呼吸功能監(jiān)測(cè)

呼吸功能監(jiān)測(cè)2呼吸過程示意圖3呼吸監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥①

神志不清②

急性呼吸衰竭③

休克或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡④

心肺復(fù)蘇后⑤

重癥復(fù)合傷⑥

手術(shù)前有呼吸系統(tǒng)疾病或心肺功能減退⑦

手術(shù)中(特別是開胸術(shù))承受麻醉和手術(shù)刺激⑧

大手術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或需輔助呼吸⑨

準(zhǔn)備脫離呼吸機(jī)⑩

血?dú)膺M(jìn)行性惡化44可監(jiān)測(cè)的呼吸指標(biāo)血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)經(jīng)皮脈氧飽和度動(dòng)脈血?dú)忪o脈血?dú)庋鯕饨粨Q效率呼出氣二氧化碳肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)肺容積氣道壓力肺順應(yīng)性氣道阻力呼吸中樞功能呼吸肌功能呼吸形式的監(jiān)測(cè)SpO2監(jiān)測(cè)原理以分光光度測(cè)定法對(duì)每次隨心搏進(jìn)入手指及其它血管豐富組織內(nèi)的搏動(dòng)性血液里的血紅蛋白進(jìn)行光學(xué)和容積測(cè)定兩個(gè)物理原理氧合血紅蛋白與還原血紅蛋白有不同的吸收光譜，前者對(duì)可見紅光（波長(zhǎng)６６０nm）吸收較多，而后者對(duì)紅外線（波長(zhǎng)９４０nm）吸收較多。亦即氧合血紅蛋白為鮮紅，非氧合血紅蛋白為暗紅這一事實(shí)。用分光光度法測(cè)定紅外線吸收量與紅光吸收量的比值即能直接確定血液的氧合程度。POM

對(duì)局部（如手指）因搏動(dòng)的小動(dòng)脈血流產(chǎn)生的容積變化進(jìn)行容積測(cè)定，并顯示脈搏容積圖。正常的靜脈和毛細(xì)血管、骨骼是不搏動(dòng)的，而無容積變化。SpO2讀數(shù)的意義SpO2≤９０％定為低氧血癥（PaO2≈６０mmHg）；SpO2≤８５％時(shí)定為嚴(yán)重低氧血癥（PaO2≈５０mmHg）

PaO2＞１００mmHg時(shí)，因氧離曲線于較平坦部，SaO2的變化不大，則無法推斷PaO2的情況。影響SpO2值的因素

影響SaO2或SpO2的因素━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━氧離曲線左移（SaO2高） 氧離曲線右移（SaO2低）────────────────────────

堿血癥（pH↑）低溫代謝降低胎兒血紅蛋白異常血紅蛋白（CO中毒）高原地區(qū)酸血癥（pH↓）高熱代謝亢進(jìn)異常血紅蛋白低氧血癥高碳酸血癥

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━基本概念：氧離解曲線溫度↑2,3-DPG↑H離子↑二氧化碳↑0204060 80100氧分壓（mmHg)氧飽和度％20406080100血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)庋瞧渌娊赓|(zhì)血紅蛋白分析血乳酸1.

pH概念: 溶液中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。取決于：-HCO3

/

H2CO3之比正常值:11動(dòng)脈血pH7.35～7.452. PaO2概念: 物理溶解在動(dòng)脈血漿中的O2分子所產(chǎn)生的張力正常值: 10.67~13.33kpa（80-100ｍｍHｇ）12PaCO2概念: 物理溶解在動(dòng)脈血漿中的CO2分子所產(chǎn)生的張力。正常值: 4.67～6.0kPa （35-45ｍｍHｇ）13PaCO2測(cè)定的意義14判斷肺泡通氣狀態(tài)

PaCO2<4.67KPa表示通氣過度，尤其當(dāng)<3.33KPa（25ｍｍHｇ）時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。>6.0KPa常表示通氣不足，為高碳酸血癥，可致呼吸性酸中毒判斷呼吸衰竭的類型>6.67KPa（50ｍｍHｇ）為診斷II型呼吸衰竭的指標(biāo)之一混合靜脈血氧分壓（PvO2）15PaO2－PvO2反映組織攝取氧的狀況差值減少差值增加組織攝取氧障礙組織需氧增加系有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，不常進(jìn)行；可由周圍靜脈血來代替混合靜脈血氧飽和度（SvO2）16SVO2為混合靜脈血中血紅蛋白實(shí)際氧結(jié)合量與最大結(jié)合量之比。正常SVO2為 0.73～0.85靜脈血血?dú)夥治?7正常靜脈血pH為7.33～7.41P02為5.33 kPa（40ｍｍHｇ）左右PCO2為6.13

kPa（46ｍｍHｇ）左右氧氣交換效率18肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差 [P(A-a)O2]動(dòng)脈血氧分壓／吸入氣氧濃度比值 (PaO2／FiO2)動(dòng)脈血氧分壓／肺泡氣氧分壓比值 (PaO2／PAO2)肺內(nèi)分流量／心輸出量比值

