起搏器植入技巧及注意事項課件

起搏器植入技巧及本卷須知

晉中一院心內(nèi)科閆玉虎BIOTRONIKCHINA//CRMBUSINESS嚴(yán)格無菌操作鎖骨下靜脈穿刺注射器內(nèi)最好不帶鹽水根據(jù)回血顏色、壓力判斷靜脈還是動脈導(dǎo)引鋼絲盡量送至下腔靜脈如果擴(kuò)張鞘誤入鎖骨下動脈留置導(dǎo)引鋼絲粗鞘換細(xì)鞘，觀察血壓外科處理或動脈鞘留置鋼絲送入下腔靜脈穿刺困難者可采取鋼絲留置法

心室導(dǎo)線放置技巧用直鋼絲或彎鋼絲通過三尖瓣正位像導(dǎo)線頭端朝下，在膈肌影以下為佳右前斜位影像顯示導(dǎo)線頭端朝前用直鋼絲輕頂，將導(dǎo)線頭端崁鈍在肌小梁里，再輕輕回拉〔近乎拉直〕，看頭端是否移位曲度調(diào)整：吸氣末仍呈一定曲度，自然狀態(tài)呈“腳后跟〞狀〔正位〕心房導(dǎo)線放置技巧心房電極導(dǎo)線勾掛在右心耳內(nèi)，正位影像顯示導(dǎo)線頭端隨心臟收縮而左右擺動，導(dǎo)線頭端朝向左上〔12~2點〕為最正確右前斜位影像顯示導(dǎo)線頭端朝前檢驗心房導(dǎo)線的三個動作：左旋、右旋、提拉心房導(dǎo)線曲度：吸氣末夾角<90°調(diào)順扭矩吸氣末夾角<90°導(dǎo)線位置Source:CardiacPacemakersstepbystep,S.Barold,FuturaBlackwellPublishing主動導(dǎo)線放置技巧植入前、在體外預(yù)估螺旋裝置的旋轉(zhuǎn)圈數(shù)在旋出螺旋裝置時，鋼絲要完全插入才能確保導(dǎo)線頭端與心肌的緊密接觸〔心房導(dǎo)線適當(dāng)提拉〕保持導(dǎo)線頭端與心肌的緊密接觸，緩慢旋轉(zhuǎn)固定工具，一邊旋一邊觀察X線旋出指示器當(dāng)X線旋出指示器顯示螺旋已經(jīng)旋出后不要再增加額外的圈數(shù)，過多的旋轉(zhuǎn)圈數(shù)會產(chǎn)生扭矩，不要超過最大旋轉(zhuǎn)圈數(shù)導(dǎo)線旋入心肌后，握住固定工具然后釋放導(dǎo)線體，再取下固定工具，這個操作為的是保持住螺旋裝置，釋放導(dǎo)線上的扭矩，防止螺旋裝置盤旋在透視下輕微拉拽導(dǎo)線、讓患者咳嗽、深呼吸等，檢驗固定是否牢靠旋入心肌后等待10分鐘再進(jìn)行測試主動導(dǎo)線操作要點A：左手握住導(dǎo)線體，右手旋轉(zhuǎn)固定工具，將螺旋裝置旋入心肌B：擰夠圈數(shù)后，右手繼續(xù)握住固定工具〔不要松開〕，左手釋放導(dǎo)線體〔釋放導(dǎo)線體上殘留的扭矩〕核實導(dǎo)線頭端是否固定〔比方輕輕牽拉〕C：取下固定工具百多力主動導(dǎo)線的螺旋旋出指示器導(dǎo)線操作本卷須知長期貯存的主動導(dǎo)線，螺旋旋出的靜摩擦力會略高，建議體外預(yù)旋凝結(jié)的血液會影響鋼絲在導(dǎo)線腔內(nèi)的活動性，會影響螺旋裝置的伸縮，甚至卡住，確保無血液附著在鋼絲上被帶入導(dǎo)線內(nèi)部送入鋼絲時，兩手的距離不宜過遠(yuǎn)禁止向?qū)Ь€腔內(nèi)注入任何液體使用專用的起搏分析儀測試測試內(nèi)容：起搏閾值P/R波振幅〔斜率〕阻抗膈肌刺激〔心房、心室〕起搏分析儀心房心室

電壓(V)

1.51

電流(mA)<3<2

阻抗()400~1200（高阻抗導(dǎo)線2000）400~1200（高阻抗導(dǎo)線2000）

P/R波(mV)

2

5

斜率(V/s)>0.3>0.5

脈寬（ms）0.50.5高閾值單極起搏高閾值，甚至不奪獲；雙極起搏可奪獲，但閾值偏高頭端電極〔tip〕周圍心肌纖維化或壞死更換導(dǎo)線位置〔大動〕心房電靜止 Source: CardiacPacemakersstepbystep,

