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文檔簡介

腦血管疾病

CerebrovascularDisease精品文檔

腦血管疾病(CVD)是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙腦卒中(Stroke)是指急性起病,由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征。臨床高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率概述顱內(nèi)動脈破裂或閉塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗死精品文檔

中老年人最主要和常見的疾病原因之一與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因腦卒中年發(fā)病率109.7~217/10萬

年新發(fā)約200萬

男:女=1.3~1.7:1

患病率719~745.6/10萬死亡率116~141.8/10萬(年死亡約100萬)近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語、癡呆(致殘率高)

流行病學(xué)

我國1986~1990年大規(guī)模人群調(diào)查資料精品文檔流行病學(xué)-種族差異精品文檔流行病學(xué)總體分布呈北高南低\西高東低的特征發(fā)病率與環(huán)境\飲食習(xí)慣\氣候(緯度)等因素有關(guān)緯度每增高5°腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬

\死亡率增加6.6/10萬

地域分布特征精品文檔流行病學(xué)發(fā)病率\患病率\死亡率隨年齡增長65歲以上人群增長極顯著75歲以上發(fā)病率是45~54歲組5~8倍腦卒中的發(fā)病率/死亡率男性顯著高于女性男:女=1.3~1.7:1

年齡、性別差異精品文檔流行病學(xué)缺血性卒中55.3~68.1%出血性卒中

34.1~40.7%未分類2.2%

疾病類型分布:依據(jù)病理性質(zhì)精品文檔Unknown32%SAH13%ICH13%精品文檔腦卒中危險因素

高齡性別種族氣候卒中家族史

不可干預(yù)的危險因素包括精品文檔高血壓(hypertention)\高脂血癥\糖尿病(diabetes)\心臟病體力活動減少\高鹽\動物油高攝入飲食\體重指數(shù)\藥物濫用\口服避孕藥\感染\眼底動脈硬化\無癥狀性頸動脈雜音\抗磷脂抗體綜合征等吸煙(smoking)&酗酒(alcohol)TIA高同型半胱氨酸血癥腦卒中危險因素

有效防治危險因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率

可干預(yù)的危險因素精品文檔

大腦組織的易損傷、氧儲備極低、對血液和氧氣的需求量極高成人腦重平均約1500g,占體重的2%~3%

血流量豐富(800~1000ml/min),占心搏出量20%

腦組織耗氧量占全身的20%~30%

能量主要來源于糖有氧代謝,幾乎無能量儲備腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理

腦組織對缺血\缺氧十分敏感氧分壓&血流量顯著↓可引起腦功能嚴(yán)重?fù)p害

神經(jīng)科急癥(TimeWindow)精品文檔頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供應(yīng):

大腦前3/5部分腦組織

包括:額、顳、頂、基底節(jié)1、頸內(nèi)動脈分支(1)眼動脈;(2)后交通動脈;(3)脈絡(luò)膜前動脈;(4)大腦前A;(5)大腦中A

腦血液供應(yīng)---頸內(nèi)動脈系統(tǒng),椎基底動脈系統(tǒng)精品文檔2、椎—基底動脈系統(tǒng)供應(yīng):大腦半球后2/5包括:枕葉、顳葉的基底面、

丘腦、小腦、腦干椎—基底動脈系統(tǒng)分支:

(1)大腦后A;

(2)小腦上A;

(3)內(nèi)聽A;

(4)腦橋支;

(5)小腦前下A;

(6)小腦后下A;

腦血液供應(yīng)---頸內(nèi)動脈系統(tǒng),椎基底動脈系統(tǒng)精品文檔大腦前動脈大腦中動脈脈絡(luò)膜前動脈大腦后動脈精品文檔Willis動脈環(huán)組成:

兩側(cè)大腦前動脈前交通動脈兩側(cè)頸內(nèi)動脈后交通動脈大腦后動脈

腦血液供應(yīng)---頸內(nèi)動脈系統(tǒng),椎基底動脈系統(tǒng)精品文檔腦血液供應(yīng)---區(qū)域分布(1)

精品文檔腦血液供應(yīng)---區(qū)域分布(2)

