第五章-營養(yǎng)與營養(yǎng)障礙性疾病患兒的護理

兒科護理學(xué)第五章營養(yǎng)與營養(yǎng)障礙性疾病患兒的護理目錄兒童營養(yǎng)1嬰兒喂養(yǎng)2蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良3單純性肥胖4維生素D缺乏性佝僂病5維生素D缺乏性手足搐搦癥6A掌握嬰兒喂養(yǎng)及蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病的身體狀況、護理診斷及護理措施B熟悉兒童能量與營養(yǎng)素的需要及上述疾病的病因、治療原則C了解上述疾病的發(fā)病機制和輔助檢查D學(xué)會按照護理程序?qū)I養(yǎng)障礙疾病患兒實施整體護理，指導(dǎo)家長正確進行嬰兒喂養(yǎng)學(xué)習(xí)目標01兒童營養(yǎng)營養(yǎng)指人體獲得和利用食物維持生命活動的整個過程。營養(yǎng)素食物中經(jīng)過消化、吸收和代謝后能夠維持人體生命活動的物質(zhì)。一、兒童能量代謝基礎(chǔ)代謝率：占總能量50％～60％，隨年齡增加而減小。食物熱力作用：三大營養(yǎng)素中以蛋白質(zhì)最高?；顒酉模号c活動量大小及活動持續(xù)時間有關(guān)。生長所需：為兒童所特有，與生長速度成正比。排泄消耗：占總能量10％，腹瀉時可增加。宏量營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)、脂類、碳水化合物微量營養(yǎng)素：礦物質(zhì)（常量元素、微量元素）維生素（脂溶性維生素、水溶性維生素）其它膳食成份：膳食纖維、水二、營養(yǎng)素糖類單糖雙糖多糖果糖葡萄糖乳糖淀粉、糖原蔗糖膳食纖維糖類

功能：（1）供給熱能（2）構(gòu)成組織成分參與生命過程（3）節(jié)約蛋白質(zhì)和抗生酮作用（4）提供膳食纖維（5）保肝解毒糖類主要來源于谷類和薯類，少量來自于食糖。蔬菜、水果含較多膳食纖維，每日糖類的供給量，占總熱能的55%—65%。

植物脂肪：花生、大豆、菜籽、堅果等來源 動物脂肪：豬油等動物油脂供給量：按其能量占總熱能的百分比計算 ?成人：20~30% ?兒童、少年：25~30% ?嬰幼兒：30~45%脂類脂類的生理功能：(1)提供熱能(2)構(gòu)成組織細胞(3)提供必需脂肪酸(4)促進脂溶性維生素吸收利用蛋白質(zhì)1、來源與供給量

動物性：畜禽類魚類蛋類

（1）來源：

植物性：豆類糧食類

（2）供給量：與生理狀況及勞動強度有關(guān)，其產(chǎn)熱值約為一日總熱量的8~15%，動物性食物及大豆類食物供給的蛋白質(zhì)為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，應(yīng)占總攝入蛋白質(zhì)的1/2以上。

功能是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)、構(gòu)成人體的成分，占體重的16%-19%。促進生長發(fā)育，維持機體組織更新與修復(fù)。參與機體生理功能的調(diào)節(jié)過程。供給熱能。脂溶性維生素：維生素A、D、E、K水溶性維生素：B族維生素、維生素C維生素礦物質(zhì)常量元素：鈣鉀鈉鎂磷硫氯微量元素：鐵鋅碘膳食纖維來自植物細胞壁，具有吸收水分、軟化大便、促進排便等功能。水嬰兒每日需水150ml/kg。02嬰兒喂養(yǎng)嬰兒喂養(yǎng)方法母乳喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)部分母乳喂養(yǎng)母乳是嬰兒的天然最好食物，可提供足月兒正常生長到6個月所需要的營養(yǎng)素、能量和液體量。母乳的特點母乳的成分變化哺乳技巧哺乳禁忌斷乳一、母乳喂養(yǎng)營養(yǎng)豐富，易消化吸收1哺喂方便經(jīng)濟，溫度適宜，不易污染4增強嬰兒免疫力2哺乳可加快子宮復(fù)原，推遲月經(jīng)復(fù)潮，減少再受孕機會5促進嬰兒心理與社會適應(yīng)性教育3（一）母乳的特點（二）母乳的成分變化初乳過渡乳成熟乳晚乳定義產(chǎn)后4～5天內(nèi)的乳汁5～14天的乳汁14天后～9個月的乳汁10個月以后的乳汁分泌量較少（15～45ml/d），淡黃質(zhì)稠

