因素

影響疼痛的因素年情緒

個(gè)體對(duì)疼痛的敏感程度隨年齡而不同

患者生活的特殊社會(huì)文化環(huán)境可影響其與他人有不同的態(tài)度、人生觀、價(jià)值觀，因而對(duì)疼痛的反應(yīng)也不一樣過去的疼痛經(jīng)驗(yàn)可影響患者對(duì)現(xiàn)存疼痛的反應(yīng)，及對(duì)疼痛原因的理解和態(tài)度疼痛的程度和表達(dá)方式常常因個(gè)體氣質(zhì)、性格的不同而有很大的差別

情緒可改變患者對(duì)疼痛的反應(yīng)，積極的情緒可減輕疼痛，而消極的情緒可使疼痛加劇年齡社會(huì)文化背景個(gè)人經(jīng)歷個(gè)人心理特征

影響疼痛的因素注治療及護(hù)理因素

個(gè)體對(duì)疼痛的注意程度會(huì)影響對(duì)疼痛的感覺程度

機(jī)體十分疲乏時(shí)，對(duì)疼痛的感覺加劇，而忍耐性降低

疼痛患者常依靠家屬的支持、幫助或保護(hù)

許多治療和護(hù)理操作都有可能給患者帶來疼痛的感覺，如注射、輸液等

護(hù)士掌握疼痛的理論知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可影響對(duì)疼痛的正確判斷與處理

患者缺少必要的藥理知識(shí)，過分擔(dān)心藥物的副作用和成癮性，使其得不到必要的鎮(zhèn)痛處理

評(píng)估疼痛方法不當(dāng)僅依據(jù)患者的主訴判斷是否存在疼痛，而使一部分患者得不到及時(shí)的處置注意力疲乏支持系統(tǒng)

疼痛患者的護(hù)理

疼痛程度疼痛的護(hù)理

疼痛程度世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí)評(píng)分法測(cè)量

0級(jí)

1級(jí)

2級(jí)3級(jí)0-10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表疼痛強(qiáng)度簡(jiǎn)要描述量表目測(cè)模擬量表面部表情測(cè)量圖世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí)0級(jí)1級(jí)(輕度疼痛)2級(jí)(中度疼痛)3級(jí)(重度疼痛)無痛有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥

評(píng)分法測(cè)量

0-10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表疼痛強(qiáng)度簡(jiǎn)要描述量表目測(cè)模擬量表面部表情測(cè)量圖0-10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表用數(shù)字代替文字表示疼痛的程度。在一條直線上等分10段，一端“0”代表無痛另一端“10”代表極度疼痛?；颊呖蛇x擇其中一個(gè)能代表自己疼痛感受的數(shù)字表示疼痛程度。

012345678910沒有疼痛極度疼痛

疼痛強(qiáng)度簡(jiǎn)要描述量表把一直線等分成五份，每個(gè)點(diǎn)均有相應(yīng)的描述疼痛的文字，其中一端表示“沒有疼痛”，另一端表示“無法忍受的疼痛”患者可選擇其中之一表示其疼痛程度。沒有疼痛中度疼痛非常嚴(yán)重疼痛重度疼痛無法忍受疼痛輕度疼痛

目測(cè)模擬量表用一條直線，不作任何劃分，僅在直線的兩端分別注明不痛和劇痛請(qǐng)患者根據(jù)自己對(duì)疼痛的實(shí)際感覺在線上標(biāo)記疼痛的程度。此方法靈活方便，有很大的選擇自由，不需要僅選擇特定的數(shù)字或文字。無痛最痛

面部表情測(cè)量圖

適用于3歲以上的兒童。圖示六個(gè)代表不同疼痛程度的面孔兒童可從中選擇一個(gè)面孔來代表自己的疼痛感受。

疼痛的護(hù)理

減少或消除引起疼痛的原因緩解或解除疼痛心理護(hù)理促進(jìn)舒適健康教育

減少或消除引起疼痛的原因

如外傷引起的疼痛，應(yīng)酌情給予止血、包扎、固定、處理傷口等措施；胸腹部手術(shù)后，患者因咳嗽或呼吸引起的傷口疼痛，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)術(shù)后深呼吸和有效咳嗽的方法。

緩解或解除疼痛

藥物止痛

物理止痛針灸止痛

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法

目前藥物止痛仍然是解除疼痛的重要措施之一。護(hù)理人員應(yīng)掌握藥理知識(shí)，了解患者身體狀況和有關(guān)疼痛治療的情況，正確運(yùn)用鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用冷、熱療法，如冰袋、冷水浸泡、冷濕敷或濕熱敷、溫水浴、熱水袋等，可有效減輕局部疼痛根據(jù)疼痛的部位，可針刺不同的穴位，通過疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血達(dá)到止痛目的（TENS）主要用于慢性疼痛的患者。

心理護(hù)理

建立信賴關(guān)系

護(hù)士必須與患者建立起相互信賴的友好關(guān)系，當(dāng)相信護(hù)士真心關(guān)懷他，在情緒、知識(shí)、身體等各方面幫助其控制和處理疼痛問題時(shí)，患者才會(huì)無保留地把自己的感受告訴護(hù)士

尊重患者對(duì)疼痛的反應(yīng)

護(hù)士需鼓勵(lì)患者表達(dá)其疼痛的感受及對(duì)適應(yīng)疼痛所作的努力，護(hù)士有責(zé)任幫助患者及家人接受其行為反應(yīng)，這樣才能與患者建立良好的關(guān)系。