精品文檔腦血管病的基本病理生理改變

血管因素血流動力學(xué)因素血液流變學(xué)因素動脈硬化動脈瘤血管畸形高血壓低血壓血液病血粘度改變RBC變形性缺血(血管閉塞)出血(血管破裂)混合性中風(fēng)TIA腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血精品文檔基本要素 血管壁、血流動力學(xué)、血液流變學(xué)三大因素病理生理精品文檔腦血管疾病的病因?qū)W血管病變血流動力學(xué)血液流變學(xué)高血壓性動脈粥樣硬化結(jié)核、梅毒、鉤端螺旋體感染的動脈炎結(jié)締組織疾病所致動脈炎先天性血管?。▌用}瘤、血管畸形)各種原因的血管損傷血壓的急劇波動風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性瓣膜病心律失常(房顫)心功能異常、傳導(dǎo)阻滯大動脈的狹窄高粘血癥脫水紅細(xì)胞增多癥高纖維蛋白原血癥白血病凝血機(jī)制異常

DIC

應(yīng)用抗凝藥物口服避孕藥精品文檔側(cè)枝循環(huán)的建立

Willis’s動脈環(huán)血管之間顱內(nèi)-顱外缺血半暗帶

Penumbra治療目標(biāo)半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)缺血超早期時間6小時精品文檔腦血管疾病分類1995年腦血管疾病分類(簡表)Ⅰ.短暫性腦缺血發(fā)作

(5)無癥狀性腦梗死1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)

(6)其他2.椎基底動脈系統(tǒng)

(7)原因不明Ⅱ.腦卒中Ⅲ.椎基底動脈供血不足1.蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅳ.腦血管性癡呆2.腦出血Ⅴ.高血壓腦病3.腦梗死Ⅵ.顱內(nèi)動脈瘤

(1)動脈粥樣硬化性腦梗死Ⅶ.顱內(nèi)血管畸形

(2)腦栓塞Ⅷ.腦動脈炎

(3)腔隙性腦梗死Ⅸ.其他動脈疾病

(4)出血性腦梗死Ⅹ.顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成精品文檔短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack,TIA)神經(jīng)病學(xué)教研室李冬梅精品文檔TIA:定義短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack,TIA)是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙。每次發(fā)作持續(xù)10~20分鐘,多在1小時內(nèi)緩解,不超過24小時即完全恢復(fù)。常有反復(fù)發(fā)作。結(jié)構(gòu)影像學(xué)(CT、MRI)檢查無責(zé)任病灶。精品文檔

TIA是公認(rèn)的缺血性腦卒中最重要的獨立危險因素一次TIA發(fā)作后,腦卒中發(fā)生率:

1月內(nèi):4%~8%1年內(nèi):2%~13%5年內(nèi):24%~29%

近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級警報:TIA頻繁發(fā)作者48小時內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中的幾率可達(dá)50%精品文檔TIA:病因與發(fā)病機(jī)制TIA的病因尚不完全清楚與多種病因及多種途徑有關(guān)動脈粥樣硬化動脈狹窄心臟病血液成分改變血液動力學(xué)變化精品文檔可能的機(jī)制有:1.微栓子學(xué)說(Fisher,1954)TIA:病因與發(fā)病機(jī)制

微栓子來源

動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓的破碎脫落心源性栓子膽固醇結(jié)晶

小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩解臨床癥狀多變每次發(fā)作持續(xù)時間長精品文檔2.血流動力學(xué)改變

