預防裝置相關感染的集束化管理課件

預防裝置相關感染的集束化管理JoséRamónPa?o西班牙薩拉戈薩臨床醫(yī)院傳染病科2021年6月25日暑期課程預防裝置相關感染的集束化管理JoséRamónPa?o西班牙薩拉戈薩臨床醫(yī)院傳染病科2021年6月25日暑期課程概要裝置相關感染預防集束化管理裝置相關感染

(DAI)DAI問題的嚴重性DarouicheRO.臨床傳染病。2001;33(9):1567–72.膀胱導管b中心靜脈導管b,c骨折固定裝置b牙科植入物d關節(jié)假體b血管移植物b心臟起搏器b,d乳房植入物，成對e人工心臟瓣膜d陰莖植入物b,d心臟輔助裝置d裝置在美國，每年植入的裝置的預估數(shù)量感染率，%歸因死亡率a低中等低低低中等中等低高低高a,歸因死亡率的半定量表：低，<5%；中等，5%-25%；高，>25%DAI問題的嚴重性delPozoJL.新英格蘭醫(yī)學期刊。2021;361(8):787–94.全膝關節(jié)置換術(shù)全髖關節(jié)置換術(shù)已開展的全關節(jié)置換術(shù)的數(shù)量假體-關節(jié)感染的數(shù)量全膝關節(jié)置換術(shù)感染全髖關節(jié)置換術(shù)感染血管內(nèi)導管〔中心〕導尿管呼吸機相關肺炎DAI:范圍

DAI的發(fā)病機理細菌宿主裝置生物被膜-黏附性-毒性-免疫力狀態(tài)-并存病-位置-材料生物被膜DAI的發(fā)病機理生物被膜DAI的發(fā)病機理細菌如何“談話〞臨床結(jié)局DAI的發(fā)病機理：生物被膜針對生物膜包被細菌的抗生素的抗菌活性顯著減弱DAI治愈通常需要移除裝置預防

〔DAI〕預防〔DAI〕某事:DAI感染預防“預防〞的簡單定義：阻止〔某事〕發(fā)生或存在：使〔某人或某物〕不做某事；阻止〔某人或某物〕做某事預防(DAI)DAI感染是一種結(jié)局…

