婦產(chǎn)科小抄-已排版

第二章女性生殖系統(tǒng)解剖1外生殖器：陰埠，大陰唇〔易血腫〕，小陰唇，陰蒂，陰道前庭〔前庭球，前庭大腺，尿道口，陰道口〕2女性內(nèi)生殖器：陰道，子宮，輸卵管，卵巢，后二者合稱子宮附件。3子宮形態(tài)：有腔肌性器官，倒置梨形，50g左右長7~8cm,寬4~5，厚2~3，上為宮底側(cè)為宮角，宮體與宮頸間狹窄部稱子宮峽部，上端因解剖上狹窄稱解剖學(xué)內(nèi)口，下端稱組織學(xué)內(nèi)口。4子宮位置：盆腔中央，膀胱與直腸間，下接陰道，兩側(cè)有輸卵管和卵巢。5子宮韌帶：圓韌帶—維持子宮前傾；闊韌帶—限制子宮側(cè)倒，主韌帶—固定宮頸位置，保持子宮不致下垂；宮骶韌帶—維持子宮前傾。6輸卵管：全長8~14cm，分間質(zhì)部，峽部，壺腹部，傘部。7卵巢：扁橢圓性腺，生殖與內(nèi)分泌功能。8動脈：女性內(nèi)外生殖器的血供：卵巢動脈〔腹主動脈〕，子宮動脈〔髂內(nèi)動脈〕，陰道動脈〔髂內(nèi)動脈〕，陰部內(nèi)動脈〔髂內(nèi)動脈〕。9神經(jīng)：外生殖器—陰部神經(jīng)支配；內(nèi)生殖器—交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)；10骨盆：組成：骶骨，尾骨，髖骨；骨盆關(guān)節(jié)：恥骨聯(lián)合，骶髂關(guān)節(jié)，骶尾關(guān)節(jié)；骨盆韌帶：骶結(jié)節(jié)韌帶，骶棘韌帶；11骨盆分界：以恥骨聯(lián)合上緣，髂恥緣及骶岬上緣連線為界，分真骨盆假骨盆，真骨盆為胎兒娩出的骨產(chǎn)道。12骨盆類型：①女型：骨盆入口呈呈橢圓形，髂骨翼寬而淺，②扁平型:骨盆入口前后徑短而橫徑長，呈扁橢圓形③類人猿型：骨盆入口呈長橢圓型，骨盆入口，中骨盆和骨盆出口的橫徑較短，前后徑稍長，④男型：骨盆入口呈三角形。13骨盆底①外層：淺筋膜與肌肉②泌尿生殖隔③內(nèi)層：盆隔，由肛提肌及其內(nèi)外筋膜組成④會陰：廣義會陰指封閉骨盆出口的所有軟組織，狹義的會陰指陰道口與肛門之間的軟組織。14臨近器官①尿道長4~5，易感染②膀胱③輸尿管：長30cm，在子宮動脈下方與其交叉④直腸⑤闌尾第三章女性生殖系統(tǒng)生理1月經(jīng)臨床表現(xiàn)：月經(jīng)是卵巢內(nèi)卵泡成熟、排卵和黃體形成，同時子宮內(nèi)膜從增生到分泌變化的結(jié)果。月經(jīng)周期從出血的第一日算起。正常月經(jīng)周期是２８－３０天加減三天。經(jīng)血中含有子宮內(nèi)膜碎片、宮頸粘液及脫落的陰道上皮細(xì)胞。2卵巢的周期性變化：卵巢周期是從青春期開始到絕經(jīng)前，卵巢在形態(tài)和功能上發(fā)生周期性變化：1〕卵泡的發(fā)育及成熟：進(jìn)入青春期卵泡的發(fā)育依賴于促性腺激素的刺激，生育期每月一般只有一個優(yōu)勢卵泡可達(dá)完全成熟，其余卵泡閉鎖；卵泡的生長過程分為始基卵泡，竇前卵泡，竇狀卵泡，排卵前卵泡；2〕排卵：多發(fā)生在下次月經(jīng)來潮前１４日左右；①排卵前，由于成熟的卵泡分泌的雌激素頂峰對下丘腦產(chǎn)生正反響作用，大量釋放ＧｎＲＨ；②ＧｎＲＨ刺激垂體釋放促性腺激素，出現(xiàn)ＬＨ／ＦＳＨ峰；③ＬＨ峰使卵母細(xì)胞重新啟動減數(shù)分裂，直至完成第一次減數(shù)分裂，排出第一極體，成為次級卵母細(xì)胞；④ＬＨ峰作用下，排卵前卵泡黃素化，產(chǎn)生孕酮；⑤ＬＨ／ＦＳＨ峰與孕酮協(xié)同作用，形成排卵孔；⑥排卵前卵泡液中前列腺素顯著增加；⑦前列腺素可促進(jìn)卵泡壁釋放蛋白酶，促使卵巢內(nèi)平滑肌收縮，有助于排卵；⑧隨卵泡排出的有透明帶、放射冠及卵丘內(nèi)顆粒細(xì)胞；3〕黃體形成及退化：排卵后卵泡液流出，卵泡腔內(nèi)壓下降，卵泡壁塌陷，形成許多皺襞，卵泡壁的卵泡顆粒細(xì)胞和卵泡內(nèi)膜細(xì)胞向內(nèi)侵入，周圍有結(jié)締組織的卵泡外膜包圍，共同形成黃體。假設(shè)卵子未受精，黃體在排卵后９－－１０日開始退化，黃體功能限于１４日，機(jī)制不明。3卵巢性激素分泌的周期性變化：１〕雌激素：①卵泡開始發(fā)育時，雌激素分泌量很少；②至月經(jīng)第７日分泌雌激素量迅速增加，于排卵前達(dá)頂峰；③排卵后由于卵泡液中雌激素釋放至腹腔使循環(huán)中雌激素暫時下降；④排卵后１－－２日，黃體開始分泌雌激素，循環(huán)中雌激素形成又一頂峰；⑤此后，黃體萎縮，雌激素急劇下降，月經(jīng)期達(dá)最低水平；⑥月經(jīng)周期中雌激素的后一頂峰均值低于第一頂峰；２〕孕激素：①卵泡期卵泡不分泌孕酮；②排卵前成熟卵泡的顆粒細(xì)胞在ＬＨ排卵峰作用下開始分泌少量孕酮；③排卵后黃體分泌孕酮漸增，黃體成熟時達(dá)最高，以后漸低，月經(jīng)來潮時降到卵泡期水平；３〕雄激素：主要來自腎上腺，少量源于卵巢，包括睪酮和雄烯二酮；排卵前循環(huán)中雄激素升高。4卵巢性激素的生理功能：①雌激素的生理作用⑴促進(jìn)子宮增生發(fā)育，增加子宮平滑肌對縮宮素的敏感性⑵子宮內(nèi)膜：使子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)增生修復(fù)⑶使宮頸口松弛，粘液分泌增加⑷促進(jìn)輸卵管發(fā)育及分泌活動⑸使陰道上皮增生角化，維持陰道酸性環(huán)境⑹促進(jìn)第二性征發(fā)育⑺協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)卵泡發(fā)育⑻促進(jìn)下丘腦，垂體的促性腺激素的分泌⑼促進(jìn)代謝②孕激素的生理作用：1〕抑制子宮收縮和使子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄诘淖饔茫?〕使內(nèi)膜萎縮，特別是異位內(nèi)膜；3〕通過抑制下丘腦GnRH的釋放，使FSH及LH分泌受抑制，從而抑制排卵；可使宮頸粘液減少、粘度增加，子宮內(nèi)膜增生受抑制，腺體發(fā)育不良而不適于受精卵著床。5子宮內(nèi)膜的周期性變化：１〕子宮內(nèi)膜的組織學(xué)變化：①子宮內(nèi)膜分為基底層和功能層，基底層不受月經(jīng)周期中卵巢激素變化的影響，功能層受卵巢激素的影響呈周期性變化；②周期性改變分為三期：增生期，分泌期，月經(jīng)期；③增生期：月經(jīng)周期第５－－１４日，子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞呈增生狀態(tài)，分為早、中、晚期④分泌期：第１５ｄ――１９ｄ，黃體形成后，在孕激素作用下，子宮內(nèi)膜呈分泌反響，分早、中、晚三期；⑤月經(jīng)期：第１－－４日，雌、孕激素水平下降，內(nèi)膜中前列腺合成活化；形成月經(jīng)血。２〕子宮內(nèi)膜的生物化學(xué)變化：①排卵前，在雌激素作用下子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生酸性粘多糖〔ＡＭＰＳ〕②酸性粘多糖在間質(zhì)中濃縮聚合，對增生期子宮內(nèi)膜及其血管壁起支架作用；③排卵后，孕激素抑制酸性粘多糖生成和聚合，促使其降解，致子宮內(nèi)膜粘稠的基質(zhì)減少，血管壁通透性增加，利于營養(yǎng)及代謝產(chǎn)物的交換，利于孕卵的著床及發(fā)育。6宮頸粘液的周期性變化：在卵巢性激素的影響下，宮頸腺細(xì)胞分泌粘液，其物理、化學(xué)性質(zhì)及其分泌量均有明顯的周期性改變。①月經(jīng)凈后，體內(nèi)雌激素水平降低，宮頸分泌的粘液量少；②雌激素可刺激分泌細(xì)胞分泌功能，至排卵期粘液分泌量增多，粘液稀薄、透明；③涂片檢查：枯燥后可見羊齒植物葉狀結(jié)晶，該結(jié)晶在月經(jīng)周期第６－７日開始出現(xiàn)，到排卵期最為清晰而典型；④排卵后，受孕激素影響，粘液分泌量漸少，質(zhì)地粘稠混濁，拉絲度差，易斷裂；⑤涂片時，結(jié)晶漸模糊，至月經(jīng)周期第２２日左右完全消失，代之以排列成行的橢圓體；⑥對宮頸粘液的檢查，可了解卵巢功能。7妊娠期子宮變化：1〕宮體增大變軟。早期子宮略不對稱，12周后，漸均勻?qū)ΨQ并超出盆腔，在恥骨聯(lián)合上方可觸及。晚期子宮右旋，與乙狀結(jié)腸在盆腔左側(cè)占據(jù)有關(guān)。子宮重量增加，主要是宮肌細(xì)胞肥大。子宮體含肌纖維最多。12--14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)律無痛性收縮。2〕子宮峽部：變軟，逐漸伸展拉長變薄，伸展成為產(chǎn)道一局部。3〕宮頸：早期宮頸粘膜充血及組織水腫，變軟。宮頸管內(nèi)腺體肥大，宮頸粘液增多，形成粘稠粘液栓，有保護(hù)宮腔免受外來感染侵襲的作用。臨產(chǎn)時宮頸管變短并出現(xiàn)輕度擴(kuò)張。8雌激素孕激素子宮平滑肌肥大增生，收縮松弛內(nèi)膜增生分泌宮頸松弛，分泌增加閉合，分泌減少，變稠輸卵管加強(qiáng)收縮抑制收縮陰道上皮角化增生變厚細(xì)胞脫落乳腺腺管，增生腺泡發(fā)育卵泡發(fā)育卵泡發(fā)育無下丘腦正負(fù)反響負(fù)反響水鈉潴留促進(jìn)減少代謝影響骨代謝，脂代謝升高第四章妊娠生理1精子獲能：當(dāng)精液射入陰道內(nèi)，精子離開精液經(jīng)宮頸管進(jìn)入宮腔與子宮內(nèi)膜接觸后，子宮內(nèi)膜白細(xì)胞產(chǎn)生淀粉酶除去精子頂體酶上的去獲能因子，此時精子具有受精能力。稱精子獲能。2著床必備條件：①透明帶消失②囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞③囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育并互相配合④孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量的孕酮。3胎兒解剖學(xué)特點(diǎn)：①臍靜脈一條—肝圓韌帶②臍動脈兩條③動脈導(dǎo)管位于肺動脈和主動脈弓之間—動脈韌帶④卵圓孔生后數(shù)分鐘閉合。4胎盤功能：胎盤功能及復(fù)雜，是維持胎兒在子宮內(nèi)營養(yǎng)發(fā)育的重要器官。