元江縣中醫(yī)醫(yī)院2024年醫(yī)療設(shè)備采購計(jì)劃專項(xiàng)

元江縣中醫(yī)醫(yī)院2024年醫(yī)療設(shè)備采購計(jì)劃專項(xiàng)醫(yī)藥代表接待日活動(dòng)推薦資料（項(xiàng)）推薦資料匯編推薦人:(蓋公章)法定代表人或其委托代理人:(簽名)聯(lián)系電話：日期:年月日（一）推薦產(chǎn)品明細(xì)表序號(hào)產(chǎn)品名稱品牌型號(hào)進(jìn)口/國產(chǎn)單位市場價(jià)（萬元）備注推薦人:(蓋公章)法定代表人或其委托代理人:(簽名)日期:年月日（二）法定代表人身份證明書投標(biāo)人：；單位性質(zhì)：；地址：；成立時(shí)間：年月日經(jīng)營期限：；姓名：性別：年齡：職務(wù)：；系（投標(biāo)人名稱）的法定代表人。特此證明。附：法定代表人有效身份證正面、背面掃描件居民身份證正面居民身份證背面投標(biāo)人：（蓋公章）日期：年月日（三）法定代表人授權(quán)委托書本授權(quán)委托書聲明：我(姓名)系(投標(biāo)人名稱)的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托我單位的(姓名)為我公司合法代理人，以公司名義參加元江縣中醫(yī)醫(yī)院2024年醫(yī)療設(shè)備采購計(jì)劃專項(xiàng)醫(yī)藥代表接待日活動(dòng)。代理人在活動(dòng)方案過程中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，我均予以承認(rèn)。代理人：；性別：；年齡：；部門：；職務(wù)：；代理人無轉(zhuǎn)委權(quán)，特此委托。附：委托代理人有效身份證正面、背面掃描件居民身份證正面居民身份證背面投標(biāo)人：（蓋公章）法定代表人：（簽名）日期：年月日（四）醫(yī)藥代表反商業(yè)賄賂承諾書為規(guī)范藥品、醫(yī)療器械經(jīng)營市場秩序,維護(hù)公平競爭的良好發(fā)展環(huán)境，維護(hù)人民群眾的根本利益，我向元江縣中醫(yī)醫(yī)院鄭重承諾如下:一、堅(jiān)決反對(duì)和抵制商業(yè)賄賂，嚴(yán)格依照《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)方管理的規(guī)定》國衛(wèi)糾發(fā)〔2014〕1號(hào)、《醫(yī)藥代表備案管理辦法（試行）》及相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，合法經(jīng)營，進(jìn)行正當(dāng)?shù)纳虡I(yè)交往。二、在藥品、醫(yī)療器械推薦過程中，不以各種名義給予醫(yī)院工作人員回扣、提成等違法行為。三、在醫(yī)療器械批發(fā)、零售、宣傳、參加醫(yī)療器械投標(biāo)過程中，不采取不正當(dāng)手段獲取商業(yè)機(jī)會(huì)或商業(yè)利益。四、不向醫(yī)院工作人員饋贈(zèng)禮物、現(xiàn)金、有價(jià)證券及安排宴請(qǐng)、娛樂、旅游等活動(dòng)。五、采取有效措施，樹立誠實(shí)守信、遵紀(jì)守法、公平競爭的職業(yè)道德風(fēng)尚。承諾人（手?。海ê灻词钟。┤掌冢耗暝氯眨ㄎ澹┕举Y質(zhì)推薦企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)/經(jīng)營許可證、經(jīng)營備案憑證等（加蓋公章）（六）醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)品信息表（加蓋公章）設(shè)備名稱型號(hào)生產(chǎn)企業(yè)單位國產(chǎn)□進(jìn)口□創(chuàng)收設(shè)備□非創(chuàng)收設(shè)備□有耗材（試劑）消耗□無耗材（試劑）消耗□耗材（試劑）費(fèi)用（元/人次）耗材（試劑）開放□耗材（試劑）不開放□設(shè)備使用年限（與說明書或標(biāo)簽一致）市場價(jià)（萬元）云南省收費(fèi)項(xiàng)目名稱收費(fèi)編碼收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保報(bào)銷情況醫(yī)保編碼是□否□是□否□是□否□是□否□同型號(hào)設(shè)備周邊醫(yī)院配置情況（列舉1-2家二級(jí)以上醫(yī)院）設(shè)備用途（治療性設(shè)備填寫適應(yīng)癥、檢查類設(shè)備填寫檢查項(xiàng)目）：設(shè)備治療原理（治療性設(shè)備填寫）：主要技術(shù)參數(shù)：主要配置清單：產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)：（七）產(chǎn)品資料生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)/