三級醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會培訓(xùn)課件（院感及傳染病防控部分）

三級醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會培訓(xùn)（院感及傳染病防控部分）

公共衛(wèi)生科

醫(yī)術(shù)精益求精、服務(wù)全心全意人民滿意的醫(yī)院、職工幸福的家園一、感控十項基本制度ILOVELEARNING1.感控分級管理制度2.感控監(jiān)測及報告制度3.感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度4.感控風(fēng)險評估制度5.多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度6.侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度7.感控培訓(xùn)教育制度8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)報告及處置制度9.醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置及上報制度10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染防控制度體現(xiàn)出普適性、基礎(chǔ)性、底線性、強(qiáng)制性的要求二、感控分級管理體系ILOVELEARNING科室醫(yī)院感染管理小組醫(yī)療事業(yè)部（公共衛(wèi)生科）醫(yī)院感控委員會第一級決策第二級培訓(xùn)指導(dǎo)督查第三級

落實醫(yī)院感控委員會科室醫(yī)院感染管理小組三級管理二級管理健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系，醫(yī)院感控委員會要真正發(fā)揮作用，職能真正落到實處院長及主任

訪談重點科室訪談重點三、醫(yī)院感染病例及傳染病監(jiān)測、報告ILOVELEARNING制定并實施健康保健相關(guān)感染監(jiān)測與報告，包括但不限于：監(jiān)測類型、指標(biāo)、方法以及監(jiān)測結(jié)果；強(qiáng)化臨床一線醫(yī)務(wù)人員第一責(zé)任人的主體責(zé)任醫(yī)院應(yīng)按照以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測1.新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測2.已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測3.醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次感染病例監(jiān)測與報告預(yù)防：了解危險因素全況，可以有針對性的采取預(yù)防措施，防止感染的發(fā)生了解醫(yī)院感染情況1有效干預(yù)2控制：早期發(fā)現(xiàn)感染陽性指標(biāo)，及時采取控制措施，防止感染惡化及感染傳播持續(xù)改進(jìn)：管理工作的不斷開展，結(jié)合計算機(jī)信息化工具，提高管理效率，促進(jìn)感染管理工作的改進(jìn)，有效降低感染率降低感染率感染實時監(jiān)測涵義是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療過程中出現(xiàn)的感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)等情況，依法采取預(yù)警、報告與處置等措施的規(guī)范性要求基本要求1.建立感染暴發(fā)報告責(zé)任制與監(jiān)督問責(zé)，強(qiáng)化法定代表人或主要負(fù)責(zé)人第一責(zé)任人的定位；制定并執(zhí)行感染暴發(fā)的報告、調(diào)度與處置等規(guī)定、流程和應(yīng)急預(yù)案2.建立并執(zhí)行感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)管理機(jī)制，組成感控應(yīng)急處置專家組，指導(dǎo)開展流行性病學(xué)調(diào)查及處置3.診療過程中發(fā)現(xiàn)短時間內(nèi)出現(xiàn)3例或以上臨床癥狀相同或相近的感染病例，應(yīng)按規(guī)定逐級報告本機(jī)構(gòu)感控部門（或?qū)Ｂ毴藛T）和法人代表人或主要負(fù)責(zé)人4.處置預(yù)案應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行補充、調(diào)整和優(yōu)化，并組織開展經(jīng)常性演練。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)報告及處置