血管狹窄血壓急劇波動臨床癥狀刻板,發(fā)作頻度高,持續(xù)時間短TIA:病因與發(fā)病機(jī)制精品文檔TIA:臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)好發(fā)年齡:中老年人(50-70歲)性別:男性多于女性。常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史。發(fā)作性、短暫性:突然起病,持續(xù)時間短(<24小時),可逆性:局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙,恢復(fù)完全,不留后遺癥狀。反復(fù)性:反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作的癥狀相對較恒定。精品文檔TIA:臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)常見癥狀:大腦中動脈供血區(qū):對側(cè)肢體的單癱或輕偏癱,面癱和舌癱,可伴有偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲大腦前動脈供血區(qū):對側(cè)下肢無力,人格和情感障礙精品文檔TIA:臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)特征性癥狀:眼動脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑蒙或失明、對側(cè)偏癱及感覺障礙)。Horner交叉癱(病變側(cè)Horner征、對側(cè)偏癱)。主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語癥。精品文檔TIA:臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)常見癥狀:眩暈、平衡障礙眼球運動異常和復(fù)視少數(shù)可伴耳鳴,系內(nèi)聽動脈缺血致內(nèi)耳受累精品文檔TIA:臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)。特征性癥狀:跌倒發(fā)作(dropattack):表現(xiàn)患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時,下肢突然失去張力而跌倒,無意識喪失,常可很快自行站起;系腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致。精品文檔TIA:臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)。特征性癥狀:短暫性全面遺忘癥(TGA):發(fā)作時出現(xiàn)短時間記憶喪失,病人對此有自知力,持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘;發(fā)作時對時間、地點定向障礙,但談話、書寫和計算能力保持;是大腦后動脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致。精品文檔TIA:臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)。特征性癥狀:雙眼視力障礙發(fā)作:因雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血而致枕葉視皮層受累,引起暫時性皮質(zhì)盲。精品文檔TIA:輔助檢查EEG、CT或MRI檢查大多正常。彌散加權(quán)MRI可見片狀缺血區(qū)。DSA/MRA/CTA或TCD可見血管狹窄、動脈粥樣硬化斑,TCD微栓子監(jiān)測適合發(fā)作頻繁的TIA病人。血常規(guī)和生化檢查也是必要的。神經(jīng)心理學(xué)檢查可能發(fā)現(xiàn)輕微的腦功能損害。精品文檔TIA:診斷:診斷依據(jù)有腦血管病危險因素:好發(fā)年齡、高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史突然起病,呈反復(fù)發(fā)作性經(jīng)過,每次發(fā)作的癥狀相對較恒定。主要表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀:單肢無力或輕偏癱、單眼一過性黑蒙或失明等。局限性神經(jīng)功能障礙持續(xù)時間短(<24小時),恢復(fù)快,不留后遺癥狀。精品文檔TIA:鑒別診斷需與以下疾病鑒別部分性癲?。禾貏e是單純部分發(fā)作,常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的肢體抽搐,多有腦電圖異常,CT/MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變。梅尼埃病(Menieredisease):每次發(fā)作持續(xù)時間往往超過24小時,伴有耳鳴、耳阻塞感、聽力減退等癥狀,除眼球震顫外,無其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。發(fā)病年齡多在50歲以下。精品文檔TIA:鑒別診斷需與以下疾病鑒別心臟疾?。喊?斯綜合征(Adams-Strokessyndrome),嚴(yán)重心律失常如室上速、室速、室顫、病竇等,可出現(xiàn)頭昏、暈倒、意識喪失或癇性發(fā)作,無其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,動態(tài)心電圖、超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)異常。其他:顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲、基底動脈型偏頭痛等。精品文檔治療隨時做好溶栓的準(zhǔn)備TIA是急癥TIA發(fā)病后2-7天為卒中的高風(fēng)險期緊急評估干預(yù)治療精品文檔治療1、TIA短期卒中風(fēng)險評估(ABCD2評分)TIA的臨床特征

得分年齡(A)>60歲1血壓(B)收縮壓>140mmHg或舒張壓>90mmHg1臨床癥狀(C)單側(cè)無力2不伴無力的言語障礙1癥狀持續(xù)時間(D)>60分鐘210-59分鐘1糖尿病(D)有1精品文檔2.藥物治療(1)抗血小板治療非心源性栓塞性TIA推薦治療卒中風(fēng)險高,用雙抗:阿司匹林(50~325mg/d)與氯吡格雷(75mg/d)一般單獨使用:①阿司匹林(Aspirin)50~325mg/d;②氯吡格雷(clopidogre)75mg/d;③小劑量阿司匹林(25mg)加潘生丁緩釋劑(200mg)的復(fù)合制劑,2次/d

精品文檔(2)抗凝藥物

抗凝治療不作為常規(guī)治療對伴發(fā)房顫&冠心病或經(jīng)抗血小板治療,癥狀仍頻繁發(fā)作的TIA患者,推薦使用抗凝治療治療2.藥物治療精品文檔