（Qs/QT)死腔通氣/潮氣容積比值 (vD/vT)氣體交換功能測(cè)定㈠ 血?dú)夥治鰞x pH、PaO2

、PaCO2㈡ 脈博血氧測(cè)定儀測(cè)SaO2㈢ 經(jīng)皮氧和二氧化碳測(cè)定儀PtcCO2、PtcO2㈣ 呼氣末二氧化碳測(cè)定PetCO2㈤ 反映氧交換效率反映氧交換效率⒈

P(A－a)O2 正常值

<15

mmHg(1.33kPa)，老年人可達(dá)30

mmHg(4.0kPa)P(A－a)O2 (mmHg)＝

年齡×0.4(吸空氣時(shí))P(A－a)O2

增寬有三種可能性：①

分流增加②

彌散障礙③

V/Q比率失調(diào)吸入100％氧后PaO2升高，P(A－a)O2約

25-65

mmHg左右。②和③特別是彌散障礙在吸純氧后多可校正；如系分流，則PaO2上升有限，P(A－a)O2增寬明顯。⒉

PaO2/FiO2，正常值>400，PaO2＝FiO2×(4－5)PaO2/FiO2<

200>

200Qs/Qt>

20%<

20%⒊

PaO2/PAO2

正常值0.93FiO20.211.0正常a/A

PO20.74-

0.770.80-

0.82⒋

靜脈血摻雜(肺內(nèi)分流)

QS/QT

采混合靜脈血及動(dòng)脈血測(cè)定。QS CcO2－CaO2──＝──────QT CcO2－CvO2（

注：CcO2＝1.39×(1—0.015)Hb＋0.003PAO2 ）吸純氧半小時(shí)后取動(dòng)脈血測(cè)

PaO2及

PaCO2QS 0.0031(PAO2－PaO2)───％＝───────────QT 5＋0.0031(PAO2－PaO2)（

注：吸純氧后PAO2＝當(dāng)日大氣壓－47-PaCO2×1.25

）吸純氧半小時(shí)粗略估計(jì)法：QS 700－PaO2(FiO2＝1)───%＝──────────×5％QT 100正常QS/QT<7

%⒌通氣/血流 比率V (VT-VD)f──＝─────

Q CO正常

0.8⒍

DO2、氧運(yùn)輸或組織供氧氧運(yùn)輸

DO2＝

CO×CaO2 (正常

520

-720ml/min.m2 )攝氧量

VO2＝

CO×(CaO2-CvO2)(正常

110-160ml/

min.m2 )VO2 CaO2 -

CvO2氧提取率

ER

＝

───

＝

────────(正常

22

-

32

%

)DO2 CaO2>

25%

輸送到組織的氧不能滿足組織代謝需要。<

25%

心排出量過高，血液分流。⒎

SvO2VO2SvO2＝SaO2－──────────CO×Hb×1.36×10SvO2

可經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管取血也可以連續(xù)監(jiān)測(cè)，在氧離曲線上與

PvO2

成線性關(guān)系。SvO2

有其局限性，SvO2

水平不能完全反映組織氧合；SvO2

增高并不能排除組織缺氧。應(yīng)結(jié)合

PaO2

、

C(a-v)O2

綜合分析。正常值

75％(60－80％)混合靜脈氧飽和度的影響因素(60%)

減少← SvO2 ＝75%→增加

(80-95%)O2耗↑應(yīng)激反應(yīng)疼痛刺激復(fù)溫O2輸送↓PaO2↓通氣不足彌散功能↓O2耗↓降溫麻醉膿毒癥過敏反應(yīng)*

通氣/灌注失衡O2輸送↑PaO2↑FiO2↑過度通氣PEEP(SvO2達(dá)最大值時(shí)寒戰(zhàn)

發(fā)熱 Hb↓代謝亢進(jìn) CO↓SaO2↓即為最佳PEEP)Hb↑CO↑*交感N↑*外源性兒茶酚胺㈥ 通氣效應(yīng)VD PaCO2 -

PeCO2⒈──＝ ─────────VT PaCO2死腔包括解剖死腔和生理死腔。VD/VT增加見于①肺泡過度膨脹如 COPD和 PEEP

通氣②低血流狀態(tài)如心衰(左心或右心)、急性肺梗塞正常值 0.3-

0.35⒉PetCO2與

P(et－a)CO2PetCO2呼出死腔氣,不含CO2排出肺泡氣,CO2迅速升高肺泡氣平臺(tái)呼氣末CO2吸氣開始,CO2迅速下降CO2 呼吸曲線PetCO2

