創(chuàng)傷總論課件

創(chuàng)傷總論

Generalprinciplesoftrauma定義（Definition）

Trauma指機械力作用于人體所造成的損傷。方式：物理性：機械力、高熱、電擊、放射化學性：強酸、堿生物性：蛇、蟲等概況創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的組織修復創(chuàng)傷的檢查與診斷創(chuàng)傷的治療Trafficaccidents1按傷口是否開放(skin)openinjury

穿入傷（penetrating）、穿透傷（perforating）常見的開放性創(chuàng)傷：擦傷、撕裂傷、切割傷、刺傷closedinjury

挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節(jié)脫位半脫位、閉合性骨折、閉合性內臟傷創(chuàng)傷分類（

classification

）Questions1屬于開放性傷的是（）A.搓傷B.擠壓傷C.扭傷D.骨盆骨折伴直腸破裂E.震蕩傷答案：D2致傷部位顱腦損傷、頜面頸部傷、胸部傷、腹部傷、骨盆部傷、脊柱脊髓傷、上肢傷、下肢傷、多發(fā)傷（multipleinjuries）3

致傷因子冷兵器傷、火器傷、燒傷、凍傷、沖擊傷、化學傷、放射性損傷、復合傷創(chuàng)傷分類（

Classification）4按火器傷的傷道形態(tài)分類切線傷反跳傷盲管傷貫通傷5按相鄰體腔是否聯(lián)合損傷分類胸腹聯(lián)合傷：胸腹腔同時發(fā)生損傷并伴有膈肌破裂（thoracoabdominalinjuries）創(chuàng)傷分類（

classification）概況創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的組織修復創(chuàng)傷的檢查與診斷創(chuàng)傷的治療1、炎癥(inflammatoryreaction)

與免疫反應

組織結構破壞、出血、細胞失活炎癥介質（緩激肽、補體、組胺、白介素、TNF、血小板活化因子）

炎癥細胞：中性粒、單核-巨噬細胞局部和全身反應

創(chuàng)傷的病理生理（Pathophysiology）

創(chuàng)傷性炎癥：傷后數(shù)小時出現(xiàn)，主要表為局部充血、水腫、炎性滲出。若無感 染，異物，則3~5天消退。

炎癥作用：1）中性粒細胞可吞噬和消滅細菌2）巨噬細胞可清除壞死組織3）滲出的血漿纖維蛋白在組織間隙內起支架作用4）局部血流量增加，為增生細胞提供營養(yǎng)創(chuàng)傷的病理生理（Pathophysiology）2、神經(jīng)內分泌系統(tǒng)反應（Neuroendocrinesystem）：

1)體溫：低體溫體溫調節(jié)中樞障礙高體溫低燒﹤380

：炎癥介質

高燒﹥390

感染，體溫調節(jié)

2)：應急狀態(tài)（疼痛、出血、緊張等)

交感-腎上腺髓質軸：兒茶酚胺下丘腦-垂體系統(tǒng)：ACTH、ADH、GH

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（醛固酮）

保證心、腦、肺器官的血供創(chuàng)傷性糖尿癥創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的病理創(chuàng)傷后循環(huán)系統(tǒng)變化血溶量減少20-30%（約1000ml）時，血管收縮，心跳加快，維持血壓正常。心、腦血供不變，肝、腎、皮膚血供減少這種生理調節(jié)，帶來以下不良反應：局部缺氧：選擇性血管收縮腎小管壞死：缺血超過4-6小時氧交換減少：肺循環(huán)受到影響，呼吸死腔增加影響紅細胞攜氧能力：水分轉入血循環(huán)沖淡血液低鉀血癥：鉀離子排出過多（從尿和汗中排出），乏力、嗜睡血管活性物質和細菌毒素增加：肝、腎和內臟缺血3)代謝改變(metabolismchanges)：

(1)分解代謝（catabolism）：能量需要組織修復需要合成代謝（anabolism）:組織器官修復

(2)代謝改變是創(chuàng)傷后的組成部分，但反應過于強烈持續(xù)時間長，機體損害降低catabolism，促進anabolism

創(chuàng)傷后營養(yǎng)缺乏，需要營養(yǎng)支持創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷后代謝反應蛋白質代謝：創(chuàng)傷后早期蛋白分解（主要是肌肉）增加，

BUN增高一周左右逐漸減少，兩周左右恢復正常。糖代謝：肝糖原及肌糖原分解增加

，血、尿糖增高。脂肪代謝：創(chuàng)傷后脂肪代謝增加，體重減輕。正常脂肪占體重的5－25％，禁食每天耗脂肪75－150克，嚴重創(chuàng)傷每天耗250－500克。水、電解質、維生素代謝：T升高、R加快、出汗多引起水分丟失增加，K升高(細胞破壞釋放），

Na降低（水潴留，鈉被沖淡），

Ca降低等離子變化。VitC、

VitB1參與創(chuàng)傷后修復營養(yǎng)支持的重要性(nutritionsupport)補充能量補充組織修復物質補充水、電解質及微量元素腸內營養(yǎng)（enteralnutritionEN）腸外營養(yǎng)：靜脈（parenteralnutritionPN）

