超聲在危急重癥中的應(yīng)用課件

超聲在危急重癥搶救中的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外床旁超聲應(yīng)用現(xiàn)狀超聲不僅僅是一種診斷性的檢查，還可以被看做體格檢查的一局部，因此超聲成為21世紀(jì)醫(yī)生的可視聽診器。重癥超聲是一些簡(jiǎn)單的檢查方案的組合，可以進(jìn)行緊急的診斷評(píng)估，并可以與治療決定相結(jié)合，其中肺部超聲就是其中最根本的一局部。可視聽診器初次檢查篩查危及生命的創(chuàng)傷，氣道，呼吸和循環(huán)等。--現(xiàn)場(chǎng)急救、急診二次檢查明確身體各部位明顯的損傷---急診、ICU、病房三次檢查全面系統(tǒng)檢查，防止遺漏創(chuàng)傷--ICU、病房床旁超聲在危重癥的應(yīng)用1.呼吸系統(tǒng)相關(guān)問題評(píng)估2.循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)問題評(píng)估3.創(chuàng)傷的FAST評(píng)估4.血管相關(guān)問題的檢查5.腹部情況的評(píng)估6.引導(dǎo)各種介入操作7.器官灌注評(píng)估8.其他床旁超聲在急危重患者中應(yīng)用的范圍簡(jiǎn)單快速準(zhǔn)確可重復(fù)無創(chuàng)適用范圍廣無輻射床旁超聲在危重癥評(píng)估中的明顯優(yōu)勢(shì)重癥超聲的三個(gè)方案肺部超聲是近年開展起來評(píng)估監(jiān)測(cè)肺部改變、指導(dǎo)滴定治療的有效工具，過去認(rèn)為超聲波無法穿過胸部骨頭和肺內(nèi)氣體，僅能用于檢查胸腔積液和胸壁外表的包塊。但近年肺部超聲被認(rèn)為可以敏感的監(jiān)測(cè)肺部的變化及氣與水的平衡，動(dòng)態(tài)和靜態(tài)的分析肺部超聲的偽像和實(shí)際圖像，準(zhǔn)確診斷肺部疾病，尤其在急診和重癥場(chǎng)所尤為有用；肺部超聲肺部超聲氣——液氣——液關(guān)系A(chǔ)線A線：超聲波遇到胸膜的多重反射后形成的多條和胸膜平行的亮線。正常的肺超聲圖像可見2-3條A線,其間距均等于皮膚到胸膜的距離B線〔“彗尾〞征，comet–tailartifact〕B線：超聲波遇到肺內(nèi)氣體后形成的彗尾偽像,并隨胸膜滑行而移動(dòng).少量的B線是正常肺超聲的表現(xiàn).常易動(dòng)態(tài)出現(xiàn)于下側(cè)胸壁〔第十肋間〕靠近膈肌處。蝙蝠征肺滑行肺超聲征像1/11/2024PC&POC19肺部超聲根本十征象床旁----POINTOFCARE胸膜滑動(dòng)征，肺搏動(dòng)征Lungpulse四邊形征碎片征蝙蝠征海岸征A線正弦波征肺點(diǎn)支氣管充氣征B線平氣流層征肺部超聲ABC+2PA線—肺的氣化B線—肺水〔不同原因的肺水〕C〔consolidation〕實(shí)變、不張P〔peumothorax〕氣胸P(pleuraleffusion)胸水肺超聲的臨床應(yīng)用?氣胸/Pneumothorax?血管外肺水Extravasculurlungwater?胸腔積液/Pleuraleffusion?肺栓塞/PulmonaryEmbolism?急性呼吸窘迫綜合征〔ALI/ARDS〕?超聲指導(dǎo)臨床機(jī)械通氣/PEEP?膈肌功能/Diaphragm氣胸胸膜線肺點(diǎn)平行氣流征主要病變是胸膜之間存在氣體。超聲表現(xiàn)為胸膜滑動(dòng)征消失+A線；M超表現(xiàn)為平行氣流征，動(dòng)態(tài)征象出現(xiàn)“肺點(diǎn)〞平流層征〔取代海岸征〕可見肺滑動(dòng)消失，說明全部運(yùn)動(dòng)消失。這種征象提示氣胸