正常值

38

mmHg（5

kPa），F(xiàn)etCO2 5％

。PetCO2≈PACO2

≈PaCO2

(正常肺泡死腔量很小，三者數(shù)值非常接近)。PetCO2受組織產(chǎn)生CO2的速度，肺血流量和肺泡通氣量的影響。PetCO2增加：心排增加，止血帶放松，重碳酸鈉注射,肺泡通氣不足，CO2生成增加等。PetCO2

降低：過度通氣，心排減低，大范圍肺栓塞，空氣栓塞，呼吸機(jī)管道脫落，氣管內(nèi)插管阻塞，呼吸機(jī)管道漏氣等。PetCO2 圖示不同情況下

PetCO2P(a－et)CO2P(a－et)CO2

反映V/Q比率，其正常說明V/Q比率適當(dāng)。P(a－et)CO2↑V/Q增加，死腔通氣，肺血流減少，分布不均或肺血管阻塞時(shí)

PetCO2↓。肺梗塞，休克和心衰時(shí)

PetCO2可突然降低，而

PaCO2則可升高。P(a－et)CO2一般情況下

PaCO2

和

PetCO2相同，但肺部有嚴(yán)重阻塞性或氣體交換性障礙，

二者相差很大，此差值一般小于

0.66

KPa(5mmHg)。應(yīng)對(duì)照

PaCO2判斷，特別注重動(dòng)態(tài)觀察

PetCO2。（七）

低血氧原因血?dú)夥治鰌H、PaO2、PaCO2

、HCO3-死腔通氣低血氧癥靜-動(dòng)脈分流V/QVD/VTP(a-et)C02V/QQs/QtP(A-a)02危重患者血?dú)夥治鲲@示低血氧癥，應(yīng)盡可能查其原因。是屬靜-動(dòng)脈分流抑或死腔通氣。靜-動(dòng)脈分流常見于ARDS，肺不張,肺實(shí)變,肺水腫。注意V/Q

降低,可能是

V ,也可能是

Q 。死腔通氣常見于COPD,肺血管阻塞,心排出量降低。V/Q增加可能是

V ,也可能是

Q 。此外，低血氧癥可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變(#

Pimax

正常)或神經(jīng)肌肉病變(Pimax

低)造成肺泡低通氣所致。

[#

Pimax(最大吸氣壓力)][P(A-a)O2]為肺泡氣氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓的差值。正常P(A-a)O2(kPa)=4+年齡×0.3±5

7.5健康成人<1.33

kPa，隨年齡增加而增大，但老年人也不應(yīng)超過4.0kPa。32[P(A-a)O2]33PaO2／FiO234氧合指數(shù)FiO2:0.21PaO2 (kPa)／FiO2正常值:46.67～59.99KPａ（350-450ｍｍHｇ）Qs／Qt35Qs／Qt為單位時(shí)間中混合靜脈血流經(jīng)肺循環(huán)后未經(jīng)氧合即進(jìn)入體循環(huán)的血量與心排量之比。正常人吸空氣時(shí)，其Qs／Qt。一般為3％左右。呼氣末CO2分壓36PETCO2健康人呼氣氣樣的PETCO2平均值通常比PaCO2低0.13

kPa（≤0.67kPa）范圍PETCO2=

PETCO2×（PB－飽和水蒸氣壓）其中PETCO2為潮氣末二氧化碳濃度，PB為大氣壓力。由于呼出氣二氧化碳濃度在潮氣末最高，接近肺泡氣水平。因此，PETCO2可以代表PaCO2，而且PETCO2根據(jù)可以算出PaCO2健康人PaCO2

=

PB×PETCO2－3.8（單位mmHg）肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)37肺容量：VT、VE、VC、FRC呼吸力學(xué)：氣道壓力（Paw）、肺順應(yīng)性（CL）、氣道阻力（Raw）呼吸中樞功能呼吸肌功能一、肺容量監(jiān)測(cè)38監(jiān)測(cè)肺容量的意義：①肺容量的變化，直接影響氣體在肺毛細(xì)血管床進(jìn)行氣體交換②反映肺的力學(xué)功能③反映病情好壞④反映患者對(duì)治療的反應(yīng)靜態(tài)肺容量39潮氣量（tidal

