簡明機(jī)械通氣技術(shù)

簡明機(jī)械通氣技術(shù)成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院高培陽機(jī)械通氣的目的

生理學(xué)目的臨床目的生理學(xué)目的維持肺的適當(dāng)氣體交換維持適當(dāng)?shù)姆闻萃狻睵CO2，PH〕維持適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈血氧合〔PaO2，SaO2〕為了添加肺容積到達(dá)吸氣末肺擴(kuò)張維持適當(dāng)?shù)墓δ軞垰饬繛榱藴p輕呼吸肌負(fù)荷臨床目的改善肺的氣體交換糾正急性呼吸酸中毒糾正嚴(yán)重低氧血癥緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞改善壓力---容良關(guān)系臨床目的預(yù)防和治療肺不張改善順應(yīng)性預(yù)防進(jìn)一步損傷其他保證運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的平安降低顱內(nèi)壓維持胸壁的損傷機(jī)械通氣的順應(yīng)癥呼吸系統(tǒng)不能維持正常通氣，發(fā)生的呼衰經(jīng)常規(guī)治療無效且繼續(xù)開展者，均應(yīng)接受機(jī)械通氣治療。呼衰：近海平面，正常呼吸空氣，PaO2＜60mmHg，排除心臟分流要素。Ⅰ型〔缺氧型〕：以換氣妨礙為特點(diǎn)，如肺炎，肺纖維化調(diào)理FiO2→低氧血癥Ⅱ型〔CO2潴留〕：以通氣妨礙為特點(diǎn)，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑，呼吸肌功能妨礙調(diào)理每分通氣量→高碳酸血癥機(jī)械通氣的順應(yīng)癥PaCO2>60mmHg，且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神病癥者潮氣量<正常的1/3VD/VT>60%(VD=生理死腔+氣道死腔〕自主呼吸頻率>正常的3倍或<1/3PaO2<正常的2/3最大吸氣負(fù)壓不能到達(dá)-20cmH2O運(yùn)用機(jī)械通氣尚需思索的要素臨床相關(guān)要素：患者對呼吸機(jī)耐受程度根底病能否可逆勝利撤機(jī)的能夠性能否有多臟器衰竭既往機(jī)械通氣的結(jié)果運(yùn)用機(jī)械通氣尚需思索的要素影響要素：認(rèn)識模糊、焦躁、衰竭↑嚴(yán)重的呼吸困難分泌物咳出困難呼吸機(jī)嚴(yán)重疲勞〔由呼吸和PaCO2↑提示〕心衰跡象運(yùn)用機(jī)械通氣的呼吸生理學(xué)目的

〔括號內(nèi)為正常值范圍〕通氣力學(xué)潮氣量〔ml/kg〕＜3〔5---7〕呼吸頻率〔次/min〕＞35〔12-20〕分鐘通氣量〔L/min〕＜3或＞20〔12-20〕肺活量〔ml/kg〕＜10---5〔65—75〕第1秒用力呼氣量〔ml/kg〕＜10最大吸氣壓力〔cmH2O〕＞-20---25〔-75—--100〕生理死腔量/潮氣量＞0.6氣體交換目的PaO2(吸氧濃度大于0.5)＜6,7KPa(＞10.7kpa)P(A-a)O2(FIO21.0)＞46--60PaCO2＞6.7—8KP(4.6---6.0KP)PaO2/FiO2＜200(＞300)循環(huán)目的心輸出量(L/min)＜2心臟指數(shù)(L/min.m2)＜1.2

機(jī)械通氣的忌諱癥肺大泡和肺氣囊腫急性心梗低血壓休克咯血活動(dòng)性浸潤性肺結(jié)核機(jī)械通氣的并發(fā)癥：

與正壓通氣有關(guān)的包括：氣壓傷、通氣機(jī)相關(guān)肺炎、心排出量↓、腦水腫此外還涉及各個(gè)重要臟器：肺栓塞、胃出血、肝功異常、腎衰，通常反映根底疾病的嚴(yán)重程度常用呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)理

