ESC急性肺栓塞診斷和管理指南2019解讀

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院/心血管病醫(yī)院趙然尊2021ESC急性肺栓塞診斷和管理指南解讀整理課件ESC急性肺栓塞管理指南：2021年→2021年→2021年2021年8月31日，?2021ESC/ERS急性肺栓塞診斷和管理指南?在ESC年會(huì)上正式公布。?急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2021?，中華心血管病雜志，2021年3月.?肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南?，中華醫(yī)學(xué)雜志，2021年4月.整理課件1.VTE：第3位急性心血管綜合征，僅次于AMI和卒中肺栓塞（PE）靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓形成肺栓塞年發(fā)病率約39～115/10000人；80歲以上人群，VTE發(fā)病率幾乎是50-60歲人群的8倍；時(shí)間趨勢(shì)分析，致命性肺栓塞發(fā)生率逐漸降低。整理課件2.VTE易感因素強(qiáng)危險(xiǎn)因素（OR＞10）中危險(xiǎn)因素（OR

2～9）低危險(xiǎn)因素（OR＜2）下肢骨折關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)手術(shù)臥床＞3天因心衰或者房顫、房撲住院（過(guò)去3個(gè)月）自身免疫性疾病糖尿病髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)置換輸血?jiǎng)用}高血壓嚴(yán)重創(chuàng)傷中心靜脈置管久坐（長(zhǎng)途汽車(chē)或者飛行）心肌梗死（過(guò)去3個(gè)月）靜脈導(dǎo)管和電極增齡VTE病史化療腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）脊柱損傷充血性心力衰竭或呼吸衰竭肥胖激素替代治療（取決于使用藥物）妊娠體外受精、口服避孕藥、產(chǎn)后期靜脈曲張感染（特別是肺炎、尿路感染和HIV感染）炎癥性腸病癌癥（轉(zhuǎn)移性癌癥風(fēng)險(xiǎn)最高）卒中偏癱淺靜脈血栓形成、易栓癥整理課件3.急性肺栓塞病理生理整理課件血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定提示早期〔住院或30d〕死亡率顯著增加心臟驟停梗阻性休克持續(xù)性低血壓需要心肺復(fù)蘇SBP＜90mmHg，或容量足夠但仍需要升壓藥物才能使血壓≥90mmHg；和終末器官灌注不足（精神狀態(tài)改變、發(fā)冷，皮膚濕冷，少尿，無(wú)尿；血清乳酸升高）SBP＜90mmHg，或SBP下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min，并不是新發(fā)心律失常、血容量降低或膿毒血癥引起。3種臨床形式：整理課件4.臨床診斷Geneva臨床評(píng)分表：項(xiàng)目臨床分值原始版簡(jiǎn)化版PE或DVT病史31心率：75～94次/min

≥95次min3512一個(gè)月內(nèi)外科手術(shù)或骨折病史21咯血21活動(dòng)性癌癥21單側(cè)下肢疼痛31下肢深靜脈觸痛或單側(cè)下肢水腫41年齡＞65歲11臨床可能性：

三級(jí)評(píng)分：低--中–高＜3；4-10；＞10＜1；2-4；≥5

二級(jí)評(píng)分：不大可能；可能＜5；≥6＜2；≥3臨床可能性低中高分別為10%、30%和65%。PE-不太可能為12%；可能約為30%?！?〕確診檢查前臨床可能性評(píng)估整理課件4.臨床診斷Wells評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：中華心血管病雜志,2021,44(3):192-211.整理課件〔2〕D-二聚體檢測(cè)D-二聚體陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高，陽(yáng)性不能用于PE確診，僅提示凝血與纖溶系統(tǒng)的激活；D-二聚體在疑似PE患者中的特異性隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸下降，＞80歲患者特異性?xún)H為10%。