婦幼保健院醫(yī)務(wù)科醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)責(zé)任書

市婦幼保健院醫(yī)務(wù)科醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)責(zé)任書醫(yī)務(wù)科:質(zhì)量與安全管理既是醫(yī)院管理的核心，同時也是醫(yī)院發(fā)展永恒的主題，為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，發(fā)揮各質(zhì)量管理部門的職責(zé)，根據(jù)《婦幼保健機構(gòu)績效考核操作手冊（2020年版）》、《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2020年修訂版）》，《三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細則（2016版）》，制訂醫(yī)務(wù)科2021年度目標(biāo)管理責(zé)任書，請認(rèn)真學(xué)習(xí)，將指標(biāo)層層分解，督導(dǎo)落實，做到目標(biāo)明確，責(zé)任具體，同時做好數(shù)據(jù)的收集管理工作，促進醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進。醫(yī)務(wù)科2021年度質(zhì)量與安全管理監(jiān)測指標(biāo)（共14個）序號監(jiān)測指標(biāo)定義、計算公式目標(biāo)值監(jiān)管部門考核頻次指標(biāo)來源1出院患者手術(shù)占比（婦幼保健機構(gòu)績效考核：排除產(chǎn)科等手術(shù)臺次數(shù)）定義：考核年度出院患者施行手術(shù)治療臺次數(shù)（不包括剖宮產(chǎn)等產(chǎn)科手術(shù)臺次數(shù)）占同期出院患者總?cè)舜螖?shù)（不包括產(chǎn)科出院患者總?cè)舜螖?shù)）的比例?！?2%醫(yī)務(wù)科月《婦幼保健機構(gòu)績效考核操作手冊（2020年版）》公式：出院患者手術(shù)占比=（出院患者手術(shù)臺次數(shù)—剖宮產(chǎn)等產(chǎn)科手術(shù)臺次數(shù)）/（同期出院患者總?cè)舜螖?shù)—產(chǎn)科出院患者總?cè)舜螖?shù)）×100％2出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比定義：考核年度出院患者（婦產(chǎn)科、兒科、小兒外科、乳腺外科）實施微創(chuàng)手術(shù)臺次數(shù)占同期出院患者手術(shù)臺次數(shù)的比例?！?%醫(yī)務(wù)科月《婦幼保健機構(gòu)績效考核操作手冊（2020年版）》公式：出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比=出院患者微創(chuàng)手術(shù)臺次數(shù)/同期出院患者手術(shù)總臺次數(shù)×100％3出院患者高級別手術(shù)比例定義：考核年度出院患者（婦產(chǎn)科、兒科、小兒外科、乳腺外科）實施高級別手術(shù)（三級手術(shù)、四級手術(shù)）臺次數(shù)占同期出院患者手術(shù)臺次數(shù)的比例?！?%醫(yī)務(wù)科月《婦幼保健機構(gòu)績效考核操作手冊（2020年版）》公式：出院患者高級別手術(shù)比例=出院患者四級手術(shù)臺次數(shù)/同期出院患者手術(shù)臺次數(shù)×100％4手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率（三級公立醫(yī)院績效考核：排除妊娠、分娩、產(chǎn)褥期、兒童）定義：考核年度擇期手術(shù)患者并發(fā)癥例數(shù)占同期出院的手術(shù)患者人數(shù)的比例。≤0.24%醫(yī)務(wù)科月《婦幼保健機構(gòu)績效考核操作手冊（2020年版）》公式：手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率=手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/同期出院的手術(shù)患者人數(shù)×100％5非計劃再次手術(shù)發(fā)生率定義：手術(shù)患者同一次住院期間需進行計劃外再次手術(shù)例數(shù)占出院患者手術(shù)例數(shù)的比例≤0.15%醫(yī)務(wù)科月《三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細則（2016版）》公式：手術(shù)患者同一次住院期間需進行計劃外再次手術(shù)例數(shù)/同期出院患者手術(shù)例數(shù)×100％6臨床路徑管理率定義：臨床路徑管理人數(shù)占同期出院患者人數(shù)的比例≥30%醫(yī)務(wù)科月《河南省十大指標(biāo)目標(biāo)管理與績效考核細則》公式：臨床路徑入徑人數(shù)/同期出院患者人數(shù)×100％7單病種質(zhì)量控制(剖宮產(chǎn))定義：本指標(biāo)考核剖宮產(chǎn)單病種/手術(shù)主要考核評價：平均住院日（天）；病死率（%）。