低分子肝素4000~5000IU,2次/d

腹壁皮下注射,7~10d(2)抗凝藥物

華法令6~12mg,每晚1次,p.o;3~5d改為2~6mg

劑量依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整,

目標(biāo)值2.0~3.0

禁忌證--消化性潰瘍\嚴(yán)重高血壓治療2.藥物治療精品文檔(3)擴(kuò)容治療

適用于血流動力型TIA

糾正低灌注治療2.藥物治療精品文檔(4)溶栓治療治療2.藥物治療(5)其他

降纖治療:高纖維蛋白原血癥者

活血化瘀精品文檔

血管成形術(shù)&血管內(nèi)支架植入術(shù)

--對頸動脈狹窄的療效正在評價中3.手術(shù)治療DSA證實中~重度(70%~99%)狹窄病變

頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或動脈搭橋術(shù)

--減少頸內(nèi)動脈TIA&發(fā)生卒中風(fēng)險治療精品文檔

病因明確者應(yīng)針對病因治療控制卒中危險因素(動脈粥樣硬化\高血壓

\心臟病\糖尿病\高脂血癥等)

戒除煙酒堅持體育鍛煉5.控制危險因素治療精品文檔未經(jīng)治療&治療無效的病例約1/3發(fā)展為腦梗死1/3繼續(xù)發(fā)作1/3自行緩解預(yù)后精品文檔小結(jié)本節(jié)重點腦部血液循環(huán)及其特點TIA的臨床特點、頸內(nèi)動脈及椎基底動脈TIA的常見表現(xiàn)及特有癥狀精品文檔

是缺血性卒中(ischemicstroke)的總稱腦血液供應(yīng)障礙引起缺血\缺氧,導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化腦梗死(CI)

包括腦血栓形成\腔隙性梗死&腦栓塞等約占全部腦血管病的70%精品文檔腦動脈主干&皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚\管腔狹窄閉塞&血栓形成使腦局部血流減少&供血中斷腦組織缺血、缺氧性壞死→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征

腦血栓形成(cerebralthrombosis,CT)

腦梗死最常見的類型,60%精品文檔病因及發(fā)病機(jī)制動脈粥樣硬化:基本病因腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈(管徑500

m以上)動脈分叉處多見高血壓病、糖尿病、高脂血癥可加速動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化示意圖精品文檔病因及發(fā)病機(jī)制動脈炎結(jié)締組織病抗磷脂抗體綜合征細(xì)菌、病毒、螺旋體感染精品文檔病因及發(fā)病機(jī)制少見原因藥源性(可卡因\安非他明)血液系統(tǒng)疾?。赫婕t、血小板增多癥、鐮狀細(xì)胞貧血、DIC等腦淀粉樣血管病、煙霧病、、偏頭痛、夾層動脈瘤等精品文檔臨床表現(xiàn)一般特點發(fā)病年齡動脈粥樣硬化性腦梗死:多高齡,60歲以上動脈炎性腦梗死中青年多見高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血癥等起病狀態(tài):多安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病進(jìn)展情況:數(shù)小時

2-3日達(dá)到高峰前驅(qū)癥狀:1/3病人可有TIA精品文檔臨床表現(xiàn)表現(xiàn)取決于病變動脈供應(yīng)的區(qū)域頸內(nèi)動脈系統(tǒng)