減輕心理壓力

情緒穩(wěn)定、心境良好、精神放松時(shí)，可以增強(qiáng)患者對(duì)疼痛的耐受性。護(hù)理人員應(yīng)以同情、安慰和鼓勵(lì)的態(tài)度支持患者，設(shè)法減輕患者的心理壓力

分散注意力

分散患者對(duì)疼痛的注意力可減少其對(duì)疼痛的感受強(qiáng)度，常用的方法有：參加活動(dòng)、聽音樂、有節(jié)律按摩、深呼吸、松弛療法、指導(dǎo)想象等

促進(jìn)舒適

通過護(hù)理活動(dòng)促進(jìn)舒適是減輕或解除疼痛的重要措施之一。舒適整潔的病床單位、良好的采光和通風(fēng)設(shè)備、適宜的室內(nèi)溫度等都是促進(jìn)舒適的必要條件一些簡(jiǎn)單的技巧，如正確的姿勢(shì)、適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)確保患者所需的每一樣?xùn)|西都伸手可及將患者所需的護(hù)理活動(dòng)安排在藥物顯效時(shí)限內(nèi)在各項(xiàng)治療前，給予清楚、準(zhǔn)確的解釋，都能減輕患者的焦慮，使其感到身心舒適，從而有利于減輕疼痛

健康教育

幫助患者學(xué)習(xí)有關(guān)疼痛的知識(shí)，有助于減輕患者對(duì)疼痛的焦慮和其它影響因素。根據(jù)患者的情況，選擇教育內(nèi)容。一般應(yīng)包括：疼痛的機(jī)制、疼痛的原因、疼痛評(píng)估方法、如何面對(duì)疼痛、減輕疼痛的各種措施等。

第三節(jié)

休息與睡眠

休息

睡眠

休息

休息的概念休息的意義休息的先決條件協(xié)助患者休息的護(hù)理措施

休息的概念

休息（rest）是指在一定時(shí)間內(nèi)相對(duì)地減少活動(dòng)，使個(gè)體從生理上和心理上得到松弛，消除或減輕疲勞，恢復(fù)精力的過程。休息的意義

休息和健康的關(guān)系休息和康復(fù)的關(guān)系

休息和健康的關(guān)系

休息缺少休息是維持人類身體健康使其處于最佳狀況的必要條件。休息可以維持機(jī)體生理調(diào)節(jié)的規(guī)律性，促進(jìn)機(jī)體正常的生長(zhǎng)發(fā)育。

產(chǎn)生一系列疲倦和勞累的身體癥狀：筋疲力盡，全身乏力，精神變得懶散，注意力下降表現(xiàn)為神經(jīng)質(zhì)或容易激動(dòng)嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體健康水平下降甚至生病。因此，疲倦時(shí)須立即休息，放松身體各部分，減少精神緊張，恢復(fù)體力和精力，使工作和生活處于最佳狀態(tài)。

休息和康復(fù)的關(guān)系患病患病時(shí)的休息關(guān)系是一種壓力，使人變得脆弱心理上容易出現(xiàn)焦慮新的環(huán)境、陌生的面孔、各種特殊的聲響及疼痛、發(fā)熱、呼吸不暢等生理不適均影響患者休息它不僅能消除疲勞，同時(shí)還能縮短病程，使其早日康復(fù)。當(dāng)人處于臥位時(shí)，肝臟及腎臟的血流量較站位時(shí)多50％，可使該器官得到充足的營養(yǎng)物質(zhì)，利于組織的修復(fù)和器官功能的恢復(fù)。休息時(shí)由于新陳代謝活動(dòng)減慢，全身血液的需求量下降，心臟負(fù)荷減低，因而對(duì)于心臟疾病的恢復(fù)十分有利因此，良好的休息會(huì)使患者體力和精力盡快得到恢復(fù)加快受損組織的修復(fù)，提高療效，早日康復(fù)。

休息的先決條件

生理上的舒適心理上的放松充足的睡眠

護(hù)理人員應(yīng)為患者提供各種舒適服務(wù)，將身體上的不舒適減至最低程度。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用其知識(shí)和技能，使患者相信在住院期間能夠得到及時(shí)準(zhǔn)確的服務(wù)，各種需要得到滿足，減少緊張和焦慮。

得到休息的最基本的先決條件是充足的睡眠。

協(xié)助患者休息的護(hù)理措施

護(hù)士應(yīng)確?；颊呙刻煨枰男菹r(shí)間，與患者一起分析討論有關(guān)休息的知識(shí)，降低周圍環(huán)境對(duì)休息的干擾，促進(jìn)患者身心放松。

因人而異安排患者的休息時(shí)間和休息方式時(shí)。

根據(jù)患者的病情和不同需要采取不同的活動(dòng)方式規(guī)定活動(dòng)量

護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者解決遇到的各種問題，減少其因病而造成的憂慮，最大限度地降低身體上的不適

護(hù)士在安排各項(xiàng)護(hù)理措施時(shí)，應(yīng)相對(duì)集中，盡量減少對(duì)患者的打擾。不應(yīng)因自身工作的方便而影響患者的休息。

睡眠

睡眠的生理睡眠的需要常見的睡眠失調(diào)住院患者的睡眠特點(diǎn)促進(jìn)睡眠的護(hù)理措施

睡眠的生理

人的睡眠是周期發(fā)生的，而睡眠本身也由幾個(gè)周期組成。每一睡眠周期都含有從60～120分鐘不等的、有順序的睡眠時(shí)相，平均是90分鐘。成人平均每晚出現(xiàn)4～6個(gè)睡眠時(shí)相周期。