逐漸增多達高峰（700～1000ml/d）

減少成分蛋白質(zhì)多脂肪少，免疫物質(zhì)及礦物質(zhì)豐富脂肪多，蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)逐漸減少營養(yǎng)成分適當營養(yǎng)成分減少產(chǎn)前準備：身、心準備盡早開奶、按需哺乳生后半小時內(nèi)吸吮母親雙側(cè)乳房2個月內(nèi)按需哺乳（三）指導(dǎo)哺乳技巧乳頭保健妊娠后期用清水擦洗乳頭乳頭內(nèi)陷者按捺乳頭兩側(cè)并向周圍牽拉乳頭皸裂時暫停哺乳，用魚肝油涂抹乳汁淤積者濕熱敷、按摩，吸空乳房促進乳汁分泌吸乳前濕熱敷乳房，從外緣向乳暈方向輕拍或按摩乳房兩側(cè)乳房應(yīng)交替進行哺乳每次哺乳都應(yīng)讓乳汁排空正確的哺乳技巧坐位，兩側(cè)乳房交替哺乳每次哺喂時間約15～20分鐘哺乳后豎抱、拍背、右側(cè)臥位，防溢乳母親感染HIV、患有慢性腎炎、糖尿病、惡性腫瘤、精神病、癲癇或心功能不全、半乳糖血癥等嚴重疾病應(yīng)停止哺乳。乳母患急性傳染病時，不宜哺乳。乙型肝炎病毒攜帶者并非哺乳的禁忌證。母親感染結(jié)核病，但無臨床癥狀時可繼續(xù)哺乳。乳腺炎暫不患側(cè)哺乳。生后4～6個月時開始添加輔食，為完全斷奶做準備。一般在生后10～12個月斷奶。如遇夏季炎熱或嬰兒患病時可暫緩斷乳。世界衛(wèi)生組織建議母乳喂養(yǎng)至2歲。（四）哺乳禁忌（五）斷乳同時采用母乳與配方奶或獸乳喂養(yǎng)嬰兒補授法：母乳不足，用配方奶或獸乳補充母乳喂養(yǎng)。代授法：用獸乳或配方乳代替一次或數(shù)次母乳的方法。二、部分母乳喂養(yǎng)4～6個月內(nèi)嬰兒因不能進行母乳喂養(yǎng)時，完全采用配方奶或其他獸乳，如牛乳、羊乳等喂哺嬰兒。三、人工喂養(yǎng)乳糖含量低：甲型乳糖為主。宏量營養(yǎng)素比例不當：酪蛋白多、脂肪顆粒大、缺乏脂肪酶、不飽和脂肪酸低。腎臟負荷重：礦物質(zhì)含量多。缺乏免疫因子：最大的缺點。（一）獸乳特點配方奶：以牛乳為基礎(chǔ)改造的奶制品降低酪蛋白和無機鹽的含量，加入乳清蛋白、不飽和脂肪酸、乳糖補充適量的維生素和微量元素人工喂養(yǎng)和嬰兒斷乳時首選（二）牛乳的改造全牛乳的家庭改造：加熱、加糖、加水（三）奶粉攝入量的估計

