2022年郯城縣居民基本醫(yī)療意外傷害保險

PAGEPAGEPAGE22022年郯城縣居民基本醫(yī)療意外傷害保險合作協(xié)議甲方：郯城縣醫(yī)療保障局乙方：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司郯城支公司為完善居民基本醫(yī)療保險制度，積極探索利用商業(yè)保險力量提高醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)水平，最大限度提供便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù)，進一步增強社?；痫L(fēng)險管控，減少不合理支出，提高基金使用效率和工作效能，根據(jù)臨沂市醫(yī)療保障局《關(guān)于開展居民基本醫(yī)保意外傷害項目委托經(jīng)辦試點的意見》（臨醫(yī)保發(fā)〔2020〕51號）、《關(guān)于進一步做好居民基本醫(yī)保意外傷害項目委托經(jīng)辦的通知》（臨醫(yī)保字〔2021〕9號）文件及有關(guān)政策規(guī)定，經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商，簽訂本合作協(xié)議。一、投保方式和被保險人范圍（一）甲方原經(jīng)辦的居民基本醫(yī)療意外傷害保險業(yè)務(wù)，現(xiàn)委托乙方辦理，甲方為投保人，乙方為保險人，郯城縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的全部參保人為被保險人。（二）投保時，甲方應(yīng)向乙方提供參保人員相關(guān)信息，包括姓名、性別、身份證號碼、住址、社會保障號碼、聯(lián)系方式等。二、保險期限、保險費撥付和盈虧機制（一）本協(xié)議期限自本協(xié)議簽訂之日起至2022年12月31日止。2022年度保險期間為2022年1月1日至2022年12月31日止。（二）根據(jù)近三年居民基本醫(yī)保外傷傷害發(fā)生率和醫(yī)?；饘嶋H支出情況，確定2022年本項目資金總額為17937000元，本項目分為A、B兩個標(biāo)包委托經(jīng)辦。A標(biāo)保按照本項目資金總額的60%確定，由乙方負責(zé)承辦，參保人數(shù)為784668人，A標(biāo)保項目資金為10762200元。甲方分季度預(yù)撥本項目80%的資金，于每季度首月從居民醫(yī)?；鹬袚芨吨烈曳剑ㄙ~戶名稱:中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司臨沂市分公司；賬號1610021109023100255；開戶行：中國工商銀行臨沂市市中支行），次年3月底前根據(jù)年度評估結(jié)果撥付剩余資金的20%。遵循收支平衡、保本微利的原則。雙方商定，承辦居民基本醫(yī)保意外傷害保險項目資金當(dāng)年結(jié)余部分全部返還醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)；項目資金當(dāng)年超支4%（含）以內(nèi)部分，由承辦商保機構(gòu)自行承擔(dān)；當(dāng)年超支4%以上部分，通過下年度調(diào)整政策適當(dāng)解決。三、項目運行成本雙方商定，承辦居民基本醫(yī)保意外傷害保險的運營成本資金為3587400元，財政部門將項目管理運行成本納入財政預(yù)算，在2022年12月底前向乙方支付完畢。四、報銷政策甲乙雙方根據(jù)臨沂市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)臨沂市居民基本醫(yī)療保險辦法的通知》（臨政辦發(fā)〔2017〕17號）文件、51號文及9號文執(zhí)行，參保居民發(fā)生的無責(zé)任人或無法確定責(zé)任人（第三人）的意外傷害的醫(yī)療費用，經(jīng)乙方認定符合居民基本醫(yī)療保險支付政策規(guī)定的，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用由個人自負40%后，剩余部分按照相應(yīng)醫(yī)院級別和待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷，年度最高支付5萬元。甲乙雙方約定，參保居民參保居民發(fā)生的無責(zé)任人或無法確定責(zé)任人（第三人）的意外傷害的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險系統(tǒng)結(jié)算的報銷金額，乙方按照60%的責(zé)任比例進行支付。五、權(quán)利和義務(wù)（一）甲方授權(quán)乙方依據(jù)診療規(guī)范、臨床路徑等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，通過開展醫(yī)療巡查、查詢病歷、加強費用審核做好對定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為的監(jiān)督管理，并有權(quán)對醫(yī)療機構(gòu)的不合理診療行為采取針對性管理和干預(yù)措施。（二）甲方授予乙方工作人員對醫(yī)保系統(tǒng)有關(guān)操作權(quán)限，便于乙方適時掌握被保險人住院和就診信息。（三）乙方在巡查和結(jié)算時，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)有違反基本醫(yī)保政策規(guī)定發(fā)生的不合理醫(yī)療費用等違規(guī)情況，應(yīng)根據(jù)協(xié)議約定予以扣除，同時將違規(guī)問題和處理建議書面通報給甲方。（四）甲、乙雙方采取聯(lián)合辦公的方式，乙方在郯城縣醫(yī)保局派駐工作人員，配置必要的查勘車輛、辦公設(shè)施，確保工作需要。六、爭議處理（一）本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不能解決時，可向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鹪V訟。如有未盡事宜，雙方應(yīng)本著公平公正的原則協(xié)商解決。（二）雙方任何一方發(fā)生不可抗力事件影響協(xié)議履行時，受該事件影響一方可部分或全部免除責(zé)任。七、其他約定事項（一）本協(xié)議所依據(jù)的居民基本醫(yī)療保險政策調(diào)整時，甲、乙雙方應(yīng)按調(diào)整后的政策執(zhí)行。本協(xié)議未盡事宜雙方可簽訂補充協(xié)議。任何一方提出需要修改協(xié)議條款內(nèi)容時，應(yīng)提前十五日通知對方，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)二份。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：