volume，VT）補(bǔ)吸氣量（inspiratory

reserve

volume，IRV）補(bǔ)呼氣量（expiratory

reserve

volume，ERV）殘氣量（residual

volume，RV

）深吸氣量（inspiratory

capacity，IC）功能殘氣量（functional

residual

capacity，F(xiàn)RC）肺活量（vital

capacity，VC）肺總量（total

lungcapacity，TLC）40動(dòng)態(tài)肺容量41動(dòng)態(tài)肺容量為單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)出肺的氣體量，主要反映氣道的狀態(tài)。分鐘通氣量(minuteventilztion,VE)分鐘肺泡通氣量(alveolar

ventilation,VA)用力肺活量(forced

vital

capacity,FVC)最大呼氣中段流量(maximal

midexpiratoryflow,MMEF)最大呼氣流量-容積曲線(MEFV曲線或F-V曲線)最大通氣量

(maximalvoluntaryventilation,MVV)流量-容積環(huán)

(F-V環(huán))二、呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)42呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)，主要從力學(xué)的觀點(diǎn)對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行分析，對(duì)呼吸功能的診斷和治療提供依據(jù)。呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)的內(nèi)容主要包括：氣道壓力順應(yīng)性氣道阻力呼吸中樞功能呼吸肌功能等測(cè)定被忽略的阻力：慣性阻力、粘滯阻力43正常呼吸時(shí)的力學(xué)吸氣相動(dòng)力吸氣肌收縮阻力彈性回縮力（R彈）氣體與氣體、氣體與氣道摩擦（R氣道）呼氣相動(dòng)力彈性回縮力阻力R氣道44呼吸系統(tǒng)的力學(xué)特性

動(dòng)力阻力肺充氣狀態(tài)

45呼吸系統(tǒng)的力學(xué)模型Paw氣道阻力Volume/Compliance彈性阻力/順應(yīng)性PEEPFlowx

ResistancePaw=Flowx

Resistance+Volume/Compliance+PE4E5

P指機(jī)械通氣時(shí)，患者吸氣相最大的氣道壓力反映氣體進(jìn)入肺內(nèi)所克服的阻力。氣道阻力增加或胸肺彈性回縮力增加可致峰壓增高。當(dāng)Ppk>3.92kpa(40cmH2O)時(shí)會(huì)造成氣壓損傷。46最大吸氣壓力——峰壓呼氣末在呼吸道保持一定正壓避免肺泡的早期閉合，使一部分因滲出、肺不張等原因失去通氣功能的肺泡復(fù)張，增加功能殘氣量，以提高血氧水平。但PEEP過高可使心輸出量減少。47呼氣末正壓(PEEP)A至B點(diǎn)反映了吸氣開始時(shí)所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力

.B至C點(diǎn)(氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開肺泡時(shí)的壓力,

在C點(diǎn)時(shí)呼吸機(jī)完成輸送的潮氣量C至D點(diǎn)的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定,

內(nèi)徑越小壓差越大D至E點(diǎn)即平臺(tái)壓是肺泡擴(kuò)張的壓力不大于30cmH2OE點(diǎn)是呼氣開始,

呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平4849順應(yīng)性C=

V/

PPVttVtPplat–

PEEPPIP–

PEEP呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性Crs,dyn

=靜態(tài)順應(yīng)性Crs,

st =VtPpeak

PEEPVtPplat

PEEP50呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性51靜態(tài)順應(yīng)性無肺部疾患的氣管插管患者500-

700ml/Kpa動(dòng)態(tài)順應(yīng)性500-800ml/Kpa正常胸部總順應(yīng)(CT)為1000ml/Kpa(100ml／cmH2O)肺 順 應(yīng) 性肺順應(yīng)性代表肺的擴(kuò)張性,它是肺容量改變隨肺泡壓力改????變而變化.CL= △V/△PCL與壓力呈負(fù)相關(guān),與容量呈正相關(guān).靜態(tài)CL反映肺組織彈性阻力.動(dòng)態(tài)CL反映肺彈性阻力外另受氣道阻力影響.高順應(yīng)性52低順應(yīng)性當(dāng)肺因彈性回力向內(nèi)的力量和胸壁向外的力量相平衡時(shí)，呼吸肌完全松弛，胸腔內(nèi)凈壓力為0，此時(shí)即功能殘氣位，肺內(nèi)的含氣量即FRC。即PEEP位,

PEEP增加,

FRC亦增加.呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降53肺實(shí)質(zhì)改變ARDS,