睡眠的生理

剛?cè)胨瘯r(shí)，慢波睡眠時(shí)相約占90分鐘，快速睡眠持續(xù)不超過30分鐘。進(jìn)入深夜，快速睡眠會(huì)延長(zhǎng)到60分鐘，而慢波睡眠時(shí)相所占的時(shí)間則會(huì)相應(yīng)地縮短。越接近睡眠后期，異相睡眠持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。影響睡眠的因素

睡眠的需要生理因素病理因素睡眠通常為每天一次，且要持續(xù)一段時(shí)間合理的睡眠與活動(dòng)可以維持人體處于最佳的功能狀態(tài)因此睡眠最好發(fā)生在晝夜性節(jié)律的最低期，與人的生物鐘保持一致年齡疲勞晝夜節(jié)律寢前習(xí)慣內(nèi)分泌變化疾病身體不適心理因素環(huán)境因素藥物因素飲食因素體育鍛煉常見的睡眠失調(diào)

失眠（insomnia）睡眠過多(hypersomnias)發(fā)作性睡眠(narcolepsy)睡眠性呼吸暫停(sleepapneas)其他

失眠（insomnia）

是睡眠形態(tài)紊亂中最常見的一種主要表現(xiàn)為難以入睡或難以維持睡眠狀態(tài)?；颊叱Ｖ魇鰶]有休息好，清醒時(shí)或白天感到疲乏、昏昏欲睡、易于激動(dòng)；眼有黑圈，經(jīng)常打呵欠；有輕度的一過性眼球震顫，輕微手顫。依據(jù)誘發(fā)因素的有無，可分為三種：

失眠分類

原發(fā)性失眠癥

(primaryinsomnia)

是一種慢性綜合征包括難以入睡、睡眠中多醒或早醒應(yīng)與身體或精神上有病而導(dǎo)致的暫時(shí)眠區(qū)別在原發(fā)性失眠癥中上半夜占優(yōu)勢(shì)的慢波睡眠時(shí)相減少了，即失眠不僅是睡眠時(shí)數(shù)減少了，而且在質(zhì)上也有變化

繼發(fā)性失眠癥（secondaryinsomnia）常因精神緊張環(huán)境不適身體障礙等引起的睡眠困難。

藥物依賴性失眠癥(drugdependentinsomnia)

嚴(yán)格地說雖不是原發(fā)性失眠癥，但卻是因原發(fā)性失眠癥濫用藥物而導(dǎo)致的結(jié)果。過多使用安眠藥物會(huì)造成睡眠活動(dòng)的改變藥物依賴者的腦電圖表明在睡眠中異相睡眠和慢波睡眠的第Ⅲ、Ⅳ時(shí)相均明顯減少

睡眠過多(hypersomnias)指睡眠時(shí)間過長(zhǎng)或長(zhǎng)期處于想睡的狀態(tài)，可持續(xù)幾小時(shí)到幾天，難以喚醒且處在混亂狀態(tài)頭部受傷、腦血管病變和腦瘤患者?？沙霈F(xiàn)睡眠過度，也見于心理失調(diào)如憂郁的患者此時(shí)睡眠可以逃避日常生活的緊張對(duì)睡眠過度者用腦電圖研究表明盡管延長(zhǎng)了總的睡眠時(shí)間，但睡眠時(shí)相的周期進(jìn)展和每一時(shí)相所占的百分比均在正常范圍內(nèi)因此，睡眠過多除時(shí)間延長(zhǎng)外，其他方面基本上是正常的

發(fā)作性睡眠

(narcolepsy)目前認(rèn)為發(fā)作性睡眠是快波睡眠失調(diào)特點(diǎn)是控制不住的短時(shí)間嗜睡在發(fā)作性睡眠的人中約70％的人會(huì)出現(xiàn)稱作是猝倒的現(xiàn)象，表現(xiàn)為肌張力部分或全部的失去導(dǎo)致嚴(yán)重的跌傷約25％的人在發(fā)作性睡眠時(shí)有生動(dòng)的、充滿色彩的幻覺和幻聽發(fā)作過后，患者常感到精力得到恢復(fù)這種睡眠常在飯后或單調(diào)無趣的情況下及一天工作快結(jié)束時(shí)發(fā)作猝倒發(fā)作常因情緒急劇變化，太高興或太悲傷而引起如沒有正確的診斷與治療，就會(huì)把發(fā)作性睡眠患者視為懶惰、不負(fù)責(zé)任或情緒不穩(wěn)定

睡眠性呼吸暫停(sleepapneas

是一種在睡眠間發(fā)生自我抑制、沒有呼吸的現(xiàn)象

可分為中樞性和阻塞性呼吸暫停兩種類型

兩種類型的睡眠性呼吸暫停都會(huì)合并有動(dòng)脈血氧飽合度降低、低氧血癥、高血壓及肺動(dòng)脈高壓。中樞性呼吸暫停：是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良造成的目前認(rèn)為可能是與異相睡眠有關(guān)的腦干呼吸機(jī)轉(zhuǎn)的失調(diào)所致阻塞性呼吸暫停則出現(xiàn)在嚴(yán)重的、頻繁的、用力的打鼾或喘息之后

其

他

夢(mèng)游癥是一種睡眠失調(diào)，常發(fā)生在慢波睡眠的第Ⅲ、Ⅳ時(shí)相。主要見于兒童，可能與遺傳、性格、神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。