剖宮產(chǎn)：平均住院日≤7天；病死率0.00%醫(yī)務(wù)科月《婦幼保健機構(gòu)績效考核操作手冊（2020年版）》公式：平均住院日=某病種出院患者占用總床日數(shù)/同期某病種例數(shù)病死率=某病種死亡人數(shù)/同期某病種例數(shù)×100％8單病種質(zhì)量控制(肺炎)定義：本指標(biāo)考核肺炎（住院、兒童）病種（不含“新生兒及1-12個月嬰兒肺炎”）主要考核評價：(1)平均住院日（天）；(1)病死率（%）。平均住院日≤10天；病死率0.00%醫(yī)務(wù)科月《婦幼保健機構(gòu)績效考核操作手冊（2020年版）》、公式：平均住院日=某病種出院患者占用總床日數(shù)/同期某病種例數(shù)病死率=某病種死亡人數(shù)/同期某病種例數(shù)×100％9緊急剖宮產(chǎn)自界定手術(shù)至胎兒娩出時間（DDI）定義：考核從決定行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)至胎兒娩出的時間≤30分鐘醫(yī)務(wù)科月《婦幼保健機構(gòu)績效考核操作手冊（2020年版）》公式：平均DDI=∑

每例DDI/緊急剖宮產(chǎn)人數(shù)10平均住院日（除兒康科）定義：某時期內(nèi)平均每個出院者占用的總床日數(shù)，又稱出院者平均住院日≤7天醫(yī)務(wù)科月《三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細則（2016版）》公式：平均住院日（天）=出院者占用總床日數(shù)/同期出院人數(shù)11通過室間質(zhì)量評價的臨床檢驗項目比例定義：考核年度臨床檢驗項目中通過國家級或省級臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)量評價項目比例參加率≥75%；合格率≥97%醫(yī)務(wù)科年度《婦幼保健機構(gòu)績效考核操作手冊（2020年版）》公式：通過室間質(zhì)量評價的臨床檢驗項目比例=參加臨床檢驗中心組織室間質(zhì)評成績合格的檢驗項目數(shù)/同期實驗室已開展且同時臨床檢驗中心已組織的室間質(zhì)評檢驗項目總數(shù)×100％12醫(yī)院接受其他醫(yī)院（尤其是對口支援醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院）進行并返回原醫(yī)院獨立工作人數(shù)占比定義：考核年度內(nèi)醫(yī)院接受其他醫(yī)院(尤其是對口支援醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院)人員進修培訓(xùn)且返回原單位總?cè)藬?shù)占同期招收進修總?cè)藬?shù)的比例。100%醫(yī)務(wù)科月《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2020年修訂版）》公式：對口支援醫(yī)院進修人員并返回原醫(yī)院人員占比=醫(yī)院接受對口支援醫(yī)院進修半年及以上并返回原醫(yī)院獨立工作人數(shù)/醫(yī)院同期招收進修總?cè)藬?shù)×100%醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院進修人員并返回原醫(yī)院人員占比=醫(yī)院接受醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院人員進修半年及以上并返回原醫(yī)院獨立工作人數(shù)/醫(yī)院同期招收進修總?cè)藬?shù)×100%其他醫(yī)院進修人員并返回原醫(yī)院人員占比=醫(yī)院接受其他醫(yī)院人員進修半年及以上并返回原醫(yī)院獨立工作人數(shù)/醫(yī)院同期招收進修總?cè)藬?shù)×100%13下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)（門急診、住院）定義：考核年度三級公立醫(yī)院向二級醫(yī)院或者基層醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)的患者人次數(shù),包括門急診、住院患者?！?醫(yī)務(wù)科月《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2020年修訂版）》公式：下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)=門急診下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)+住院下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)14抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率定義：接受抗菌藥物治療住院的患者微生物檢驗樣本送檢例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療住院的患者總例數(shù)的比例≥30%醫(yī)務(wù)科月國衛(wèi)辦醫(yī)函【2020】654號《藥事管理專業(yè)和護理轉(zhuǎn)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）》