潮氣量〔VT〕呼吸頻率〔f〕吸氣流速〔VI〕吸呼比〔I∶E〕觸發(fā)敏感度吸入氧濃度〔FiO2〕呼氣末正壓〔PEEP〕通氣方式濕化溫度報(bào)警范圍常用呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)理幾個(gè)根本參數(shù)之間的關(guān)系Ve=Vt×RT=Ti+TeVt∝P×TiTi∝VT/peekP∝Vt×peekI:E=Ti/Te常用呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)理潮氣量：8-12ml/Kg，生理死腔量，2~3ml/cmH2O呼吸頻率：12-16次/min，與通氣方式有關(guān)，潮氣量、吸氣流量決議吸氣T，頻率與呼氣T有關(guān)吸呼比：1∶1.5~1∶2.5，結(jié)合吸氣暫停時(shí)間，防肺泡萎陷，利于氣體交換吸氣流速：容量預(yù)設(shè)型可調(diào)，40-100L/min〔60〕觸發(fā)敏感度：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)FiO2：初始高濃度，以后酌情<0.5，使PaO2>90%，假設(shè)氧合困難，可加用PEEP常用呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)理PEEP：最常用于ARDS為代表的Ⅰ型呼衰通氣方式：并無一個(gè)適用于一切患者或疾病的最好方式,普通根據(jù)醫(yī)生的習(xí)慣選擇其熟習(xí)的方式.

常用呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)理濕化器溫度：使吸入的氣體濕化，留意氣道分泌物，濕化量普通500ml/日，溫度33±2℃，提供至少30mg/L水蒸氣報(bào)警范圍：呼吸機(jī)上的一切報(bào)警安裝都應(yīng)該正確設(shè)置。尤其留意脫接報(bào)警，漏氣報(bào)警，I∶E比例報(bào)警，溫度過高報(bào)警等。維持PaO2目的值的參數(shù)調(diào)整目的：FiO2<0.6時(shí)，PaO2>60mmHg，SaO2>90%

假設(shè)有慢性呼衰，那么PaO2>50mmHg，SaO2>85%糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施：添加FiO2，盡快糾正缺氧，達(dá)標(biāo)后再下調(diào)加用PEEP，由3~5cmH2O逐漸↑延伸吸氣時(shí)間，添加吸呼比，直至反比通氣↑潮氣量↑氧保送量，如糾正休克，貧血，心衰，↓耗氧，如降溫，鎮(zhèn)靜，止驚吸入氧濃度的平安范圍對于大多數(shù)人較平安：FiO2=100%，<24h繼續(xù)給氧，F(xiàn)iO2>0.6時(shí)，<48h繼續(xù)給氧維持PaCO2目的值的參數(shù)調(diào)整目的：PaCO2<60mmHg，7.30<pH<7.45措施：調(diào)整通氣量，如潮氣量固定，↑呼吸頻率留意：普通建立機(jī)械通氣后，PaCO2自行下降，使pH↑，PaCO2用2~3天降至正常，以免CO2排出過多，慢性儲(chǔ)存的碳酸氫鹽不能及時(shí)排出，呵斥代堿或呼堿。顱高壓患者可實(shí)行過度通氣，使PaCO2維持于25~30mmHg，以↓顱內(nèi)壓。呼吸機(jī)常用方式控制呼吸方式〔C-V方式〕：完全機(jī)控式呼吸輔助呼吸方式〔A-V方式〕：吸氣由人觸發(fā)輔助-控制呼吸方式〔A-CV〕：同步間歇指令控制〔SIMV〕壓力支持呼吸方式〔PSV〕壓力調(diào)理容量控制方式容量支持方式常用通氣方式的優(yōu)缺陷〔1〕C-V方式〔控制通氣〕：定義：呼吸完全由機(jī)控優(yōu)點(diǎn)：恰當(dāng)運(yùn)用可最大限制地減少或完全替代患者的呼吸功缺陷：易發(fā)生通氣過度或缺乏，自主呼吸與通氣機(jī)不同步，長期運(yùn)用致呼吸機(jī)萎縮