免疫功能改變(Immunologyimpaired):創(chuàng)傷后免疫功能降低原因：1、應急狀態(tài)，皮質激素中性粒、巨噬細胞功能，淋巴細胞（兒茶酚胺）

2、前列腺素E2受抑制后果：感染(infection)

創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation):

局部：疼痛(pain)

出血(bleeding)

不同部位的損傷 顱腦損傷(braininjury)：胸部損傷(chestinjury)：腹部損傷(abdomeninjury)：骨、關節(jié)損傷(boneandjoint)：全身：體溫(temperature)

休克(shock)

概況創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的組織修復創(chuàng)傷的檢查與診斷創(chuàng)傷的治療創(chuàng)傷的組織修復三個階段：彼此重疊炎癥反應:3~5d組織增生和肉芽形成傷口收縮和瘢痕形成傷口愈合類型一期愈合：創(chuàng)口小、清潔無污染、不產生或很少產生肉芽組織的愈合二期愈合：間接愈合，創(chuàng)口較大、壞死組織較多、伴有感染或未經(jīng)及時良好處理的傷口概況創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的組織修復創(chuàng)傷的檢查與診斷創(chuàng)傷的治療目的：確定受傷部位、病變性質、全身性變化和并發(fā)癥，為急救和治療提供依據(jù)病史：1、受傷時間、體位和致傷因素

2、傷后有無昏迷、嘔吐、排尿，傷后癥狀及其演變

3、現(xiàn)場急救處理及轉運情況

4、傷后所用藥物、輸液的種類、劑量等

5、既往史：包括慢性病、過敏史、手術等創(chuàng)傷的檢查與診斷(diagnosis)創(chuàng)傷的檢查與診斷(diagnosis)：查體：區(qū)分傷情輕重全身一般情況的檢查突出特殊體征開放傷口的檢查注意：爭取詢問病史與查體同時進行以爭取時間Remember:Timeispatients’life創(chuàng)傷后的檢查

全身檢查

生命體征：呼吸：是否>25次/分，是否<15次/分，是否有呼吸困難、過淺或發(fā)紺心血管：脈率是否>100次/分，或微弱、觸不清，收縮壓是否<90mmHg，毛細血管充盈時間是否>2秒精神狀態(tài)：是否有意識障礙，語言對答或疼痛刺激是否反應遲鈍全身檢查生命體征：呼吸、心血管、意識精神狀態(tài)醫(yī)院前常用的評分：CRAMS評分醫(yī)院內常用的評分：ISS評分（injuryseverityscore）創(chuàng)傷的檢查與診斷(diagnosis)閉合性創(chuàng)傷的檢查試驗穿刺：胸腔或腹腔穿刺影像學檢查導管術探查手術傷口檢查傷口大小、深度、形狀傷口污染情況傷口的性狀（細菌感染后滲出物的性狀）傷口內異物存留閉合性創(chuàng)傷檢查閉合性創(chuàng)傷有些易于診斷如明顯骨折，有些缺乏臨床指征如嵌入骨折實驗穿刺：血氣胸、腹腔臟器損傷，必要時需借助超聲波檢查引導影像學檢查：

X線：骨折脫位、金屬異物、胸腹游離氣體

B超：肝、脾、腎等臟器，局部積液

CT：顱腦損傷、髖臼骨折、不明顯骨折等

MRI：內臟器官、脊髓損傷、骨盆損傷等，有金屬異物禁用導尿術：用于泌尿系損傷探查術：高度懷疑有內臟破裂等輔助檢查(supplementaryexam.)：根據(jù)傷情，確定檢查項目和順序實驗室檢查穿刺和導管檢查影像學檢查查體注意事項(mustpayattentionto)：

1、有危及生命的緊急情況，如窒息、大出血等，立即搶救。

2、檢查和詢問盡可能簡單，查體動作輕柔

3、不要忽略隱蔽傷

4、接診多位患者時，一定不能先來后到，必須根據(jù)病情。特別注意意識障礙和出血多的傷者

5、傷情不確定時，要留觀，不要輕易放走傷者Howtomakeacorrectdiagnosis完整的創(chuàng)傷診斷(completediagnosis)：

1、損傷的部位和器官

2、損傷類型

3、創(chuàng)傷嚴重程度及合并癥

4、創(chuàng)傷評分

5、并發(fā)癥如：肝破裂伴血腹；右3-5肋骨骨折伴右側血氣胸；右股骨干開放性粉碎骨折；重度休克；Iss評分34分概況創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的組織修復創(chuàng)傷的檢查與診斷創(chuàng)傷的治療創(chuàng)傷的治療局部治療清創(chuàng)術（debridement）：傷后早期充分清除壞死或失去活性的組織、血塊、異物等有害物質，控制傷口出血，盡可能將污染傷口變?yōu)榍鍧崅?，為傷口早期愈合?chuàng)造條件全身治療預防感染體液調整營養(yǎng)支持創(chuàng)傷的治療(treatment)：