①具有氣體交換的功能，維持胎兒生命重要物質(zhì)氧氣的供給②營養(yǎng)物質(zhì)供給：葡萄糖是胎兒代謝的主要能源，以易擴(kuò)散方式通過胎盤③排除胎兒代謝產(chǎn)物，如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等④具有防御功能⑤具有合成功能，主要合成激素和酶。5妊娠期母體變化：第五章妊娠診斷1妊娠分期：12周前：早期妊娠；13~27周中期妊娠；28周以后稱晚期妊娠。2黑加征：妊娠6~7周，雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體間似不相連。3宮底高度在孕滿36周時最高。4胎心音正常120~160次/分5胎姿勢，胎產(chǎn)位，胎先露，胎方位：①胎姿勢：胎兒在子宮內(nèi)的姿勢，正常為胎頭俯曲，劾部貼近胸壁，脊柱略前彎。四肢屈曲交叉于胸腹前②胎產(chǎn)式：胎兒縱軸與母體縱軸的關(guān)系。平行為縱產(chǎn)式。垂直為橫產(chǎn)式，交叉為斜產(chǎn)式③胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒局部。縱產(chǎn)式有頭先露和臀先露，橫產(chǎn)式為肩先露。④胎方位：胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系，枕先露以枕部，面先露以劾骨，肩先露以肩胛骨為指示點(diǎn)。第六章產(chǎn)前保健推算預(yù)產(chǎn)期：按末次月經(jīng)第一日算起，月份減三或加九，日數(shù)加七。2，骨盆測量：骨盆外測量①髂棘間徑，23~26cm②髂嵴間徑：25~28③髂恥外徑：第五腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，18~20cm④坐骨結(jié)節(jié)間徑⑤出口后失狀徑：8~9cm⑥恥骨弓角度：正常90度，小于80度為不正常；骨盆內(nèi)測量①對角徑12.5~13cm②坐骨棘間徑10cm③坐骨切跡3橫指3判定高危兒：①孕齡<37周或>42周②出生體重<2500g③大于孕齡兒④生后1分鐘Apgar評分<=3歲⑤產(chǎn)時感染⑥高危產(chǎn)婦的新生兒⑦手術(shù)產(chǎn)兒⑧新生兒的兄姐有新生兒期死亡4胎心率的監(jiān)測：胎心率基線：指在無胎動，無宮縮影響時，10分鐘以上的胎心率的平均值。5無應(yīng)激實(shí)驗(yàn)：是指在無宮縮，無外界復(fù)合刺激的情況下，對胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄。一般認(rèn)為20分鐘至少有3次以上胎動伴胎心率加速》15bpm，持續(xù)時間>15s為正常，稱為反響型。6縮宮素激惹實(shí)驗(yàn)：其原理為用縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄心率變化。第七章正常分娩1分娩:妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)發(fā)動至母體全部娩出的過程稱為。2影響分娩四因素：A產(chǎn)力，產(chǎn)力主要有子宮收縮力、肛提肌收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力。⑴子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿分娩全過程；①節(jié)律性，宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志②對稱性③極性④縮復(fù)作用：每當(dāng)收縮時，肌纖維縮短變寬，收縮后肌纖維不能恢復(fù)到原來長度，經(jīng)過反復(fù)收縮，肌纖維越來越短稱縮復(fù)作用，能使宮腔內(nèi)體積漸縮小，迫使胎先露部下降及宮頸管逐漸縮短直至消失。⑵腹壁肌及膈肌收縮力是第二產(chǎn)程時娩出的重要輔助力量；⑶肛提肌收縮力協(xié)助胎先露部在盆腔進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)。B產(chǎn)道：分骨產(chǎn)道〔真骨盆〕和軟產(chǎn)道〔子宮下段，宮頸，陰道，骨盆底軟組織〕：①骨產(chǎn)道平面：入口平面：入口前后徑：11cm；入口橫徑：13cm，入口斜徑：12.75cm；中骨盆平面：最狹窄：中骨盆前后徑：11.5cm；中骨盆橫徑：10cm；出口平面：出口前后徑：11.5cm，出口橫徑：9cm；前失狀徑：6cm，后失狀徑，8.5cm②骨盆軸：連接骨盆各平面中點(diǎn)的假象曲線，骨盆傾斜度：指婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所稱的角度。一般為60°③生理縮復(fù)環(huán)：子宮內(nèi)面形成的一環(huán)狀隆起，正常情況下，產(chǎn)婦腹壁不能見到④軟產(chǎn)道變化：宮頸管消失，宮口擴(kuò)張，陰道及會陰增生，C胎兒：胎頭徑線，雙頂徑-9.3cm，枕額徑-11.3cm，枕下前鹵徑-9.5cm，枕劾徑-12.5cm：失狀縫和囟門是確定胎位的重要標(biāo)志D及精神心理因素。3囟門臨床意義：①胎頭具有顱縫囟門，由軟組織覆蓋-可塑性和變形性—縮小胎頭容積—便于通過產(chǎn)道②大小囟門和失狀縫是通過陰道檢查明確胎方位和判定頭盆不稱的重要途徑之一③銜接以半俯曲〔枕額徑〕--入口斜徑或橫徑④胎頭縱徑多大于橫徑—內(nèi)旋轉(zhuǎn)〔中骨盆，前后口一致〕⑤俯曲〔由枕額徑11.3cm—枕下前鹵9.5cm〕4枕先露的分娩機(jī)制：①銜接：胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或到達(dá)坐骨棘水平，稱為銜接②下降：胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作稱為下降，是胎兒娩出的首要條件③俯屈，內(nèi)旋轉(zhuǎn)，仰伸④復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)：胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45°為復(fù)位。⑤胎肩及胎兒娩出⑥綜述：妊娠末期或臨產(chǎn)早期胎頭以半俯屈〔枕額徑〕自骨盆入口斜或橫徑銜接—在宮縮作用下，胎頭下降—達(dá)盆底時受到肛提肌阻力影響—胎頭借杠桿原理進(jìn)一步俯屈—胎頭縱徑〔失狀縫〕為了與中骨盆，出口骨盆前后徑相一致，在促使胎頭下降的動力作用下，胎頭發(fā)生內(nèi)旋轉(zhuǎn)—胎頭下降，在宮縮，腹壓和肛提肌收縮力所形成的合力的作用下，胎頭沿骨盆軸方向前進(jìn)，當(dāng)枕部到達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時，以恥骨弓為支點(diǎn)，而發(fā)生仰伸，頂。額，面，劾相繼娩出—胎頭娩出時，雙肩沿骨盆入口斜徑下降，為了恢復(fù)頭頸垂直的正常位置關(guān)系，及出口前后徑相一致，復(fù)位45°，外旋轉(zhuǎn)45°，前后肩先后娩出—胎體，四肢隨之完全娩出。銜接—下降—俯屈—內(nèi)旋轉(zhuǎn)—仰伸—復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)—胎肩及胎兒娩出。5見紅：在分娩發(fā)動前24—48小時，因?qū)m頸內(nèi)口附近的胎膜與該處的子宮壁別離，毛細(xì)血管破裂經(jīng)陰道排出少量血液，與宮頸管的粘液栓相混排出，是分娩即將開始的比擬可靠的征象。6假臨產(chǎn)特點(diǎn)：①無節(jié)律性②不伴有宮頸管縮短③宮頸擴(kuò)張④鎮(zhèn)靜劑可抑制。7產(chǎn)程時間：第一產(chǎn)程(宮頸擴(kuò)張期)需11--12小時；第二產(chǎn)程〔胎兒娩出期〕需1—2小時，不應(yīng)超過2小時；第三產(chǎn)程〔胎盤娩出期〕需5—15分鐘，不應(yīng)超過30分鐘。8臨床經(jīng)過及處理：①第一產(chǎn)程：臨表：⑴規(guī)律宮縮⑵宮口擴(kuò)張⑶胎頭下降程度⑷胎膜破裂；觀察處理：子宮收縮，胎心，宮口及胎頭下降〔宮口擴(kuò)張曲線：潛伏期指從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm，活潑期分加速期，最大加速期，減速期。②第二產(chǎn)程：在宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內(nèi)稱為胎頭撥露；直至胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭也不再回縮成為胎頭著冠③第三產(chǎn)程：胎盤剝離的征象：1〕宮體變硬呈球形，胎盤剝離至子宮下段，下段被擴(kuò)張，宮體呈狹長形被推向上，宮底升高達(dá)臍上；2〕剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長；3〕陰道少量流血；4〕用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。④新生兒處理：清理呼吸道/處理臍帶/APGAR評分/處理新生兒9分娩過程中：子宮收縮力異常是指子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正?；驈?qiáng)度、頻率有改變，稱為子宮收縮力異常，簡稱產(chǎn)力異常。第八章正常產(chǎn)褥1產(chǎn)褥期：從胎盤娩出到產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的時間。2子宮復(fù)舊：胎盤娩出后的子宮逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)的過程。3子宮內(nèi)膜再生需3周全部修復(fù)需6周。4初乳：產(chǎn)后7日內(nèi)分泌的乳汁。--過渡乳---成熟乳。