…但有幾種途徑〔機制〕會導致其發(fā)生思考#1預防(DAI)DAI感染是一種結(jié)局…

…但有幾種途徑〔機制〕會導致其發(fā)生因此，通常情況是，單一一種措施缺乏以預防DAI感染思考#1預防(DAI)預防措施的依從性通常較低思考#2感染預防護士隱藏觀察者手衛(wèi)生依從率57%22%研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的手衛(wèi)生依從性不好，除非他們知道有人在觀察他們預防(DAI)預防措施的依從性通常較低思考#2“知道〞和“做〞之間存在〔很大〕差距預防〔DAI〕一些創(chuàng)新方法傳播很快。而對于那些傳播不快的創(chuàng)新，你如何使它們快速傳播？?醫(yī)學年鑒?2021年7月29日期緩慢的想法紐約客麻醉“1846年10月16日，在麻省總醫(yī)院內(nèi),莫頓通過一個吸入器將一種氣體注入一位正在接受頜部腫瘤切除術(shù)的年輕人的口腔內(nèi)。〞“由于莫頓已經(jīng)申請了一個專利，因此他沒有說明這種氣體的組成，他將這種氣體稱為Letheon。但畢格羅描述這種氣體聞起來像乙醚〞“到12月中旬，在巴黎和倫敦，外科醫(yī)生開始給患者使用乙醚。到第二年2月，麻醉已經(jīng)在幾乎所有歐洲國家的首都得到應用。到6月，全世界大多數(shù)地區(qū)都使用了麻醉。〞一些創(chuàng)新方法傳播很快。而對于那些傳播不快的創(chuàng)新，你如何使它們快速傳播？?醫(yī)學年鑒?2021年7月29日期緩慢的想法消毒“1860年代早期,李斯特使用石炭酸進行手和傷口消毒，用于殺死任何可能進入手術(shù)區(qū)域的細菌。結(jié)果是膿毒癥和死亡的發(fā)生率變得極其得低。〞“當他于1867年在Lancet雜志上以開創(chuàng)性系列報告形式發(fā)表他的結(jié)果時，你一定會以為他的消毒方法會與麻醉一樣快速傳播。〞“情況遠非如此。外科醫(yī)生J.M.T.Finney回想到，當20年后他在麻省總醫(yī)生當實習生時，洗手仍是敷衍了事。〞一些創(chuàng)新方法傳播很快。而對于那些傳播不快的創(chuàng)新，你如何使它們快速傳播？?醫(yī)學年鑒?2021年7月29日期緩慢的想法出現(xiàn)差異的原因?“首先，前者解決了一個可見的、即時的問題〔疼痛〕；而后者解決了一個不可見的問題〔細菌〕，而細菌感染不會立即顯露，要等到手術(shù)完后一段時間。〞“其次，盡管兩者都使患者的生活變得更好，但只有一種使醫(yī)生的生活變得更好。麻醉使手術(shù)從一種對痛苦尖叫患者進行殘忍、倉促侵犯變成一種安靜、深思熟慮的操作。相比之下，石炭酸消毒法要求操作者在石炭酸淋浴器下工作。即使是低濃度的石炭酸也會燒傷醫(yī)生的手。一些創(chuàng)新方法傳播很快。而對于那些傳播不快的創(chuàng)新，你如何使它們快速傳播？?醫(yī)學年鑒?2021年7月29日期緩慢的想法Dr.PeterPronovost美國醫(yī)學質(zhì)量的一個根本問題是我們未能將衛(wèi)生保健的提供視為一種科學?！搬t(yī)學科學的任務分成三塊：了解疾病生物學2.尋找有效的療法確保這些療法能被有效地提供〞“第三塊內(nèi)容幾乎被所有的研究資助者、政府和學術(shù)界所無視。它被視作是醫(yī)學的藝術(shù)。這個是一個錯誤，嚴重的錯誤。〞“集束化管理〞

集束化:

目標要解決與DAI預防相關的2個主要問題:需要開展多項行動解決預防措施的低依從性問題幫助醫(yī)務人員向正在接受特定治療的，存在內(nèi)在風險的患者提供可能的最好護理集束化:

概念改進護理過程和患者結(jié)局的一種結(jié)構(gòu)化方法小而簡明的一組循證實踐〔3-5項〕……當共同并切實執(zhí)行時，被證明能改善患者結(jié)局集束化:

概念科學性+執(zhí)行1級證據(jù)

干預(RCT)所有干預都是必要的單一干預缺乏以保證最優(yōu)的結(jié)局聚焦于如何提供最優(yōu)的護理清晰而簡明的；〔要么全有要么全無的測定〕Lancet.2000Oct14;356(9238):1307-12.一項旨在提高手衛(wèi)生依從性的全院工程的效果集束化:

概念集束化

≠

核對清單以下內(nèi)容的組合:樂意開展的任務/過程（有用且重要，但不是循證變化）必須開展的過程（經(jīng)過隨機對照試驗證明）集束化:

概念集束化

≠

核對清單問責制+++ +/-一名人員或一個小組的責任（應當明確在一個特定時間范圍內(nèi)，由誰在什么時間必須做什么事）預防靜脈內(nèi)導管相關感染的集束化管理一種降低ICU內(nèi)導管相關血流感染的干預措施新英格蘭醫(yī)學期刊預防IV導管相關感染的集束化管理背景USA：每年估計有80,000例導管相關BSI*〔CRBSI〕：28,000例死亡平均花費$45,000

$23億中心靜脈導管相關BSI的發(fā)生率:1.8-5-2/1,000導管日*BSI=血流感染-這些BSI中有多少可以被預防?

-CRBSI發(fā)生率可以降到多少?