＞50歲者，使用年齡矯正界值：年齡×10μg/L整理課件〔3〕肺栓塞影像學(xué)檢查優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)輻射問(wèn)題CTAP（CT肺血管造影）大多數(shù)中心可以隨時(shí)應(yīng)用；準(zhǔn)確性高；前瞻性研究結(jié)果證明其有效性；結(jié)果不確定率很低（3%-5%）；如果排除PE，可提供替代性診斷；檢查時(shí)間短輻射、造影劑問(wèn)題；碘過(guò)敏和甲亢者限制使用；孕期和哺乳婦女風(fēng)險(xiǎn)增加；嚴(yán)重腎衰者禁用；因檢查方便而過(guò)度使用；診斷亞段PE臨床意義未知。有效輻射劑量3～10mSv；對(duì)年輕女性乳腺組織顯著輻射暴露。平面V/Q掃描幾乎沒(méi)有禁忌癥，成本低；前瞻性研究結(jié)果證明其有效性并非所有中心都開(kāi)展；存在觀察者差異；報(bào)告結(jié)果為可能性；50%病例沒(méi)有確定性結(jié)論；如果排除PE，無(wú)法提供替代性診斷和CTAP相比，輻射量低，有效劑量約為2mSvV/QSPECT幾乎沒(méi)有禁忌癥；非診斷性檢查率低（＜3%）；數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性高；二元解釋?zhuān)≒E有或無(wú)）技術(shù)變異性大；診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；如果排除PE，則無(wú)法提供替代性診斷；無(wú)前瞻性研究證明其有效性和CTAP相比，輻射量低，有效劑量約為2mSv肺動(dòng)脈造影傳統(tǒng)金標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)性操作；并非所有中心進(jìn)行輻射劑量最高，有效劑量10-20mSv整理課件〔4〕超聲心動(dòng)圖胸骨旁長(zhǎng)軸切面：右心室擴(kuò)大四腔心切面：右心室擴(kuò)大，基底部?jī)?nèi)徑RV/LV比值＞1.0，見(jiàn)McConnell征。胸骨旁短軸切面：室間隔扁平（箭頭）劍突下四腔心切面：下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)塌陷60/60征象：肺動(dòng)脈射血加速時(shí)間＜60ms；三尖瓣收縮中期峰值反流壓差（TRPG）輕度升高（＜60mmHg），伴缺口征。右心可見(jiàn)活動(dòng)性血栓M型超聲測(cè)量：三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）降低＜16mm三尖瓣收縮期峰值流速降低（S'）＜9.5cm/s整理課件〔5〕加壓靜脈超聲成像〔CUS，即下肢深靜脈彩超〕下肢靜脈超聲檢查PE患者DVT發(fā)生率約為30%~50%；疑似近端DVT者，無(wú)需進(jìn)一步檢查，應(yīng)直接給予抗凝治療；間接由DVT證實(shí)的PE患者應(yīng)進(jìn)行肺栓塞嚴(yán)重程度和早期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。整理課件ESC指南診斷建議建議證據(jù)水平疑似PE伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：疑似高危PE患者，如存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推薦使用床旁超聲或急診CTPA檢查確診；疑似高危PE患者應(yīng)立即啟動(dòng)靜脈注射普通肝素抗凝治療。ⅠCⅠC疑似PE伴血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：建議采用有效方法確診；臨床高度或中間可能PE者應(yīng)立即啟動(dòng)抗凝治療，無(wú)需等待檢查結(jié)果。ⅠBⅠC臨床評(píng)估：建議診斷策略要基于臨床可能性評(píng)估，臨床可能性即可由臨床判斷也可由有效的預(yù)測(cè)方法來(lái)評(píng)估。