1.頸內(nèi)動脈血栓形成單眼一過性黑曚同側(cè)Horner氏征頸動脈搏動減弱眼或頸部血管雜音對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲失語(aphasia)精品文檔臨床表現(xiàn)2.大腦中動脈血栓形成主干閉塞三偏(偏癱、偏身感覺障礙、偏盲)優(yōu)勢半球受損可有失語非優(yōu)勢半球受損可有體像障礙可有不同程度的意識障礙,嚴(yán)重者腦疝,甚至死亡精品文檔臨床表現(xiàn)大腦中動脈皮層支閉塞面部或上肢重于下肢累及優(yōu)勢半球出現(xiàn)Broca、Wernicke失語等大腦中動脈深穿支閉塞對側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱對側(cè)偏身感覺障礙可伴有偏盲主側(cè)半球病變可出現(xiàn)皮層下失語精品文檔臨床表現(xiàn)3.大腦前動脈血栓形成主干閉塞對側(cè)中樞性偏癱,以下肢癱為重尿失禁可有強(qiáng)握反射精品文檔臨床表現(xiàn)皮層支閉塞對側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱深穿支閉塞對側(cè)面、舌癱及上肢輕癱精品文檔臨床表現(xiàn)椎基底動脈系統(tǒng)1.大腦后動脈血栓形成單側(cè):偏盲雙側(cè):皮質(zhì)盲精品文檔臨床表現(xiàn)2.基底動脈或雙側(cè)椎動脈閉塞眩暈、惡心、嘔吐、復(fù)視、眼震、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、四肢癱、意識障礙等WeberSyndrome(大腦腳綜合征)Millard-GublerSyndrome(腦橋腹外側(cè)綜合征)WallenbergSyndrome(延髓背外側(cè)綜合征)TopofthebasilarSyndrome(基底動脈尖綜合征)Locked-inSyndrome(閉鎖綜合征)精品文檔臨床表現(xiàn)3.小腦梗死眩暈、惡心、眼震、共濟(jì)失調(diào)肌張力降低精品文檔輔助檢查顱腦CT發(fā)病后24小時內(nèi)CT不顯示,24-48小時后逐漸顯示低密度梗死灶MRI數(shù)小時內(nèi)病灶區(qū)即有信號改變,具有顯示病灶早,能早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死,清晰顯示小病灶及后顱凹梗死灶的特點精品文檔右圖:CT示低密度腦梗死病灶

上圖:MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失精品文檔輔助檢查血管造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位腦脊液檢查通常CSF壓力、常規(guī)、生化均正常TCD可發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞,及進(jìn)行微栓子監(jiān)測超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脫垂精品文檔診斷突然發(fā)病迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失持續(xù)24小時以上神經(jīng)癥狀和體征可以用某一血管綜合征解釋腦CT/MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶,或排除腦出血有危險因素精品文檔鑒別診斷腦出血腦栓塞顱內(nèi)占位性病變精品文檔治療1.急性期的治療原則超早期治療:TimeisBrain個體化治療年齡缺血性卒中類型病情嚴(yán)重程度基礎(chǔ)疾病整體化治療支持療法、對癥治療和早期康復(fù)治療對卒中的危險因素及時給予預(yù)防性干預(yù)措施精品文檔治療2.治療方法:卒中單元(1)一般治療生命體征防治并發(fā)癥:導(dǎo)致腦梗死死亡的主要原因*顱內(nèi)高壓的處理(內(nèi)、外科)血壓血糖感染吞咽困難營養(yǎng)支持精品文檔治療血壓控制急性腦梗死病人血壓增高可能是由于腦水腫顱內(nèi)壓增高,而非高血壓病,可嚴(yán)密觀察而不必急于使用降壓藥WHO標(biāo)準(zhǔn):220/120mmHg(200/100mmHg)避免過速、過低地降壓,以免影響腦血流灌注血糖控制急性期避免應(yīng)用高糖液體(無氧代謝產(chǎn)生乳酸)有糖尿病,應(yīng)使用胰島素對抗液體的糖份精品文檔治療(2)特殊治療溶栓抗血小板聚集治療抗凝治療腦保護(hù)治療血管內(nèi)治療外科治療康復(fù)治療精品文檔溶栓治療-非常規(guī)使用藥物選擇:組織型纖溶酶原激活物(t-PA)尿激酶(UK)治療途徑:動脈溶栓、靜脈溶栓選擇標(biāo)準(zhǔn):“時間窗”(挽救缺血半暗區(qū))發(fā)病后3-4.5小時以內(nèi)、CT陰性掌握適應(yīng)癥和禁忌癥防治顱內(nèi)出血的并發(fā)癥精品文檔治療(2)特殊治療溶栓抗血小板聚集治療抗凝治療腦保護(hù)治療自由基清除劑、鈣通道阻滯劑血管內(nèi)治療外科治療康復(fù)治療精品文檔腦栓塞(cerebralembolism)定義指血液中各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞,引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及功能障礙約占腦梗死的1/3精品文檔腦栓塞栓子來源:心源性(60-75%)-心臟病(風(fēng)濕性心瓣膜?。?,房顫病人約45%非心源性-大動脈動脈粥樣硬化斑塊、癌栓、骨折后脂肪栓或空氣栓等來源不明:少數(shù)腦栓塞不能確定原因精品文檔腦栓塞:臨床特征發(fā)病年齡:任何年齡均可發(fā)病,但以青壯年多見起病狀態(tài):多在活動中突然發(fā)病,無前驅(qū)癥狀進(jìn)展情況:起病急驟,數(shù)秒-數(shù)分鐘達(dá)到高峰(最快、最突然),多表現(xiàn)為完全性卒中局灶癥狀:明顯,多在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)大多數(shù)病人有栓子來源的原發(fā)病易導(dǎo)致多發(fā)性梗死,容易復(fù)發(fā)和出血病情波動大,病初嚴(yán)重精品文檔腦栓塞的治療原則同腦血栓形成治療問題溶栓治療,目前比較謹(jǐn)慎,因為腦栓塞的病人容易引起顱內(nèi)出血抗凝治療可能有益于腦栓塞,至少能減少其它部位栓塞的可能性