PronovostP.新英格蘭醫(yī)學期刊。2006;355(26):2725–32.預防IV導管感染的集束化管理方法(i)協(xié)作隊列研究：KeystoneICU工程PronovostP.新英格蘭醫(yī)學期刊。2006;355(26):2725–32.-邀請密西根州〔美國〕所有設有ICU的醫(yī)院參加研究-2004年3月到2005年9月:實施了7項患者平安性干預措施(3個月)降低

CRBSI發(fā)生率的干預措施

每日目標表〔臨床醫(yī)師之間的溝通工具〕綜合性單元平安方案〔平安性文化〕降低呼吸機相關肺炎〔VAP〕發(fā)生率的干預措施預防IV導管感染的集束化管理方法(ii)指定一名醫(yī)師和一名護士擔任組長，他們要:PronovostP.新英格蘭醫(yī)學期刊。2006;355(26):2725–32.-接受患者安全性和質(zhì)量改進方面的培訓-接受干預措施各個要素有效性以及實施該干預措施之建議方面的培訓-與當?shù)馗腥究刂菩〗M進行合作預防IV導管感染的集束化管理方法(iii):循證工程〔科學性〕PronovostP.新英格蘭醫(yī)學期刊。2006;355(26):2725–32.CDC推薦了5條循證規(guī)程

-效果最正確/實施難度最低洗手插管過程中使用全屏障預防措施使用洗必泰清洗皮膚如有可能，防止股骨位點移除不必要的導管

預防IV導管感染的集束化管理方法(iv):執(zhí)行PronovostP.新英格蘭醫(yī)學期刊。2006;355(26):2725–32.主要目標:ICU中臨床醫(yī)師培訓〔感染控制/CASBI〕中心線推車〔加/必要的物品〕核對清單〔確保遵循感染控制規(guī)程〕如果未遵循相關規(guī)程，授權(quán)阻止相關醫(yī)務人員導管移除的討論〔每日查房〕月度/季度反響預防IV導管感染的集束化管理方法(v):測定PronovostP.新英格蘭醫(yī)學期刊。2006;355(26):2725–32.由感染控制醫(yī)師每月收集CABSI*和導管日**數(shù)量*標準化：CRBSI的NNIS定義**中心導管〔如果末端位于或接近心臟〕，包括PICC管路〔多個管路=1個導管/日〕按季度〔3個月〕=8個季度：基線，實施，6次的三個月間隔*標準化:CRBSI的NNIS定義一份或多份血培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在一種病原菌，和與另外一個部位感染不相關的血培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)的微生物或者至少出現(xiàn)以下一種情況：發(fā)熱〔體溫,>38℃)冷顫低血壓和與另一部位感染不相關的體征和病癥以及陽性結(jié)局，以及，至少出現(xiàn)以下一種情況：不同時間取樣的兩份或以上血樣培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)的常見皮膚感染菌〔例如，類白喉桿菌、芽孢桿菌屬、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌或微球菌〕血管內(nèi)插管患者的一份樣本的至少一次血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)的常見皮膚感染菌血液抗原試驗陽性〔流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌或B族鏈球菌〕預防IV導管感染的集束化管理方法(v):測定PronovostP.新英格蘭醫(yī)學期刊。2006;355(26):2725–32.結(jié)局:CR-BSI的季度發(fā)生率CR-BSI數(shù)量/1000個導管日按季度

(3個月)=8個季度：基線,實施,6次的三個月間隔校正:-教學狀況（二元）-病床大小（定量）-地理特征（8個類別）預防IV導管感染的集束化管理結(jié)果PronovostP.新英格蘭醫(yī)學期刊。2006;355(26):2725–32.67家醫(yī)院的105間ICU〔所有ICU病床的85%〕-1981ICU-月-375,757個導管日表1.103間參與ICU的特征，按采取降低導管相關血流感染干預措施的時間分類時間ICU數(shù)量每月的導管日數(shù)中位值（四分位差）教學醫(yī)院%病床數(shù)量中位值（四分位差）2004年3月至5月40154（94-258）83404（268-609）2004年6月至8月35146（72-228）57336（218-610）2004年9月至11月17181（80-275）59299（190-393）2004年11月之后11172（48-279）73288（181-917）*基線數(shù)據(jù)不是由實施干預措施的ICUs在基線期收集的〔實施前〕預防IV導管感染的集束化管理結(jié)果導管感染發(fā)生率/1000個導管日(全部醫(yī)院)導管感染發(fā)生率/1000個導管日