配方奶粉的估算：配方奶粉100g供能約500kcal嬰兒每日需能量約100kcal/kg故嬰兒每日需要配方奶粉約20g/kg

全牛乳的估算：100ml全牛乳產(chǎn)能67kcal8％糖牛乳100ml供能約100kcal嬰兒每日需能量100kcal（418kJ）/kg故嬰兒每日需8％糖牛乳100ml/kg（四）人工喂養(yǎng)的護理選用適宜奶嘴測試乳液溫度避免空氣吸入加強乳具消毒及時調(diào)整乳量和濃度四、輔助食品的添加添加原則：循序漸進由少到多由軟到硬由稀到稠由細到粗由一種到多種天氣炎熱和嬰兒患病時，暫緩引入新品種月齡食物性狀引入的食物餐數(shù)進食技能主餐輔餐4～6月泥狀食物含鐵配方米粉、配方奶、菜泥、水果泥、蛋黃6次奶(斷夜間奶)逐漸加至1次用勺喂7～9月末狀食物粥、爛面、菜末、蛋、魚泥、豆腐、肉末、肝泥、水果4次奶1餐飯1次水果學(xué)用杯10～12月碎食物軟飯、碎肉、碎菜、蛋、魚肉、豆制品、帶餡食等3餐飯2～3次奶1次水果斷奶瓶手抓食自用勺新生兒喂養(yǎng)的9個不當：我的奶沒下來，還是讓寶寶先吃奶粉吧！剛分泌的乳汁看上去好臟，還是擠出去吧！夜里好困啊，還是躺著喂奶舒服！我家寶寶喂奶粉，為了寶寶吃得飽，我把奶粉調(diào)得濃一些。我喂完奶馬上把寶寶放在床上，抱著它太累了。一只乳房吃完，寶寶就飽了，另一側(cè)乳房的奶存著寶寶下次吃吧！我的職業(yè)是模特，給寶寶喂奶后，乳房會下垂，因此我決定不采用母乳喂養(yǎng)。每次給寶寶喂完奶后，我喜歡用香皂清洗乳房及周圍的皮膚，這樣才能保持乳房的清潔。寶寶是純母乳喂養(yǎng)，一點都不能給寶寶喝水。03蛋白質(zhì)-營養(yǎng)不良兒童處于生長發(fā)育階段，所需營養(yǎng)素應(yīng)均衡適量，才有利于其健康生長，否則易發(fā)生營養(yǎng)障礙性疾病，如蛋白質(zhì)—能量攝入不足可出現(xiàn)蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良，攝入過多的高熱量食物可造成兒童單純性肥胖。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良是由于缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)所致的一種營養(yǎng)缺乏癥，3歲以下嬰幼兒多，臨床常見消瘦型、水腫型、消瘦-水腫型三種類型。

一、病因供給不足疾病因素

二、病理生理新陳代謝異常：能量不足→糖原消耗→低血糖脂肪消耗→血膽固醇↓→肝臟脂肪浸潤及變性蛋白質(zhì)攝入不足→負氮平衡→總蛋白、白蛋白↓→膠體滲透壓↓→水腫水、鹽代謝紊亂：低滲性脫水、血鈣↓、血鈉↓、血鎂↓體溫調(diào)節(jié)能力低下→體溫偏低血壓低，脈細速

消化功能降低，易腹瀉細胞和體液免疫低下，易感染

運動和智能發(fā)育遲緩各系統(tǒng)功能低下：

三、臨床表現(xiàn)體重不增(最早癥狀)→體重下降→逐漸消瘦皮下脂肪減少甚至消失，皮膚干燥，肌張力減低，肌肉萎縮,低蛋白凹陷性水腫順序：腹部→軀干→臀部→四肢→面頰食欲低下，腹瀉、便秘交替精神萎靡，反應(yīng)差，體溫偏低，脈細弱輕度（Ⅰ度）中度（Ⅱ度）重度（Ⅲ度）體重低于正常均值15%～25%25%～40%＞40％腹壁皮褶厚度0.8～0.4cm＜0.4cm消失身高（長）正常低于正常明顯低于正常消瘦不明顯明顯皮包骨樣膚色及彈性正?；蛏陨n白蒼白、彈性差多皺紋、彈性消失肌張力及肌肉正常明顯降低、松弛低下、萎縮精神狀態(tài)正常煩躁不安萎靡、煩躁與抑制交替嬰幼兒不同程度營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)