肺點(diǎn)：正常肺的表現(xiàn)和氣胸肺的超聲表現(xiàn)交接處.氣胸的特異性表現(xiàn).胸腔積液液性暗區(qū)，少量即可發(fā)現(xiàn)。密度可以推斷性質(zhì)四邊形征和正弦波征--胸腔積液肺實(shí)變：碎片，片段和組織樣征肺實(shí)變肺實(shí)變超聲表現(xiàn)：實(shí)變肺組織結(jié)構(gòu)酷似肝臟，在實(shí)變區(qū)內(nèi)，可以看到高回聲點(diǎn)狀影像，具有吸氣增強(qiáng)的特點(diǎn)，叫做支氣管氣像，也稱空氣支氣管征。急性肺水腫〔肺泡間質(zhì)綜合征〕急性肺水腫超聲表現(xiàn)當(dāng)增加PEEP時(shí)，在超聲圖像上可見到氣體沿氣道進(jìn)入實(shí)變區(qū)的過程；同時(shí)也可觀察到實(shí)變區(qū)的縮小，實(shí)變區(qū)的液體被擠出肺外，肺周圍的液體逐漸增多的過程。因此，在超聲監(jiān)測(cè)下可根據(jù)實(shí)變區(qū)的變化提示PEEP的設(shè)置是否適當(dāng)。ARDS-指導(dǎo)PEEP設(shè)置超聲引導(dǎo)下了解PEEP肺復(fù)張效果左圖：肺實(shí)變。C：肺實(shí)變組織；*：空氣支氣管征。右圖：PEEP15cmH2O后，同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭：胸膜線；細(xì)箭頭：水平A線。重癥肺部超聲10種標(biāo)志性征象的臨床價(jià)值探頭選擇線陣探頭頻率≥7.5MHz掃描淺表組織，如：胸膜相控陣探頭頻率范圍2-4MHz探頭外表小，更適應(yīng)狹小的肋間隙凸陣探頭頻率范圍2-5MHz掃描較深組織，如：積液、膈肌1/11/2024PC&POC37肺超聲檢查聲窗探頭垂直于胸壁，雙側(cè)肺都需要檢查①前胸壁，2-3-4肋間隙②前胸壁，5-8肋間隙③④腋前線與腋后線之間，4-10肋間隙⑤患者坐位，后胸壁，主要用于胸水定位穿刺全身超聲的特點(diǎn)之一就是可以進(jìn)行心、肺聯(lián)合檢查。急診心臟超聲檢查常聯(lián)合BLUE方案中的一些內(nèi)容用于管理的急性循環(huán)衰竭。心肺聯(lián)合超聲依次排除梗阻性休克、心源性休克〔左心源性〕、低血容量性休克，最后是分布性休克，即感染性休克。重癥超聲指導(dǎo)的液體管理方案FALLS方案除外結(jié)構(gòu)的異常血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估a.評(píng)估心臟功能b.評(píng)價(jià)心臟前負(fù)荷和容量反響性在所有的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段中，心臟超聲是唯一的一個(gè)可以從形態(tài)與功能兩個(gè)方面提供循環(huán)系統(tǒng)有關(guān)信息的工具重癥超聲可以從結(jié)構(gòu)到功能，從收縮到舒張功能，從左心到右心，從局部到彌漫，從整體到心肌本身，對(duì)心臟功能進(jìn)行全方位的評(píng)價(jià)心臟超聲左心室收縮功能每搏量(SV)，射血分?jǐn)?shù)〔EF〕，縮短率，室壁運(yùn)動(dòng)左心室舒張功能：E/A比值，E/Ea比值右心室收縮功能室壁運(yùn)動(dòng)〔主觀〕，三尖瓣環(huán)位移〔TAPSE〕，右心室面積變化分?jǐn)?shù)〔FAC〕，右室心肌做功指數(shù)〔RIMP〕右心室舒張功能：E/A，減速時(shí)間心功能評(píng)估容量指標(biāo)：心室的容積，心房的形態(tài)，房/室間隔的異?；顒?dòng)壓力指標(biāo)：多普勒+伯努利方程=全部壓力指標(biāo)動(dòng)態(tài)指標(biāo)：上下腔靜脈直徑呼吸變化率，左室舒張末面積，左室流出道流速變異率，被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)指導(dǎo)液體治療：容量復(fù)蘇前負(fù)荷及容量反響性下腔靜脈〔IVC〕直徑變化率

計(jì)算公式為吸氣相IVC的最大值減去呼氣相IVC的最小值的差值除以IVC的最小值。機(jī)械通氣時(shí)，下腔靜脈擴(kuò)張程度越大，前負(fù)荷的潛力越大，對(duì)液體的反響性也越好。超聲評(píng)估CVP

超聲顯示下腔靜脈評(píng)估循環(huán)容量低高RI監(jiān)測(cè)腎臟血流無失血性休克失血性休克RI=0.55腎皮質(zhì)血流正常RI=0.83腎皮質(zhì)血流減少心臟停搏〔無脈電活動(dòng)〕心臟填塞心臟破裂肺動(dòng)脈栓塞低血容量張力性氣胸對(duì)其它循環(huán)臨床情況的檢查步驟泵容量血管第一步是否有心包積液下腔靜脈腹主動(dòng)脈瘤是否有心臟壓塞？擴(kuò)張伴塌陷?。?高CVP)直徑＞3cm右室/右房舒張期塌陷？扁平伴塌陷大？(低CVP)第二步左心收縮功能：E-FAST：胸腔/腹腔/盆腔主動(dòng)脈夾層：增強(qiáng)？游離液體？主動(dòng)脈根部＞3cm？正常？肺水腫？火箭征？?jī)?nèi)膜漂?。拷档?？胸主動(dòng)脈>5cm?第三步右室壓力負(fù)荷重張力性氣胸？股靜脈/腘靜脈DVT？右室擴(kuò)張？滑行征消失？靜脈不可壓縮？室間隔從右室偏向左室？彗尾征消失？休克的超聲診斷草案和流程創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估法、FAST傳統(tǒng)FAST檢查主要利用超聲快速判斷腹腔有無游離積液，擴(kuò)展的FAST檢查(EFAST)內(nèi)容擴(kuò)展到包括胸腔、心包檢測(cè)[在腹部損傷的診療中，超聲能迅速準(zhǔn)確顯示損傷的腹腔臟器位置、范圍和程度及出血量便捷性、無環(huán)境限制、不需移動(dòng)傷員、可與急救或?qū)？茩z查同步、5分鐘可完成FAST評(píng)估腹部JAMA,April11,2021—Vol307,No.141517-27四個(gè)部位，患者平臥位，1為肝腎隱窩，為平臥時(shí)腹腔的最低位，2為脾腎隱窩，3為下腹部恥骨上緣(兩側(cè))，可觀察腹盆腔的游離液性暗區(qū)。常見外傷性急診肝臟、脾臟、腎臟、胰腺損傷膀胱破裂常見非外傷性急診急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、消化道穿孔泌尿系結(jié)石腸套疊常見婦產(chǎn)科急診異位妊娠、前置胎盤、先兆流產(chǎn)、胎盤早剝卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)常見的急診超聲血腫呈無回聲區(qū)，前方有增強(qiáng)效應(yīng)；當(dāng)血腫內(nèi)有血塊和血液同時(shí)存在時(shí)，可伴有高回聲，并有飄浮現(xiàn)象。當(dāng)血腫纖維化時(shí)，回聲增強(qiáng)、增多。肝包膜下血腫肝破裂早期及5天后表現(xiàn)脾破裂1、脾真性破裂：脾包膜連續(xù)性中斷或不完整，脾臟增大變形，脾實(shí)質(zhì)與包膜下可見單個(gè)或多個(gè)不規(guī)那么無或低回聲區(qū)。2、包膜下破裂：脾包膜連續(xù)性未見中斷，局部隆起，包膜與脾實(shí)質(zhì)之間可見半月形或梭形、無或低回聲區(qū)，其中可有細(xì)小點(diǎn)狀回聲。脾實(shí)質(zhì)受壓。3、中央性破裂：脾外形不同程度增大，脾包膜連續(xù)性未見中斷，脾區(qū)內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)那么的回聲減弱或