(教學醫(yī)院)ICU數(shù)量預防IV導管感染的集束化管理局限性1.研究設計〔非隨機/非對照組〕2.CR-BSI數(shù)量可能少報〔以及缺少基線數(shù)據(jù)〕3.沒有關于致病微生物的數(shù)據(jù)4.未評估依從性5.未評估各個要素之間的相對相關性預防IV導管感染的集束化管理事實/優(yōu)點“實施后的3個月內(nèi)，感染發(fā)生率的中位值是0，這個數(shù)值在隨訪15個月內(nèi)一直保持。〞“不同類型的所有參與醫(yī)院都實現(xiàn)了類似的改進〞成功的大規(guī)模集束化方案：-不需要昂貴的技術(shù)/更多的ICU醫(yī)生-但需要特殊的根底設施〔管理方面〕:$-總之:記錄在案的花費<<<預期益處(節(jié)省)“這大概是自Semmelweiss以來我們這個領域內(nèi)最重要的研究,它說明CLABSI發(fā)生率下降顯著(2/3)〞MikeEdmond，愛荷華州，院內(nèi)獲得性感染辯論會(2021年6月3日)預防導尿管相關感染的集束化管理一個預防急癥護理過程中導管相關尿路感染的工程新英格蘭醫(yī)學期刊預防CAUTI的集束化管理背景美國≈23%的住院患者插有留置導尿管（其中39%發(fā)生HCA-感染）UTI占所有護理相關感染（HCA）的12.9%->67%發(fā)生在導管患者MagillSS.NEJM.2014;370(13):1198–208UmscheidCA.InfectControlHospEpidemiol.2011;32(2):101–14.如果實施了推薦的感染預防操作規(guī)程，那么估計最高69%的HCACAUTI可以被預防方法(i)綜合性單元平安方案〔CUSP〕降低CAUTIs〔“依據(jù)CUSP〞/阻止CAUTI〞〕SaintS.新英格蘭醫(yī)學期刊。2021;374(22):2111–9.預防CAUTI的集束化管理-全國范圍的努力-聚焦：預防的技術(shù)和社會適應性方面-由AHRQ發(fā)起。幾個參與方（CDC、社會團體）-受到KeystoneICU工程啟發(fā)-前4/9隊列〔03/11to11/13〕的描述方法(ii)預防CAUTI的集束化管理SaintS.新英格蘭醫(yī)學期刊。2021;374(22):2111–9.每個研究機構(gòu)指定一名代表（組長）：-招募參與單位（ICU和非ICU）-協(xié)調(diào)學習課程-

監(jiān)測數(shù)據(jù)收集-單元

->組成聚焦于CAUTI的單元小組方法(iii):推薦〔科學性〕A)根本方法*每日評估留置導尿管的存在性和必要性考慮替代的尿液收集方法〔直接導管插入、平安套導管、每日體重〕導管插入過程中的無菌技術(shù)和插入后的正確維護預防CAUTI的集束化管理SaintS.新英格蘭醫(yī)學期刊。2021;374(22):2111–9.B)其他方法*向參與單位提供反響彌補已明確的知識差距*每家醫(yī)院可以根據(jù)其具體情況對這些干預措施進行調(diào)整方法(iv):執(zhí)行預防CAUTI的集束化管理SaintS.新英格蘭醫(yī)學期刊。2021;374(22):2111–9.推薦執(zhí)行每日評估導尿管的存在性和必要性每日護理查房考慮替代的尿液收集方法3.導尿管插入過程中的無菌技術(shù)和插入后的正確維護制定/調(diào)整插管策略