5產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)：①體溫略升，不超38°，脈搏略緩，變?yōu)樾馗故胶粑?，血壓下降：乳汁產(chǎn)生的最初24H內(nèi)乳房血管，淋巴管，極度充盈，乳房脹大，有37.8~39°的發(fā)熱稱為泌乳熱②子宮復(fù)舊③產(chǎn)后宮縮痛：在產(chǎn)褥早期因?qū)m縮引起下腹部陣發(fā)劇痛，于產(chǎn)后1~2日出現(xiàn)，持續(xù)2~3日，哺乳時加重④惡露：產(chǎn)后隨子宮蛻膜的脫落，含有血液、壞死蛻膜等組織經(jīng)陰道排出。⑴血性惡露含大量血液，少量胎膜及壞死蛻膜組織⑵漿液惡露中有細(xì)菌。⑶。白色惡露中含大量白細(xì)胞、壞死蛻膜組織、表皮細(xì)胞和細(xì)菌等。⑤褥汗第九章妊娠時限異常1，流產(chǎn)：妊娠缺乏28周，胎兒體重缺乏1000克而終止者。在妊娠12周前終止者稱為早期流產(chǎn)，多見。在妊娠12周到不滿28周終止者成為晚期流產(chǎn)。2流產(chǎn)類型：先兆流產(chǎn)/難免流產(chǎn)〔陰道流血增多，出現(xiàn)陰道流水，陣發(fā)性腹痛加劇，子宮大小與停經(jīng)月份相符或略小〕/不全流產(chǎn)/完全流產(chǎn)3不完全流產(chǎn)完全流產(chǎn)妊娠產(chǎn)物局部排出局部殘留完全排出陰道出血量多，持續(xù)，可休克少，漸止腹痛明顯，持續(xù)消失子宮大小小于停經(jīng)數(shù)周正常宮頸口開放或組織嵌入關(guān)閉處理清宮觀察先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)陰道出血量少多腹痛無或輕較強(qiáng)宮頸口閉擴(kuò)張腹膜未破可破子宮大小與停經(jīng)周期相符相符或略小HCG沉淀++/-預(yù)后部份保胎后可繼續(xù)妊娠需終止妊娠4自然流產(chǎn)處理：①先兆流產(chǎn)：保胎或安胎，休息②稽留流產(chǎn)：治療前查相關(guān)血成分，<12周刮宮，>12周縮宮素引產(chǎn)③習(xí)慣性流產(chǎn)：黃體酮④流產(chǎn)感染：積極控制感染，清宮。5早產(chǎn)：①早產(chǎn)指妊娠滿28周不滿37足周間的分娩者②診斷：妊娠滿28周不滿37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮〔20min>=4次〕，伴宮頸縮短>=75%，宮頸擴(kuò)張2cm以上。③治療原那么：假設(shè)胎兒存活，無胎兒窘迫，胎膜未破，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續(xù)維持；假設(shè)胎膜已破，早產(chǎn)已不可防止，應(yīng)盡力設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率④臥床休息/抑制宮縮藥物：B2-腎上腺受體沖動劑、硫酸鎂〔鎂離子直接作用于子宮平滑肌細(xì)胞，拮抗鈣離子對宮縮的活性，能抑制子宮收縮〕，前列腺合成酶抑制劑，鈣拮抗劑/控制感染/預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合癥6過期妊娠：平時月經(jīng)周期規(guī)那么，妊娠到達(dá)或超過42周.過期妊娠終止妊娠指標(biāo)：①宮頸條件成熟②胎兒體重>=4000g或胎兒生長受限③12小時內(nèi)胎動<10次或NST為無反響型，OCT陽性或可疑④尿持續(xù)低E/C比值⑤羊水過少或羊水糞染⑥并發(fā)重度先兆子癇或子癇；剖宮產(chǎn)指證：①引產(chǎn)失?、诋a(chǎn)程長③產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒窘迫現(xiàn)象④頭盆不稱⑤巨大兒⑥引產(chǎn)失敗⑦高齡初產(chǎn)婦⑧破膜后，羊水少，粘稠，糞染⑨同時存在妊娠合并癥。第十章妊娠特有疾病1妊娠高血壓病理特點(diǎn)：全身小血管痙攣，全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對母兒造成危害，導(dǎo)致母兒死亡。2、妊娠期高血壓疾病的分類，及診斷標(biāo)準(zhǔn)。分類：分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白〔-〕；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)前方可確診。子間前期輕度重度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或〔+〕。可伴有上腹不適、頭痛等病癥。BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或(++)；血肌酐>106μmol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血〔血LDH升高〕；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。子間子間前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子間前期高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，假設(shè)出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病史：有本病的高危因素及臨床表現(xiàn)，詢問有無頭痛、視力改變、上腹不適等②高血壓：持續(xù)血壓升高或收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，血壓升高應(yīng)至少出現(xiàn)2次以上，間隔≥6h③尿蛋白：24h內(nèi)尿液中的蛋白含量≥300mg或至少相隔6小時的兩次隨機(jī)尿液檢查中尿蛋白濃度為0.1g/L〔定性+〕④水腫：體重增加≥0.9kg/周，或2.7kg/月，特點(diǎn)是自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫，經(jīng)休息不緩解⑤輔助檢查：a.血液檢查；b.肝腎功能測定：ALT、AST升高，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高；c.尿液檢查：尿比重≥1.020說明尿液濃縮，尿蛋白〔+〕時，尿蛋白含量300mg/24h、尿蛋白(++++)時尿蛋白含量5g/24h；d.眼底檢查：可見視網(wǎng)膜小動脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫，絮狀滲出或出血等；e.其他：心電圖、超聲心電圖、胎盤功能、腦血流圖檢查等。3重度子間前期的臨床病癥和體征：①收縮壓≥160～180mmHg，或舒張壓≥110mmHg②24小時尿蛋白>5g③血清肌酐升高④少尿，24小時尿<500ml⑤肺水腫⑥微血管病性溶血⑦血小板減少⑧肝細(xì)胞功能障礙〔血清轉(zhuǎn)氨酶——AST、ALT升高〕⑨胎兒生長受限或羊水過少⑩病癥提示顯著的末梢器官受累〔頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛〕4診斷:高血壓、蛋白尿、水腫、自覺病癥、抽搐與昏迷。輔助檢查:①血液檢查包括血常規(guī)、血液粘稠度的檢查及凝血功能方面的檢查，以了解血液濃縮的情況及凝血功能有無異常。②肝、腎功能的測定等③眼底檢查：了解視網(wǎng)膜小動脈痙攣的程度，以便估計病情，指導(dǎo)治療④其他如心電圖、胎盤功能的測定等..預(yù)測內(nèi)容：平均動脈壓〔MAP>=85mmHg表示有子癇前期的傾向〕、翻身試驗(yàn)(ROT)、血液流變學(xué)試驗(yàn)〔當(dāng)血細(xì)胞比容>=0.35，全血粘度>3.6，血漿粘度>1.6，表示有子癇前期傾向〕、尿鈣排泄量測定。5治療①原那么：爭取母體可完全恢復(fù)健康，胎兒生后可存活，可對母兒影響最小的方式中止妊娠②子癇前期治療原那么：休憩，鎮(zhèn)靜，解痙，降壓，合理擴(kuò)容和必要時利尿，密切監(jiān)測母胎狀態(tài)，適時中止妊娠③藥物治療：1解痙藥物硫酸鎂：可預(yù)防和控制子癇發(fā)作，適用于先兆子癇和子癇患者。2毒性反響：硫酸過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，嚴(yán)重者危及生命。中毒現(xiàn)象首先為膝反射消失，④考前須知1、呼吸每分鐘不少于16次。2、尿量不少于600ml/24小時，不少于25ml/小時。3、治療時備鈣劑作為解毒劑。4定時檢查膝鍵反射是否減弱或者消失⑤適時終止妊娠指征：①先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24-48小時無明顯好轉(zhuǎn)者②先兆子癇孕婦，胎齡已超過34周，經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)者③先兆子癇孕婦，胎齡缺乏34周，胎盤功能檢查提示胎盤功能減退，經(jīng)查胎兒已成熟者；尚未成熟者，可用地塞米松促熟④子癇控制后2小時的孕婦。⑥子癇處理：原那么：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。6重度妊高征的表現(xiàn)：血壓高與２１．３／１４．７ｋｐａ。頭痛、頭迷、視力障礙。２４小時尿蛋白定量〉５ｇ。眼底動脈痙攣伴視網(wǎng)膜水腫、滲出物及出血。第十一章異位妊娠1受精卵在子宮體腔以外的的地方著床稱為異位妊娠。最常見的是輸卵管妊娠〔多在壺腹部妊娠〕。2異位妊娠的病因，臨表，輔助檢查方法，治療。病因：輸卵管炎癥/輸卵管手術(shù)史/輸卵管發(fā)育不良或功能異常/輔助生育技術(shù)/避孕失敗。臨床表現(xiàn)：1.病癥：①停經(jīng)：多有6～8周停經(jīng)史②腹痛：常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感，輸卵管破裂時一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛③陰道流血④暈厥與休克⑤腹部包塊。