【亟待著力解決的現(xiàn)實主要問題】“病原體同種同源檢測”1.本為增強(qiáng)感染暴發(fā)事件調(diào)查的科學(xué)性，但實踐中，由于回避檢測或檢測能力不足，成為無法判定是否暴發(fā)，進(jìn)而不予報告的借口。2.醫(yī)務(wù)人員臨床診療與監(jiān)測能力不足，對臨床感染病例或具有相似感染“癥候群”病例聚集現(xiàn)象關(guān)注不夠；存在病例漏診漏報問題。同種同源，如何理解？同種同源：同種病原菌，在基因序列DNA上相似度達(dá)到80%以上?！稄V東省醫(yī)院感染暴發(fā)及處置管理工作指南》，2009同種同源：指易感人群同時或先后暴露于同一感染來源（同種醫(yī)療護(hù)理操作，使用相同批號的一次性物品，同一批血液/輸液制品，使用同一種滅菌方法的物品，經(jīng)同一醫(yī)師或護(hù)士治療的患者，同種微生物感染同一來源等）醫(yī)院感染監(jiān)測臨床醫(yī)師、護(hù)士報告臨床微生物實驗室的檢驗報告醫(yī)院感染暴發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)途徑A規(guī)范醫(yī)院感染病例診斷B開展全院綜合性監(jiān)測C實現(xiàn)信息化實時監(jiān)測采取的對策公共衛(wèi)生科病例監(jiān)測一、責(zé)任報告單位及報告人。

各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為責(zé)任報告單位；其執(zhí)行職務(wù)的人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生、個體開業(yè)醫(yī)生均為責(zé)任疫情報告人。二、報告病種。

1.法定傳染病。

3類40種2.其他傳染病。省級人民政府決定按照乙類、丙類管理的其他地方性傳染病和其他暴發(fā)、流行或原因不明的傳染病。3.不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重點監(jiān)測疾病。

傳染病報告三、登記與報告。1.責(zé)任報告人在診療過程中應(yīng)規(guī)范填寫或由電子病歷、電子健康檔案自動生成規(guī)范的門診日志、2.入/出院登記、檢測檢驗和放射登記。首診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)傳染病病人、疑似病的患者根據(jù)要求進(jìn)行登記報告。3.規(guī)定報告的病原攜帶者后應(yīng)按照要求填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》四、填報要求。1.內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，填報人簽名，使用鋼筆或簽字筆填寫，字跡清楚。2.傳染病報告卡帶*號為必填項目，病人同時患2種或2種以上傳染病時應(yīng)分別報卡。3.傳染病報告卡中須填報患者有效證件或居民健康卡、社會保障卡、新農(nóng)合醫(yī)療卡等身份識別號碼；14歲以下患兒要求填寫患兒家長姓名、身份證號碼及電話號碼；（嬰幼兒如未辦理身份證者可填寫家長身份證號碼。）4.患者為學(xué)生或幼托兒童須填報其所在學(xué)校/幼托機(jī)構(gòu)全稱及班級名稱。五、報告程序與方式。1.傳染病報告實行屬地化管理，首診負(fù)責(zé)制。2.傳染病報告卡由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務(wù)的人員負(fù)責(zé)填寫。六、報告時限。1.甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、新冠肺炎等按照甲類管理的傳染病人或疑似病人時，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，應(yīng)于2小時內(nèi)將傳染病報告卡通過網(wǎng)絡(luò)報告。2.現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，應(yīng)于2小時內(nèi)將傳染病報告卡通過網(wǎng)絡(luò)報告。3.對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，應(yīng)于24小時內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報告。重點強(qiáng)調(diào)第一時間四、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防ILOVELEARNING涵義

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是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各相關(guān)主體自覺、有效、規(guī)范地執(zhí)行感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的規(guī)范性要求?；緝?nèi)容?標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防主要包括手衛(wèi)生、隔離(含個人防護(hù)用品正確選擇使用）、環(huán)境清潔消毒、診療器械/物品清洗消毒與滅菌、安全注射等措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)資源配置與經(jīng)費投入，以保障感控標(biāo)準(zhǔn)項防措施的落實：不得以控制成本和支出為由，擠占、削減費用，影響標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的落實。）一、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度一視同仁

將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物都視為有傳染性，需進(jìn)行隔離。不論是否接觸非完整的皮膚與黏膜，必須采取預(yù)防措施雙向防護(hù)患者——醫(yī)務(wù)人員三種隔離根據(jù)傳播途徑建立隔離措施。接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的三個基本概念