防治復(fù)發(fā):注意積極治療原發(fā)病精品文檔臨床特征輔助檢查缺血性卒中的鑒別

腦血栓形成 腦栓塞常見病因 動脈粥樣硬化 心臟病、瓣膜病

發(fā)病年齡多高齡>60歲 年齡偏青(青壯年居多)起病狀態(tài) 安靜、休息時 動態(tài)起?。ɑ顒又谢蚯榫w激動)進(jìn)展情況 較緩(小時、日) 最急、最突然局灶癥狀 明顯 明顯

高顱壓表現(xiàn)多無或輕 多輕或可有TIA病史 多有 多無

頭顱CT

低密度影 低密度影

頭顱MRI T1低信號T2高信號 T1低信號T2高信號DSA

血管阻塞 血管阻塞CSF

多正常 多正常精品文檔出血性腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血精品文檔腦出血原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血,形成顱內(nèi)血腫,導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙臨床上死亡率和致殘率極高主要病因:高血壓合并動脈硬化少見病因:血管異常、腫瘤、血液病主要部位:基底節(jié)-內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi)大腦中動脈分支-豆紋動脈與主干呈直角分出,承受壓力較大供應(yīng)深部腦組織的穿通支精品文檔病理

高血壓性腦出血發(fā)生部位基底節(jié)區(qū)約70%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各

10%大腦半球血液供應(yīng)分布圖上:冠狀面下:水平面精品文檔臨床特征發(fā)病年齡:50-70歲,男>女性起病狀態(tài):激動或活動中發(fā)病既往史:多有高血壓病史進(jìn)展情況:迅速、數(shù)小時達(dá)高峰局灶癥狀:明顯(偏癱等)昏迷、顱高壓癥狀突出精品文檔基底節(jié)-內(nèi)囊出血最常見的出血部位,約占80%典型的表現(xiàn):病變對側(cè)肢體的運動和感覺障礙病變對側(cè)同向偏盲如病變偏內(nèi)側(cè),意識障礙和顱高壓重可引起天幕裂孔疝引起應(yīng)激性潰瘍精品文檔“三偏”癥狀對側(cè)偏身偏癱(上運動神經(jīng)元性癱瘓)癱瘓側(cè)鼻唇溝較淺、伸舌偏斜癱瘓側(cè)肢體痙攣性(早期呈弛緩性)對側(cè)偏身感覺障礙癱瘓側(cè)偏身的感覺減退對側(cè)同向偏盲(癱瘓側(cè)視野)精品文檔1、血腫對局部腦組織的破壞2、血腫和繼發(fā)水腫對周圍腦組織的占位作用天幕裂孔疝神經(jīng)影像學(xué)檢查:腦內(nèi)高密度灶精品文檔“天幕裂孔疝”由大腦半球病變引起顱內(nèi)壓增高使大腦內(nèi)側(cè)的海馬鉤回疝入天幕裂孔壓迫上腦干(中腦)典型表現(xiàn):病變側(cè)瞳孔擴(kuò)大、光反射消失病變對側(cè)偏身癱瘓,嚴(yán)重時雙側(cè)癱瘓意識障礙-昏迷、呼吸節(jié)律異常(深大)精品文檔病因多非高血壓性腦出血年輕患者多血管畸形年老患者以淀粉樣變性癥狀視出血部位不同而異腦葉出血精品文檔橋腦出血既往報道死亡率極高典型表現(xiàn):深昏迷中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓橋腦出血表現(xiàn):凝視癱瘓肢體交叉性癱瘓、腦干顱神經(jīng)核損害精品文檔男性、35歲,無高血壓史。突然頭痛,視物成雙,右側(cè)肢體乏力。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:左動眼神經(jīng)麻痹,右側(cè)肢體輕癱。精品文檔小腦出血急性后枕部疼痛、眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn)檢查發(fā)現(xiàn):眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)進(jìn)展不如橋腦出血、早期無癱瘓和意識障礙可以引起枕大孔疝,導(dǎo)致病人死亡精品文檔“枕骨大孔疝”由后顱凹病變引起顱內(nèi)壓增高使小腦組織疝入枕骨大孔壓迫下腦干(延髓),影響生命體征典型表現(xiàn):四肢癱瘓、深昏迷突然呼吸節(jié)律異常(不規(guī)則)、死亡神經(jīng)科急癥手術(shù)指征--小腦出血精品文檔腦室出血約占腦出血的3%~5%腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈&室管膜下動脈破裂出血小量腦室出血(多數(shù))頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF無意識障礙&局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復(fù),預(yù)后好大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動病情危篤,迅速死亡精品文檔

