DRG支付方式改革對公立醫(yī)院管理的影響探析

醫(yī)院是國家醫(yī)療服務的主體，可推動醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設。公立醫(yī)院是醫(yī)療服務提供者、成本承擔方，在醫(yī)療體系中與各相關(guān)利益有直接聯(lián)系，同時也承擔著責任與風險，隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策的不斷調(diào)整與完善，在一定程度上影響著公立醫(yī)院的運行與發(fā)展。公立醫(yī)院自身建設與發(fā)展在強化內(nèi)部管理的同時也取決于國家衛(wèi)生體制機制的整體建設。由于公立醫(yī)院財政投入不足，醫(yī)療服務技術(shù)勞務價格未能調(diào)整到合理價格水平，加之政府長期控制醫(yī)療服務價格。在此背景下，公立醫(yī)院補償主要以藥品與耗材為主，依據(jù)項目付費逐漸出現(xiàn)弊端，會發(fā)生誘導患者過度消費醫(yī)療資源。為了進一步提升醫(yī)療服務質(zhì)量，控制成本，國家倡導改革公立醫(yī)院補償機制，完善醫(yī)療服務體系，取消藥品加成，完善基本醫(yī)療保障支付方式。在這一背景下，2021年11月19日國家醫(yī)療保障局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求加快推行DRG/DIP支付方式。DRG支付是用來衡量醫(yī)療服務質(zhì)量效率以及進行醫(yī)保支付的一個重要工具，該付費方式可調(diào)整不合理費用結(jié)構(gòu)，控制醫(yī)療費用持續(xù)增長，建立激勵約束機制，推進醫(yī)療、醫(yī)保以及以醫(yī)藥改革，提升醫(yī)院服務質(zhì)量以及管理水平。一、DRG支付方式概述DRG支付方式是指結(jié)合醫(yī)療資源消耗相似性以及臨床病癥相似性，即患者疾病診斷、病情嚴重程度、治療方法等因素，將患者進行合理分組，依據(jù)分組情況制定適宜醫(yī)療費用標準的一種預付打包收費方式[1]。較之傳統(tǒng)付費方式，DRG付費更加符合醫(yī)療服務的特點，可規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療服務行為，可讓患者享受優(yōu)良的治療技術(shù)，減輕醫(yī)療負擔，其優(yōu)勢顯著。當前我國公立醫(yī)院支付方式多見記賬式的按照診療項目后付費制度，因財務投入不足，醫(yī)療服務技術(shù)勞務普遍較低，醫(yī)院補償主要借助藥品以及耗材完成，依據(jù)項目付費制度被看作是誘導消費，極易導致醫(yī)療服務價格體系不平衡。因此我國提倡全面落實DRG支付方式，其目的在于借助整體打包的模式，摒棄項目付費制，規(guī)范醫(yī)療行為，對不合理醫(yī)療費用的產(chǎn)生進行有效遏制，對醫(yī)療服務價格結(jié)構(gòu)進行不斷調(diào)整與優(yōu)化，控制成本，實現(xiàn)財務精細化管理，提升管理質(zhì)量[2]。二、DRG支付方式對公立醫(yī)院管理的影響（一）對醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控能力的提升有積極作用公立醫(yī)院在實施DRG付費后，對成本管控要求提高，力求從檢查、藥品、耗材等多方面進行成本管控，加大成本管控力度，提升醫(yī)療服務質(zhì)量，提高管理運營效率。同時這一支付方式要求同病、同價，可有效規(guī)范醫(yī)療行為，產(chǎn)生對比職能，對同病種超出的診療費用進行統(tǒng)計分析，對醫(yī)院找準自身功能定位起到激勵作用，有效提升醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控能力，通過提高診療水平以及服務質(zhì)量，促使醫(yī)院整體經(jīng)營水平提升，實現(xiàn)穩(wěn)定發(fā)展。