關(guān)注要點1、合理配置手衛(wèi)生設(shè)施、持續(xù)推動和優(yōu)化手衛(wèi)生實踐。2、建立有效隔離物理屏障和行為屏障，對需要實施隔離措施的患者，應(yīng)當(dāng)采取單間隔離或同類患者集中隔離的方式。3、對診療區(qū)域的空氣、環(huán)境和物體表面，以及地面等實施規(guī)范的清潔消毒或新風(fēng)管理。4、有效采取對接受注射者無害、使實施注射操作的醫(yī)務(wù)人員不暴露于可避免的風(fēng)險，以及注射后醫(yī)療廢物不對環(huán)境和他人造成危害的臨床注射活動，杜絕濫用注射及其注射用器具、藥品的共用、復(fù)用等不規(guī)范使用。5、根據(jù)所使用可復(fù)用診療器械和物品的感染風(fēng)險分級，選擇適宜的再處理方式，對臨床使用的診療器械和物品實施正確清潔消毒滅菌處置。一、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度基本要求1）根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求，制訂符合本機(jī)構(gòu)實際的手衛(wèi)生制度，全面推動手衛(wèi)生的實施。2）指定相關(guān)部門負(fù)責(zé)手衛(wèi)生的宣傳教育、培訓(xùn)、實施、監(jiān)測和考核等工作；定期開展覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生宣傳、教育和培訓(xùn)，并對培訓(xùn)效果進(jìn)行考核。臨床科室是手衛(wèi)生執(zhí)行的主體部門，日常實施自查與監(jiān)督管理。3）根據(jù)不同部門和專業(yè)實施手衛(wèi)生的需要，為其配備設(shè)置規(guī)范、數(shù)量足夠、使用方便的手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施，包括但不限于：流動水洗手設(shè)施、洗手池、洗手液、干手設(shè)施、速干手消毒液，以及手衛(wèi)生流程圖等。重點部門、區(qū)域和部位應(yīng)當(dāng)配備非手觸式水龍頭。4）建立并實施科學(xué)規(guī)范的手衛(wèi)生依從性監(jiān)測、評估、干預(yù)和反饋機(jī)制，不斷提升醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、手衛(wèi)生依從性和正確率措施1：手衛(wèi)生

實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全目標(biāo)的基礎(chǔ)考核重點基本要求1）根據(jù)感染性疾病的傳播途徑及特點，制訂并實施本機(jī)構(gòu)的隔離措施管理規(guī)定。2）對需要實施隔離措施的患者，應(yīng)當(dāng)采取單間隔離或同類患者集中隔離的方式；對醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)隔離技術(shù)培訓(xùn)；為隔離患者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供必要的個人防護(hù)用品：隔離患者所用診療物品應(yīng)當(dāng)專人專用（聽診器、血壓計、體溫計等）。3）在嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，按照疾病傳播途徑和防控級別實施針對性隔離措施。4）加強(qiáng)對隔離患者的探視、陪護(hù)人員的感控知識宣教與管理，指導(dǎo)和監(jiān)督探視、陪護(hù)人員根據(jù)患者感染情況選用合適的個人防護(hù)用品。5）對隔離措施執(zhí)行情況進(jìn)行督查、反饋，并加以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。措施2：隔離

考核重點措施3：環(huán)境清潔消毒

涵義

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是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員對診療區(qū)域的空氣、環(huán)境和物體（包括診療器械、醫(yī)療設(shè)備、床單等）表面，以及地面等實施清潔消毒或新風(fēng)管理，以防控與環(huán)境相關(guān)感染的發(fā)生和傳播的規(guī)范性要求?？己酥攸c?涵義

是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對臨床使用的診療器械和物品正確地實施清潔消毒和/或滅菌處置的規(guī)范性要求?基本要求1）根據(jù)所使用可復(fù)用診療器械/物品的感染風(fēng)險分級，選擇適宜的消毒滅菌再處理方式

包括但不限于：各種形式的清潔、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或滅菌等；相關(guān)操作人員做好職業(yè)防護(hù)。做好過程和結(jié)果監(jiān)測及反饋，加強(qiáng)對內(nèi)鏡、外來器械、植入物的管理。措施4：診療器械/物品清洗消毒和/或滅菌