ⅠAD-二聚體：對(duì)于門(mén)急診中、低度可能性患者或PE不大可能患者優(yōu)選高敏感檢測(cè)方法行血漿D-二聚體測(cè)定，以減少不必要的影像學(xué)和放射性檢查；且可考慮使用年齡矯正的D-二聚體界值（50歲以上年齡×10μg/L）；陰性結(jié)果可排除PE。排除PE時(shí)應(yīng)使用臨床可能性相關(guān)的D-二聚體界值，而非固定界值或年齡矯治界值。不建議對(duì)臨床高度可能的PE行D-二聚體檢查，因?yàn)榧幢闼秸Ｒ膊荒芘懦齈E。ⅠAⅡBⅢA整理課件ESC指南診斷建議建議證據(jù)水平CTPA：臨床中低度可能性患者或PE不大可能者，CTPA正?？膳懦齈E（無(wú)需進(jìn)一步檢查）；臨床中高度可能性者，CTPA發(fā)現(xiàn)段水平或更近端肺動(dòng)脈充盈缺損則確診PE（無(wú)需進(jìn)一步檢查）臨床高度可以者，CTPA正?？膳懦齈E（無(wú)需進(jìn)一步檢查）；孤立性亞段充盈缺損，需進(jìn)一步影像學(xué)檢查確診PE；不推薦肺靜脈CT血管成像作為CTPA輔助檢查手段。ⅠAⅠAⅡaBⅡbCⅢBV/Q顯像：肺灌注掃描正?？膳懦齈E（無(wú)需進(jìn)一步檢查）；V/Q掃描提示高度可能性可確診PE（無(wú)需進(jìn)一步檢查）；臨床可能性低者，近端CUS結(jié)果陰性可考慮非診斷學(xué)V/Q掃描排除PEⅠAⅡaBⅡaBV/QSPECT：可用于PE診斷。ⅡbB下肢加壓超聲血管成像（CUS）：臨床疑似PE者若CUS發(fā)現(xiàn)近端DVT可確診VTE（和PE）；CUS只發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端DVT應(yīng)考慮進(jìn)一步檢查確診PE若近端CUS檢查陽(yáng)性用于確診PE，應(yīng)考慮進(jìn)行PE嚴(yán)重性評(píng)估以進(jìn)行危險(xiǎn)分層。ⅠAⅡaBⅡaC整理課件肺栓塞中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2021：可疑高危急性肺栓塞診斷流程中華心血管病雜志,2021,44(3):192-211.整理課件肺栓塞中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2021：可疑中低危急性肺栓塞診斷流程中華心血管病雜志,2021,44(3):192-211.整理課件2021ESC急性肺栓塞指南：診斷流程整理課件5.肺栓塞嚴(yán)重程度評(píng)估：肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)〔PESI〕原始版本評(píng)分中，總分≤65分為I級(jí)，66～85分為Ⅱ級(jí)，86～105分為Ⅲ級(jí)，106～125分為Ⅳ級(jí)，>125分為V級(jí)；危險(xiǎn)度分層：原始版本評(píng)分I～Ⅱ級(jí)或簡(jiǎn)化版本評(píng)分0分為低危，原始版本評(píng)分Ⅲ～Ⅳ級(jí)或簡(jiǎn)化版本評(píng)分≥1分為中危，原始版本評(píng)分V級(jí)為高危；簡(jiǎn)化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病評(píng)為1分。中華心血管病雜志,2021,44(3):192-211.注：I級(jí)：30d死亡風(fēng)險(xiǎn)極低0-1.6%；II級(jí)：1.7%-3.5%；III級(jí)：3.2%-7.1%；IV級(jí)：4.0%-11.4%；V級(jí)：10.0%-24.5%整理課件肺栓塞嚴(yán)重程度及早期〔住院或30天〕死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層整理課件6.急性期治療〔1〕血流動(dòng)力學(xué)和呼吸支持SaO2＜90%時(shí)應(yīng)給予氧療。急性高危PE患者右心衰治療建議治療方法特點(diǎn)與用法說(shuō)明容量?jī)?yōu)化：謹(jǐn)慎補(bǔ)液，半小時(shí)內(nèi)生理鹽水或乳酸林格氏液補(bǔ)液總量應(yīng)≤500ml適用于中心靜脈壓正?；蛏缘驼?