醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度

醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度為保證參保病人享受良好的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》、《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)文件精神，特進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度。一、就醫(yī)管理1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治原則，堅(jiān)持醫(yī)療“五合理”原則，即：合理檢查、合理診斷、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。2、診療過程中，向病人做好政策宣傳解釋，簽參保入院告知書，堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。3、辦理住院手續(xù)時(shí)，詳細(xì)核實(shí)身份信息、網(wǎng)絡(luò)信息，即時(shí)網(wǎng)絡(luò)接口并傳輸信息。遇證件信息與網(wǎng)絡(luò)信息不相符時(shí)，告知患方持證到相關(guān)機(jī)構(gòu)更正。4、嚴(yán)格“三個(gè)目錄”原則，即嚴(yán)格執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)及工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《宜賓市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》，嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥規(guī)定，原則上出院帶藥3－7日量（急性病3天、慢性病不超過7天），且只能帶與本次病情相關(guān)藥品，不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。6、嚴(yán)格掌握參保病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。禁止交通事故、打架斗毆、自殺、整容美容等非醫(yī)保、工傷基金支付范圍的病種列入基金支付；新入院的患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)將證件的復(fù)印件交所住科室審驗(yàn)后妥善保管。7、嚴(yán)格掌握各種大型儀器設(shè)備的檢查和治療標(biāo)準(zhǔn)，陽性率達(dá)到70%。8、外傷病人管理：因外傷（包括燒傷、燙傷、食物藥物中毒、煤氣中毒、農(nóng)藥中毒等）住院治療，管床醫(yī)師詳細(xì)詢問受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因、有無第三方責(zé)任人，初步確定系可報(bào)賬范圍，打印《宜賓市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷病人受傷原因承諾書》，患者如實(shí)填寫并簽字，病歷內(nèi)詳細(xì)、真實(shí)地做好原始記錄。9、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院門診檢查(不包括治療項(xiàng)目)，醫(yī)師填寫情況說明，其門診檢查費(fèi)用納入本次住院費(fèi)用報(bào)銷范疇；病人需轉(zhuǎn)院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫雙向轉(zhuǎn)診單，科主任簽字，病人結(jié)賬后持轉(zhuǎn)院表、結(jié)算發(fā)票到醫(yī)保咨詢窗口辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。10、嚴(yán)格按照《宜賓市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》及配套規(guī)定收費(fèi)，不得擅自立項(xiàng)，不得巧立名目，不得重復(fù)記費(fèi)，住院費(fèi)用實(shí)行每日清單制，每日上傳費(fèi)用信息。11、特檢、特治、特材、特藥（血液制品）及自費(fèi)項(xiàng)目（藥）需填寫《宜賓市職工（居民）特殊檢查治療（藥品材料）使用申報(bào)審批表》、《參保病人使用自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療知情同意書》留存?zhèn)洳?。一個(gè)年度內(nèi)，參保病人自費(fèi)率控制在醫(yī)療總費(fèi)用的8%以內(nèi)。二、費(fèi)用結(jié)算管理1、嚴(yán)格按宜賓市縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算管理辦法等有關(guān)規(guī)定，即時(shí)結(jié)算，按時(shí)上報(bào)，核對(duì)無誤，有費(fèi)用結(jié)算匯總表，要求各類報(bào)表內(nèi)容項(xiàng)目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。2、特殊疾病患者報(bào)賬要核對(duì)認(rèn)定特殊疾病病種，同時(shí)查看認(rèn)定期限，非認(rèn)定病種的檢查、治療、用藥范圍，以及超過認(rèn)定治療有效期的，絕對(duì)不予按特殊疾病報(bào)銷。3、出院操作要確定所有的項(xiàng)目全部錄入完畢，并核對(duì)無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。4、遇刷卡障礙時(shí)操作人員應(yīng)做好解釋工作，并及時(shí)報(bào)告信息科管理人員或醫(yī)保管理人員，嚴(yán)禁擅自進(jìn)行非法操作，或推諉病人。5、異地參保就醫(yī)患者住院時(shí)，持身份證及二代醫(yī)保卡到住院窗口辦理入院接口，聯(lián)網(wǎng)接口成功后方可即時(shí)結(jié)算，接口不成功時(shí)，告知病人聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局備案再接口；異地外傷患者原則上不辦理即醫(yī)即報(bào)，病人全額結(jié)賬后持資料到參保地報(bào)賬。三、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)維護(hù)管理1、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)，醫(yī)保新政策出臺(tái)時(shí)，按統(tǒng)一要求及時(shí)下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供就醫(yī)服務(wù)。2、要妥善維護(hù)醫(yī)保局提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備