遺尿

多見于兒童與大腦未發(fā)育完善有關(guān)睡眠前飲水過多或過度興奮也可誘發(fā)

住院患者的睡眠特點(diǎn)

晝夜性節(jié)律去同步化睡眠減少睡眠中斷誘發(fā)補(bǔ)償現(xiàn)象

促進(jìn)睡眠的護(hù)理措施

安排舒適的休息環(huán)境尊重患者的睡眠習(xí)慣解除患者身體的不適合理安排護(hù)理措施健康教育合理使用藥物解決睡眠中的特殊問題

清潔衛(wèi)生的護(hù)理第一節(jié)口腔護(hù)理

是由頰、硬腭、軟腭及舌組成口腔內(nèi)覆蓋有鱗狀上皮細(xì)胞構(gòu)成的粘膜，牙齒和唾液腺等組織。口腔具有說話、咀嚼食物、水解多糖類及潤(rùn)滑等重要功能是病原微生物侵入人體的主要途徑之一口腔的溫度、濕度以及食物殘?jiān)浅＿m宜微生物的生長(zhǎng)繁殖因此，口腔中經(jīng)常存有大量正常和致病的菌群正常情況下，口腔可以通過自潔維持健康患病時(shí)口腔內(nèi)微生物的大量繁殖，可引起口腔炎、腮腺炎、出現(xiàn)口臭，從而影響食欲和消化功能，甚至并發(fā)全身感染，對(duì)人體的健康造成危害口腔衛(wèi)生的評(píng)估口腔的評(píng)估患者自理能力的評(píng)估健康指導(dǎo)需要的評(píng)估口唇、口腔粘膜及的牙齦色澤、濕潤(rùn)度、有無干裂、出血及皰疹牙的數(shù)量是否齊全，有無義齒、齲齒、牙結(jié)石、牙垢等；舌的顏色、濕潤(rùn)度腭部、懸雍垂、扁桃體等的顏色，是否腫脹，有無不正常的分泌物等刷牙的方法、次數(shù)，口腔清潔的程度口腔清潔的能力，需要完全協(xié)助還是部分協(xié)助個(gè)人對(duì)口腔衛(wèi)生的重要性及預(yù)防口腔疾病的知識(shí)的了解程度

厚苔

主痰飲，濕濁

此例為白厚膩滑淡黃苔，屬痰飲，濕濁化熱。

燥苔主熱盛傷津,舌質(zhì)紅苔黃燥裂主熱盛傷津

白苔

白如積粉舌質(zhì)紅赤主濕遏熱伏或瘟疫初起黑苔主里證熱極、寒盛此例為淡紫舌,白潤(rùn)中黑苔,主陽虛寒盛地圖舌苔剝多處不規(guī)則稱花剝苔,小兒苔剝狀如地圖,多見蟲積（VitB2缺乏）牛肉舌鏡面舌鏡面舌苔光剝舌質(zhì)絳如鏡面為肝腎陰虛（缺鐵性貧血）裂紋舌口腔衛(wèi)生的護(hù)理

口腔衛(wèi)生指導(dǎo)

義齒的清潔與護(hù)理

特殊口腔護(hù)理

口腔衛(wèi)生指導(dǎo)

與患者討論口腔衛(wèi)生的重要性

清潔用具使用的指導(dǎo)

正確選擇牙刷及牙膏

刷牙方法的指導(dǎo)

刷牙時(shí)將牙刷的尖端輕輕放于牙齒周圍的齦溝上，與牙齒呈45o角，以快速的環(huán)形來回刷動(dòng)對(duì)于前排牙齒的內(nèi)面，可用牙刷毛面的尖端以環(huán)形方式刷洗牙面，再反復(fù)刷洗牙齒的咬合面每天至少刷牙2次，一般都在早晨起床后或晚上臨睡前進(jìn)行，有的人在進(jìn)食后也要刷牙。

牙線剔牙法

尼龍線、絲線、滌綸線均可作牙線材料每日剔牙兩次，餐后立即進(jìn)行更好#義齒的清潔與護(hù)理

使用者白天應(yīng)配戴義齒，既可以增進(jìn)咀嚼功能，又能保證談話時(shí)具有良好的口腔外觀；晚上可將義齒摘下，使牙床得到保養(yǎng)將義齒存放于床頭桌上有標(biāo)記的冷水杯中（切勿放入熱水中，以防變形）每日換水一次每餐后都應(yīng)清洗義齒，每天至少清潔舌頭和口腔粘膜一次，并按摩牙齦部。特殊口腔護(hù)理

對(duì)于高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術(shù)后、生活不能自理的患者，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備特殊的漱口液與用物，為患者進(jìn)行口腔護(hù)理，一般每日2-3次如病情需要，酌情增加次數(shù)觀察去除清潔保持口腔護(hù)理的目的口腔清潔、濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥口腔外觀使患者提高自信，心理上感到舒適口臭、牙垢，增進(jìn)食欲，保證患者舒適口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息操作前準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備治療盤內(nèi)備：治療碗1個(gè)(盛浸濕的無菌棉球)、鑷子、彎血管鉗、彎盤、壓舌板、紗布、水杯（盛漱口液）、吸水管、棉簽、石蠟油、手電筒、治療巾。必要時(shí)備開口器常用漱口液：根據(jù)病情或遵醫(yī)囑選擇外用藥：按需準(zhǔn)備常用的有口腔潰瘍膏西瓜霜維生素B2粉末錫類散等協(xié)助患者了解口腔護(hù)理的目的和方法；取舒適的體位床旁桌上無多余用物,