中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙

CT檢查可以確診診斷&鑒別診斷1.診斷精品文檔

其他類型腦血管病診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)外傷性腦出血(閉合性頭部外傷)(3)腦出血(突然發(fā)病\迅速昏迷)須與

全身性中毒(酒精\藥物\CO)

代謝性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥)

鑒別診斷,線索--CT檢查病史實驗室檢查精品文檔腦出血的治療原則就地治療控制高血壓控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓防治并發(fā)癥手術(shù)治療精品文檔一般治療內(nèi)科治療

安靜臥床重癥嚴(yán)密觀察生命體征\瞳孔&意識變化保持呼吸道通暢\吸氧(動脈血氧飽和度90%以上)

加強(qiáng)護(hù)理,保持肢體功能位精品文檔一般治療控制高血壓保持血壓<180/100mmHg降壓不可過速、過低密切觀察血壓的變化和調(diào)整頭位(床頭高度)過高 抬高床頭約30度-45度正常 床頭放下過低 頭位放低持續(xù)過低 升壓藥精品文檔控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓20%甘露醇250m1,靜脈滴注(30min),每日2-4次甘油果糖250-500ml,靜脈滴注,每日1-2次速尿20-40mg,靜脈注射,每8-12小時白蛋白10-20g,靜脈滴注,每日1次精品文檔防治并發(fā)癥感染應(yīng)激性潰瘍抗利尿激素分泌異常綜合征腦耗鹽綜合征癇性發(fā)作中樞性高熱下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞精品文檔1、腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征如脈緩血壓升高呼吸節(jié)律變慢意識水平下降等(殼核出血>30ml)2、小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml血腫破入第四腦室&腦池受壓消失腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象3、重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水4、腦葉出血,特別是AVM所致&占位效應(yīng)明顯者手術(shù)治療:手術(shù)適應(yīng)證精品文檔神經(jīng)外科手術(shù)禁忌:1、高齡而有心臟或其他內(nèi)臟疾患2、血壓過高、生命體征很不穩(wěn)定3、血液病、出血傾向4、出血破入腦室系統(tǒng)5、出血部位位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干精品文檔問題-止血藥物的應(yīng)用(非常規(guī)使用)對于高血壓性腦出血,神經(jīng)內(nèi)科不常規(guī)使用止血藥物對于全身其它部位的出血,特別是合并消化道出血時,應(yīng)及時使用止血藥物對于應(yīng)用溶栓藥物相關(guān)的腦出血,必須及時使用止血藥物精品文檔蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床分類:自發(fā)性SAH外傷性SAH-多伴發(fā)于顱腦外傷繼發(fā)性SAH-腦實質(zhì)出血破入主要病因:動脈瘤-占SAH的50%-80%,前循環(huán)多見80-90%先天性動脈瘤: 90%動脈硬化性動脈瘤: 7%感染性動脈瘤: 1%動靜脈畸形(AVM)-次之,額頂區(qū)多見精品文檔臨床特征發(fā)

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