S.Barold,FuturaBlackwellPublishing膈肌/膈神經(jīng)刺激 Source: CardiacPacemakersstepbystep,

S.Barold,FuturaBlackwellPublishing膈肌/膈神經(jīng)刺激曲度調(diào)整曲度過大，易導(dǎo)致心肌穿孔曲度過小，易導(dǎo)致脫位曲度過大曲度過小曲度適中導(dǎo)線固定務(wù)必使用固定套管固定電極導(dǎo)線增大受力面積，固定更牢固防止對導(dǎo)線的損傷先將固定套管與導(dǎo)線系在一起；再整體一起與組織縫合錯插頭連接擦干插頭上的血跡各通道不要接錯插頭的插針將將過緊固螺絲即可起搏器都是單螺絲；ICD的IS-1插頭是雙螺絲〔百多力〕垂直拔除螺絲扳手，不要左右搖晃插頭連接不適當(dāng)?shù)牟孱^連接插頭插入不足間歇性無起搏脈沖插頭插入過度單級工作正常，單極阻抗正常雙極工作異常，雙極阻抗>3200Ω插頭連接旋松緊固螺絲2~3圈為宜過度旋松會導(dǎo)致緊固螺絲脫落翻倒硅膠絕緣帽囊袋縫合前的本卷須知縫合囊袋前務(wù)必核查起搏和感知功能，必要時使用磁鐵百多力起搏器可自動識別單、雙極電極〔自動初始化功能〕不排除事先被誤程控為單極方式了，單極方式起搏器必須放入囊袋內(nèi)才能起搏起搏器的正面朝上放入囊袋多余的電極導(dǎo)線盤起來放在起搏器的下面導(dǎo)線位置及曲度“腳后跟〞脫位脫位的原因：心內(nèi)膜退行性改變嚴(yán)重的三尖瓣返流導(dǎo)線頭端未嵌頓在肌小梁內(nèi)〔被動導(dǎo)線〕預(yù)留曲度過小鎖骨下固定不牢隨訪起搏器功能判斷起搏器功能：起搏功能，感知功能〔感知過度、感知缺乏〕對于復(fù)雜的故障，可以采用拆分法：DDDAAI〔三度AVB禁用〕VVI看心房的起搏功能感知功能看心室的起搏功能感知功能學(xué)會使用IEGM心房起搏未奪獲，不感知DDD，發(fā)現(xiàn)什么異常？先看體表ECG起搏閾值務(wù)必在急性期過后將起搏器的輸出電壓調(diào)低！起搏器的出廠電壓不是永久工作的電壓WeeksafterimplantationThreshold(V)24681012014AcutethresholdChronicthreshold強(qiáng)度-脈寬曲線0,511,52,02,5123Amplitude(V)Pulsduration(ms)effectivestimulationineffectivestimulationRheobase=URheo脈寬越寬，獲得的閾值電壓越低閾值能量公式脈沖能量：E=U×I×tE=(μJ)U2tRE=U××tUR歐姆定律：I=UR提示：高起搏閾值患者不要一味地采用高電壓起搏，增加脈寬也可以提高輸出能量阻抗阻抗更關(guān)注相對值和趨勢變化…有意義的阻抗降低，預(yù)示著短路發(fā)生，如絕緣層破損…有意義的阻抗升高，預(yù)示著斷路發(fā)生，如導(dǎo)線斷裂、插頭松脫IUR除顫電極板要離開起搏器10cm以上最好采用前后位除顫ICD患者電風(fēng)暴時要關(guān)閉ICD的治療，采用體外除顫除顫后檢測起搏器功能體外除顫電刀〔電燒〕非起搏器依賴者，關(guān)閉起搏器起搏器依賴者，事先程控成DOO或VOO既不依賴，又不能關(guān)閉起搏器者，建議程控成VVI關(guān)閉ICD的治療不能關(guān)閉起搏器者，采用斷續(xù)切割，一次切割〔放電〕時間不要大于3秒切割時密切監(jiān)測心電、血壓、脈搏、血氧飽和度不要將起搏系統(tǒng)置于電刀與病人負(fù)極貼片之間MRI檢查除了植入兼容MRI的CIED患者外，MRI檢查對于起搏器患者是禁忌的！其他醫(yī)療禁忌電器對起搏器的影響日常生活中的絕大部分電器設(shè)備都不會影響起搏器如電視機(jī)、收音機(jī)、組合音響、空調(diào)、電風(fēng)扇、電暖氣、電熱水器、冰箱、洗衣機(jī)、微波爐、吹風(fēng)機(jī)、電剃須刀、計算機(jī)、傳真機(jī)、復(fù)印機(jī)、無繩電話等靠近可影響起搏器的設(shè)備電磁爐、移動電話、大功率對講機(jī)電焊機(jī)、電鋸、