DRG支付方式的改革有助于提升患者就醫(yī)體驗和就醫(yī)獲得感，可避免患者進行非必需的大型檢查，減輕人民群眾就醫(yī)負擔，避免過度醫(yī)療，降低醫(yī)療負擔，提升服務質(zhì)量，提高患者享受更優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)體驗。（二）完善醫(yī)院成本管控體系，提升醫(yī)療服務質(zhì)量在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中，絕大部分醫(yī)院選用成本核算方式不夠全面，主要采用成本以及間接成本逐級分攤相結(jié)合的方式，這一成本核算方式下，間接成本分攤方面缺乏統(tǒng)一標準，導致以此標準進行成本核算，核算結(jié)果與實際出現(xiàn)出入。DRG支付方式的出現(xiàn)，為成本核算提出了更高的要求，可規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)避醫(yī)生在診療過程中使用高耗材，有效控制成本支出，進一步優(yōu)化醫(yī)院成本管控體系，實現(xiàn)資源合理配置，提升醫(yī)療服務質(zhì)量[3]。（三）績效管理對學科能力發(fā)展有促進意義既往管理模式存在粗放式特點，無法滿足醫(yī)療轉(zhuǎn)型要求。DRG支付方式改革下醫(yī)保管理，DRG主要以控制經(jīng)濟費用為目標，促使醫(yī)院能夠通過醫(yī)保DRG付費改革，進一步提升醫(yī)院績效管理能力，可實現(xiàn)精細化管理，落實工作量積分。該支付方式主要以病種不同，將其難易程度以及風險系數(shù)納入績效考核體系，對各學科DRG收治組數(shù)、例數(shù)以及難度等實施院內(nèi)考核，可提升學科能力，以優(yōu)勢學科促進醫(yī)院整體醫(yī)療服務質(zhì)量提高，同時也可對薄弱學科提出合理化改進意見，促進醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展。（四）推進醫(yī)院信息化建設DRG付費通過打包付費的方式能夠鼓勵公立醫(yī)院主動控制成本以擴大結(jié)余，醫(yī)保變被動為主動，能夠?qū)^度醫(yī)療以及醫(yī)療費用的不合理上漲進行有效約束，可有效提高資金使用率。該項改革能夠驅(qū)動醫(yī)保標準化以及信息化建設，建立起醫(yī)療智能監(jiān)測體系，確保其科學性以及適用性，在醫(yī)保工作落實過程中，可規(guī)避人工抽查審核弊端，借助數(shù)據(jù)化技術(shù)實現(xiàn)向大數(shù)據(jù)全方位、全程以及全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變，有效提高監(jiān)管效率[4]。DRG支付方式在促進醫(yī)療衛(wèi)生改革的同時也為公立醫(yī)院的發(fā)展帶來了新的挑戰(zhàn)。DRG支付改革的目的在于規(guī)范醫(yī)療行為，遏制過度醫(yī)療，提升醫(yī)療質(zhì)量，即提質(zhì)控費增效。若醫(yī)院未能高效推進DRG支付改革，結(jié)合公立醫(yī)院發(fā)展狀況，對現(xiàn)有支付方式進行創(chuàng)新，實現(xiàn)精細化管理，極有可能出現(xiàn)DRG結(jié)余為負的情況，增加醫(yī)院經(jīng)營風險。同時該支付方式的有效落實需要強大的信息化系統(tǒng)支撐，消除信息壁壘，但當前部分公立醫(yī)院信息建設不完善，阻礙DRG支付的推行。除此之外，這一支付方式需要將疾病進行分類編碼，要求手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)高度統(tǒng)一，對病案書寫質(zhì)量提出了更高的要求，對醫(yī)療服務能力提升將帶來更大的挑戰(zhàn)。