(支氣管)肺炎,

肺水腫,

纖維化表面活性物質(zhì)功能障礙ARDS,

肺泡肺水腫,

肺不張,

誤吸肺容量減少氣胸,膈肌抬高氣道和肺泡的阻力54氣道阻力肺泡阻力PIPPplat55新生兒嬰兒兒童成人30-50

mmHg/L/sec20-30

mmHg/L/sec20

mmHg/L/sec2- 4

mmHg/L/sec氣道阻力56新生兒嬰兒兒童成人30-50

mmHg/L/sec20-30

mmHg/L/sec20

mmHg/L/sec2

- 4

mmHg/L/sec呼吸阻力舉例

分泌物過多57痙攣粘膜水腫分泌物過多花生米→肺氣腫肺泡擠壓Raw的測(cè)定意義58當(dāng)氣道內(nèi)分泌物增加、氣道痙攣、上呼吸道梗阻(氣管導(dǎo)管阻塞等)，以及支氣管哮喘發(fā)作時(shí)Raw異常增高。氣道阻力峰值突然增高可能是氣胸、氣道阻塞的一個(gè)有價(jià)值的早期指標(biāo)。呼吸中樞功能59P0.1正常值為1.4～1.6cmH2OP0.1雖可受一些呼吸肌力的影響，但并不受胸肺阻抗的影響。過高的通氣驅(qū)動(dòng)力和呼吸困難與呼吸時(shí)能量消耗關(guān)系很大，在輔助通氣時(shí)通氣驅(qū)動(dòng)力過高，常使脫機(jī)失敗。呼吸肌功能：最大吸氣壓MIP60指由殘氣位(RV)或功能殘氣位(FRC)用力吸氣時(shí)所產(chǎn)生的口腔內(nèi)負(fù)壓，稱為MIP。正常值-7.35—9.80kpa(-75～100cmH2O）正常預(yù)計(jì)值公式，(由RV位測(cè)定)：男MIP(kpa)=13.83－0.053×年齡(歲)女MIP(kpa)=10.06－0.049×年齡(歲)MIP的測(cè)定意義61一般認(rèn)為MIP低于-1．96kpa(-20cmH2O)時(shí)，常不能維持自主呼吸，而需要機(jī)械通氣幫助。已應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，MIP若比-2.94kpa,(-30cmH20)更低則預(yù)示可脫機(jī)成功。如果MIP絕對(duì)值<2．45kpa(25cmH20)，則顯示患者吸氣肌的肌力尚不足克服呼吸負(fù)壓，而有重新機(jī)械通氣的可能。當(dāng)MIP絕對(duì)值<正常預(yù)計(jì)值30％時(shí)，易出現(xiàn)呼吸衰竭。呼吸形式的監(jiān)測(cè)62呼吸頻率呼吸節(jié)律基本測(cè)定：一.呼吸運(yùn)動(dòng)、壓力、流速、容積、阻力、順應(yīng)性及呼吸功等二.容積-時(shí)間波、壓力-時(shí)間波、流速-時(shí)間波三.壓力-容積環(huán),流速-容積環(huán)四.氣體交換A

吸氣開始B

吸氣C

吸氣末D

呼氣開始E

呼氣F

呼氣末呼吸曲線組成㈠ 呼吸運(yùn)動(dòng)⒈

呼吸頻率：敏感但非特異性指標(biāo)，>30次／min常是通氣肌失代償先兆。⒉

呼吸方式：呼吸衰竭者，頻率加快，胸腹部運(yùn)動(dòng)不同步，胸腹運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)和矛盾常提示呼吸肌疲勞，增加呼吸肌負(fù)荷。淺快呼吸指數(shù)(RSBI)＝f(/min)/VT(L)f/VT<80

提示易于撤機(jī)80-105

謹(jǐn)慎撤機(jī)>105

難于撤機(jī)㈡ 壓力⒈

最大吸氣壓力（MIP）和最大呼氣壓力（MEP）是反映呼吸肌力量的指標(biāo)正常值男性 MIP>

-75cmH2O，女性 >

-50cmH2O男性 MEP>

100cmH2O，女性 >

80cmH2OMIP低于預(yù)計(jì)值 30％ 可能出現(xiàn)高碳酸血癥MIP能產(chǎn)生-30

cmH2O

吸氣壓脫機(jī)常易成功<-20

cmH2O

提示呼吸肌疲勞⒉呼吸驅(qū)動(dòng)力 P0.1氣道閉塞壓力P0.1 ，即氣道阻塞后吸氣開始100毫秒吸氣壓力測(cè)定。是反映呼吸中樞興奮性，呼吸驅(qū)動(dòng)力指標(biāo)。P0.1