2.體征：患者一般呈貧血貌，下腹有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為著，可有宮頸舉痛或搖擺痛。輔助檢查〔即診斷〕：1.HCG測定2.超聲診斷3.陰道后穹隆穿刺4.腹腔鏡檢查〔金標(biāo)準(zhǔn)〕5.子宮內(nèi)膜病理檢查。治療方法：1.手術(shù)治療：保守手術(shù)為保存患側(cè)輸卵管，根治手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管.手術(shù)指證①嚴(yán)重內(nèi)出血并發(fā)休克，抗休克并進(jìn)行手術(shù)②保守治療期間，BP,HGB進(jìn)行型下降③保守治療期間包塊繼續(xù)上升或HCG持續(xù)上升④停經(jīng)時間長，高度疑問診間質(zhì)部妊娠者⑤內(nèi)出血量多難以吸收或并發(fā)盆腹感染⑥診斷不明或無隨診條件，或有保守治療禁忌⑦同時要求絕育術(shù)者。2.藥物治療：化學(xué)藥物治療，中藥治療?；熯m應(yīng)癥①無藥物治療的禁忌癥②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)③輸卵管妊娠包塊<=4CM④血HCG<2000U/L⑤無明顯內(nèi)出血3.期待療法：少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)，或被吸收，病癥較輕而無須手術(shù)或藥物治療。適應(yīng)證①疼痛輕微，出血少，隨診可靠②無輸卵管妊娠破裂的證據(jù)③血HCG<1000U/L且繼續(xù)下降④輸卵管妊娠包塊<3CM或未觸及⑤無腹腔內(nèi)出血第十二章妊娠晚期出血1胎盤早剝：①概念：妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎兒在胎兒娩出前，局部或全部從子宮壁剝離。②病因：血管病變，機(jī)械性因素，子宮體積驟然縮小，子宮靜脈壓突然升高③病理變化：底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。子宮胎盤卒中，又稱庫弗萊爾子宮；凝血功能障礙：組織凝血活酶④臨床表現(xiàn)：Ⅰ度：多見于分娩期，體征不明顯，外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3。產(chǎn)后檢查胎盤母體面有凝血塊及壓跡，易漏診。Ⅱ度：胎盤剝離面1/3左右，腹痛，無或少量出血，子宮大于孕周，胎盤附著處壓痛明顯，胎兒存活。Ⅲ度：內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤面積的1/2，有較大的胎盤后血腫。表現(xiàn)：持續(xù)性腹痛，腰及腰背痛、甚至休克；子宮硬如板狀，壓痛，子宮比孕周大，胎位不清，胎兒死亡。Ⅲa:無凝血功能障礙Ⅲb:凝血功能障礙⑤并發(fā)癥：DIC，產(chǎn)后出血，急性腎功衰，胎兒宮內(nèi)死亡，羊水栓塞⑥處理：糾正休克及時終止妊娠；陰道分娩：顯性出血為主，宮口已開大、經(jīng)產(chǎn)婦、一般情況好，產(chǎn)程進(jìn)展快者。；剖宮產(chǎn)：Ⅱ型胎盤早剝//Ⅰ型胎盤早剝伴胎兒窘迫//Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死//破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者⑦并發(fā)癥處理產(chǎn)后出血：宮縮劑、按摩子宮、結(jié)扎髂內(nèi)動脈、子宮切除、處理凝血功能障礙；凝血功能障礙：迅速終止妊娠，同時抗凝治療、補(bǔ)充凝血因子、纖溶抑制劑、腎功能衰竭2前置胎盤：①概念：孕28周后假設(shè)胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于先露部②病因：子宮內(nèi)膜病變與損傷、胎盤面積過大、胎盤異常、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育緩慢③典型病癥：妊娠晚期或臨產(chǎn)時發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。體征：休克；先露高??；胎位異常腹檢：子宮軟，無壓痛，大小與妊娠周數(shù)相符等。④處理：原那么：抑制宮縮、止血補(bǔ)血和預(yù)防感染。A期待療法：臥床休息、吸氧、改善胎盤血液循環(huán)，禁止性生活和陰道檢查，宮縮抑制劑：MgSO4、?-受體沖動劑B終止妊娠：⑴指征：反復(fù)屢次出血致貧血甚至休克者；孕周≥36周，胎兒已成熟者。⑵方式：剖宮產(chǎn)1〕合理選擇子宮切口2〕防止產(chǎn)后出血3〕處理植入性胎盤⑶陰道分娩：邊緣性前置胎盤3重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)：無或僅有少量陰道流血。腹痛劇烈，嚴(yán)重時可出現(xiàn)惡心、眼花、面色蒼白、血壓下降。持續(xù)性腹痛、腰酸、腰痛。妊高征患者血壓可在正常范圍。第十三章多胎妊娠1一次妊娠同時有兩個或兩個以上胎兒時稱多胎妊娠，分類為：雙卵雙胎，單卵雙胎。2診斷①子宮增大超過妊娠月份。②觸及2個以上胎頭，同一時間聽到達(dá)2個以上不同速率的胎心音，每分鐘相差10次以上③B超可探到2個以上胎兒圖像和胎心。3并發(fā)證①妊娠期高血壓②貧血③羊水過多；圍生兒并發(fā)癥：①早產(chǎn)②胎兒生長受限③胎位異常④雙胎輸血綜合癥：雙胎兒動脈和靜脈吻合，導(dǎo)致胎兒間血液溝通，雙胎兒間血液發(fā)生轉(zhuǎn)移。4巨大胎兒：體重到達(dá)或超過4000g的胎兒。非糖尿病孕婦胎兒重>=4500g，糖尿病孕婦胎兒重>=4000g，應(yīng)進(jìn)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。第十四章羊水量異常1羊水過多①妊娠足月時羊水≥2000ml②臨表：子宮迅速增大、胎位不清，可有外陰、下肢水腫，靜脈曲張。③超聲檢查AFV超過7cm，AFI>18cm④。治療：〔1〕經(jīng)腹羊膜腔穿刺放液，每小時500ml，一次不超過1500ml〔2〕人工破膜引產(chǎn)，預(yù)防胎盤早剝。⑶伴胎兒畸形，可引產(chǎn)。2羊水過少：①妊娠足月羊水低于300ml②臨表：孕婦于胎動時感覺腹痛，子宮敏感性高，臨產(chǎn)產(chǎn)程延長，陣痛劇烈③診斷：AFI<=8.0cm，絕對值為<=5cm④治療：終止妊娠，保守期待〔羊膜腔灌注〕〔1、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。2、B超、NST試驗(yàn)跟蹤檢查，以了解羊水、胎盤改變。3、藥物治療。4、羊膜腔內(nèi)輸液。5、胎兒成熟，視監(jiān)護(hù)情況必要時可終止妊娠。6、有胎兒窘迫征者可剖宮?！车谑绿壕狡群吞ツぴ缙?胎兒窘迫：①指胎兒在子宮內(nèi)因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合病癥②病因：母體血液含氧量缺乏/母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙/胎兒自身因素③臨表及診斷：急性臨表：胎心率異常/羊水胎糞污染/胎動異常/酸中毒；慢性：胎動減少或消失/胎兒電子監(jiān)護(hù)異常/胎兒生物物理評分低/胎盤功能低下/羊水胎糞污染④治療：積極治療高危妊娠，改善胎兒宮內(nèi)缺氧，促進(jìn)肺成熟。//加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，包括胎心監(jiān)護(hù)、B超、胎動監(jiān)護(hù)、胎兒生物物理評分等，早期發(fā)現(xiàn)并積極治療胎兒窘迫。//加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)。第十七章妊娠合并內(nèi)科疾病1妊娠合并心臟病的診斷：妊娠本身可出現(xiàn)一系列酷似心臟病的病癥體征，心臟可輕度擴(kuò)大，心臟雜音。因而診斷時應(yīng)注意以下有意義的依據(jù)：一、妊娠前有心悸、氣短心衰史、風(fēng)濕熱史，體檢、心電圖、X線曾診斷器質(zhì)性心臟病。二、心功異常病癥：勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常胸悶胸痛等。三、查體發(fā)紺、持續(xù)性頸靜脈怒張。2級以上舒張期或3級以上粗糙全收縮期雜音。心包摩檫音、舒張期奔馬律、交替脈等。四、輔助檢查：心電圖嚴(yán)重心律失常；X線心臟明顯擴(kuò)大；超聲心動示心腔擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣膜活動異常、心臟結(jié)構(gòu)畸形等。2馬方綜合征：又稱夾層動脈瘤，死亡原因多為動脈血管瘤破裂，不宜妊娠。3早期心衰的診斷①輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。②休息時心率每分鐘超過110次，呼吸頻率每分鐘超過20次③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕咯音，咳嗽后不消失。4常見并發(fā)癥①心衰②亞急性感染性心內(nèi)膜炎③缺氧和發(fā)紺④靜脈栓塞、肺栓塞5妊娠合并心臟病的防治：一、妊娠期①終止妊娠：凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前行人工流產(chǎn)。妊娠超過12周時，終止妊娠其危險性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩，因此應(yīng)密切監(jiān)護(hù)使之度過妊娠和分娩。對頑固性心衰的病例，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行剖宮取胎術(shù)。②定期產(chǎn)前檢查：能及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的早期征象。