三、公立醫(yī)院應對DRG支付方式改革的對策建議DRG付費管理在具體落實過程中，仍存在諸多風險點，導致DRG付費管理未能完全發(fā)揮其作用，需針對問題提出優(yōu)化策略。（一）加強醫(yī)療成本管控，構(gòu)建基于DRG成本核算體系第一，公立醫(yī)院管理者需改變固有思想理念，提高重視DRG成本管控程度，學習國家制度政策，創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理模式，知曉管理要點，依據(jù)DRG成本管理要求，構(gòu)建DRG成本核算體系，確保其可行性與全面性。強化思想建設，讓各科室醫(yī)務人員知曉DRG成本管控目的，營造氛圍環(huán)境。統(tǒng)籌規(guī)劃財務信息系統(tǒng)頂層設計，實現(xiàn)財務信息與各系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)共享，消除信息壁壘，便于預算工作的高效落實，借助信息化技術(shù)，加強醫(yī)療成本管控，將成本管控落實到診療全過程，全環(huán)節(jié)，確保數(shù)據(jù)信息的科學性與合理性，提升業(yè)務數(shù)據(jù)與信息之間的雙向協(xié)同運作效率，可對成本管控各環(huán)節(jié)進行約束。第二，需依據(jù)醫(yī)院長期發(fā)展戰(zhàn)略目標，立足實踐，構(gòu)建全成本核算基礎，確保其可行性以及規(guī)范性，以此為基礎，完善病種成本以及項目成本核算標準，劃分DRG支付改革下成本核算模塊，為后續(xù)成本管控工作的高效落實提供依據(jù)，產(chǎn)生規(guī)范作用。成本核算目標的建立并非意味著成本管控工作的落實，落實效果與執(zhí)行效果有直接關(guān)系，醫(yī)院以及各科室醫(yī)務人員需要嚴格依據(jù)成本核算目標落實相應工作，提高執(zhí)行力，并強化醫(yī)院監(jiān)督職能，確保能夠及時發(fā)現(xiàn)各項工作進行過程中出現(xiàn)的問題，追其原因，提出解決策略，將規(guī)范作用發(fā)揮到極致。第三，基于DRG的成本核算體系主要圍繞作業(yè)成本法開展精細化成本核算，其步驟是先核算各科室全成本，再核算臨床以及醫(yī)技科室各醫(yī)療項目成本，在此基礎上累加形成新城DRG病例成本。在核算臨床以及醫(yī)技科室成本時，也要對其他科室協(xié)助的成本進行核算，需考慮增加外部協(xié)助的成本，減去輔助的成本。通過成本核算步驟、具體科室作業(yè)設計等，歸納總結(jié)公立醫(yī)院DRG成本核算體系。構(gòu)建核算體系時，需保障成本核算方法的合理性、可操作性。對間接費用的分攤，可依據(jù)醫(yī)院實際情況找到合理的分攤方式。公立醫(yī)院可嘗試跨行業(yè)學習成熟的成本核算方式，找到其中的共同點，加以運用。在精細度方面，可將醫(yī)療項目以及DRG成本核算與醫(yī)療價格相關(guān)聯(lián)，在作業(yè)成本法理念基礎上，找尋符合定價規(guī)則的成本分攤方法。（二）對臨床路徑管理進行不斷優(yōu)化臨床路徑是醫(yī)療護理計劃中的一種新的理念與模式，較之傳統(tǒng)醫(yī)療模式，具有診療行為、提高資源利用率。但在實際應用中，受醫(yī)院水平參差不齊、病種覆蓋不全以及施行的標準不相同，同時部分醫(yī)院缺乏完善的管理體系，導致醫(yī)療機構(gòu)對臨床路徑的應用推廣積極性不高，仍處于被動狀態(tài)。隨著DRG醫(yī)療支付改革推進，因DRG與臨床路徑有相輔相成、互相促進的特點，因此公立醫(yī)院需不斷優(yōu)化臨床管理路徑，規(guī)范診療行為，確保藥品、耗材能夠合理使用，提高醫(yī)療品質(zhì)，同時能夠促進各科室協(xié)作，提高核心競爭力。