（核查清單?）導管放置的定期審核向參與單位提供反饋提供每月反饋（導尿管使用和CA-UTI）彌補已明確的知識差距差距評估,定制培訓教材,包括年度能力測試中的CAUTI（護士）…*每家醫(yī)院可以根據(jù)其具體情況對這些干預措施進行調(diào)整方法(v):測定主要結(jié)局預防CAUTI的集束化管理SaintS.新英格蘭醫(yī)學期刊。2021;374(22):2111–9.CAUTI發(fā)生率*:*依據(jù)CDC’sNHSN的標準定義CAUTIs數(shù)量/1000個導管日過程指標使用導尿管的患者的比例:（導管日數(shù)/患者日數(shù)）x100方法(v):測定預防CAUTI的集束化管理SaintS.新英格蘭醫(yī)學期刊。2021;374(22):2111–9.每月數(shù)據(jù)1/3個月18個月干預學習課程1學習課程2學習課程3招募邀請每月全國內(nèi)容征召數(shù)據(jù)-基線數(shù)據(jù)-實施數(shù)據(jù)-持續(xù)性指定小組的每月輔導——MHA牽頭指定小組的每月輔導——州牽頭月方法(vi):測定主要結(jié)局和過程指標校正（多元回歸）-教學狀態(tài)（二元）-病床大?。ǘ浚?農(nóng)村或城市預防CAUTI的集束化管理SaintS.新英格蘭醫(yī)學期刊。2021;374(22):2111–9.-ICU和非ICU〔二元〕-完整和不完整的數(shù)據(jù)提交結(jié)果1202個單元〔隊列1-4〕-276個單元〔23.4%〕沒有提供足夠的信息-926個單元

->603家醫(yī)院預防CAUTI的集束化管理SaintS.新英格蘭醫(yī)學期刊。2021;374(22):2111–9.結(jié)果預防CAUTI的集束化管理SaintS.新英格蘭醫(yī)學期刊。2021;374(22):2111–9.主要結(jié)局:CAUTIsICU:

CAUTI/1000個導管日從2.48變?yōu)?.50，非顯著性改變

IRR0.86

(IC950.76-0.96P=0.009)IRR0.68(IC950.56to0.82P<0.001)IRR1.01(IC950.87to1.17P=0.90)CAUTI/1000個導管日結(jié)果預防CAUTI的集束化管理SaintS.新英格蘭醫(yī)學期刊。2021;374(22):2111–9.過程指標:導尿管的使用ICU:

CAUTI/1000個導管日從2.48變?yōu)?.50，非顯著性改變

IRR0.93

(IC950.90-0.96P<0.001)IRR0.98(IC950.96to1.01P=0.15)使用導尿管患者的比例(%)結(jié)論“我們發(fā)現(xiàn)，同時聚焦于技術(shù)性與社會適應性干預措施的協(xié)作能降低非ICU環(huán)境下導管相關UTI的發(fā)生率。〞預防CAUTI的集束化管理SaintS.新英格蘭醫(yī)學期刊。2021;374(22):2111–9.“在預防導管相關UITs方面，ICU比非ICUs結(jié)局差的原因目前未知。〞CAUTIs〔IRR〕:干預后下降14%發(fā)生率下降絕對值:0.35CAUTI/1,000個導管日局限性2.自愿參與3.數(shù)據(jù)收集不完整4.允許醫(yī)院自行制定干預措施的實施方式預防CAUTI的集束化管理SaintS.新英格蘭醫(yī)學期刊。2021;374(22):2111–9.1.研究設計（非隨機/非對照組）長期趨勢?外推預防CAUTI的集束化管理700個床位的醫(yī)院:36,000個導管日/年防止的感染數(shù)量〔每年〕：12.2避免的繼發(fā)BSI數(shù)量*（每年）：0.12*1%的UTI是菌血性的避免的死亡數(shù)量*（每年）：0.01*11%的菌血性UTIs導致死亡MikeEdmond，愛荷華州，院內(nèi)獲得性感染辯論會(2021年6月3日)“設計巧妙–低產(chǎn)研究〞可預防性低發(fā)病率/死亡率低預防呼吸機相關肺炎〔VAP〕的集束化管理預防VAP的集束化管理重癥監(jiān)護室〔ICU〕中VAP的負擔VAP是ICU中最常見的院內(nèi)獲得性感染〔HAI〕:-預計的歸因死亡率?:10-30%-平均ICU住院時間過長:7天ChastreJ.AmJRespirCritCareMed2002;165:867–903-VAP:ICU中HAI的30%-50%VAP的可預防性通氣相關因素BouadmaL.臨床傳染病。2021;51(10):1115–22.患者相關因素通氣的時間鎮(zhèn)靜劑應激性潰瘍預防抗生素預防通氣回路,氣管內(nèi)導管和胃管不可糾正的〔不可預防的〕基礎的慢性肺病年齡>70針對可糾正性VAP風險因子的集束化管理策略能降低VAP發(fā)生率嗎?