與呼吸阻力及順應(yīng)性無關(guān)，因吸氣被阻斷時(shí)無氣流。測(cè)定

P0.1，于吸氣時(shí)阻斷時(shí)間要少于0.25-0.3秒，計(jì)算0.1

秒時(shí)產(chǎn)生的氣道壓力。P0.1正常值

2-4

cmH2OP0.1<

6cmH2O

脫機(jī)易成功COPD患者

P0.1>

6

cmH2OP0.1測(cè)定⒊ 正壓通氣 氣道壓峰值氣道壓峰值受氣道阻力和胸肺彈性因素影響，如氣流、順應(yīng)性（胸壁、肺）、潮氣量及PEEP水平等。定容型通氣時(shí)肺泡內(nèi)壓低于峰壓,定壓型通氣時(shí)峰壓與平臺(tái)壓相等。峰壓對(duì)肺泡內(nèi)壓無影響，但可通過吸氣末正壓即平臺(tái)壓影響循環(huán)功能。峰壓增加見于支氣管痙攣、分泌物或異物阻塞、管道扭曲、肺纖維化、ARDS等。保持峰壓 <

40

cmH2O

。超過此值易引起氣壓傷。4.平臺(tái)壓（暫停壓）吸氣末峰值肺泡壓，反映呼吸系統(tǒng)彈性回縮壓及機(jī)械通氣時(shí)肺泡承受的最大壓力，同時(shí)也是呼氣起始驅(qū)動(dòng)壓。于近氣道端短暫阻斷3-5秒，則氣道壓迅速下降至氣流停止，穩(wěn)定

3秒即為平臺(tái)壓。平臺(tái)壓高見于彌漫性肺疾病，ARDS或間質(zhì)纖維化，也見于肺外疾患如肥胖，胸壁畸型。適當(dāng)?shù)钠脚_(tái)壓或吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，可改善氣體分布，改善氣體交換。平臺(tái)壓是引起氣壓傷的直接原因之一。平臺(tái)壓≤35

cmH2O

避免氣壓傷。平臺(tái)壓過高，吸氣時(shí)間過長(zhǎng)可增加肺內(nèi)血循環(huán)負(fù)荷。5.平均氣道壓包括吸氣期壓力和呼氣期壓力，前者為克服氣道阻力和胸肺彈性阻力之和；后者為PEEP。適度PEEP可擴(kuò)張萎陷肺泡，消除切變力，減輕肺損傷。吸氣期壓力不影響肺泡內(nèi)壓。平均氣道壓的升高可能是PEEP增大或氣道阻力增加的結(jié)果。平均氣道壓對(duì)通氣及氧合水平有利，但對(duì)血液動(dòng)力學(xué)效果不利。低于7cmH2O對(duì)循環(huán)功能無明顯影響。PPIPPplat Paw

meanTPressure vsTime平臺(tái)壓、峰壓增高可影響氣壓傷。肺泡周而復(fù)始的高壓和擴(kuò)張、對(duì)正常肺泡也可以受累。氣壓傷與切變力直接相關(guān)。在呼吸機(jī)參數(shù)不變的情況下，峰壓可作為評(píng)價(jià)支氣管舒張藥的反應(yīng)。壓力-容積曲線上，PEEP

略高于低拐點(diǎn)時(shí)可改善肺循環(huán)，而體循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)不受影響。平臺(tái)壓超過高位拐點(diǎn)對(duì)肺循環(huán)及體循環(huán)均有影響(抑制作用)。平臺(tái)壓影響血液動(dòng)力學(xué)。平均氣道壓對(duì)循環(huán)功能有一定影響。PEEP和平臺(tái)壓可改善換氣功能。6.PEEPi(內(nèi)源性呼氣末正壓)或AutoPEEP(自發(fā)性PEEP)肺泡內(nèi)空氣的滯留是構(gòu)成PEEPi的主要原因。正常肺于呼氣末呼氣完全，此時(shí)沒有氣流，肺泡壓等于大氣壓。反之，氣道有阻塞，呼氣氣流受限制，呼氣不完全或呼氣時(shí)間過短，在患者呼氣氣流尚未完全結(jié)束時(shí)下一次機(jī)械通氣又開始。故呼氣末有氣流，在大氣與肺泡間產(chǎn)生壓差，其大小藉氣道阻力來測(cè)量監(jiān)測(cè) PEEPi

的意義①它與外源PEEP有同樣效應(yīng)，如降低心排；影響血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)的判斷。例如過高估計(jì) PCWP

影響液體的補(bǔ)充。②增加近端氣道壓，包括峰壓和平臺(tái)壓。③可用于測(cè)定支氣管擴(kuò)張藥的反應(yīng)。④由于呼吸功增加，減低撤機(jī)的能力。⑤容量控制通氣易致肺損傷。⑥影響肺順應(yīng)性的測(cè)定。如未從平臺(tái)壓中減去 PEEPi，則所測(cè)順應(yīng)性減少。阻斷呼氣法測(cè)定