考核重點措施4：診療器械/物品清洗消毒和/或滅菌基本要求2）在實施消毒滅菌處置前應(yīng)當(dāng)對污染的器械/物品進(jìn)行徹底清洗3）建立針對內(nèi)鏡、外來器械、植入物等的清洗消毒滅菌等規(guī)范和相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，做好清洗消毒滅菌質(zhì)量檢測和反饋。相關(guān)涉及內(nèi)容

——《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《WS310.1-2016醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》、《WS310.2-2016醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《WS310.3—2016醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》、《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》基本要求4）診療活動中使用的一次性使用診療器械/物品符合使用管理規(guī)定，在有效期內(nèi)使用且不得重復(fù)使用。第六條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌要求。各種注射、穿刺、采血器具應(yīng)當(dāng)一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達(dá)到消毒要求。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的一次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行無害化處理?！断竟芾磙k法》2017第三十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)用耗材臨床使用過程中嚴(yán)格落實醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)用耗材不得重復(fù)使用；重復(fù)使用的醫(yī)用耗材，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照要求清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行)》基本要求5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒滅菌產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合相應(yīng)生產(chǎn)與使用管理規(guī)定，按照批準(zhǔn)使用的范圍、方法和注意事項使用。6）器械/物品清洗、消毒、滅菌程序符合標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，做好過程和結(jié)果監(jiān)測，建立并執(zhí)行質(zhì)量追溯機(jī)制和相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對經(jīng)清洗消毒滅菌的器械/物品應(yīng)當(dāng)采取集中供應(yīng)的管理方式。措施5：安全注射

考核重點基本要求1)制訂并實施安全注射技術(shù)規(guī)范和操作流程；明確負(fù)責(zé)安全注射管理的責(zé)任部門和感控部門或人員的監(jiān)督指導(dǎo)責(zé)任；加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的安全注射相關(guān)知識與技能培訓(xùn)；嚴(yán)格實施無菌技術(shù)操作。2)診療活動中使用的一次性使用注射用具應(yīng)當(dāng)一人一針一管一用一廢棄；使用的可復(fù)用注射用具應(yīng)當(dāng)一人一針一管一用一清洗滅菌；杜絕注射用具及注射藥品的共用、復(fù)用等不規(guī)范使用3)加強(qiáng)對注射前準(zhǔn)備、實施注射操作和注射操作完成后醫(yī)疔廢物處置等的全過程風(fēng)險管理、監(jiān)測與控制，強(qiáng)化對注射全過程中各相關(guān)操作者行為的監(jiān)督管理。4)提供數(shù)量充足、符合規(guī)范的個人防護(hù)用品和銳（利）器盒（治療車）；指導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作人員正確處置使用后的注射器具重點五、多重耐藥菌防控ILOVELEARNING多重耐藥菌(MDROs)的基本概念

主要是指對臨床使用的的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科(CRE)、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR-AB)、多重耐藥泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。

涵義?是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為預(yù)防和控制多重耐藥菌引發(fā)的感染及其傳播，根據(jù)本機(jī)構(gòu)多種耐藥菌流行趨勢和特點開展的監(jiān)測、預(yù)防與控制等活動的規(guī)范性要求。?目前要求納入目標(biāo)防控的多重耐藥菌包括但不限于：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(CRE)、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR-AB)和耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌(CR-PA)等訪談考核重點基本要求1.嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌感染預(yù)防與控制核心措施，核心措施包括但不限于：手衛(wèi)生、接觸隔離、環(huán)境清潔消毒、可復(fù)用器械與物品的清潔消毒滅菌、抗菌藥物合理使用、無菌技術(shù)操作、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、減少侵入性操作，以及必要的針對環(huán)境和患者的主動監(jiān)測和干預(yù)等。2.規(guī)范病原微生物標(biāo)本送檢，執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，合理選擇并規(guī)范使用抗菌藥物。多耐主要防控措施2個監(jiān)測2個隔離2個衛(wèi)生Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdolore