肺癌診治規(guī)范課件

肺癌診治標(biāo)準(zhǔn)

重慶市永川區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科肺癌診治標(biāo)準(zhǔn)一、概述肺癌是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤，絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮，故亦稱支氣管肺癌。近50多年來，世界各國特別是工業(yè)興旺國家，肺癌的發(fā)病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。二、早期篩查肺癌的早期篩查方法包括痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸部X光片(簡稱胸片)、低劑量螺旋CT、支氣管鏡等。聯(lián)合應(yīng)用這些方法可以提高肺癌的檢出率，診斷時(shí)應(yīng)綜合考慮這些檢查結(jié)果。三、臨床表現(xiàn)

1．肺癌的肺部表現(xiàn)肺癌典型的肺部病癥是刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛、發(fā)熱、氣短。刺激性咳嗽是肺癌最常見的病癥，痰中帶血是診斷肺癌最有意義的病癥。如果是新出現(xiàn)的咳嗽，且治療超過兩周咳嗽仍未好轉(zhuǎn)，或者是既往有長期慢性咳嗽病史，而近期咳嗽的性質(zhì)發(fā)生改變(如咳嗽有痰變成干咳無痰、咳嗽音調(diào)改變或帶有血絲痰)，就要高度警惕肺癌的可能。痰中帶血即痰中帶有血絲或血塊，常為持續(xù)性或間斷、屢次、小量，是肺癌較為特征的表現(xiàn)。2．肺癌副癌綜合征的表現(xiàn)肺癌副癌綜合征是指由癌細(xì)胞產(chǎn)生的某些特殊激素、抗原、酶或代謝產(chǎn)物引起的一系列臨床表現(xiàn)，與肺癌的直接侵蝕、轉(zhuǎn)移、阻塞或壓迫無關(guān)，這些病癥和體征可表現(xiàn)于肺以外的各個(gè)臟器。2．肺癌副癌綜合征的表現(xiàn)骨骼、肌肉和皮膚表現(xiàn)①杵狀指(趾)②肺性肥大性骨關(guān)節(jié)?、垡恍┨厥獾钠つw、肌肉病變，如多發(fā)性肌炎、皮肌炎、硬皮病等。血液系統(tǒng)綜合征①貧血、紫癜(皮膚黏膜的瘀點(diǎn)瘀斑)、紅細(xì)胞增多、類白血病樣反響等。②深靜脈血栓，多發(fā)生在下肢，臨床表現(xiàn)為血栓側(cè)肢體腫脹，一旦發(fā)生血栓脫落可引起肺栓塞相關(guān)病癥，嚴(yán)重者可危及生命。3．肺癌侵及周圍組織的表現(xiàn)聲音嘶啞，常在肺癌侵犯喉返神經(jīng)、造成聲帶麻痹時(shí)出現(xiàn)。面、頸部水腫，在肺癌侵犯上腔靜脈、使血液回流障礙時(shí)出現(xiàn)。胸悶氣短，常在肺癌侵犯胸膜引起胸腔積液、使肺活動(dòng)受限時(shí)出現(xiàn)。持續(xù)劇烈的胸痛，在肺癌侵犯胸膜及胸壁時(shí)出現(xiàn)。劇烈胸痛、臂痛、上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同一側(cè)的上眼瞼垂、瞳孔編小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等表現(xiàn)，是由于肺癌侵犯肋骨和壓迫神經(jīng)等引起。4．肺癌遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)肺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位是腦、骨、肝臟和腎上腺。如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、眩暈、視物不清、一側(cè)肢體無力等表現(xiàn)，應(yīng)考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移的可能。如出現(xiàn)持續(xù)骨痛且部位固定，檢查發(fā)現(xiàn)血漿堿性磷酸酶(一種骨骼病變時(shí)水平升高的酶類)或血鈣升高，應(yīng)考慮肺癌骨轉(zhuǎn)移的可能。如出現(xiàn)厭食、右上腹痛、肝腫大、黃疸(皮膚和鞏膜黃)和腹水等，肝功能異常，應(yīng)考慮肺癌肝轉(zhuǎn)移的可能。4．肺癌遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移的患者可能會(huì)出現(xiàn)高血壓等表現(xiàn)，也可能沒有任何病癥。肺癌皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可以在皮下觸及結(jié)節(jié)。肺癌還可以轉(zhuǎn)移到體表淋巴結(jié)，最常見的是雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)。患者局部可出現(xiàn)包塊，但不痛不癢，多在無意中被發(fā)現(xiàn)。四、肺癌診斷肺癌診斷流程圖

肺癌的診斷肺癌的診斷肺癌的診斷肺癌的診斷鑒別診斷相關(guān)的主要免疫組化工程：鱗狀細(xì)胞癌重點(diǎn)篩查CK14、CK5/6、34βE12和p63；肺腺癌重點(diǎn)篩查CK7和TTF-l；肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌重點(diǎn)篩查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。NSCLC需行化療藥物敏感檢測：ERCC1，RRM1，BRCA1，TUBB3，TS，APE1。NSCLC需行基因突變檢測：EGFR，kRAS，ALK-1。五、肺癌分期

非小細(xì)胞肺癌中央型和周圍型腫瘤部位圖解周圍型腫瘤是各個(gè)方向距離支氣管樹近端≥2cm非小細(xì)胞肺癌T分期：TX：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或者通過痰細(xì)胞學(xué)或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但影像學(xué)及支氣管鏡無法發(fā)現(xiàn)。T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌。T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。T1a：腫瘤最大徑≤1cm，T1b：腫瘤最大徑>1cm，≤2cm；T1c：腫瘤最大徑>2cm，≤3cm；T2：腫瘤最大徑>3cm，≤5cm；侵犯主支氣管〔不常見的表淺擴(kuò)散型腫瘤，不管體積大小，侵犯限于支氣管壁時(shí)，雖可能侵犯主支氣管，仍為T1〕，但未侵及隆突；侵及臟胸膜；有阻塞性肺炎或者局部肺不張。符合以上任何一個(gè)條件即歸為T2。T2a：腫瘤最大徑>3cm，≤4cm，T2b：腫瘤最大徑>4cm，≤5cm。T3：腫瘤最大徑>5cm，≤7cm。直接侵犯以下任何一個(gè)器官，包括：胸壁(包含肺上溝瘤)、膈神經(jīng)、心包；全肺肺不張肺炎；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合以上任何一個(gè)條件即歸為T3。T4：腫瘤最大徑>7cm;無論大小，侵及以下任何一個(gè)器官，包括:縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體、膈肌；同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。N分期NX:區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估。N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1:同側(cè)支氣管周圍及(或)同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,包括直接侵犯而累及的。N2:同側(cè)縱隔內(nèi)及(或)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3:對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M分期MX:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被判定。M0:沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a:局限于胸腔內(nèi)，包括胸膜播散(惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié))以及對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)(許多肺癌胸腔積液是由腫瘤引起的,少數(shù)患者胸液屢次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，既不是血性也不是滲液,如果各種因素和臨床判斷認(rèn)為滲液和腫瘤無關(guān)，那么不應(yīng)該把胸腔積液納入分期因素)。Mlb:遠(yuǎn)處器官單發(fā)轉(zhuǎn)移灶為M1b；Mlc:多個(gè)或單個(gè)器官多處轉(zhuǎn)移為M1c。肺癌TNM分期小細(xì)胞肺癌五、肺癌治療

放射治療原那么SCLC放療適應(yīng)癥適用于局限期患者；對(duì)于廣泛期患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后，亦可行胸部放療。如病情許可，SCLC的放療應(yīng)當(dāng)盡早開始，可考慮與化療同步進(jìn)行。如病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷風(fēng)險(xiǎn)過高的話，也可以考慮先2-3周期的化療，然后盡快開始放療。預(yù)防性腦照射〔PCI〕：局限期在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療到達(dá)完全緩解后推薦加用PCI。廣泛期患者在化療有效的情況下，亦可加用PCI降低腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療原那么化療的適應(yīng)證PS評(píng)分≤2〔ZPS評(píng)分，5分法〕，重要臟器功能可耐受化療，對(duì)于SCLC的化療PS評(píng)分可放寬到3。晚期NSCLC的藥物治療一線藥物治療含鉑兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有條件者，在化療根底上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。對(duì)一線治療到達(dá)疾病控制的患者，有條件者可選擇維持治療。二線藥物治療二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TKI。三線藥物治療可選擇EGFR-TKI或進(jìn)入臨床試驗(yàn)。SCLC的藥物治療局限期小細(xì)胞肺癌〔II-III期〕推薦放、化療為主的綜合治療。化療方案推薦EP或EC方案。廣泛期小細(xì)胞肺癌〔IV期〕推薦化療為主的綜合治療。化療方案推薦EP、EC或順鉑加伊立替康〔IC〕。二線方案推薦拓?fù)涮婵?。鼓?lì)患者參加新藥臨床研究。NSCLC分期治療原那么

Ⅳ期NSCLC的治療Ⅳ期肺癌在開始治療前，建議先獲取腫瘤組織進(jìn)行表皮生長因子受體〔EGFR〕是否突變的檢測，根據(jù)EGFR突變狀況制定相應(yīng)的治療策略。Ⅳ期肺癌以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長生命。目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。一線化療失敗的NSCLC，推薦多西紫杉醇、培美曲賽二線化療，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二線或三線治療。PS>2的Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，可酌情僅