＜20周，1次/2周；＞20~32周，1次/周；有早期心衰征象應(yīng)立即住院；孕期順利者，亦應(yīng)在32~38周住院。③防治心衰：〔1〕、防止過勞及情緒沖動。每日至少10h睡眠?！?〕、高蛋白、高纖維素、低鹽、低脂肪飲食。孕期體重↑＜10kg，16周后鹽入量＜4~5g/日?！?〕、防治各種心衰誘因：如上呼吸道感染、貧血、心律失常等?！?〕、動態(tài)觀察心臟功能：如超聲心動圖、心臟射血分?jǐn)?shù)、每分心排出量、心臟排血指數(shù)及室壁運(yùn)動等?！?〕、心衰治療：與未孕者根本相同，但孕婦血液稀釋腎小球?yàn)V過率↑，因此同量藥物在孕婦血中濃度偏低。心衰者原那么上待心衰控制后再處理產(chǎn)科，但嚴(yán)重心衰內(nèi)科無效，也可邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)。二、分娩期：妊娠晚期應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?、陰式分娩：心功能I~II級，胎兒不大，胎位正常，條件良好者可考慮嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰式分娩。第一產(chǎn)程：鎮(zhèn)靜劑消除緊張，有心衰征象那么半臥位，高濃度吸氧，抗菌素預(yù)防感染。第二產(chǎn)程：防止屏氣，應(yīng)行會陰側(cè)切、胎頭吸引產(chǎn)鉗助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。第三產(chǎn)程：產(chǎn)后腹部壓沙袋，防止產(chǎn)后出血，使用縮宮素。2、剖宮產(chǎn)：對胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳及心功能III~IV級者均應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格限制輸液量。不宜妊娠者同時輸卵管結(jié)扎。三、產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其24h內(nèi)仍是發(fā)生心衰的危險時期，需充分休息抗感染。心宮能＞III級者不宜哺乳。四、心臟手術(shù)指征：一般不主張孕期手術(shù)，盡可能在幼年、孕前或分娩后再行心臟手術(shù)。6妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)：①消化道病癥嚴(yán)重②黃疸迅速加深，血清總膽紅素值>10mg/dl③出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進(jìn)行性縮小，肝功能明顯異常，膽酶別離，白/球蛋白比倒置④凝血功能障礙，全身出血傾向⑤迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)煩躁不安，嗜睡，昏迷⑥肝腎綜合癥出現(xiàn)急性腎功能衰竭第十九章妊娠合并性傳播疾病淋病：已宮頸受感染最為常見，分泌物淋菌培養(yǎng)為其金標(biāo)準(zhǔn)，治療以第三代頭孢菌素為主。2梅毒：由蒼白密螺旋體引起，性接觸為其最主要傳播途徑，患一，二期梅毒孕婦的傳染性最強(qiáng)。3鋒利濕疣：由人乳頭瘤病毒引起，通過軟產(chǎn)道傳染。4巨細(xì)胞病毒感染：母嬰垂直傳播。應(yīng)中止妊娠。第二十一章異常分娩1子宮收縮力異常：是指子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正?；驈?qiáng)度、頻率有改變，稱為子宮收縮力異常，簡稱產(chǎn)力異常。2宮縮乏力臨床表現(xiàn)及診斷①協(xié)調(diào)性宮縮乏力：病癥：子宮收縮有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，收縮力弱，持續(xù)短、間歇長且不規(guī)律，常見于中骨盆與骨盆出口平面狹窄、持續(xù)性枕橫位和枕后位等，多屬繼發(fā)性宮縮乏力。體癥：宮縮頂峰時，手指壓宮底部出現(xiàn)凹陷②不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：病癥：極性倒置，節(jié)律不協(xié)調(diào)；體癥：宮口擴(kuò)張緩慢，胎先露部下降停，滯，屬無效宮縮。③產(chǎn)程曲線異常：潛伏期延長〔潛伏期超16小時〕活潑期延長〔活潑期超8小時，初產(chǎn)<1.2cm/h,經(jīng)產(chǎn)婦<1.5cm/h〕活潑期停滯(宮口不擴(kuò)張>2小時)第二產(chǎn)程延長(初產(chǎn)>2H經(jīng)產(chǎn)>1h尚未分娩)第二產(chǎn)程停滯〔1小時以上胎頭下降無進(jìn)展〕胎頭下降延緩，胎頭下降停滯。3處理：①第一產(chǎn)程：一般處理/加強(qiáng)宮縮(人工破膜/安定靜推/縮宮素靜點(diǎn)/前列腺素的應(yīng)用)②第二產(chǎn)程：胎頭未銜接或胎兒窘迫及時剖宮產(chǎn)/加強(qiáng)宮縮/及時行助產(chǎn)術(shù)③第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血，加強(qiáng)宮縮/給予抗生素預(yù)防感染4子宮收縮過強(qiáng)：〔一〕、協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng):急產(chǎn)：總產(chǎn)程缺乏3小時?！緦δ竷河绊憽慨a(chǎn)婦：軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)褥感染、胎盤滯留、產(chǎn)后出血?！咎幚怼刻崆白≡捍a(chǎn)/提前作好接產(chǎn)準(zhǔn)備/提前作好搶救新生兒窒息準(zhǔn)備/預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血/及時縫合軟產(chǎn)道裂傷/預(yù)防感染〔二〕、不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)1、強(qiáng)直性子宮收縮【臨床表現(xiàn)】產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，拒按，血尿胎位胎心不清，病理性縮復(fù)環(huán)?！咎幚硪种茖m縮/剖宮產(chǎn)2、子宮痙攣性狹窄環(huán):緊張、過度疲勞、宮縮劑應(yīng)用不當(dāng)、操作粗暴【臨床表現(xiàn)】持續(xù)性腹痛、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、胎心時快時慢、內(nèi)診觸及狹窄環(huán)，不隨宮縮上升【處理】查找原因及時糾正，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑，適時助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。5產(chǎn)道異常①骨產(chǎn)道異常:狹窄骨盆/骨盆形態(tài)異常/骨盆經(jīng)線異常②狹窄骨盆:骨盆徑線過短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展6狹窄骨盆分類:骨盆入口平面狹窄/中骨盆及骨盆出口平面狹窄/骨盆三個平面狹窄/畸形骨盆:①骨盆入口平面狹窄：Ⅰ級〔臨界性狹窄〕:骶恥外徑18cm,入口前后徑10cm，可自然分娩//Ⅱ級〔相對性狹窄〕:骶恥外徑16.5～17.5cm,入口前后徑8.5～9.5cm，可試產(chǎn);//Ⅲ級〔絕對性狹窄〕:骶恥外徑≤16.0cm,入口前后徑≤8.0cm,必行剖宮產(chǎn)。②中骨盆及骨盆出口平面狹窄Ⅰ級(臨界性狹窄):坐骨棘間徑10cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5cm;//Ⅱ級(相對性狹窄):坐骨棘間徑8.5～9.5cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑6.0～7.0cm;//Ⅲ級(絕對性狹窄):坐骨棘間徑≤8.0cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑≤5.5cm。③骨盆三個平面狹窄：均小骨盆骨盆外形屬女型骨盆，每個平面徑線均小于正常值2cm或更多。④畸形骨盆骨軟化癥骨盆：骶岬前突，入面三角形坐骨結(jié)節(jié)短，粗隆間徑短，恥骨支間距窄偏斜骨盆：雙側(cè)髂骨或髖骨發(fā)育不對稱，雙斜徑不等。7狹窄骨盆臨表：①骨盆入口平面狹窄，胎頭銜接受阻：初產(chǎn)婦呈尖腹，經(jīng)產(chǎn)婦呈懸垂腹胎頭跨恥征陽性，產(chǎn)程進(jìn)展異常：潛伏期及活潑早期延長；其他：胎膜早破、臍帶脫垂②中骨盆平面狹窄：胎方位異常：胎頭能正常銜接，胎頭下降達(dá)中骨盆時,常出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕后位；產(chǎn)程進(jìn)展異常：第二產(chǎn)程延長或停滯，胎頭下降延緩與停滯；其他：繼發(fā)性宮縮乏力、出現(xiàn)胎頭軟組織水腫,產(chǎn)瘤較大,嚴(yán)重時胎兒宮內(nèi)窘迫及顱內(nèi)出血.甚至先兆子宮破裂及子宮破裂③骨盆出口平面狹窄：假設(shè)單純骨盆出口平面狹窄，第一產(chǎn)程順利，第二產(chǎn)程停滯，繼發(fā)性宮縮乏力8狹窄骨盆診斷：骨盆測量：①骨盆外測量:均小骨盆：各徑線＜正常值2cm或以上/漏斗骨盆：坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm扁平骨盆：/骶恥外徑＜18cm恥骨弓角度＜90度/偏斜骨盆：兩側(cè)徑及同側(cè)直徑相差＞1cm②③④骨盆內(nèi)測量:扁平骨盆：對角徑＜11.5cm，低岬突出。/坐骨切跡寬度＜2橫指。中骨盆平面狹窄：坐骨棘間徑＜10cm，/骨盆出口平面狹窄：坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm。9處理①骨盆入口平面狹窄明顯頭盆不稱:剖宮產(chǎn)；輕度頭盆不稱:可試產(chǎn)；出現(xiàn)胎兒窘迫:及時剖宮產(chǎn)②中骨盆及骨盆出口平面狹窄：雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低,可經(jīng)陰道助產(chǎn)；/雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平,剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.；/出現(xiàn)胎兒窘迫征象,剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.//骨盆出口平面狹窄：出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm經(jīng)陰道分娩;/兩者之和＜15cm,剖宮產(chǎn)③骨盆三個平面狹窄的處理：試產(chǎn)：胎兒不大,胎位正常,頭盆相稱,宮縮好;/剖宮產(chǎn)：胎兒大,明顯頭盆不稱④畸形骨盆：明顯頭盆不稱及時剖宮產(chǎn)第二十二章分娩期并發(fā)癥1何謂產(chǎn)后出血，常見原因有哪些，處理原那么是什么。定義：產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml、是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥。常見原因：㈠子宮收縮無力：a.全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張，對分娩恐懼或臨產(chǎn)后鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等過多使用，體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病等；b.產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長，體力消耗過長，產(chǎn)科并發(fā)癥引起子宮肌或滲血；c.子宮因素：子宮肌纖維過分伸展，子宮肌壁損傷，子宮肌肉發(fā)育不良或病變㈡胎盤因素：a.胎盤滯留b.胎盤粘連或植入c.胎盤局部殘留㈢軟產(chǎn)道損傷㈣凝血功能障礙：DIC、原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血。處理原那么：1.針對出血原因迅速止血2.補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克3.防止感染。具體方法：⒈子宮收縮乏力⑴按摩子宮⑵子宮收縮藥物應(yīng)用⑶壓迫⑷手術(shù)止血⒉胎盤滯留：假設(shè)胎盤已剝離應(yīng)立即取出胎盤，假設(shè)剝離困難，那么宜切除子宮⒊軟產(chǎn)道損傷⒋凝血功能障礙⒌出血性休克處理2羊水栓塞：①指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起急性肺栓塞，休克，DIC，腎功能衰竭或突發(fā)死亡的分娩嚴(yán)重并發(fā)癥②臨表：休克，DIC引起的出血，急性腎衰③處理：重點(diǎn)是針對過敏和急性肺動脈高壓所致的低氧血癥和循環(huán)功能衰竭，預(yù)防DIC及腎功能衰竭：⑴解除肺動脈高壓，改善低氧血癥⑵抗過敏抗休克⑶防防治DIC⒁預(yù)防腎功能衰竭，預(yù)防感染⒂產(chǎn)科處理3子宮破裂：原因①梗阻性難產(chǎn)②損傷性子宮破裂③瘢痕子宮④子宮收縮藥物使用不當(dāng)4先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn)：子宮病理縮復(fù)環(huán)形成，下腹部壓痛，胎心率改變。第二十三章異常產(chǎn)褥1產(chǎn)褥感染：分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身的感染。產(chǎn)褥病率：分娩24小時以后的10日內(nèi)，用口表每日測體溫4次，有兩次>=38°。2產(chǎn)褥感染臨表：①急性外陰，陰道，宮頸炎②急性子宮內(nèi)膜炎，子宮肌炎③，急性盆腔結(jié)締組織炎，急性輸卵管炎④急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎⑤血栓靜脈炎⑥膿毒血癥及敗血癥3產(chǎn)褥感染診斷，治療。診斷：1.詳細(xì)詢問病史及分娩經(jīng)過2.全身及局部檢查：仔細(xì)檢查腹部、盆腔及會陰傷口；3.輔助檢查：B型超聲、彩色超聲多普勒、CT、磁共振等；4.確定病原體：病原體培養(yǎng)、分泌物涂片檢查、病原體抗原和特異抗體檢測。治療：1.支持療法：加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)全身抵抗力，糾正水、電解質(zhì)平衡。2.去除宮腔殘留物，膿腫切開引流，半臥位以利于引流。3.抗生素應(yīng)用：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇廣譜高效抗生素，中毒病癥嚴(yán)重者短期加用腎上腺皮質(zhì)激素。4.對血栓靜脈炎，在應(yīng)用大量抗生素的同時，可加用肝素。第二十五章：外陰上皮非瘤樣病變：丙酸睪酮局部涂擦是治療硬化性苔蘚的主要方法。第二十六章外陰及陰道炎癥1陰道自凈作用：陰道上皮在卵巢分泌的雌激素影響下增生變厚，增加對病變體侵入的抵抗力，同時上皮細(xì)胞中含有豐富糖原，在陰道桿菌的作用下分解為乳酸，維持陰道正常的酸性環(huán)境〔PH≤4.5〕，使適應(yīng)于弱鹼性環(huán)境中繁殖的病原體受到抑制，稱為陰道自凈作用。2陰道滴蟲?、倥R床表現(xiàn)：潛伏期4～28日。主要病癥為陰道分泌物增多及外陰瘙癢，間有灼熱，疼痛等、分泌物呈稀薄膿性，黃綠色，有臭味泡沫狀。搔癢部位主要為外陰和陰道口②診斷：生理鹽水懸滴法〔在陰道分泌物中找到滴蟲即可確診〕、培養(yǎng)。取材考前須知，及時保暖送檢。③治療：甲硝挫3外陰陰道假絲酵母菌：①臨表：外陰瘙癢，灼痛，嚴(yán)重時坐臥不寧，可伴尿頻，尿痛及性交痛，分泌物為白色黏稠呈凝乳或豆腐渣②診斷：在分泌物中找到菌即可③治療：常用藥：咪康挫栓劑，廣譜抗生素，克霉挫栓劑4細(xì)菌性陰道炎：①臨表：主要表現(xiàn)為陰道排液增多，有惡臭味，可伴有輕度外陰瘙癢或燒灼感②診斷以下4條具有3條陽性者即可診斷為細(xì)菌性陰道病。⑴陰道分泌物為勻質(zhì)稀薄的白帶，常粘附于陰道壁。⑵．陰道pH﹥4．5〔正常陰道pH≤4．5〕，由于厭氧菌產(chǎn)氨所致。⑶胺臭味試驗(yàn)陽性，取陰道分泌物少許放玻片上，參加10％氫氧化鉀液1～2滴，產(chǎn)生一種爛魚樣腥臭氣味即為陽性。⑷線索細(xì)胞〔cluecell〕陽性，線索細(xì)胞即陰道脫落的表層細(xì)胞，于細(xì)胞邊緣貼附大量顆粒狀物即加德納爾菌，細(xì)胞邊緣不清⑸治療原那么：選用抗厭氧菌藥物，主要有甲硝挫，克林霉素5老年婦女患陰道炎的原因：1〕卵巢功能衰退，雌激素水平降低；2〕陰道壁萎縮，粘膜變薄；3〕上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少；4〕陰道內(nèi)PH值上升，局部抵抗力降低。第二十七章宮頸炎癥1慢性宮頸炎的五大病理表現(xiàn)及治療手段。病理表現(xiàn)：1.宮頸糜爛2.宮頸息肉3.宮頸粘膜炎4.宮頸腺囊腫5.宮頸肥大。治療：1.宮頸糜爛：①物理治療②藥物治療；2.宮頸息肉：行息肉摘除術(shù)，術(shù)后將切除息肉送病理組織學(xué)檢查；3.宮頸粘膜炎：全身治療，根據(jù)分泌物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇相應(yīng)藥物；4.宮頸腺囊腫：小的囊腫可不予處理，大的囊腫可用微波治療或激光照射。2慢性宮頸炎與子宮頸癌早期確診方法是：宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查。第二十八章盆腔炎癥1盆腔炎：①概念：女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥時。②感染途徑：沿生殖道粘膜上行性蔓延，是非妊娠期，非產(chǎn)褥期盆腔炎的主要感染途徑。林耐菌。//經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延：產(chǎn)褥感染，流產(chǎn)后感染及放置宮內(nèi)節(jié)育器后感染的主要途徑。//經(jīng)血循環(huán)傳播：結(jié)核菌感染的主要途徑。//直接蔓延：腹腔其他臟器感染后。2急性盆腔炎：①Fitz-Hugh-Curtis綜合征：指肝包膜炎癥而無肝實(shí)質(zhì)損害的肝周圍炎。②臨床表現(xiàn)：病癥：輕者—下腹痛伴發(fā)熱；重者—感染中毒病癥；膿腫形成—壓迫病癥。體征：急性面容，體溫高，心率快，腹脹，下腹肌緊張，腸鳴音弱或消失。③診斷：腹腔鏡診斷PID標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管外表明顯充血//輸卵管管壁水腫//輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物④治療：抗生素配伍治療方案：⑴青霉素或紅霉素與氨基酸類藥物及甲硝挫聯(lián)合方案⑵克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案⑶第二代頭孢菌素或相當(dāng)于第二代頭孢菌素的藥物及第三代頭孢菌素或相當(dāng)于第三代頭孢菌素的藥物及聯(lián)合方案⑷喹諾酮與甲硝挫聯(lián)合方案⑸青霉素與四環(huán)素類藥物聯(lián)合方案3慢性盆腔炎：①臨表：慢性盆腔痛//不孕及異位妊娠//月經(jīng)異常//全身病癥//體征②治療：子宮內(nèi)膜炎；抗生素治療后予以刮宮。//輸卵管炎或輸卵管卵巢炎：一般治療，物理治療，中藥治療，抗生素治療，手術(shù)治療：以消除病灶徹底治愈為原那么。對年輕的婦女應(yīng)盡量保存卵巢功能。