并發(fā)癥:各種感染：如肺炎、腹瀉等營養(yǎng)性貧血：缺鐵性貧血最常見維生素缺乏：維生素A缺乏最常見自發(fā)性低血糖水電解質(zhì)及酸堿紊亂分型和分度：體重低下、生長遲緩、消瘦

四、輔助檢查血清白蛋白濃度降低是其特征性改變胰島素樣生長因子1（IGF-1）水平下降是早期診斷的靈敏、可靠指標

五、治療要點去除病因調(diào)整飲食促進消化功能改善治療并發(fā)癥營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與能量和（或）蛋白質(zhì)長期攝入不足有關(guān)有感染的危險機體免疫力低下有關(guān)生長發(fā)育遲緩與營養(yǎng)素缺乏，不能滿足生長發(fā)育的需要有關(guān)潛在并發(fā)癥：缺鐵性貧血、低血糖、維生素A缺乏知識缺乏：患兒家長缺乏營養(yǎng)知識及育兒經(jīng)驗

六、常見護理診斷/問題

七、護理措施調(diào)整飲食，增加營養(yǎng)原則：由少到多、由稀到稠、循序漸進、逐漸增加能量、蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的供給盡量保證母乳喂養(yǎng)建立良好的飲食習(xí)慣促進消化、改善食欲預(yù)防感染病情觀察：出現(xiàn)低血糖時立即靜注25％～50％葡萄糖搶救促進生長發(fā)育健康指導(dǎo)05維生素D缺乏性佝僂病由于兒童體內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病，多見于2歲以下嬰幼兒。一、維生素D的來源、轉(zhuǎn)化及生理功能維生素D的來源母體天然食物日光皮膚合成主要來源維生素D的轉(zhuǎn)化及功能25-羥膽骨化醇皮膚VitD37-脫氫膽固醇1,25-(OH)2D3促進小腸黏膜對鈣磷的吸收增加腎小管對鈣磷的重吸收促進成骨細胞增殖、促進破骨細胞分化VitD2圍生期維生素D不足1

二、病因日光照射不足：主要原因2維生素D攝入不足3生長速度快，需要量增加4疾病與藥物的影響5

三、發(fā)病機制VitD小腸Ca、P吸收血鈣PTH調(diào)節(jié)PTH破骨細胞作用腎重吸收P低血磷細胞外液(Ca、P濃度不足)骨正常礦化受阻成骨細胞代償增生（肥大軟骨細胞凋亡）骨樣組織堆積

骨軟化骨重吸收血鈣恢復(fù)遲鈍，PTH低血鈣不能恢復(fù)繼續(xù)

手足搐搦

四、臨床表現(xiàn)

初期（早期）多見于3～6個月的小嬰兒非特異性神經(jīng)精神癥狀：易激惹、煩躁、多汗、睡眠不安、夜哭、枕禿活動期(激期)骨骼改變

頭部：顱骨軟化：3～6月出現(xiàn)方顱：7～8月出現(xiàn)前囟增寬及閉合延遲出牙延遲活動期(激期)骨骼改變

胸部：胸部(約1歲出現(xiàn))肋骨串珠、肋膈溝、雞胸、漏斗胸活動期(激期)骨骼改變

四肢：手鐲或腳鐲、“O”形或“X”形腿脊柱：后突或側(cè)彎運動功能發(fā)育遲緩語言發(fā)育遲緩免疫功能低下恢復(fù)期臨床癥狀和