同時，公立醫(yī)院還需梳理臨床管理流程，規(guī)范診療路徑管理，對檢查以及治療項目實施統(tǒng)一標準管理，建立臨床管理模式，確保其合理性與規(guī)范性，優(yōu)化疾病診斷治療管理流程，減少因醫(yī)療服務項目以及住院天數(shù)造成的差異，從根本上控制醫(yī)療成本，減少醫(yī)療支出，促使患者獲得優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)體驗。此外，公立醫(yī)院應不斷健全臨床路徑管理組織，完善相關(guān)制度，依據(jù)管理需求以及具體流程，嚴格劃分工作職責，確保臨床路徑管理高效落實。（三）建立或完善績效評價激勵機制為了有效落實全面管控，實現(xiàn)DRG成本管控價值，需建立并完善DRG成本控制考核體系，可有效約束相關(guān)成本管控工作。首先，公立醫(yī)院需對項目成本以及DRG成本實行全面分析，對于DRG實際成本以及疾病診斷分類支付標準之間存在的出入加以分析，結(jié)合醫(yī)院各學科以及DRG病組的支付情況，制定成本管控目標，確保其科學性與可行性，明確成本管控具體方向，為各項工作的落實提供引導。其次，需健全并完善成本管控機制，一方面公立醫(yī)院需不斷強化并落實預算部門成本管控責任，落實成本管控工作，明確各部分之間的職責以及任務，實現(xiàn)資源合理配置；另一方面公立醫(yī)院需以醫(yī)療安全為基礎保障，結(jié)合DRG管控需求，可有效規(guī)范臨床路徑，全程監(jiān)督各項工作落實情況。最后，建立并完善DRG成本管控評價績效體系，公立醫(yī)院管理人員需強化思想建設，知曉DRG成本管控對提升醫(yī)療質(zhì)量的重要意義，對相關(guān)科室醫(yī)務人員展開思想教育，使其從意識上轉(zhuǎn)變固有理念，知曉醫(yī)療衛(wèi)生服務的本質(zhì)內(nèi)容，為其講述DRG成本管控要點，可將DRG成本考核成績與醫(yī)院各科室人員績效考核相掛鉤，明確劃分各醫(yī)務人員在DRG成本管控工作中的責任以及職能，提高員工工作效率，便于在發(fā)現(xiàn)問題時能夠追責到人，充分調(diào)動醫(yī)務人員主觀能動性，發(fā)揮自身價值，提升醫(yī)院成本管控質(zhì)量。相關(guān)人員需對細節(jié)工作加以重視，促使成本管控工作高效落實。（四）優(yōu)化病案質(zhì)控流程，提高病案質(zhì)量DRG付費管理的不斷推進，對公立醫(yī)院病案質(zhì)量要求進一步提高，公立醫(yī)院需以DRG為支撐，全面提升醫(yī)院病案質(zhì)量。第一，需加強臨床醫(yī)師病案書寫培訓，公立醫(yī)院可在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)保支付方式改革專題培訓，宣揚DRG付費的理念和精神，確保臨床醫(yī)師知曉醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要保證，解讀DRG付費政策。同時需分析病歷書寫以及病案首頁現(xiàn)存問題，提出改進策略，提高病案質(zhì)量。及時向各科室反饋病歷書寫以及病案首頁存在問題，提出問題出現(xiàn)的具體原因，針對原因并提出改進措施，在整改過程中全程督促，進行定期總結(jié)反饋，提高臨床醫(yī)師病歷書寫水平以及病案首頁填寫正確率。第二，強化病案質(zhì)量審核力度。一方面，需將系統(tǒng)審核與人工審核相結(jié)合，提高審核的準確性。借助系統(tǒng)審核對病案首頁字段進行強制性校驗，對病案各項內(nèi)容、邏輯關(guān)系以及費用合理性等內(nèi)容進行審核，確保其合理性、規(guī)范性。但系統(tǒng)審核不可完全替代人工，可通過兩者的有效結(jié)合，以系統(tǒng)的精細化審核為主，輔以人工質(zhì)控，實現(xiàn)雙重審核，保障病案質(zhì)量。