③④4生殖器結(jié)核：①傳播：血行傳播最常見②臨表：不孕，月經(jīng)失調(diào)，下腹墜痛，全身病癥③診斷：患者有原發(fā)不孕，月經(jīng)稀少或閉經(jīng)時，未婚女青年有低熱，盜汗，盆腔炎或腹水時，慢性盆腔炎久治不愈時或有既往結(jié)核史，均應(yīng)考慮。④X線拍片：胸部拍片---原發(fā)病灶；盆腔x線片---孤立鈣化點(diǎn)；碘油造影⑤治療：抗結(jié)核藥物治療為主，休息為輔。⑾抗結(jié)核藥物治療，1.5~2年長療程治療〔2SHRZ/4HR〕⑿支持療法⒀手術(shù)治療5急性盆腔炎手術(shù)治療的適應(yīng)癥：１〕藥物治療無效；２〕膿腫持續(xù)存在；３〕膿腫破裂。第二十九章外陰腫瘤1外陰鱗狀細(xì)胞癌：是最常見的一種外陰癌，外陰上皮不典型增生是外陰鱗狀細(xì)胞癌的一種癌前病變；以直接浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移較多見；手術(shù)是主要的治療手段。第三十章宮頸腫瘤1宮頸上皮內(nèi)瘤變：治療①CINI級—范圍小的用冷凍，范圍大的用激光，切除深度6~7cm②CINII級—冷凍治療，范圍大的用激光，宮頸錐形切除病灶③CINIII—全子宮切除，年輕希望生育者行宮頸錐形切除術(shù)2宮頸癌：①病因：早婚、早育、多產(chǎn)，性生活紊亂，病毒感染②主要為直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移少見。3簡述宮頸癌的臨床分期及手術(shù)治療和放射治療適應(yīng)癥，臨表，診斷。臨床分期：0期原位癌〔浸潤前癌〕Ⅰ期癌灶局限在宮頸〔包括累及宮體〕ⅠA肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見浸潤癌ⅠB臨床可見癌灶局限于宮頸，或顯微鏡下可見病變>ⅠA2Ⅱ期癌灶已超出宮頸，但未達(dá)盆壁。癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3ⅡA無宮旁浸潤ⅡB有宮旁浸潤Ⅲ期癌腫擴(kuò)散盆壁和〔或〕累及陰道下1/3，導(dǎo)致腎盂積水或無功能腎ⅢA癌累及陰道下1/3，但未達(dá)盆壁ⅢB癌已達(dá)盆壁，或有腎盂積水或無功能腎ⅣA癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜ⅣB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療：①手術(shù)治療適應(yīng)癥：ⅠA～ⅡB早期患者，無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，無手術(shù)禁忌癥，年齡不限，全身情況良好能耐受手術(shù)。肥胖患者根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及麻醉條件而定。ⅠA1期：全子宮切除術(shù)，卵巢正常者應(yīng)予以保存，或可進(jìn)行宮頸錐切術(shù)；ⅠA2~ⅡB早期：廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，卵巢正常者予以保存②放射治療適應(yīng)癥：ⅡB晚期、Ⅲ、Ⅳ期患者，不能耐受手術(shù)者。③手術(shù)及放射綜合治療：術(shù)前先放療，待癌灶縮小后在進(jìn)行手術(shù)④化療：晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者。臨表：①陰道流血②陰道排液③轉(zhuǎn)移及壓迫引起尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急后重、下腹腫痛等。診斷：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)診斷，尤其有接觸行出血者需做詳細(xì)的全身檢查及婦科三合診檢查，并采用以下輔助檢查：①宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查②碘試驗(yàn)③陰道鏡檢查④宮頸和宮頸管活組織檢查⑤宮頸錐切術(shù)。第三十一章子宮腫瘤1子宮肌瘤：子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤１〕多發(fā)于３０－５０歲婦女，以４０－５０歲最多見；２〕肌壁間肌瘤占６０－７０％；３〕肌瘤變形包括：玻璃樣變〔早期，最多見〕，囊性變〔繼發(fā)于玻璃樣變〕，紅色變〔多見于妊娠期或產(chǎn)褥期〕，肉瘤變〔即肌瘤惡變〕，鈣化〔多見于蒂部狹小，血供缺乏的漿膜下肌瘤及絕經(jīng)后婦女的肌瘤〕；４〕漿膜下子宮肌瘤常無陰道流血病癥。2子宮肌瘤臨床表現(xiàn)：①月經(jīng)改變:是子宮肌瘤最常見的病癥②腹部腫塊③白帶增多④腹痛、腰酸、下腹墜脹⑤壓迫病癥⑥不孕或流產(chǎn)⑦繼發(fā)性貧血；體征：①肌瘤小于3個月妊娠子宮大者，一般不易經(jīng)腹觸及。能觸及者一般在下腹中部，質(zhì)硬，多不平整。②肌瘤居子宮前壁或后壁者那么前壁或后壁較突出，多發(fā)性肌瘤那么可在子宮上觸及多個光滑，硬球形塊物；③子宮明顯一致增大，且較硬，可能為藏于宮腔內(nèi)或頸管內(nèi)的粘膜下肌瘤，如宮頸口松弛，伸入手指往往可觸及光滑球形的瘤體，有的那么已露于宮頸口，甚或突入陰道內(nèi)。肌瘤的生長部位也可影響子宮體和宮頸的位置。3子宮肌瘤的治療：1、隨訪觀察：肌瘤小且無病癥，通常不需要治療，尤其近絕經(jīng)年齡患者，肌瘤可自然萎縮或消失；2、藥物治療：1〕雄激素：對抗雌激素，常用丙酸睪酮；2〕促性腺激素釋放激素類似物：適用于治療小肌瘤〔≤2妊娠子宮個月大小〕、經(jīng)量增多或周期縮短、絕經(jīng)過渡期患者；亮丙瑞林。3〕拮抗孕激素藥物：米非司酮，拮抗孕激素作用。不宜長期服用。3、手術(shù)治療：假設(shè)子宮≥妊娠子宮5/2月大小或病癥明顯致繼發(fā)貧血者常手術(shù)治療方法：1〕子宮肌瘤切除術(shù)：適用于35歲以下、未婚或已婚未生育、希望保存生育功能的患者；2〕子宮切除術(shù)：肌瘤較大，病癥明顯，經(jīng)藥物治療無效，不需保存生育功能或疑有惡變者。4子宮內(nèi)膜癌：①多為為腺癌，多發(fā)生在老年婦女②病因：長期持續(xù)的雌激素刺激/體質(zhì)因素/遺傳因素5子宮內(nèi)膜癌的臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷。臨床表現(xiàn)：病癥：①陰道流血②陰道排液③疼痛④全身病癥：如貧血、清瘦、惡病質(zhì)、發(fā)熱等。體征：早起無明顯異常，隨病情開展，子宮增大、稍軟，晚期偶見癌組織自宮口脫出，質(zhì)脆易出血，假設(shè)合并宮腔積膿子宮那么明顯增大、極軟。診斷：根據(jù)病史、病癥和體征進(jìn)行，確診根據(jù)分段刮宮病理檢查結(jié)果①病史：有無高危因素，家族史②臨床表現(xiàn)依據(jù)上述病癥體征③B型超聲檢查④分段刮宮〔確定內(nèi)膜癌最常用的方法〕⑤輔助檢查：細(xì)胞學(xué)檢查，宮腔鏡檢查，CA125、CT、MRI、淋巴造影等檢查。鑒別診斷：①絕經(jīng)過渡期功能失調(diào)性子宮出血②老年性陰道炎③子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉④原發(fā)性輸卵管癌⑤老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿⑥宮頸管癌、子宮肉瘤。6子宮內(nèi)膜癌的治療：①手術(shù)治療:I期：筋膜外全子宮切除+雙附件切除//II期：鏟除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃②手術(shù)加放療：腹水找到癌細(xì)胞//深肌層有癌浸潤//淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移③放射治療：適用于：老年嚴(yán)重并發(fā)癥//III期、IV期不宜手術(shù)④孕激素治療：甲地孕酮、氯地孕酮⑤化療：PAC7慢性宮頸炎與子宮頸癌早期確診方法是：宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查。8應(yīng)用化療，療效最正確的是：子宮絨毛膜癌。第三十二章卵巢腫瘤1卵巢腫瘤：①組織學(xué)分類：上皮性腫瘤/性索間質(zhì)腫瘤/生殖細(xì)胞腫瘤/轉(zhuǎn)移性腫瘤②臨床表現(xiàn)：⑴卵巢良性腫瘤：早期多無病癥，常在婦科檢查偶發(fā)，腹部腫塊，壓迫病癥，腹痛⑵卵巢惡性腫瘤：腫瘤向周圍組織浸潤或壓迫神經(jīng)，引起腹痛、腰痛、或下肢疼痛/假設(shè)壓迫盆腔靜脈，出現(xiàn)下肢浮腫/假設(shè)為功能性腫瘤，產(chǎn)生相應(yīng)的雌激素或雄激素過多病癥③并發(fā)癥：蒂扭轉(zhuǎn)〔10%，良瘤最常見〕，破裂〔3%〕，感染〔少見〕，惡變2原發(fā)性卵巢腫瘤的臨床分期：Ⅰ期：腫瘤限于卵巢

●Ⅰa腫瘤限于一側(cè)卵巢，無腹水，外表無腫瘤，包膜完整

●Ⅰb腫瘤限于兩側(cè)卵巢，無腹水，外表無腫瘤，包膜完整

●ⅠcⅠa或Ⅰb期腫瘤，但一側(cè)或雙側(cè)卵巢外表有腫瘤；或包膜破裂；或出現(xiàn)腹水含惡性細(xì)胞¤或腹腔洗液陽性Ⅱ期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散

●Ⅱa蔓延和／或轉(zhuǎn)移到子宮和／或輸卵管

●Ⅱb蔓延到其它盆腔組織

●ⅡcⅡa或Ⅱb期腫瘤，但一側(cè)或雙側(cè)卵巢外表有腫瘤；或包膜破裂；或出現(xiàn)腹水含惡性細(xì)胞；或腹腔洗液陽性Ⅲ期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，盆腔外有腹膜種植和／或后腹膜或腹股溝林巴結(jié)陽性。肝外表轉(zhuǎn)移定為Ⅲ期

●Ⅲa腫瘤肉眼所見限于真骨盆，淋巴結(jié)陰性，但組織學(xué)證實(shí)腹膜外表有顯微鏡下種植。