方便放置口腔護(hù)理盤，以便操作

著裝整齊洗手戴口罩

口腔護(hù)理常用漱口液

溶液名稱濃度作用生理鹽水清潔口腔，預(yù)防感染復(fù)方硼酸溶液（朵貝爾氏液）輕度抑菌、除臭過氧化氫溶液1%～3%防腐、防臭，適用于口腔感染有潰爛壞死組織者碳酸氫鈉溶液1%～4%屬堿性溶液，適用于真菌感染洗必泰溶液0．02%清潔口腔，廣譜抗菌呋喃西林溶液0．02%清潔口腔，廣譜抗菌醋酸溶液0．1%適用于綠膿桿菌感染硼酸溶液2%～3%酸性防腐溶液，有抑制細(xì)菌作用甲硝唑溶液0．08%適用于厭氧菌感染中藥漱口液（金銀花、一枝黃花、野菊花）清熱、解毒、消腫、止血、抗菌唇操作方法頰齒腭舌口底外內(nèi)咬合左由注意事項(xiàng)操作時(shí)注意患者的舒適與安全擦洗過程中，每次只取一個(gè)棉球并夾緊，避免棉球遺漏在口腔內(nèi)棉球不宜過濕避免患者吸入過多的溶液擦洗動(dòng)作要輕柔避免損傷粘膜及牙齦，尤其是凝血功能差的患者昏迷和意識(shí)不清的患者禁忌漱口，避免引起誤吸對(duì)有義齒的患者，應(yīng)協(xié)助其取下并用冷水清潔，漱口后幫助其佩帶?；蚪萦诶渌?，每日更換冷水，禁忌使用熱水或酒精避免變形對(duì)長(zhǎng)期使用抗生素的患者，應(yīng)觀察其口腔粘膜有無霉菌感染第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理頭發(fā)的狀態(tài)可反映身體的健康情況。健康人發(fā)有光澤且生長(zhǎng)旺盛保持頭發(fā)的清潔整齊是日常清潔衛(wèi)生的一項(xiàng)重要內(nèi)容由于頭面部的脂腺較多皮脂、汗液伴灰塵常粘附于毛發(fā)、頭皮，形成污垢，散發(fā)難聞氣味，還可致頭發(fā)和其他頭皮疾患經(jīng)常梳理和清洗頭發(fā)，可及時(shí)清除皮屑及灰塵使頭發(fā)清潔、易梳理經(jīng)常梳頭和按摩頭皮，還可促進(jìn)頭部血液循環(huán)，增進(jìn)上皮細(xì)胞的營養(yǎng)，促進(jìn)頭發(fā)生長(zhǎng)，預(yù)防感染發(fā)生良好的頭發(fā)外觀還會(huì)影響個(gè)人心態(tài)、維護(hù)其形象、增強(qiáng)自信頭發(fā)的評(píng)估

頭發(fā)及周圍皮膚的評(píng)估

包括毛發(fā)的分布、濃密程度、長(zhǎng)度、脆性及韌性、干濕度、衛(wèi)生情況、光澤度、顏色、有無虱子等，周圍皮膚是否干燥、有無鱗片、傷口或皮疹、皮膚擦傷和表皮脫落等患者自理能力及健康指導(dǎo)需要的評(píng)估

包括洗發(fā)或梳發(fā)的需要、習(xí)慣，是否臥床，有無關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，有無肌肉張力減弱或共濟(jì)失調(diào)，洗法或梳發(fā)時(shí)需要完全協(xié)助還是部分協(xié)助，個(gè)人對(duì)頭發(fā)清潔及相關(guān)知識(shí)的了解程度等。

頭發(fā)的護(hù)理（haircare）

床上梳發(fā)床上洗發(fā)滅頭虱、蟣法

床上梳發(fā)(combing)

目的去除頭皮屑，使頭發(fā)整齊、清潔，減少感染機(jī)會(huì)。按摩頭皮，刺激頭部血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)的生長(zhǎng)和代謝。維護(hù)患者的自尊和自信，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

操作前準(zhǔn)備用物梳子、治療巾、紙袋。必要時(shí)備發(fā)夾、橡皮圈(套)、30％乙醇?；颊卟∏樵试S，可坐起或搖起床頭，半坐臥位環(huán)境室內(nèi)寬敞、明亮、溫度適宜護(hù)士著裝整齊，洗手

操作步驟及要點(diǎn)

床上洗發(fā)(shampooinginbed)對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，為保持其頭發(fā)的清潔，應(yīng)每周洗發(fā)1～2次如遇頭上有虱蟣的患者，須經(jīng)過滅虱處理后再將頭發(fā)洗凈目的—1去除頭皮屑及污物使頭發(fā)整潔美觀，減少感染機(jī)會(huì)目的---2按摩頭皮，刺激頭部血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)的生長(zhǎng)和代謝目的—3消除癢感增進(jìn)患者舒適促進(jìn)身心健康建立良好的護(hù)患關(guān)系目的---4預(yù)防和滅除虱蟣操作方法

洗頭車法馬蹄形法叩杯法操作前準(zhǔn)備

用物準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備橡膠馬蹄形墊或自制馬蹄形墊治療盤內(nèi)備大、小橡膠單各1、浴巾、毛巾、別針、紗布、棉球(以不吸水棉花為宜)、量杯、水壺(內(nèi)盛43℃～