另一方面，科室審核以及機關(guān)審核相結(jié)合?？剖覍徍伺R床診斷內(nèi)容，確保其完整性、準確性，同時需對診療行為進行審核，判斷是否符合診療原則，規(guī)避以及減少不規(guī)范診療行為發(fā)生。審核后，機關(guān)部門再次審核，加大審核力度，在審核過程中，若存在質(zhì)量問題需及時提出，并分析問題發(fā)生原因，提出改進策略，促使病案質(zhì)量持續(xù)性改進。第三，需強化病案管理，可成立病案管理委員會，確保其獨立性以及權(quán)威性，負責全院病案管理的監(jiān)督、控制以及管理工作，需每個季度召開一次病案質(zhì)量管理會議，點評本季度病案質(zhì)控情況，針對審核過程中出現(xiàn)的問題進行統(tǒng)一管理，提出改進建議，制定并完善管理決策，規(guī)范病案管理工作順利進行。定期需組織科室進行自查互查，提高病案質(zhì)量。第四，落實獎懲制度，需對病案質(zhì)量進行考核，按照績效考核制度用以計算科室各種獎金，明細劃分病案質(zhì)量扣罰項目，獎懲方式由各個科室自行制定。若病案質(zhì)量合格，給予獎勵，如，進修學習、繼續(xù)教育培訓等。起到規(guī)范醫(yī)務人員病案書寫行為的作用。反之，若不合格，需采取相應的懲罰措施，給予扣罰措施。起到警示作用，可將書寫質(zhì)量合格病案作為模板，供其他科室醫(yī)務人員學習。（五）加強信息化建設，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享隨著信息化時代的到來，各醫(yī)院還需不斷加強信息化建設，建立互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)。公立醫(yī)院可為醫(yī)保辦配置電腦等辦公硬件設備，以科室信息化建設為導向，建立專業(yè)型硬件辦公平臺[5]。將HIS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)以及結(jié)算系統(tǒng)之間互聯(lián)互通，確?；颊吣軌蛟诔鲈簳r進行立即結(jié)算，各科室之間信息溝通共享，數(shù)據(jù)信息能夠互聯(lián)互通，使相關(guān)數(shù)據(jù)能夠在各平臺間自由轉(zhuǎn)化，增加DRG系統(tǒng)審核功能；依據(jù)業(yè)務實際需要開發(fā)數(shù)據(jù)庫，確保數(shù)據(jù)的有效性，對維護業(yè)務平臺需定期更新，對信息化建設進行完善，做好與政府DRG支付平臺聯(lián)通；需對信息化支撐體系進行逐步完善，依據(jù)DRG支付流程改造電子病歷系統(tǒng)。借助信息化系統(tǒng)能夠減少人工操作失誤現(xiàn)象發(fā)生，可有效保障數(shù)據(jù)的準確性，同時能夠通過HIS系統(tǒng)自動提取有關(guān)診療信息到病案首頁中，增加各環(huán)節(jié)審核功能，避免數(shù)據(jù)失真現(xiàn)象發(fā)生。（六）設定醫(yī)保重點管控指標，提高醫(yī)保精細化管理水平公立醫(yī)院需明確醫(yī)保重點管控指標，指標體系包含指標、維度以及條件等，指標需包含反映的具體數(shù)值、金額以及人數(shù)等，如總費用金額、統(tǒng)籌支付金額、自費金額、自付金額、藥品金額以及診療項目金額等，管控指標的建立需確保其合理性，依據(jù)管控指標落實管控工作，實現(xiàn)精細化管理。如醫(yī)保績效指標，從定義出發(fā)，可分為績效目標、績效指標以及評價方法等環(huán)節(jié)。醫(yī)保績效管理提倡以人民健康為中心，在“以收定支，收支平衡，預算可控”的基本模式下，依據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，選擇具有指導性以及引領(lǐng)性的綜合指標，逐步建立