常用通氣方式的優(yōu)缺陷〔2〕A-V方式〔輔助通氣〕：定義：吸氣靠病人觸發(fā)，以預(yù)設(shè)條件提供通氣輔助優(yōu)點(diǎn)：自主呼吸與通氣機(jī)同步缺陷：需仔細(xì)調(diào)整觸發(fā)敏感度，和預(yù)設(shè)通氣條件常用通氣方式的優(yōu)缺陷〔3〕A-CV方式〔輔助-控制通氣〕：定義：結(jié)合CV、AV的特點(diǎn)，通氣靠病人觸發(fā)，以CV的預(yù)設(shè)頻率做備用優(yōu)點(diǎn)：當(dāng)吸氣用力不能觸發(fā)或觸發(fā)F<備用F時(shí)，機(jī)器已備用F取代?？杀ＷC每次通氣的容量〔壓力〕。假設(shè)觸發(fā)敏感度和流量設(shè)置恰當(dāng)，可降低患者的呼吸功缺陷：如輔助F過快，可致通氣過度，發(fā)生auto-PEEP，久用易致呼吸肌萎縮。常用通氣方式的優(yōu)缺陷〔4〕IMV、SIMV[〔同步〕間歇指令通氣]：定義：按指令、間歇提供正壓通氣，間歇期患者自主呼吸優(yōu)點(diǎn)：防止呼堿，降低平均氣道壓，防止呼吸肌萎縮和對機(jī)器的依賴，利于撤機(jī)缺陷：自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助；需抑制通氣機(jī)回路阻力；R設(shè)置過慢易致疲勞、自主呼吸急促、高碳酸血癥；老式機(jī)按需閥耗功多常用通氣方式的優(yōu)缺陷〔5〕PSV〔壓力支持通氣〕：定義：患者吸氣時(shí)提供恒定的氣道正壓，協(xié)助抑制吸氣阻力，擴(kuò)張肺臟優(yōu)點(diǎn)：配合患者吸氣流速需求，減少呼吸肌用力，↑潮氣量，↓呼吸F，人-機(jī)協(xié)調(diào)好，防止呼吸機(jī)萎縮，有利于撤機(jī)缺陷：壓力支持程度需恰當(dāng)，否那么不能保證適當(dāng)通氣量，中樞驅(qū)動(dòng)受抑制者不宜運(yùn)用，PSV過高時(shí)引起呼氣肌活動(dòng)常用通氣方式的優(yōu)缺陷〔6〕PSV+SIMV：定義：PSV、SIMV兩種通氣方式結(jié)合運(yùn)用優(yōu)點(diǎn)：保證最少的通氣f，以低程度的PSV來抑制氣管導(dǎo)管阻力，添加自主呼吸時(shí)的潮氣量缺陷：在SIMV和PSV呼吸間協(xié)調(diào)較差，假設(shè)SIMV和PSV程度設(shè)置過高，可致呼吸性堿中毒常用通氣方式的優(yōu)缺陷〔7〕CPAP〔延續(xù)氣道正壓〕：定義：自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期均為氣道正壓優(yōu)點(diǎn)：添加功能殘氣量，肺泡內(nèi)壓，改善通氣/血流比例和氧合，易于監(jiān)測通氣形狀缺陷：對心血管系統(tǒng)有抑制造用，降低血壓和欣排出量，不提供呼吸輔助功，老式機(jī)的按需閥耗費(fèi)較多呼吸功常用通氣方式的優(yōu)缺陷〔8〕MMV〔指令每分通氣〕：定義：以預(yù)設(shè)的每分通氣量送氣，有自主呼吸時(shí)，通氣機(jī)僅補(bǔ)充缺乏的通氣量優(yōu)點(diǎn)：保證每分通氣量不低于預(yù)設(shè)程度缺陷：呼吸淺快者易發(fā)生有效通氣量缺乏其他通氣方式〔9〕反比通氣分側(cè)肺通氣容量支持通氣雙氣道正壓通氣改良人-機(jī)協(xié)調(diào)性的措施有自主呼吸時(shí)，盡量選用部分通氣支持方式仔細(xì)調(diào)整觸發(fā)敏感度，吸氣流量，潮氣量，吸呼比，呼吸頻率等，必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜劑，使機(jī)器盡量順應(yīng)人體情況，令患者感到舒適，減少呼吸耗能。機(jī)械通氣本卷須知呼吸道管理監(jiān)測：血?dú)?、生命體征對自主呼吸的管理營養(yǎng)維持其他：停用呼吸中樞興奮藥，翻身拍背吸痰，防止深靜脈血栓構(gòu)成，肺淤血、褥瘡撤機(jī)指征：