ClinicalInfectiousDiseases.2021;51(10):1115–22.預防VAP的集束化管理CritCareMed.2021Mar;38(3):789–96.一項多層面預防呼吸機相關肺炎的方案：對預防措施依從性的影響*一項多層面預防方案對重癥監(jiān)護室內(nèi)呼吸機相關肺炎的長期影響*臨床調(diào)查臨床傳染病方法(i)單個中心〔法國〕的前后對照研究BouadmaL.ClinicalInfectiousDiseases.2021;51(10):1115–22.預防VAP的集束化管理-1,000個床位的醫(yī)院-20個床位ICU（750例住院/年）-ICU住院患者中60%需要機械通氣干預:-“VAP預防項目”的實施（3個月）

:10次，每次3個月（2006-2008）-基線:15次，每次3個月(2002-2005)臨床傳染病科學性〔實施哪些措施〕8條措施1.手衛(wèi)生〔1級〕預防VAP的集束化管理2.患者處于半臥位〔30o〕〔1級〕3.氣管袖帶壓力20-30mmHgH2O〔2級〕BouadmaL.CritCareMed.2021Mar;38(3):789–96.4.使用口胃管〔2級〕5.防止胃過度擴張6.良好的口腔衛(wèi)生〔口腔用洗必泰〕7.

去掉非必需氣管吸痰裝置

方法(iii):執(zhí)行主要目標:ICU中的所有醫(yī)護人員〔HCW〕1.開展培訓工程，鼓勵HCW采用推薦的操作標準預防VAP的集束化管理BouadmaL.CritCareMed.2021Mar;38(3):789–96.2.績效的定期提醒與反響，從而強化改變3.技術(shù)改進，從而提高依從性-多學科工作小組:5名醫(yī)師（1IC）和5名護士-3小時強制性幻燈片報告，并進行交互式討論-屏保/海報方法(iv):執(zhí)行評估預防VAP的集束化管理BouadmaL.CritCareMed.2021Mar;38(3):789–96.每條建議視作一個過程指標開展5項績效評估培訓工程績效反響技術(shù)改進干預連續(xù)的質(zhì)量改進工程基線1個月后6個月后12個月后24個月后績效評估1個月N=279個呼吸機日1個月N=345個呼吸機日1個月N=271個呼吸機日1個月N=376個呼吸機日1個月N=378個呼吸機日方法(v)：結(jié)局評價預防VAP的集束化管理危險中首次VAP發(fā)作的數(shù)量/1000個呼吸機日VAP發(fā)作總數(shù)

/1000個呼吸機日VAP（定義）b)肺末端定量培養(yǎng)結(jié)果陽性a)新發(fā)和持續(xù)浸潤

+≥1:a.1.化膿性氣管分泌物a.2.體溫38.3

Ca.3.淋巴細胞