PEEPi近端氣道壓即大氣壓(呼吸機(jī)上的壓力表監(jiān)測(cè))，常在呼氣末回到零點(diǎn)，未能反映

PEEPi，呼氣末阻斷呼氣口的氣流，使在無氣流的情況下，近端氣道壓與肺泡壓相等，增加的壓力在呼吸機(jī)壓力表上顯示即為PEEPi。上圖 正常人被動(dòng)呼氣末肺泡壓即大氣壓中圖 嚴(yán)重氣道阻塞，呼氣末肺泡壓高(15cmH2O)，下游氣道(等壓點(diǎn)）與大氣相通所以呼吸機(jī)上的壓力表未能顯示出PEEPi。下圖 在呼氣末阻斷呼氣口，氣流停止，整個(gè)肺-呼吸機(jī)系統(tǒng)壓力相等,

于壓力表上顯示PEEPi。處理目的:促使氣體完全排空達(dá)到降低 PEEPi①

減少充氣容量，②

增加吸氣流速以增加氣體排空時(shí)間，③

降低呼吸頻率，④COPD患者使用外源 PEEP，即增加下游阻力，平衡PEEPi上游阻力以減輕吸氣負(fù)荷。PEEP<

75%PEEPi，如>

85%PEEPi反而加重肺的過度充氣。PEEPi<3

cmH2O視為正常。 （見圖4）氣道壓PAW

,肺泡壓PA

,氣流V波示在

PA曲線呼氣末PEEPi明顯可見.在降低氣道壓前,必須先克服PEEPi才能觸發(fā)輔助通氣(a點(diǎn)至b點(diǎn)是延遲期)波示少量的外源性PEEP(PEEPe,低于PEEPi)用于抵銷動(dòng)態(tài)氣道萎陷.于呼氣末引起

PAW升高,但不引起

PA改變.波示降低了觸發(fā)

PA的壓力.㈢ 氣流⒈

高峰氣流：指最大呼氣流速，健康成人為500－700L/min，低于30－50％提示有氣道梗阻。⒉

流速－時(shí)間曲線：對(duì)估計(jì)插管機(jī)械通氣患者是否有自發(fā)性PEEP很有意義。（見圖2）3.流速形態(tài):方波 遞減波正弦波 遞增波吸氣時(shí)使用方波流量恒定，吸氣時(shí)間短，峰壓高，平均氣道壓低，對(duì)循環(huán)功能障礙或低血壓者有利。遞減波吸氣時(shí)間長(zhǎng)，平均氣道壓高，峰壓低，適宜于有氣壓傷者。㈣ 肺容量正常 VC

65－75

ml/Kg

左右，低于 10

ml/Kg，多不能維持自主呼吸，脫機(jī)困難。NormalPIPPawPIPPplatRawPIPAirway

ResistancePplat

(Normal)NormalPawPIPPIP CompliancePplatPplatTime(sec)氣道阻力與順應(yīng)性㈤

氣道阻力峰壓力－平臺(tái)壓(cmH2O）Raw

＝────────────氣流速度（l/sec）健康成人

2－3

cmH2O/l?sec-1<15cmH2O/L?sec-1 可脫機(jī)氣道阻力增加表示支氣管痙攣或分泌物增多。（六）順應(yīng)性1.

靜態(tài)順應(yīng)性呼出潮氣容積VCst＝────────平臺(tái)壓Pb－Ppeep正常值

100

ml/cmH2O左右。正常插管患者約

50-70

ml/cmH2O；<

25

ml/cmH2O

撤機(jī)不易成功。機(jī)械通氣顯示為肺和胸的靜態(tài)總順應(yīng)性(Cst)。注意測(cè)定時(shí)患者應(yīng)在休息時(shí)，與呼吸機(jī)同步時(shí)，潮氣量應(yīng)取呼出氣潮氣量。（見圖6）2.

動(dòng)態(tài)順應(yīng)性潮氣容積Cdyn＝────────峰壓－Ppeep正常值 50－80

ml/cmH2O較 Cst低 10％－20％Cst是指在呼吸周期中氣流暫時(shí)阻斷所測(cè)的順應(yīng)性，代表肺組織彈性。Cdyn是指呼吸周期中，

氣流未阻斷，通常在吸氣之末或呼氣之末氣流降至零點(diǎn)同時(shí)測(cè)定的壓力值來計(jì)算順應(yīng)性，它包括氣道阻力和順應(yīng)性兩個(gè)成分。氣道阻力和順應(yīng)性在壓力 -

容量曲線上動(dòng)態(tài)和靜態(tài)的曲線平行右移代表肺實(shí)質(zhì)病變，如肺炎、肺不張、

肺水腫、張力性氣胸。若靜態(tài)曲線不變而動(dòng)態(tài)曲線右移則考慮氣道內(nèi)阻塞，如支氣管痙攣、分泌物潴留等。呼吸窘迫前呼吸窘迫前呼吸窘迫后呼吸窘迫后Cdys右移超過Cst右移1.分泌物潴留支氣管痙攣支氣管插管Cst與Cdys平行右移2.肺不張1.張力性氣胸肺水腫肺炎圖8

呼吸窘迫前后壓力-容量關(guān)系的變化急性呼吸窘迫吸氣峰壓減少不變↓漏氣過度通氣增加│平臺(tái)壓↓↓肺栓塞胸外因素┌──────────────────────────┐不變 增加↓

氣道阻塞誤吸氣道痙攣分泌物氣管插管引起的問題阻塞↓

順應(yīng)性下降腹脹呼吸不同步肺不張內(nèi)源性PEEP肺炎氣胸肺水腫急性呼吸窘迫時(shí)峰壓平臺(tái)壓變化原因判斷流程圖㈦ 呼吸功測(cè)定(WOBp)自主呼吸或機(jī)械輔助呼吸時(shí)，呼吸肌克服氣道阻力和順應(yīng)性產(chǎn)生潮氣量所作的功。功率＝胸腔壓力差×容量的改變(力×距離)可在壓力-容量環(huán)上計(jì)算環(huán)的面積求得。（見圖10）WOBp

正常值 0.3

-

0.6

J/L(焦耳/升)<0.75J/L撤機(jī)易成功>0.75J/L可導(dǎo)致呼吸肌疲勞0.85

-

1.15

J/L相當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷>

1.25J/L可導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸肌疲勞負(fù)荷氣道阻力增加，順應(yīng)性減低， PEEPi， 機(jī)械通氣時(shí)觸發(fā)水平不當(dāng)?shù)染墒购粑鞴υ黾?。OYC為肺泡壓力/容量

曲線,OAC為肺充氣時(shí)口腔壓/容量曲線垂直線陰影面積示克服氣流阻力所作的吸氣功.具有高阻力的患者吸氣功增加見(b).點(diǎn)狀陰影面積代表克服彈性阻力作的功.

XY代表擴(kuò)張肺的壓力;YA代表克服氣道阻力的壓力;XA為該時(shí)的充氣壓力.被動(dòng)充氣時(shí)用于克服氣流阻力的呼吸功呼吸功Ventilator

WaveformsScalarsVolumeversus

timePressureversus

timeFlowversus

timeLoopsFlow-VolumePressure

-Volume二.容積-時(shí)間波、壓力-時(shí)間波、流速-時(shí)間波Volumevs

TimeInspirationExpirationTime

(sec)Volume

(ml)InspiratoryTidal

VolumeTIPressureversus

TimeInspirationExpirationPaw(cm

H2O)Time

(sec)}PeakInspiratory

PressurePIPTI

TEPEEPFlowversus

TimeACCELERATINGDECELERATINGSINESQUAREPressure-Volume

LoopControlledAssistedSpontaneousVol (ml)Paw(cmH2O)I:

InspirationE:

ExpirationIEEEIIFlow-Volume

LoopVolume

(ml)PEFRFRCInspirationExpirationFlow

(L/min)PIFRVTAir

TrappingInspirationNormalPatientFlow

(L/min)Time

(sec)}Air

TrappingAuto-PEEPExpirationAir

TrappingVolume

(ml)InspirationFlow(L/min)Doesnot

returntobaselineNormalAbnormalExpirationResponseto

BronchodilatorBeforeTime

(sec)Flow

(L/min)PEFRAfterLong

TEHigherPEFRShorter

TEPaw(cm

H2O)NormalIncreased

PIPIncreased(increasedAirway

Resistance)IncreasedAirway

ResistanceIncreased

RawPressure (cmH2O)Higher

PTANormal

SlopeVol

(mL)LowerSlopeIncreasedAirway

ResistanceInspirationFlow(L/min)Volume

(mExpirationDecreasedPEFRNormalAbnormal“Scooped

out”patternWorkof

BreathingPressure(cmH2O)Volume (ml)BA:Resistive WorkB:Elastic

WorkAOverdistensionVolume (ml)Withlittleornochangein

VTPressure (cm H2O)

PawrisesNormalAbnormalInadequateInspiratory

FlowAdequate

FlowTime

(sec)Inadequate

FlowPaw(cm

H2O)InadequateInspiratory

FlowFlow(L/min)Time

(sec)NormalAbnormalActiveInspirationor

AsynchronyPatient’s

effortInadequateInspiratory

FlowPaw(cm

H2O)Volume(ml)Active

InspirationInappropriate

FlowNormalAbnormal