，即存在低血容量患者。容量負(fù)荷過(guò)重會(huì)使右心室擴(kuò)張，心室間相互作用惡化，心輸出量降低升壓藥物和正性肌力藥物：去甲腎上腺素：0.2-1.0μg/kg/min增強(qiáng)右心室心肌收縮，升高血壓、促進(jìn)心室間協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)冠脈灌注壓差。血管過(guò)度收縮導(dǎo)致組織灌注不足；多巴胺：2-20μg/kg/min增強(qiáng)右心室心肌收縮，降低前負(fù)荷。若單獨(dú)使用而不連用升壓藥物，可進(jìn)一步加重低血壓并誘發(fā)心律失常。機(jī)械循環(huán)支持：靜-動(dòng)脈ECMO/體外生命循環(huán)支持結(jié)合氧合器快速短期支持使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（＞5-10d）可能出現(xiàn)并發(fā)癥，如出血、感染；聯(lián)合外科血栓切除術(shù)才能臨床獲益，但需要經(jīng)驗(yàn)豐富團(tuán)隊(duì)。整理課件急性期治療〔2〕初始抗凝治療臨床高度或中度疑似PE者，應(yīng)立即啟動(dòng)抗凝治療而無(wú)需等待診斷檢查結(jié)果，可選用低分子肝素或普通肝素、華法林等?！?〕再灌注治療：適應(yīng)癥：1〕病癥出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓治療可使臨床獲益最大化；2〕對(duì)病癥持續(xù)6-14d患者溶栓治療仍然有效。臨床意義：1〕溶栓治療可快速改善PE患者血流動(dòng)力學(xué)，超聲顯示右心室擴(kuò)張緩解。2〕高危PE患者，溶栓治療可顯著降低死亡率和PE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；3〕血壓正常的中高?；颊?，溶栓治療可顯著降低血流動(dòng)力學(xué)失代償和循環(huán)崩潰風(fēng)險(xiǎn)，但增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，因此并未降低死亡率。方案：經(jīng)股靜脈將導(dǎo)管插入肺動(dòng)脈急性機(jī)械再灌注治療，包括超聲機(jī)械碎栓、血栓抽吸，加肺動(dòng)脈低劑量溶栓劑溶栓?？蒲ㄈコg(shù)，無(wú)需阻斷主動(dòng)脈和心臟停搏；使用ECMO可獲益。整理課件溶栓方案、劑量和禁忌癥溶栓藥物用法溶栓禁忌癥重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）100mg，2小時(shí)給藥；0.6mg/kg，15min給藥，最大劑量50mg。絕對(duì)禁忌癥：1）出血性中風(fēng)或不明原因卒中史；2）6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤4）3周內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷/手術(shù)/頭部外傷史5）出血傾向或活動(dòng)性出血相對(duì)禁忌癥：1）6個(gè)月內(nèi)TIA2）口服抗凝治療3）妊娠或產(chǎn)后1周4）不易壓迫的穿刺；5）有創(chuàng)心肺復(fù)蘇；6）難治性高血壓7）晚期肝病8）感染性心內(nèi)膜炎、活動(dòng)性消化道潰瘍尿激酶10min給予4400U/kg負(fù)荷劑量后持續(xù)12-24小時(shí)；300萬(wàn)U，2小時(shí)給藥。整理課件〔4〕肺栓塞多學(xué)科團(tuán)隊(duì)〔5〕腔靜脈濾器

