保險(xiǎn)監(jiān)督管理的實(shí)踐

第二節(jié)保險(xiǎn)監(jiān)督管理的實(shí)踐銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》防范金融風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)人身保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展，規(guī)范各保險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)管理行為，切實(shí)保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益。向行業(yè)明確傳達(dá)了短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)范經(jīng)營(yíng)的信號(hào)。一是規(guī)范產(chǎn)品續(xù)保。明確短期健康險(xiǎn)不得保證續(xù)保，嚴(yán)禁把短期健康險(xiǎn)當(dāng)做長(zhǎng)期健康險(xiǎn)進(jìn)行銷售。二是加大信息披露力度。要求保險(xiǎn)公司每半年披露短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)整體賠付率，接受社會(huì)監(jiān)督。三是規(guī)范銷售行為。嚴(yán)禁捆綁強(qiáng)制搭售，限制消費(fèi)者購(gòu)買產(chǎn)品和服務(wù)的權(quán)利。嚴(yán)禁隨意停售，保險(xiǎn)公司停售短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)披露具體停售原因、停售時(shí)間，以及后續(xù)服務(wù)措施等信息。四是規(guī)范核保理賠。要求保險(xiǎn)公司規(guī)范設(shè)定健康告知信息，不得無理拒賠。產(chǎn)品核查發(fā)現(xiàn)的主要問題（一）產(chǎn)品設(shè)計(jì)問題。一是長(zhǎng)險(xiǎn)短做問題。如，復(fù)星保德信、同方全球人壽和華泰人壽報(bào)送的某終身壽險(xiǎn)，產(chǎn)品可靈活減保，且無比例限制,存在長(zhǎng)險(xiǎn)短做風(fēng)險(xiǎn)。陽光人壽報(bào)送的某終身壽險(xiǎn)，產(chǎn)品前五年退保率過高，存在長(zhǎng)險(xiǎn)短做風(fēng)險(xiǎn)。二是萬能險(xiǎn)產(chǎn)品問題。如，中華人壽報(bào)送的某萬能型終身壽險(xiǎn)，其萬能賬戶以日為單位進(jìn)行結(jié)算，但備案材料中并未說明其具備萬能險(xiǎn)按日結(jié)算的賬戶管理方式和管理能力，存在噱頭營(yíng)銷風(fēng)險(xiǎn)。（二）產(chǎn)品條款表述問題。一是續(xù)保約定不合理。如，中韓人壽、和泰人壽、富德生命人壽和中郵人壽報(bào)送的某醫(yī)療保險(xiǎn)，條款約定保證續(xù)保期間屆滿時(shí)，公司如未收到不續(xù)保申請(qǐng)，則視同申請(qǐng)續(xù)保，侵害消費(fèi)者選擇權(quán)。太平人壽報(bào)送的某意外傷害保險(xiǎn)，續(xù)保流程不合理，存在誤導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)。二是續(xù)保約定不完整。如，交銀康聯(lián)人壽和中華人壽報(bào)送的某醫(yī)療保險(xiǎn)，續(xù)保申請(qǐng)方式等內(nèi)容缺失。三是醫(yī)療處方審核約定不合理。如，愛心人壽報(bào)送的某醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)條款中約定處方審核主體為第三方服務(wù)商，而非保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，未明確列明保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的審核責(zé)任。中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部關(guān)于近期人身保險(xiǎn)產(chǎn)品及監(jiān)管報(bào)告報(bào)送有關(guān)問題的通報(bào)（三）產(chǎn)品費(fèi)率厘定問題。一是產(chǎn)品費(fèi)率厘定存在較大利率風(fēng)險(xiǎn)。如，信泰人壽和恒大人壽報(bào)送的2款兩全保險(xiǎn)，利潤(rùn)測(cè)試投資收益率過高，與公司投資能力和市場(chǎng)利率趨勢(shì)不符。二是健康保險(xiǎn)產(chǎn)品基于基因檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行區(qū)別定價(jià)。橫琴人壽報(bào)送的某疾病保險(xiǎn)，條款約定可根據(jù)指定機(jī)構(gòu)基因檢測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)費(fèi)率水平，不符合《健康保險(xiǎn)管理辦法》要求。（四）其他問題。一是產(chǎn)品報(bào)送材料不規(guī)范。如，大家養(yǎng)老報(bào)送的某醫(yī)療保險(xiǎn)，精算報(bào)告未經(jīng)總精算師簽字。二是法律責(zé)任人任職資質(zhì)不合規(guī)。如，工銀安盛人壽未嚴(yán)格按照《人身保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率管理辦法》（2015年修訂）有關(guān)要求，任命不符合資質(zhì)人員擔(dān)任公司法律責(zé)任人。持續(xù)加強(qiáng)產(chǎn)品管理。各人身保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)有關(guān)產(chǎn)品監(jiān)管政策規(guī)定，各層級(jí)產(chǎn)品管理人員在產(chǎn)品開發(fā)報(bào)備工作中要切實(shí)把好審核關(guān)?？偩銕煈?yīng)當(dāng)落實(shí)好產(chǎn)品審核把關(guān)的第一責(zé)任，通過產(chǎn)品回溯等方式及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品定價(jià)、銷售存在的問題和不足，及時(shí)進(jìn)行修正完善，切實(shí)維護(hù)消費(fèi)者的合法權(quán)益。為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于粵港澳大灣區(qū)建設(shè)的戰(zhàn)略部署和《粵港澳大灣區(qū)發(fā)展規(guī)劃綱要》，深化保險(xiǎn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，鼓勵(lì)和支持保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新，切實(shí)服務(wù)保障民生，現(xiàn)就推進(jìn)粵港澳大灣區(qū)創(chuàng)新型跨境醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品等部分粵港澳大灣區(qū)人身保險(xiǎn)產(chǎn)品。中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)關(guān)于推進(jìn)粵港澳大灣區(qū)人身保險(xiǎn)產(chǎn)品有關(guān)工作的通知保險(xiǎn)公司開發(fā)的大灣區(qū)保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)依法合規(guī)，除滿足法律要求及有關(guān)產(chǎn)品監(jiān)管規(guī)定外，還應(yīng)符合以下要求：（一）產(chǎn)品名稱。大灣區(qū)保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)包含“粵港澳大灣區(qū)”字樣，并根據(jù)產(chǎn)品類型分別包含“醫(yī)療保險(xiǎn)”或“重大疾病保險(xiǎn)”字樣。（二）銷售區(qū)域。大灣區(qū)保險(xiǎn)產(chǎn)品主要在粵港澳大灣區(qū)內(nèi)地9市銷售，可擴(kuò)展至廣東省全域。（三）跨境醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品保障區(qū)域?？缇翅t(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品以被保險(xiǎn)人在保障區(qū)域內(nèi)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為責(zé)任范圍，不得包含疾病責(zé)任，不得帶有返還保費(fèi)責(zé)任。治療行為發(fā)生地應(yīng)當(dāng)主要涵蓋粵港澳大灣區(qū)。其中，內(nèi)地保障區(qū)域可擴(kuò)展至廣東省全域，以及經(jīng)保險(xiǎn)公司認(rèn)可的其他主要城市；境外保障區(qū)域限于香港、澳門。保險(xiǎn)公司在上述保障區(qū)域內(nèi)，為客戶境外治療提供就醫(yī)安排和理賠款直接結(jié)算服務(wù)。各人身險(xiǎn)公司可以通過與港澳地區(qū)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或第三方機(jī)構(gòu)合作，為赴港澳地區(qū)就醫(yī)客戶提供就醫(yī)安排和理賠款直接結(jié)算服務(wù)；也可以為港澳地區(qū)保險(xiǎn)公司赴內(nèi)地就醫(yī)客戶提供就醫(yī)安排和理賠款墊付業(yè)務(wù)。（四）費(fèi)率厘定?？缇翅t(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品主要基于粵港澳大灣區(qū)內(nèi)醫(yī)療健康和商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)定價(jià)，保額上限可適度提高與港澳接軌。大灣區(qū)重疾產(chǎn)品主要參考中國(guó)精算師協(xié)會(huì)發(fā)布的大灣區(qū)產(chǎn)品專屬經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表進(jìn)行定價(jià)。一、產(chǎn)品要求中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)遵循依法監(jiān)管、強(qiáng)化屬地監(jiān)管責(zé)任和鼓勵(lì)產(chǎn)品創(chuàng)新的原則，授權(quán)派出機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)公司大灣區(qū)保險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)施監(jiān)督管理。（一）授權(quán)范圍。中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)授權(quán)廣東銀保監(jiān)局、深圳銀保監(jiān)局根據(jù)《保險(xiǎn)法》《人身保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率管理辦法》《健康保險(xiǎn)管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)大灣區(qū)保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行監(jiān)督管理，包括產(chǎn)品審批或者備案以及日常監(jiān)管工作。（二）產(chǎn)品監(jiān)管。各人身保險(xiǎn)公司開發(fā)銷售大灣區(qū)保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，由保險(xiǎn)公司總公司按照擬銷售區(qū)域，將保險(xiǎn)產(chǎn)品相關(guān)材料報(bào)送廣東銀保監(jiān)局或者深圳銀保監(jiān)局審批或者備案。（三）日常監(jiān)管。廣東銀保監(jiān)局和深圳銀保監(jiān)局負(fù)責(zé)對(duì)其監(jiān)管轄區(qū)內(nèi)銷售的大灣區(qū)保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行日常監(jiān)管，包括銷售行為管理、銷售情況監(jiān)測(cè)分析、投訴糾紛處理，以及與其他政府機(jī)構(gòu)、監(jiān)管部門的溝通交流等。（四）監(jiān)管聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制。廣東銀保監(jiān)局、深圳銀保監(jiān)局應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)管聯(lián)動(dòng)，密切跟蹤監(jiān)測(cè)大灣區(qū)保險(xiǎn)產(chǎn)品業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況，協(xié)商解決業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)過程中遇到的問題，并于每季度結(jié)束后的10個(gè)工作日內(nèi)向銀保監(jiān)會(huì)報(bào)告轄區(qū)大灣區(qū)保險(xiǎn)產(chǎn)品審批備案情況、業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況、存在的問題以及有關(guān)工作措施、建議等。二、監(jiān)管安排各保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)品和銷售監(jiān)管要求，嚴(yán)禁跨區(qū)、跨境銷售，嚴(yán)禁對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行片面、夸大及不實(shí)宣傳。對(duì)于產(chǎn)品銷售過程中存在的問題，請(qǐng)及時(shí)向銷售區(qū)域所在地銀保監(jiān)局報(bào)告。12月14日，銀保監(jiān)會(huì)正式下發(fā)《互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》終稿，此文件對(duì)于整個(gè)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)以及監(jiān)管會(huì)產(chǎn)生非常深遠(yuǎn)的影響?！痘ヂ?lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》第一，是堅(jiān)持“機(jī)構(gòu)持牌、人員持證”的原則。這個(gè)原則是《辦法》里面最重要的核心原則，不管是經(jīng)營(yíng)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，還是進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)銷售的人員，必須要經(jīng)過中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)的資質(zhì)認(rèn)證，并且得到批準(zhǔn)和許可。

第二，是明確自營(yíng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)定義，并要求投保頁面必須屬于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的自營(yíng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。

這個(gè)要求是十分嚴(yán)格的。目前我們市面上看到的各類“某某?！逼脚_(tái)，大多數(shù)是不持牌的，在新的《辦法》下就不具備銷售資質(zhì)。另外，還有些平臺(tái)雖然持牌，但實(shí)際上對(duì)接了其他的保險(xiǎn)代理/經(jīng)紀(jì)公司，幫他們代銷產(chǎn)品。在新的《辦法》下，由于要求投保頁面必須要屬于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的自營(yíng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，因此這些嫁接第三方平臺(tái)所提供產(chǎn)品的銷售方式會(huì)受到極大的限制。第三，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)范圍拓展互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)：一是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過互聯(lián)網(wǎng)和自助終端設(shè)備銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品或提供保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)服務(wù)；二是消費(fèi)者能夠通過保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自營(yíng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的銷售頁面獨(dú)立了解產(chǎn)品信息；三是消費(fèi)者能夠自主完成投保行為。傳統(tǒng)意義上理解的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和線下業(yè)務(wù)最大的不同是什么呢？互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不需要投保人進(jìn)行簽字，所有的保費(fèi)劃扣行為全部都可以在線上進(jìn)行，這就是互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)最大的特點(diǎn)。而線下業(yè)務(wù)需要投保人、銷售顧問進(jìn)行簽字，有一些是紙質(zhì)投保，有一些公司開發(fā)了APP，也可以在線上完成投保，但這些都屬于線下業(yè)務(wù)的范疇。原先互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)只有三類產(chǎn)品是可以全國(guó)銷售的，包括意外險(xiǎn)、定期壽險(xiǎn)、普通型的終身壽險(xiǎn)。而在新版的《辦法》下，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)范圍有望得到拓展?！掇k法》的第五十二條指出，經(jīng)營(yíng)人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司在滿足相關(guān)條件的基礎(chǔ)上，可在全國(guó)范圍內(nèi)通過互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)營(yíng)相關(guān)人身保險(xiǎn)產(chǎn)品，具體由銀保監(jiān)會(huì)另行規(guī)定。這也就意味著，未來銀保監(jiān)會(huì)將出臺(tái)配套文件來放開其他類型互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在全國(guó)范圍內(nèi)的銷售，包括醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)和年金保險(xiǎn)等。第三，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)平臺(tái)提出明確要求

新的《辦法》還將對(duì)一些互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)平臺(tái)產(chǎn)生比較大的影響。隨著自媒體的興起與互聯(lián)網(wǎng)紅利的到來，很多第三方保險(xiǎn)平臺(tái)與保險(xiǎn)公眾號(hào)都依靠在互聯(lián)網(wǎng)上銷售保險(xiǎn)，慧擇保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)也依靠此業(yè)務(wù)模式成功登陸納斯達(dá)克，敲鐘上市。不過，這種業(yè)務(wù)模式未來不會(huì)得到可持續(xù)的發(fā)展，這次的《辦法》就提出一個(gè)更加明確的規(guī)定:互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)由依法設(shè)立的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展，其他機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得開展互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這也就意味著，單純作為一個(gè)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)平臺(tái)，如果不持牌、不持證，不管是企業(yè)或者是個(gè)人，都沒有資質(zhì)開展互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，否則就是違反了銀保監(jiān)會(huì)的規(guī)定。而且，根據(jù)《辦法》的第二十三條，如果是非保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，不僅不能有銷售行為，連以下的咨詢行為也不能有：（一）提供保險(xiǎn)產(chǎn)品咨詢服務(wù)。（二）比較保險(xiǎn)產(chǎn)品、保費(fèi)試算、報(bào)價(jià)比價(jià)。（三）為投保人設(shè)計(jì)投保方案。（四）代辦投保手續(xù)。（五）代收保費(fèi)。這其實(shí)已經(jīng)極大地限制了以保險(xiǎn)銷售為主要目的的保險(xiǎn)自媒體的發(fā)展。第四，對(duì)個(gè)人保險(xiǎn)營(yíng)銷員的營(yíng)銷宣傳的要求

新的《辦法》除了會(huì)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)平臺(tái)產(chǎn)生較大的影響，對(duì)于個(gè)人保險(xiǎn)營(yíng)銷員的營(yíng)銷宣傳同樣會(huì)有較大的限制。從《辦法》第十五條對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)營(yíng)銷宣傳的定義來看，不僅互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的營(yíng)銷宣傳會(huì)由《辦法》來進(jìn)行約束，線下保險(xiǎn)在互聯(lián)網(wǎng)上的營(yíng)銷宣傳同樣會(huì)由《辦法》來進(jìn)行約束。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員應(yīng)在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)授權(quán)范圍內(nèi)開展互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)營(yíng)銷宣傳。從業(yè)人員發(fā)布的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)營(yíng)銷宣傳內(nèi)容，應(yīng)由所屬保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制作，并在顯著位置標(biāo)明所屬保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全稱及個(gè)人姓名、執(zhí)業(yè)證編號(hào)等信息。當(dāng)前階段，很多保險(xiǎn)營(yíng)銷員會(huì)在朋友圈或公眾號(hào)中發(fā)布自己制作的保險(xiǎn)宣傳圖片和產(chǎn)品海報(bào)等。按照《辦法》，未來這些營(yíng)銷素材可能都要由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來統(tǒng)一制作，并且要標(biāo)注保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的全稱、營(yíng)銷員的姓名、執(zhí)業(yè)證編號(hào)等。2020年12月31日，銀保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部將近期人身保險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管以及監(jiān)管報(bào)告審核中發(fā)現(xiàn)的典型問題進(jìn)行通