普通情況良好，根底疾病控制FiO2≤0.4，PEEP＜5cmH2O，PaO2>60mmHg生命體征平穩(wěn)，F(xiàn)<25次/分，靜息潮氣量>300ml，最大吸氣負(fù)壓>30cmH2O能咳嗽排痰血?dú)饽康恼＃摍C(jī)1~2h可維持穩(wěn)定撤機(jī)步驟預(yù)備充分后，選患者精神、膂力好，醫(yī)務(wù)人員有時(shí)間察看的時(shí)機(jī)，充分吸出氣道分泌物并待血壓、心率平穩(wěn)后，可給稍高于平常的吸氧濃度，留意監(jiān)護(hù)。開場停機(jī)時(shí)間宜短，十?dāng)?shù)分鐘，3~5次/日，逐漸延伸至1h，以后添加停機(jī)次數(shù)，直至停機(jī)時(shí)間超越帶機(jī)時(shí)間。如IMV，逐漸減少預(yù)設(shè)呼吸頻率。要求HR↑<20次/min，Bp動(dòng)搖<20/10mmHg，無呼吸疲勞撤機(jī)后拔管的察看目的神志好，可維持氣道通暢、防止誤吸可廓清下氣道分泌物留意拔管后的喉頭水腫可參與胸部生理治療運(yùn)用舉例

(1)

女性,47歲,因“重度哮喘發(fā)作〞入院，患者于4天前感冒后起病，T39℃，HR145次/分，R12次/分，BP110/70mmHg，大汗出，面唇發(fā)紺，不能言語，雙肺未聞及羅音。PaO246.5mmHg,PaCO245.9mmHg.治療?病例(1)插管,機(jī)械通氣,CMV,Vt10ml/kg,R12次/分,Ti25%,pause10%,peep60L/min,特布他林0.5mg/iv后,HR132次/分.其時(shí)PIP54cmH2O,Pplateau32cmH2O,霧化吸入特布他林10mg后,PIP46,Pplateu不變.故加用PEEP,由5cmH2O始,逐漸增至10cmH2O.PIP降至39,之后幾天,PEEP遞減至5,并加用PS24,當(dāng)ps=5,peep=5時(shí),停機(jī)拔管.病例(2)女性,60歲,因COPD急性加劇2天入院,3月前門診ABG:PH:7.36,PaO242.5,PaCO265.入院2天后,病人痰量增多,顏色變黃,ABG:PH7.11,PAO234.5,PACO2114,予插管機(jī)械通氣.其時(shí),病員T39℃,HR132次/分,BP90/60mmHg,胸部X片示左肺肺炎,給予積極抗感染治療2天后體溫降至38℃,臨床醫(yī)師以為撤機(jī)時(shí)機(jī)已成熟,遂將CMV方式改為ＳIMV方式,R7次/分,而在CMV治療時(shí)R為12次/分．ＳIMV１小時(shí)后，ＰaO2/FiO2為1００〔50/0.5)，ＰaCO280,PH7.24,R40次／分．下一步？病歷２重新運(yùn)用CMV治療一周，體溫降至正常，胸片示左肺炎癥完全吸收，再次改用SIMV撤機(jī)，拔管．病歷３女性，１８歲，溺水后１個(gè)多小時(shí)入院，PE：P140次／分，R50次／分，SaO250%,BP110/65mmhg,昏迷，全身發(fā)紺，口鼻涌出大量粉紅色泡沫狀液體，雙肺滿布粗濕鳴音，心音聽不清，余無特殊．ECG示：竇速．處置？病歷３氣管插管，機(jī)械通氣