●Ⅲb一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，有組織學(xué)證實(shí)的腹膜外表種植，其直徑無一超過2cm，淋巴結(jié)陰性

●Ⅲc腹腔種植直徑＞2cm和／或后腹膜或腹股溝淋巴結(jié)陽性Ⅳ期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸水如有癌細(xì)胞為Ⅳ期，肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移為Ⅳ期3診斷：Ⅰ病癥Ⅱ體征Ⅲ輔助檢查⑴細(xì)胞學(xué)檢查通過腹腔穿刺取腹水查瘤細(xì)胞⑵放射學(xué)診斷：X線檢查CT及核磁共振檢查⑶B超檢查：了解盆腔包塊的大小、囊實(shí)性、良惡性及有無腹水。⑷免疫學(xué)診斷,腫瘤標(biāo)志物：①CA125②甲胎蛋白〔AFP〕③HCG④性激素⑸腹腔鏡4卵巢良惡性腫瘤的鑒別：鑒別內(nèi)容良性腫瘤惡性腫瘤病史病程長，逐漸增大病程短，迅速增大體征單側(cè)多，活動，囊性，外表光滑，通常無腹水雙測多，固定，實(shí)性或半實(shí)半囊，外表結(jié)節(jié)狀不平，長伴腹水，多為血性，可能查到癌細(xì)胞一般情況良好逐漸出現(xiàn)惡病質(zhì)B型超聲為液性暗區(qū)，可有間隔光帶，邊緣清晰液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、光點(diǎn)，腫塊界限不清5治療：⑴良性腫瘤：剔出，附件切除，宮切+雙附件⑵惡性：手術(shù)+化+放①手術(shù)：診斷性手術(shù);取活檢，明確分期，評價治療效果//治療性手術(shù)：減瘤術(shù)//姑息性手術(shù)②早期卵巢癌的根本術(shù)式：全面確定分期的探查術(shù)③晚期卵巢癌的根本術(shù)式：腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)6卵巢上皮性腫瘤：Ⅰ漿液性囊腺瘤：最常見Ⅱ治療手術(shù)范圍①ⅠaⅠb做全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)Ⅰc期及以上同時行大網(wǎng)膜切除術(shù)②腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是指對晚期〔Ⅱ期及其以上〕患者應(yīng)盡量切除原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶，使腫瘤剩余灶<=1cm，必要時切除局部腸曲③保存卵巢：臨床分期Ⅰa，腫瘤分化好//術(shù)中剖視對側(cè)卵巢未發(fā)現(xiàn)腫瘤//術(shù)后有條件嚴(yán)密隨訪第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1葡萄胎定義，臨床表現(xiàn)，完全性葡萄胎的病理。定義：妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，稱為葡萄胎，也稱水泡狀胎塊。臨床表現(xiàn)：1.完全性葡萄胎：①停經(jīng)后陰道流血②子宮異常增大、變軟③腹痛④妊娠嘔吐⑤妊娠期高血壓疾病征象⑥卵巢黃素化囊腫⑦甲狀腺功能亢進(jìn)征象2.局部性葡萄胎：可有完全性葡萄胎的大多數(shù)病癥，但程度較輕。病理：大體檢查水泡狀物形如串串葡萄，大小自直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，其間有纖細(xì)的纖維素相連，?；煊醒獕K蛻膜碎片。水泡狀物占滿整個宮腔，無胎兒及其附屬物或胎兒痕跡。鏡下見絨毛體積增大，輪廓規(guī)那么，彌漫性滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫和間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失。2簡述葡萄胎的隨訪。答：葡萄胎隨訪內(nèi)容①hCG定量測定：葡萄清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常。然后每月一次，持續(xù)至少半年。此后每半年一次，共隨訪2年；②每次隨訪必作hCG測定，詢問月經(jīng)是否規(guī)那么、異常陰道流血否、有無咳嗽和咯血及其轉(zhuǎn)移灶病癥，作婦科檢查，定期或必要時作B型超聲、胸部X線攝片或CT檢查；③隨訪期間應(yīng)避孕一年；④推薦避孕套和口服避孕藥避孕，不選用宮內(nèi)節(jié)育器。3滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分類：Ⅰ病變局限于子宮Ⅱ病變擴(kuò)散，但仍局限于生殖器官Ⅲ病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ所有其他轉(zhuǎn)移葡萄胎最可靠的輔助診斷手段是：B超葡萄胎確實(shí)診依據(jù)：陰道排出物中見到葡萄樣水泡組織侵蝕性葡萄胎及絨毛膜癌最常見的轉(zhuǎn)移部位：肺轉(zhuǎn)移。2侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌臨床表現(xiàn)及診斷和治療。臨床表現(xiàn)：1.無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤①陰道流血②子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大③卵巢黃素化囊腫④腹痛⑤假孕病癥；2.轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤①肺轉(zhuǎn)移②陰道轉(zhuǎn)移③肝轉(zhuǎn)移④腦轉(zhuǎn)移⑤其他轉(zhuǎn)移。診斷：1.臨床診斷①血β-HCG測定②B型超聲檢查③X線胸片④CT和磁共振檢查。2.組織學(xué)診斷。治療：①原那么：化療為主，手術(shù)為輔②化療：MTX,Act-D，5-Fu③治療方案：Ⅰ期常選用單藥治療Ⅱ~Ⅲ期聯(lián)合化療，Ⅳ期或耐藥患者那么用強(qiáng)烈聯(lián)合化療；停藥指證：化療應(yīng)持續(xù)到病癥體征消失，原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，HCG每周測定一次，連續(xù)三次正常，再穩(wěn)固2~3個療程方可停藥，隨訪5年無復(fù)發(fā)者成為治愈第三十五章生殖內(nèi)分泌疾病1功能失調(diào)性子宮出血簡稱功血，它是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在。分排卵性和無卵性兩類，無卵形多發(fā)于青春期和絕經(jīng)過渡期。2功能失調(diào)性子宮出血的分類及藥物治療原那么。分類：病理分類1.子宮內(nèi)膜增生癥：a.單純型增生b.復(fù)雜型增生c.不典型增生；2.增生期子宮內(nèi)膜；3.萎縮型子宮內(nèi)膜。根據(jù)出血類型分為：1.月經(jīng)過多〔周期規(guī)那么，但經(jīng)期延長或經(jīng)量過多〕2.經(jīng)量過多〔周期規(guī)那么，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多〕3.子宮不規(guī)那么過多出血。④子宮不規(guī)那么出血。藥物治療原那么：青春期及生育期無排卵性功血以止血、調(diào)整周期、促排卵為主；絕經(jīng)過渡期功血以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹委熢敲础?排卵性功血：多發(fā)生于生育年齡婦女，雖有排卵，但黃體功能異常。；黃體功能缺乏；子宮內(nèi)膜不規(guī)那么脫落。//臨床表現(xiàn):月經(jīng)周期縮短/月經(jīng)頻發(fā)/月經(jīng)周期正常,但卵泡期長黃體期短/不易受孕或孕早期流產(chǎn)4治療①促卵泡發(fā)育：D5開始//氯米芬:50-100mg/d*5d//HMG-HCG:HMG1/2支或1支,im至卵泡成熟,再肌注HCG500-1000U促排卵②黃體功能刺激療法:根底體溫上升后,HCG2000-3000U,imqod③黃體功能替代療法:排卵后,黃體酮10mg,imqd*10-14d5閉經(jīng)：①原發(fā)性閉經(jīng)：是指年齡超過16歲，第二性征已發(fā)育，或年齡超過14歲，第二性征尚未發(fā)育，且無月經(jīng)來潮。②繼發(fā)性閉經(jīng)：是指以往曾建立正常月經(jīng)，但此后因某種病理性原因而月經(jīng)停止6個月，或按自身月經(jīng)周期計算停經(jīng)3個以上周期。③分類：Ⅰ原發(fā)性①米勒氏管發(fā)育不全綜合征②性腺發(fā)育不全：分為染色體正?；虍惓深?。〔1〕特納氏綜合征：2〕單純性腺發(fā)育不全〔3〕對抗性卵巢綜合征〔4〕雄激素不敏感綜合征：〔5〕低促性腺激素性腺功能減退：Ⅱ繼發(fā)性〔1〕下丘腦性閉經(jīng)：主要為功能性閉經(jīng)。①緊張應(yīng)激：②體重下降和營養(yǎng)缺乏：③劇烈運(yùn)動：④藥物：⑤顱咽管瘤：2〕垂體性閉經(jīng)：主要病變在垂體。①垂體梗死：②垂體腫瘤：③空蝶鞍綜合征：〔3〕卵巢性閉經(jīng)：①卵巢早衰：②卵巢切除或組織破壞：③卵巢功能性腫瘤：④PCOS：4〕子宮性閉經(jīng)：①Asherman綜合征：②子宮內(nèi)膜炎：③子宮切除或放療后：〔5〕其他內(nèi)分泌功能異常：甲狀腺、腎上腺、胰腺功能紊亂也可引起閉經(jīng)。Ⅲ3、輔助檢查：〔1〕藥物撤退試驗(yàn)①孕激素試驗(yàn)：主要為評估體內(nèi)雌激素水平。陽性提示體內(nèi)有一定水平的雌激素，但無排卵。陰性說明患者體內(nèi)雌激素水平低。須作進(jìn)一步檢查。②雌、孕激素序貫試驗(yàn)：陽性提示子宮內(nèi)膜對雌激素有反響。陰性說明子宮性閉經(jīng)。③垂體興奮試驗(yàn)：靜脈注射LHRH100μg，分別于注射前及注射后15，30，60，120分鐘測定血LH。如注射后15-60分鐘LH較注射前高2-4倍以上，說明垂體功能正常。兵變在下丘腦，如LH無升高，提