45℃熱水或按患者習(xí)慣調(diào)制)、面盆或污水桶、洗發(fā)液、梳子需要時(shí)可備電吹風(fēng)。按需要給予便盆協(xié)助患者排便關(guān)好門窗調(diào)節(jié)好室溫，移開床頭桌、椅操作步驟及要點(diǎn)室溫、水溫患者體位、洗發(fā)、擦干保護(hù)眼睛、耳朵、衣服、床單位護(hù)士節(jié)力注

意

事

項(xiàng)

注意調(diào)節(jié)室溫冬季應(yīng)注意保暖盡量滿足患者的遮擋要求注意調(diào)節(jié)水溫及時(shí)擦干頭發(fā)避免患者著涼洗發(fā)時(shí)間不宜過長(zhǎng)以免患者疲勞洗發(fā)過程中應(yīng)避免因頻繁轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部引起的不適考慮患者的耐受注意觀察病情變化，面色、脈搏、呼吸有異常時(shí)應(yīng)立即停止操作洗頭時(shí)，護(hù)士應(yīng)保持良好的姿勢(shì)，避免疲勞滅頭虱、蟣法

消滅頭虱和蟣，預(yù)防相互間傳染和預(yù)防疾病傳播

治療盤內(nèi)備：洗頭用物、治療巾篦子、治療碗、紗布、塑料帽子、凡士林、紙袋、布口袋、隔離衣、清潔衣褲、清潔被套、枕套、大單。用物準(zhǔn)備

必要時(shí)應(yīng)動(dòng)員患者剪短頭發(fā)，剪下的頭發(fā)應(yīng)用紙包裹焚燒患者準(zhǔn)備目的

同床上洗頭法環(huán)境準(zhǔn)備

護(hù)理人員穿好隔離衣戴手套護(hù)士準(zhǔn)備常用藥液

30%含酸百部酊劑取百部30g放入瓶?jī)?nèi)加50%乙醇100ml（或65o白酒100ml）再加入純乙酸1ml蓋嚴(yán)48h后可使用

30%百部含酸煎劑取百部30g，加水500ml煎煮30min以雙層紗布過濾并擠出藥渣中的藥液；將藥渣再加水500ml煎煮30min，過濾，擠出藥液。將兩次煎煮的藥液合并，煎煮得濃縮液100ml，冷卻后加純乙酸1ml（或食醋30ml）即可。注意事項(xiàng)

滅虱一定要徹底，做好用物的處理，避免傳播。觀察患者用藥后的局部及全身反應(yīng)護(hù)理人員注意做好個(gè)人防護(hù)。第三節(jié)皮膚護(hù)理（skincare）皮膚是身體最大的器官，分為表皮、真皮和皮下組織三層，具有保護(hù)機(jī)體、調(diào)節(jié)體溫、吸收、分泌、排泄及感覺等功能。皮膚護(hù)理有助于維持身體的完整性，給人體帶來舒適，預(yù)防感染，防止壓瘡及其它并發(fā)癥同時(shí)還可維護(hù)患者的自我形象，促進(jìn)康復(fù)。皮膚的評(píng)估

良好的皮膚是溫暖、柔嫩、不干燥、不油膩的，而且沒有潮紅和破損，無腫塊與其他疾病的征象；自我感覺清爽、舒適，對(duì)冷、熱、針刺和觸摸感覺敏銳。評(píng)估皮膚的顏色、溫度、柔軟度完整性、彈性、感覺、清潔度等患者的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)患者的意識(shí)狀態(tài)，是否癱瘓或軟弱無力關(guān)節(jié)活動(dòng)有無關(guān)節(jié)活動(dòng)受限自理能力需要完全協(xié)助還是部分協(xié)助清潔習(xí)慣清潔習(xí)慣及對(duì)清潔品的選擇健康知識(shí)患者對(duì)保持皮膚清潔、健康的相關(guān)知識(shí)的了解程度及需求皮膚的護(hù)理衛(wèi)生指導(dǎo)淋浴或盆浴床上擦浴皮膚衛(wèi)生的指導(dǎo)皮膚衛(wèi)生清潔的指導(dǎo)清潔用品使用的指導(dǎo)

油脂積聚會(huì)刺激皮膚，阻塞毛孔或在油性皮膚上形成污垢，因此護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者經(jīng)常沐浴一般全身狀況良好者，可行淋浴或盆浴。妊娠7個(gè)月以上的孕婦禁用盆浴傳染病患者應(yīng)根據(jù)病情、病種按隔離原則進(jìn)行沐浴對(duì)于活動(dòng)受限的患者可采用床上擦浴。沐浴時(shí)護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者皮膚的狀況如干燥、油性、完整性、個(gè)人喜好及清潔用品使用的目的和效果來選擇清潔與保護(hù)皮膚的用品淋浴或盆浴

目的適用于全身一般情況良好者清潔皮膚，促進(jìn)患者生理和心理上的舒適，增進(jìn)健康刺激皮膚的血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚的排泄功能，預(yù)防感染和壓瘡等并發(fā)癥沐浴可以使肌肉得到放松并增加患者活動(dòng)的機(jī)會(huì)為護(hù)理人員提供觀察患者并與患者建立良好護(hù)患關(guān)系的機(jī)會(huì)用物準(zhǔn)備臉盆、毛巾2條、浴巾、浴皂洗發(fā)液、清潔衣褲，拖鞋患者準(zhǔn)備協(xié)助患者了解沐浴的目的，做好準(zhǔn)備。沐浴應(yīng)在進(jìn)食1h后進(jìn)行，以免影響消化環(huán)境準(zhǔn)備調(diào)節(jié)室溫在22℃以上，水溫維持在41℃～46℃注意事項(xiàng)妊娠7個(gè)月以上的孕婦禁用盆浴傳染病患者應(yīng)根據(jù)病情、病種按隔離原則進(jìn)行淋浴須在進(jìn)食1h后沐浴以免影響消化

