職能部門如何做好醫(yī)院等級評審工作

職能部門如何做好醫(yī)院等級評審工作廣東省茂名農(nóng)墾醫(yī)院醫(yī)務(wù)科吳榮輝2015年10月26日一評審標(biāo)準(zhǔn)概述二三四評審階段性工作設(shè)計評審資料的準(zhǔn)備要求主要內(nèi)容2024/1/202新一輪醫(yī)院評審要點一新一輪醫(yī)院評審要點2024/1/203醫(yī)院評審周期為4年醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請2024/1/204《醫(yī)院評審暫行辦法》要點醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3～6個月的整改期。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的：衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院評審情況給予降級或撤消等級處理，同時依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責(zé)人行政處分或者紀律處分2024/1/205《醫(yī)院評審暫行辦法》要點《標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》兼顧縣醫(yī)院與城市二級醫(yī)院功能定位，并著重提升“縣醫(yī)院”的功能定位。

二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)。

“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進修培訓(xùn)。

2024/1/206二級醫(yī)院功能定位新評審體系——“4321”4個維度：書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價3個持續(xù)改進的階段：醫(yī)院自評自建、評審組現(xiàn)場評審和醫(yī)院整改提高2個角度：主觀評價和客觀的數(shù)據(jù)分析1個中心：“以病人為中心”醫(yī)院等級評審的特點2024/1/207評審標(biāo)準(zhǔn)概述二2024/1/208（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。（二）核心條款對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。部分“縣醫(yī)院必選”條款，突出“縣醫(yī)院”在縣域內(nèi)所承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)或?qū)W科建設(shè)等方面的功能任務(wù)。評審標(biāo)準(zhǔn)項目分類2024/1/209評審標(biāo)準(zhǔn)分布2024/1/2010名稱節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531第六章醫(yī)院管理11601057合計6332158333評審結(jié)果表達2024/1/2011A-優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效(直觀的證據(jù)、圖標(biāo)資料）B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果（客觀上、下呼應(yīng)的資料）C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項目，或同意不設(shè)置的項目項目類別第一至六章基本標(biāo)準(zhǔn)33項核心條款

C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%評審結(jié)果判定2024/1/2012A級百分比：=A級的數(shù)/（583-E）*100%B級百分比：=A+B級的數(shù)/（583-E）*100%C級百分比：=A+B+C級的數(shù)/（583-E）*100%等級計算百分比方法2024/1/2013（一）【C】條款：

1、管理機構(gòu)設(shè)置有文件、有計劃目標(biāo)、有實施方案等；

2、有規(guī)范員工行為的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、執(zhí)行流程、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、考核辦法；

4、有質(zhì)量管理的計劃、方案和實施、整改過程；

5、有各系統(tǒng)運行中的應(yīng)急預(yù)案及實際演練結(jié)果；

6、有工作人員在崗前、新規(guī)執(zhí)行前或工作中的培訓(xùn)、評價。基本標(biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容2024/1/2014綜述：有沒有、做沒做（二）【B】條款：

1、對【C】條款的補充、更新、完善；

2、對【C】條款的規(guī)定能有效地執(zhí)行；

4、質(zhì)量管理中的自我評價、自我整改的過程；

5、職能部門對上述工作的督查、反饋、改進措施；6、有了初步的質(zhì)量管控機制和效果。

基本標(biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容2024/1/2015綜述：管沒管（三）【A】條款：主要是評價某項工作結(jié)果或某系統(tǒng)運行效果。

1、對【B】條款積極進行整改、落實；

2、比較規(guī)范運行，有持續(xù)改進，對提高科室質(zhì)量有了明

顯的效果；

3、對醫(yī)院的整體工作能產(chǎn)生積極的影響，能反映出明顯的效果（滿意度、榮譽稱號、社會評價等）

基本標(biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容2024/1/2016綜述：好不好突出了持續(xù)改進的理念有計劃、有制度、有規(guī)范；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；有措施、有落實、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)的主要理念2024/1/2017做你所想想你所做改你所做做你所改有沒有做不做管不管好不好評審標(biāo)準(zhǔn)的概括2024/1/2018三評審階段性工作設(shè)計2024/1/2019從何處開始著手準(zhǔn)備等級評審？1如何現(xiàn)場迎接等級評審？2大家最關(guān)心的問題如何又快又好地完成評審準(zhǔn)備？3怎樣開展評審工作2024/1/2020對時間安排估計不足，低估了復(fù)審存在的問題和困難，或者是開始時拖拖拉拉，后面發(fā)現(xiàn)時間不夠。平時不燒香，臨時抱佛腳：平時不認真準(zhǔn)備，到復(fù)審時忙于資料補充、補記。工作要長期制度化、規(guī)范化。二甲復(fù)審存在的問題及對策2024/1/2021把二甲復(fù)審當(dāng)成是評審辦或醫(yī)院的事，與自己沒有關(guān)系。實際上醫(yī)院和評審辦只是統(tǒng)領(lǐng)、布置、收集和監(jiān)督，主要工作需要各部門自覺完成。

各職能部門根據(jù)本部門要求，制訂相關(guān)規(guī)范、制度、流程、模板。同時指導(dǎo)科室完成二甲評審材料的準(zhǔn)備。宣傳不到位：部分員工漠不關(guān)心，甚至是冷嘲熱諷，好像事不關(guān)己，高高掛起。宣傳動員，將二甲復(fù)審與每個職工的利益掛鉤，要人人知曉，人人參與。二甲復(fù)審存在的問題及對策2024/1/2022職工抱怨情緒增加：在開始時工作思路不清，中間工作懈怠，后期工作麻痹。領(lǐng)導(dǎo)準(zhǔn)確引導(dǎo)，多鼓勵、關(guān)心，多關(guān)注職工工作。及時開會，支持鼓勵。獎懲不力：對不能按時完成工作的，沒有處罰措施，不良思潮蔓延。對干得好，沒有獎勵甚至是鼓勵，職工積極性受影響。制訂相關(guān)獎懲辦法，做到獎懲分明。二甲復(fù)審存在的問題及對策2024/1/2023院科兩級管理脫節(jié)，指令無效?？剖颐τ趹?yīng)付日常醫(yī)療工作，對院部發(fā)出的指令不能及時完成。合理安排人員，制訂相關(guān)科室工作日程和計劃、方案，合理分配時間，做到醫(yī)療及評審工作二不誤。文件照搬照抄，沒有轉(zhuǎn)化成為自己的東西。

各科有各科特點，要結(jié)合本科室、本部門的特點，結(jié)合實際完成資料。二甲復(fù)審存在的問題及對策2024/1/2024醫(yī)護人員對法律法規(guī)、核心制度、三基知識、搶救流程、技術(shù)操作等應(yīng)知應(yīng)會東西掌握不全。由醫(yī)院及科室組織系統(tǒng)學(xué)習(xí)（比如利用晨會），編制應(yīng)知應(yīng)會手冊，加強培訓(xùn)，進行定期考核。二甲復(fù)審存在的問題及對策2024/1/2025記錄不及時、準(zhǔn)確不及時記錄無內(nèi)容記錄回顧性記錄突擊性記錄“編寫”記錄尊重事實，及時記錄，保留原始記錄二甲復(fù)審存在的問題及對策2024/1/2026監(jiān)督檢查整改提高系統(tǒng)分析、持續(xù)改進制定方案申請評審解讀標(biāo)準(zhǔn)（多輪次）領(lǐng)導(dǎo)決心全員參與核心團隊協(xié)作改進基本條件要點?。ㄡt(yī)院、部門、科室）PCAD醫(yī)院評審迎評過程2024/1/2027學(xué)習(xí)動員細化分工階段自查梳理整改完善階段建立模板全面推開階段模擬檢查整改提升階段迎評前準(zhǔn)備階段現(xiàn)場評審階段醫(yī)院評審迎評實施步驟2024/1/20281、建立機構(gòu)，動員部署

成立迎評領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)重視，是成功的關(guān)鍵。

成立評審辦。定位：指揮部，負責(zé)醫(yī)院評審工作的

整體推進、疑難問題協(xié)調(diào)、組織督導(dǎo)等工作。召開動員大會，逐級簽訂責(zé)任狀。制定迎評工作實施方案

設(shè)立督導(dǎo)督查組，一把手負總責(zé)、班子成員分工負責(zé)。

學(xué)習(xí)動員細化分工階段2024/1/2029二甲復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)2024/1/2030評審領(lǐng)導(dǎo)小組評審辦公室醫(yī)務(wù)科衛(wèi)生科護理部院辦人事科財務(wù)科院工會總務(wù)科設(shè)備科各臨床、醫(yī)技、后勤科室醫(yī)技、設(shè)備及信息化機關(guān)后勤組醫(yī)療組（含院感）護理組2、細化標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任印發(fā)細則，掌握標(biāo)準(zhǔn)。（吃透標(biāo)準(zhǔn)、讀薄標(biāo)準(zhǔn)）

參觀考察，專家指導(dǎo)。（他山之石可以攻玉--節(jié)省時間）細解條款，培訓(xùn)學(xué)習(xí)。逐項分解，明確每項條款的負責(zé)科室（牽頭科室）和協(xié)辦科室，明確主辦科室主任為第一責(zé)任人，全面負責(zé)所涉及條款的具體落實。設(shè)科室聯(lián)絡(luò)員1名，協(xié)助科主任負責(zé)支撐材料的收集整理。根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)分工設(shè)牽頭人1人，負責(zé)分管科室進度的督導(dǎo)。對核心條款責(zé)任分工及分組督導(dǎo)。

學(xué)習(xí)動員細化分工階段2024/1/20312024/1/2032負責(zé)職能部門協(xié)助職能部門評審條款需要的支撐材料自查梳理：對照標(biāo)準(zhǔn)找出缺項與缺陷整改與完善：按照標(biāo)準(zhǔn)要求，整改符合要求

建立與完善：確立1個牽頭部門，組織各科室立足本職、全面梳理、充分討論、制定和完善相關(guān)制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案、規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)等

自查梳理整改完善階段2024/1/20331、工作要分先后：先建章立制、規(guī)范流程，后歸建文檔先職能部門理解標(biāo)準(zhǔn)，后臨床科室讀懂條款先職能部門規(guī)范文檔樣板，后科室歸建文檔材料2、檢查要查看文檔與現(xiàn)場追蹤相結(jié)合：抽調(diào)專家組現(xiàn)場追蹤發(fā)現(xiàn)問題與整改落實相結(jié)合：要到人、到事、到點醫(yī)院階段性大檢查與職能部門常規(guī)查相結(jié)合：事事改進抓好落實、不斷督導(dǎo)，文檔支撐材料體現(xiàn)持續(xù)改進對照標(biāo)準(zhǔn)和細則要求，梳理應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容，保證100%知曉工作設(shè)計與規(guī)劃2024/1/2034設(shè)計原則：萬丈高樓平地起，一口吃不成胖子。對照評審實施細則要求完成文檔準(zhǔn)備從簡單、易完成部分做起，完成一個大類資料再做下一個分類。從核心條款做起，再完善基本標(biāo)準(zhǔn)資料。先確保所有條款達到C級，再逐漸強化到B級及A級，逐級完成。如果需要持續(xù)改進的，每一條款、每一文檔以PDCA模式完成。工作設(shè)計與規(guī)劃2024/1/2035首先完成，要求大部分“C”要求2024/1/20361修訂職能部門修訂（單一或多部門協(xié)作）2討論相應(yīng)的委員會討論完善3審定黨政聯(lián)席會審議通過4公示正式發(fā)文、全院知曉完善修訂制度、規(guī)范優(yōu)化流程其次在完善文檔基礎(chǔ)上進—達到“B”甚至“A”的要求建立文檔與督導(dǎo)檢查齊頭2024/1/2037

檢查督導(dǎo)痕跡

落實整改措施

監(jiān)管文檔資料評審條款的“B”要求職能部門建立大量的監(jiān)管文檔資料在督導(dǎo)檢查中務(wù)必留有工作痕跡定期對檢查內(nèi)容進行評估分析，制定整改措施醫(yī)療、護理制度制度匯編重新修訂，新的《制度匯編》分管理篇、服務(wù)篇，涵蓋各類制度491項。手術(shù)分級管理制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)風(fēng)險評估制度、手術(shù)安全核查制度、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度等。制度匯編2024/1/20382024/1/2039先針對核心條款支撐材料參照職能部門目前的制度，是否齊全？是否完善？是否需要重新修訂？2024/1/2040然后再針對基本標(biāo)準(zhǔn)條款支撐材料目錄要求進行整理、完善、修訂相關(guān)制度。單有制度，面沒有執(zhí)行，那么這條條款還是只停留在“D”級。因此制度制訂之后必須使其落到實處。2024/1/2041臨床科室根據(jù)職能部門制訂及下發(fā)的制度進行學(xué)習(xí)，并制訂相關(guān)的工作制度和流程，并落實相關(guān)制度和流程，而且有資料反應(yīng)出落實情況，那么這條條款就能達到“C”級。2024/1/2042在有制度的情況下，下發(fā)到科室，科室制訂相關(guān)的執(zhí)行制度，職能部門對落實情況進行監(jiān)管、檢查、督導(dǎo)，并把監(jiān)管、檢查、督導(dǎo)結(jié)果反饋到相關(guān)科室，并制訂相關(guān)的整改建議，由科室制訂整改措施進行整改。那么這就能達到“B”級。科室運用相關(guān)管理工具進行分析、總結(jié)，并根據(jù)職能科室和監(jiān)管反饋進行整改，取得了明顯效果，體現(xiàn)出質(zhì)量持續(xù)改進！那么這就能達到“A”級。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建本記錄，確定模板科室：依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)逐條自查，確定預(yù)期目標(biāo)：持續(xù)改進貫徹始終，用好管理工具：切實做好內(nèi)部培訓(xùn)，增強應(yīng)急能力：各類培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、考試、抓好知曉（應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容）

建立模板全面推開階段2024/1/2043醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室工作人員幫包科室，協(xié)助各科室自查，協(xié)調(diào)問題、督促落實；按照迎評辦月調(diào)度要求，各部門、科室對照各自工作職責(zé)、任務(wù)逐條評價、督導(dǎo)；對不達標(biāo)的項目認真查找原因，及時改進完善；對科室通過努力仍不能改進和完善的項目報職能科室解決，仍解決不了的報迎評辦解決。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)逐條自查，確定預(yù)期目標(biāo)2024/1/2044持續(xù)改進貫徹始終，用好管理工具2024/1/2045常用質(zhì)量改進方法：PDCA循環(huán)品管圈（QCC）根本原因分析（RCA）常用質(zhì)量管理工具：魚骨圖、排列圖趨勢圖、流程圖直方圖持續(xù)監(jiān)測過程，結(jié)果改進橫向比較

指定部門，統(tǒng)一信息數(shù)據(jù)出口；確保信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計可靠、準(zhǔn)確、及時、完整；做好質(zhì)量評價指標(biāo)的月、季度和年度統(tǒng)計分析；病案首頁信息填寫進行全員培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)同步進行醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)2024/1/20461、模擬檢查，分析改進：

4大組專家→自評→完善→提升條款級別C-B-A2、績效掛鉤，獎罰分明：

責(zé)任到科室，責(zé)任到人，誰出問題誰負責(zé)人3、外聘專家，現(xiàn)場指導(dǎo)：

借助第三雙眼睛，對查出的問題立即整改

模擬檢查整改提升階段2024/1/20474、全面質(zhì)控，持續(xù)改進：建立三級質(zhì)量控制體系：院級-職能科室-業(yè)務(wù)科室成立質(zhì)量管理控制科：協(xié)調(diào)進行全面質(zhì)量控制制定醫(yī)院《質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)》每月考核、績效兌現(xiàn)、質(zhì)控分析反饋督查組與科室質(zhì)控小組活動相結(jié)合：分析問題、制定措施、方法實施、效果評價2024/1/2048全面質(zhì)控，持續(xù)改進所有活動要有痕跡管控目標(biāo)對照標(biāo)準(zhǔn)評估改進分解落實實施執(zhí)行效果追蹤通過以上4個階段，期待建立醫(yī)院管理長效機制長效機制期望結(jié)果2024/1/2049四評審資料的準(zhǔn)備要求2024/1/20502012年1月13日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布【關(guān)于印發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012年版》的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號評審資料的主要依據(jù)2024/1/2051二個基本標(biāo)準(zhǔn)：1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2、醫(yī)院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰。三項基本要求：1、真實、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌2、內(nèi)容詳實完整，門類齊全3、為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴把資料質(zhì)量關(guān)。評審資料基本標(biāo)準(zhǔn)和要求2024/1/2052以醫(yī)院、部門、科級層面組織機構(gòu)為基礎(chǔ)，建立由醫(yī)院迎評辦、處室、科室或部門內(nèi)審員組成的資料準(zhǔn)備工作體系。1.醫(yī)院評審辦負責(zé)院級層面資料的收集、分類、整理、組織；2.各職能部門負責(zé)部門層面的準(zhǔn)備資料；并及時解決科級與職能部門有關(guān)的評審資料3.科室或部門負責(zé)科室或部門評審資料的組織工作。各級資料建設(shè)落實到人。評審資料體系構(gòu)架2024/1/2053評審資料文檔的要求（一）全院統(tǒng)一檔案盒，制作統(tǒng)一的檔案盒標(biāo)簽，（二）資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實。附帶能說明的具體資料，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。（三）科學(xué)的分類、合理的組卷、簡明的標(biāo)題、整齊又美觀，從而保證了資料的完整性和系統(tǒng)性。等級醫(yī)院評審資料的建立2024/1/2054（四）評審資料關(guān)鍵性要求：對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡潔的文字說明等級醫(yī)院評審資料的建立2024/1/2055

評審資料關(guān)鍵性要求2024/1/2056評審資料關(guān)鍵性要求：文件格式、資料目錄題目：二號仿宋體內(nèi)容：仿宋小三號；與標(biāo)題空一行距頁腳：格式為-頁碼-，字體為小四號宋體紙張統(tǒng)一為：A4；雙面打印頁面邊距：左右均為25mm，上為28mm，下為20mm，

頁腳為15mm內(nèi)容標(biāo)題為：一、(一)、1、(1);版式：默認提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處凡涉及照片資料存儲的，一律新建Word文檔，選擇插入圖片，一頁4副或6副圖打印，圖片下方附有簡短的文字說明

詳細以下發(fā)到各科室的文件要求為準(zhǔn)一、文件盒側(cè)面標(biāo)簽、盒面標(biāo)簽為做好二甲迎評工作，統(tǒng)一全院各科室資料盒的格式對資料盒標(biāo)簽、目錄、文件封面要求如下：1、側(cè)面標(biāo)簽（統(tǒng)一為寬5cm×高18cm）

資料盒的制作醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理方案實施MKY4-2-1-1醫(yī)療質(zhì)量管理手術(shù)治療管理MKY4-6-8-3★院微一級目錄目錄編碼整理資料科室核心條款資料盒名稱2024/1/2057重癥醫(yī)學(xué)科外一科

資料盒的制作-標(biāo)簽及編碼標(biāo)簽填寫說明：（1）一級目錄標(biāo)題：填寫一級目錄標(biāo)題，如MKY1填寫“醫(yī)院功能任務(wù)”、MKY2填寫“醫(yī)院服務(wù)”MKY1、醫(yī)院功能任務(wù)MKY2、醫(yī)院服務(wù)MKY3、醫(yī)療安全MKY4、醫(yī)療質(zhì)量管理MKY5、護理質(zhì)量管理MKY6、醫(yī)院管理MKY7、監(jiān)測指標(biāo)MKY8、醫(yī)院績效MKY9、其他文檔2024/1/2058資料盒的制作-標(biāo)簽及編碼2024/1/2059標(biāo)簽填寫說明：（2）二級目錄標(biāo)題：以《二級綜合醫(yī)院評審實施細則（2012版）》節(jié)目錄為標(biāo)題。如第一節(jié)文檔：編碼為MKY4-1（3）三級目錄標(biāo)題：以《二級綜合醫(yī)院評審實施細則（2012版）》節(jié)目錄為標(biāo)題。如第一節(jié)第一個標(biāo)準(zhǔn)文檔：編碼為MKY4-1-1資料盒的制作-標(biāo)簽及編碼2024/1/2060（4）四級目錄標(biāo)題：以《二級綜合醫(yī)院評審實施細則（2012版）》節(jié)目錄為標(biāo)題。如第一節(jié)第二個標(biāo)準(zhǔn)第三條條款文檔：編碼為MKY4-1-1-1（5）五級目錄標(biāo)題以《二級綜合醫(yī)院評審實施細則（2012版）》節(jié)目錄為標(biāo)題。如第一節(jié)第二個標(biāo)準(zhǔn)第三條條款C級文檔：編碼為MKY4-1-1-1C資料盒的制作2024/1/2061標(biāo)簽填寫說明：（6）如多個同一級標(biāo)題目錄資料裝在同一文件盒，代碼標(biāo)示如：MKY4-1-2-(3～5)；如一個標(biāo)題目錄資料需裝多個資料盒，在四級或五級目錄后加圓圈數(shù)字以區(qū)分，如：MKY4-1-2-3C①、MKY4-1-2-3C②。如一個資料盒可裝下整個二級目錄資料，則只寫二級目錄，如：MKY4-1（7）資料盒名稱：根據(jù)資料盒資料內(nèi)容，編寫資料盒名稱。（8）科室名稱：填寫整理資料科室名稱。等級醫(yī)院評審資料的建立2024/1/20622、盒面標(biāo)簽（全院統(tǒng)一為寬12cm×長8cm），貼在文件盒面正中央。盒面小標(biāo)簽填寫：一、二、三級目錄標(biāo)題、條款資料名稱、科室名稱、年度。醫(yī)療質(zhì)量管理MKY4-3-（1~5）醫(yī)