適用于：VTE存在絕對(duì)抗凝禁忌癥，充分抗凝后PE復(fù)發(fā)；高危VTE患者的一級(jí)預(yù)防。整理課件ESC高危PE急性期治療建議建議證據(jù)水平高危PE患者應(yīng)立即啟動(dòng)UFH抗凝治療；ⅠC推薦高危PE患者行溶栓治療；ⅠB存在溶栓禁忌或溶栓失敗的高危PE患者，推薦外科血栓切除術(shù)；ⅠC存在溶栓禁忌或溶栓失敗的高危PE患者，可考慮經(jīng)皮導(dǎo)管介入術(shù)；IIaC高危PE患者應(yīng)考慮使用去甲腎上腺素和或多巴酚丁胺；IIaC出現(xiàn)難治性循環(huán)衰竭或心臟驟停PE者，行外科血栓切除術(shù)或經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療時(shí)使用ECMOⅠIbC整理課件ESC中、低危PE急性期治療建議建議證據(jù)水平初始抗凝治療：臨床高度或中度可能性的PE者，應(yīng)立即啟動(dòng)抗凝治療，無(wú)需等待；絕大部分患者推薦低分子肝素或者磺達(dá)肝葵鈉初始抗凝治療。ⅠCⅠA口服抗凝治療：對(duì)于適合使用NOAC患者，可初始口服抗凝治療，建議使用NOAC；患者使用VKA時(shí)，推薦和腸外抗凝重疊直至NOAC而不是VKA治療；嚴(yán)重腎功能不全、妊娠期和哺乳期及抗磷脂抗體者不推薦NOAC治療。ⅠAⅠAⅢC再灌注治療：抗凝治療后血流動(dòng)力學(xué)惡化的患者，推薦行補(bǔ)救性溶栓治療抗凝治療后血流動(dòng)力學(xué)惡化的患者，可考慮外科血栓切除術(shù)，或經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療，作為補(bǔ)救性溶栓的替代方案；對(duì)中、低危的PE患者，不推薦常規(guī)初始的外周靜脈溶栓治療。ⅠCIIaCⅢC肺栓塞多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建議根據(jù)醫(yī)院資源情況，對(duì)于高?；虿糠种形E患者建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和管理流程IIaC下腔靜脈濾器建議急性PE合并抗凝絕對(duì)禁忌癥患者應(yīng)考慮下腔靜脈濾器植入；常規(guī)抗凝治療情況下PE復(fù)發(fā)患者應(yīng)考慮下腔靜脈濾器植入；不推薦常規(guī)使用下腔靜脈濾器植入。IIaCIIaCⅢA整理課件7.慢性期治療和復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)水平PE危險(xiǎn)因素分類(lèi)舉例低（＜3%/年）VTE事件風(fēng)險(xiǎn)增加＞10倍的短暫性、可逆性因素（與沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)因素的患者相比）全麻手術(shù)＞30min因急性疾病或慢性疾病急性加重或臥床≥3天骨折性創(chuàng)傷中（3-8%/年）VTE事件風(fēng)險(xiǎn)增加≤10倍的短暫性、可逆性因素；非惡性持續(xù)性危險(xiǎn)因素小手術(shù)（全身麻醉＜30min）因急性疾病入院＜3d雌激素/避孕藥治療妊娠期/產(chǎn)褥期因急性疾病院外臥床腿部受傷（無(wú)骨折）伴有活動(dòng)不便≥3d長(zhǎng)途飛行炎癥性腸病自身免疫性疾病活動(dòng)期高（＞8%/年）活動(dòng)性癌癥沒(méi)有短暫或可逆因素情況下，VTE一次或多次發(fā)作史抗磷脂抗體綜合征整理課件一般PE患者長(zhǎng)期抗凝療程和方案建議〔1〕建議證據(jù)水平建議：所有PE患者抗凝治療≥3個(gè)月ⅠC3個(gè)月可停止抗凝治療建議：適用于因短暫性或可逆性因素引起的首次PE或VTE患者；ⅠB3個(gè)月后需延長(zhǎng)抗凝治療建議：VTE復(fù)發(fā)患者建議長(zhǎng)期口服抗凝治療（既往至少發(fā)作過(guò)1次PE或VTE事件，而VTE事件與短暫性或可逆性危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)）抗磷脂抗體綜合征患者，建議使用VKA進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療ⅠBⅠB3個(gè)月需考慮延長(zhǎng)抗凝治療建議：首次發(fā)作且無(wú)明確危險(xiǎn)因素的PE患者應(yīng)考慮延長(zhǎng)口服抗凝時(shí)間甚至長(zhǎng)期抗凝治療首次發(fā)作且存在持續(xù)性危險(xiǎn)因素的PE患者（抗磷脂抗體綜合征除外），應(yīng)考慮延長(zhǎng)口服抗凝治療時(shí)間甚至長(zhǎng)期抗凝治療首次發(fā)生PE患者，且和輕微的暫時(shí)性或可逆性因素有關(guān)，可考慮延長(zhǎng)口服抗凝因素甚至