患者盆浴時(shí)間不宜過長(zhǎng)（<20min），浸泡過久，容易導(dǎo)致疲倦加強(qiáng)安全防范措施避免患者滑倒等意外發(fā)生床上擦浴（bedbath）

目的用物準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備適用于病情較重長(zhǎng)期臥床活動(dòng)受限生活不能自理的患者去除皮膚污垢保持皮膚清潔增進(jìn)患者舒適刺激皮膚的血液循環(huán)增強(qiáng)皮膚的排泄功能預(yù)防感染和壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生觀察患者的一般情況活動(dòng)肢體防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥

面盆、水桶、50-52℃熱水、浴巾、毛巾、浴皂、小剪刀、梳子、50％乙醇、護(hù)膚用品、清潔衣褲和被服。另備便盆、便盆巾和屏風(fēng)患者病情穩(wěn)定全身狀況較好調(diào)節(jié)室溫在24～25℃關(guān)好門窗拉上窗簾或使用屏風(fēng)遮擋著裝整齊洗手

注意遮擋患者保護(hù)患者的隱私注

意

事

項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)體貼尊重患者照顧患者的個(gè)人習(xí)慣注意調(diào)節(jié)室溫、水溫隨時(shí)添加或更換熱水防止不必要的暴露及濕污床單操作時(shí)，除按基本原則進(jìn)行外在患者耐受的情況下以擦洗干凈為準(zhǔn)注意皮膚皺褶處對(duì)膠布等污跡可用汽油擦拭操作時(shí)應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白脈速等征象時(shí)應(yīng)立即停止擦洗并給予適當(dāng)處理

護(hù)士操作時(shí)應(yīng)運(yùn)用人體力學(xué)原理節(jié)力、省力避免肌肉損傷第四節(jié)會(huì)陰部護(hù)理

(perinealcare)

會(huì)陰部的護(hù)理是皮膚護(hù)理中的一個(gè)重要部分

包括清潔會(huì)陰及其周圍部分可在沐浴時(shí)進(jìn)行，也可單獨(dú)進(jìn)行如在晚間護(hù)理時(shí)進(jìn)行在以下情況時(shí)會(huì)陰部護(hù)理尤為重要生殖系統(tǒng)及尿道炎癥、大小便失禁皮膚受刺激或破損、分泌物過多或尿液濃度過高、有留置導(dǎo)尿管、產(chǎn)后及各種會(huì)陰手術(shù)后會(huì)陰部的評(píng)估會(huì)陰部有無病變病變的部位、大小、形狀會(huì)陰部皮膚有無破損發(fā)炎腫脹觸痛會(huì)陰部有無異味瘙癢分泌物過多尿液有無異味、濃稠顏色改變排尿時(shí)有無灼熱感疼痛等有無大小便失禁留置導(dǎo)尿管泌尿生殖系統(tǒng)或直腸手術(shù)等情況會(huì)陰部護(hù)理會(huì)陰部護(hù)理原則

會(huì)陰部護(hù)理方法由于會(huì)陰部的各個(gè)孔道彼此很接近，容易發(fā)生交叉感染會(huì)陰部尿道口是最清潔的孔道，而肛門是相對(duì)最不清潔的部位護(hù)理會(huì)陰部時(shí)，應(yīng)清潔尿道口周圍，最后擦洗肛門，且每擦拭一處均需更換棉球，避免交叉感染目的-1去除異味預(yù)防或減少感染目的-2防止皮膚破損促進(jìn)傷口愈合目的-3增進(jìn)舒適教導(dǎo)患者清潔的原則用物準(zhǔn)備便盆、屏風(fēng)、橡膠單、中單清潔棉球大量杯、鑷子、彎盤、大棉球肥皂水或呋喃西林棉球注意減少暴露，防止受涼操作時(shí)動(dòng)作要輕柔以防損傷皮膚粘膜操作時(shí)，注意應(yīng)用人體力學(xué)原理節(jié)力、省力、避免肌肉疲勞操作時(shí)體貼、尊重患者照顧患者個(gè)人習(xí)慣注意事項(xiàng)便

盆

使

用

法便盆應(yīng)清潔、無破損用便盆巾覆蓋金屬便盆使用前需倒入少量熱水加溫，避免太涼而導(dǎo)致患者不適患者不習(xí)慣躺臥姿勢(shì)排便時(shí)在病情允許的情況下可抬高床頭使用便盆前將橡膠單及中單置于患者臀下協(xié)助患者脫褲囑患者屈膝護(hù)士一手扶住患者的腰和骶尾部，另一手將便盆放置于患者臀下排便完畢，囑患者雙腿用力，將臀部抬起，護(hù)士一手抬高患者腰及骶尾部，一手取出便盆，遮上便盆布第五節(jié)床單位的清潔整理法

臥有患者掃床法臥床患者更換床單法

臥有患者掃床法

為了保持危重或不能下床活動(dòng)患者床單位的平整、無渣屑，需要護(hù)理人員對(duì)床單位進(jìn)行整理---目的---使床單位平整無皺折患者睡臥舒適病室整齊劃一---用物準(zhǔn)備---床刷、床刷套（浸泡于盛有消毒液的盆內(nèi)）---環(huán)境準(zhǔn)備---避免在患者進(jìn)餐和治療時(shí)進(jìn)行---注意事項(xiàng)---操作中保證患者的安全，防止墜床必要時(shí)關(guān)閉門窗注意保暖避免著涼臥床患者更換床單法