急救原則（firstaidprinciple

）：先救命，后救傷。要求：早、快、準、急早期正確處理盡快轉送醫(yī)院準確判斷真正急診處理復雜傷時，先確定和解決危及生命的損傷。常見的優(yōu)先搶救的急診有：心跳驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹部內臟脫出

傷員的搬運傷員的現(xiàn)場救護急救順序基本順序：ABCDEF

Airway

Bleeding

Circulation

Digestivesystem

Excretionsystem

Fracture對危重多發(fā)傷的早期檢查早期檢查的主要對象是致命傷。首先要檢查呼吸道、出血、和休克三方面注意事項(keypointsforrescue)

1、保持鎮(zhèn)靜、工作有序不慌亂

2、現(xiàn)場協(xié)作和指揮、重傷優(yōu)先

3、防止搶救中再次損傷

4、避免醫(yī)源性損害Questions2男性患者27歲因車禍被抬入急診室。CT檢查顯示顱內有血腫，量約30ml，合并下頜骨開放性骨折。并有舌后墜，搶救原則首先是

A.降低顱內壓

B.下頜骨結扎固定

C.補充血容量

D.保持呼吸道通暢

E.開顱手術答案：D

治療(treatmentinhospital)1、體位和局部制動(positionandimmobilization)2、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心理治療(analgesia,calmative)3、感染的防治(infection)4、休克的防治(shock)5、維持體液平衡和營養(yǎng)代謝(bodyfluid,nutrition)6、開放性傷口的處理(openwound)7、閉合性創(chuàng)傷的處理(closedwound)8、功能康復(rehabilitation)診斷(diagnosis)1、詳細和快速、多途徑了解病史，迅速判斷傷情2、全面查體，注意方法，避免進一步損傷3、輔助檢查的選擇治療(treatment)重點：搶救生命、減少殘廢、防止傷情惡化方法：

ABCDEF急救原則快搶快救，先搶后救全面檢查，科學分類在后送中連續(xù)檢查和治療早期清創(chuàng)，延期縫合先輕后重，防治結合整體治療急救通氣心跳呼吸驟停的復蘇止血包扎固定搬運與后送Openfracture開放性骨折處理：TypeI：清創(chuàng)后按閉合骨折處理TypeII：清創(chuàng)后是否閉合和固定，根據(jù)情況TypeIII：傷口不閉合

externalfixationExternalfixation開放性傷口的處理(dealingwithopenwound)清創(chuàng)時機(timeforwoundclearing)6-8小時內多數(shù)可一期愈合，力爭在該時間內清創(chuàng)8-10小時內感染可能性較大，8-24小時之間的創(chuàng)口仍可清創(chuàng)，據(jù)創(chuàng)口情況決定是否一期清創(chuàng)24小時后感染難以避免，不宜清創(chuàng)

清創(chuàng)術要點(keypointindebridement)包括清理和修復

(clearingandrepair)1清理(woundclearing)A

清洗傷肢B

止血帶的應用C

切除創(chuàng)口邊緣D

清除創(chuàng)腔或創(chuàng)袋E

皮下組織及脂肪組織處理F

筋膜、肌、肌腱、血管、神經(jīng)的處理Questions3手部創(chuàng)口清創(chuàng)處理，一般不遲于

A.8小時

B.9小時

C.10小時

D.11小時

E.12小時答案：ACaseOneWounddisinfectionWoundclosedQuestions4男性，20歲，右大腿刀刺傷18小時，刀口處紅腫，有滲出液，目前最適當?shù)闹委煷胧┦?/p>

A.清創(chuàng)縫合

B.抗生素治療

C.理療

D.清理傷口后換藥

E.局部固定答案：D創(chuàng)傷早期常見的并發(fā)癥(earlycomplication)創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）：發(fā)病機制：1、創(chuàng)傷后失血，血容量降低

2、組織、器官損傷、出血滲出等

3、神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的應激反應

4、微循環(huán)的變化休克代償期休克失代償期：DIC,MSOF5、代謝異常：酸中毒，分解代謝：肝糖原分解、蛋白質、脂肪分解創(chuàng)傷性休克的診斷（diagnosis）：1、病史詢問:受傷史：撞擊、墜落、絞傷、重物打擊等2、癥狀和體征癥狀：局部：相應外傷部位的癥狀伴隨：精神緊張、煩躁、面色蒼白、出汗、皮膚潮濕發(fā)涼、脈搏細弱而快、呼吸快、尿量減少被動免疫用于(passiveimmunity):污染明顯的傷口(contaminatedwound)細而深的傷口(deepwound)嚴重的開放性骨折(openfracture)未及時清創(chuàng)的傷口(delayedclearingwound)陳舊性創(chuàng)傷術前(oldtrauma)

擠壓綜合癥（Crushsyndrome）定義(definition)：由于四肢或軀干肌肉長時間嚴重受壓(compression)，造成肌肉組織缺血壞死(ischemicnecrosis)，出現(xiàn)以肢體腫脹，肌紅蛋白尿(myoglobinuria)

及高血鉀(hyperpotassemia)為特點的急性腎衰（ac