(changeanoccupiedbed)目的用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備病床平整無皺褶患者睡臥舒適病室整潔美觀觀察病情協(xié)助患者變換臥位預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥病室內(nèi)無患者進(jìn)餐或治療按季節(jié)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度大單中單被套枕套床刷及床刷套需要時(shí)備清潔衣褲第六節(jié)晨晚間護(hù)理

晨間護(hù)理(morningcare)

晨間護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容患者經(jīng)過一整夜的睡眠后，往往需要作必要的清潔護(hù)理，使其身心舒適的迎接新的一天。一般于清晨診療工作前完成。

目的使患者清潔、舒適預(yù)防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥

觀察和了解病情為診療和調(diào)整護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)促進(jìn)護(hù)患溝通做好心理護(hù)理和衛(wèi)生指導(dǎo)滿足身心需要保持病床和病室的整潔內(nèi)容能離床活動(dòng)病情較輕的患者

應(yīng)鼓勵(lì)其自行洗漱，刷牙、漱口洗臉、梳頭病情較重不能離床活動(dòng)的患者協(xié)助患者排便幫助其刷牙、漱口、洗臉、洗手、梳頭---

協(xié)助翻身并檢查全身皮膚有無受壓變紅，用濕熱毛巾擦洗背部并用50％乙醇按摩骨隆突處皮膚根據(jù)需要更換衣服和床單整理好床單位給予必要的心理護(hù)理根據(jù)室溫適當(dāng)開窗通風(fēng)，保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮

晚間護(hù)理(eveningcare)

通過必要的晚間護(hù)理，可為患者提供良好的夜間睡眠條件，使患者能舒適入睡

目的保持病房?jī)?nèi)安靜、清潔空氣流通保持患者個(gè)人衛(wèi)生，使患者感覺舒適，便于入睡

了解患者的病情變化預(yù)防并發(fā)癥促進(jìn)護(hù)患溝通鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心內(nèi)容協(xié)助患者刷牙、漱口、洗臉、洗手，擦洗背部、臀部用熱水泡腳女患者給予會(huì)陰沖洗協(xié)助患者翻身檢查全身皮膚受壓情況觀察有無壓瘡的早期現(xiàn)象,按摩背部及骨隆突部位,根據(jù)情況更換衣服和床單整理好床鋪協(xié)助排便保持病室安靜，空氣流通，減少噪音，調(diào)節(jié)光亮及室溫根據(jù)情況增減蓋被創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境

夜班護(hù)士在執(zhí)行各種護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔巡視病房時(shí)開關(guān)門要輕了解患者睡眠情況，對(duì)于睡眠不佳的患者應(yīng)按失眠給予護(hù)理第七節(jié)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

壓瘡(pressuresores)

是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死。

評(píng)估受壓過久

營養(yǎng)狀況

潮濕年齡活動(dòng)能力

仰臥位側(cè)臥位俯臥位老年瘦弱肥胖癱瘓昏迷貧血水腫發(fā)熱疼痛失禁受限鎮(zhèn)靜發(fā)生原因好發(fā)部位高危人群危險(xiǎn)因素精神營養(yǎng)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)排泄循環(huán)體溫藥物發(fā)生原因的評(píng)估

局部組織受壓過久

臥床患者長(zhǎng)時(shí)間不改變體位，可使受壓部位出現(xiàn)血液循環(huán)障礙而發(fā)生組織營養(yǎng)不良，引發(fā)壓瘡壓瘡不僅可由垂直壓力引起，也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2—3種力聯(lián)合作用所致(壓力、剪力、摩擦力)

營養(yǎng)狀況

全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡、皮下脂肪減少、肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對(duì)皮膚的擠壓力，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡

潮濕

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等物質(zhì)的刺激而變得潮濕、酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織容易破潰且易繼發(fā)感染

年齡

老年人皮膚松弛干燥缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加活動(dòng)能力患者活動(dòng)受限、肢體被石膏或繃帶固定時(shí)，雖然能分辨壓力和疼痛，但卻不能變換體位或松解固定來緩解壓力使組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性較大

高危人群的評(píng)估

美國壓瘡發(fā)生率住院3-6%護(hù)理之家3-24%急診9.2%一般醫(yī)院2.5--11.6%

老年瘦弱肥胖

10-25%

癱瘓昏迷貧血

24-48%水腫發(fā)熱疼痛失禁受限鎮(zhèn)靜危險(xiǎn)因素評(píng)估護(hù)士通過評(píng)分方式評(píng)估分?jǐn)?shù)越低—危險(xiǎn)性高分?jǐn)?shù)≤16---易發(fā)生壓瘡精神營養(yǎng)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)排泄循環(huán)體溫藥物好發(fā)部位的評(píng)估

壓瘡多發(fā)生在長(zhǎng)期受壓的缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處最好發(fā)于骶尾部與臥位有密切的關(guān)系，好發(fā)部位隨臥位的不同亦有所不同。

仰臥位好發(fā)于：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟

側(cè)臥位好發(fā)于：耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝俯臥位好發(fā)于：

耳、頰部、肩部、女性乳房、

男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。

預(yù)防措施避免局部組織長(zhǎng)