凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域麻醉的風險評估

指南更新凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域麻醉的風險評估

長海醫(yī)院麻醉科

孟

巖1整理課件ppt我們可能遇到的臨床情況case1

DSA：93歲男性患者，POCD病史，肺功能顯著減退，擬行胸主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)

麻醉方式選擇？全麻or椎管內(nèi)麻醉？If：已實施椎管內(nèi)麻醉。

術(shù)中股動脈切開后，血管外科

醫(yī)師要求靜注普通肝素50mg2整理課件ppt我們可能遇到的臨床情況case2

血管外科會診，88歲男性患者，下肢動脈栓塞，病房已給予預(yù)防劑量低分子肝素，擬行下肢切開取栓術(shù)。既往哮喘病史，肺功能顯著減退。是否可行椎管內(nèi)麻醉？術(shù)前低分子肝素的使用時機？

（如8：00am給藥，幾點可手術(shù)？）3整理課件ppt我們可能遇到的臨床情況case3

臨產(chǎn)婦，特發(fā)性血小板減少性紫癜，擬行剖宮產(chǎn)術(shù)，血小板計數(shù)60×109/L，其余凝血檢查正常是否可行椎管內(nèi)麻醉？4整理課件ppt椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率

椎管內(nèi)麻醉后因椎管內(nèi)出血及血腫導致的神經(jīng)功能障礙的發(fā)病率，目前仍未知Vandermeule等回顧了1906～1994年的文獻，共有61例椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生血腫的報道，其中87%的患者存在止血功能障礙、創(chuàng)傷或穿刺困難75%的患者為硬膜外麻醉，其中88%置入硬膜外導管，后者中50%血腫發(fā)生于拔除硬膜外導管時

38%的患者神經(jīng)功能部分或完全恢復(fù)，且神經(jīng)癥狀出現(xiàn)8h后接受椎板切除術(shù)的患者呈現(xiàn)可恢復(fù)趨勢VandermeulenEP,VanAkenH,VermylenJ.Anticoagulantsandspinal-epiduralanesthesia.AnesthAnalg1994;79:1165-77.5整理課件ppt椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率

2009年，英國第三屆國家審查計劃（NAP3）調(diào)查顯示：椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生椎管內(nèi)血腫

0.85/100

000

［95%CI(0/100

000～1.8/100000)]CookTM,CounsellD,WildsmithJAW.onbehalfoftheRoyalCollegeofAnaesthetistsThirdNationalAuditProject.Majorcomplicationsofcentralneuraxialblock:reportontheThirdNationalAuditProjectoftheRoyalCollegeofAnaesthetists.BritishJournalofAnaesthesia2009;102:179–90.6整理課件ppt椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率

Moen等人調(diào)查了瑞典1990～1999近200萬例接受椎管內(nèi)麻醉的患者，發(fā)現(xiàn)33例發(fā)生了椎管內(nèi)血腫

不同患者群體發(fā)生椎管內(nèi)血腫的幾率：產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛1/200

000老年女性硬膜外阻滯下行關(guān)節(jié)置換術(shù)1/3

600

脊麻總體發(fā)生率1/480

000脊麻下行髖部骨折手術(shù)1/200

000MoenV,DahlgrenN,IrestedtL.SevereneurologicalcomplicationsaftercentralneuraxialblockadesinSweden1990-1999.Anesthesiology2004;101:950-9.7整理課件ppt值得注意的幾點

椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生椎管內(nèi)血腫等嚴重并發(fā)癥的幾率極低

前瞻性的隨機研究難度極大，同時缺乏可靠的實驗?zāi)Ｐ?/p>

凝血功能異常的患者行區(qū)域麻醉后發(fā)生出血并發(fā)癥的風險增加，但增加程度可能并不大，仍屬于低概率事件。因此很難準確評估與凝血功能異常相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率8整理課件ppt關(guān)于使用抗凝藥物或預(yù)防血栓形成藥物患者行區(qū)域麻醉的指南

2009年，美國區(qū)域麻醉與疼痛學會（ASRA）Regionalanesthesiainthepatientreceivingantithromboticorthrombolytictherapy.RegionalAnesthesiaandPainMedicine2010;35:64–101.2010年，歐洲區(qū)域麻醉和疼痛治療學會（ESRA）Regionalanaesthesiaandantithromboticagents:recommendationsoftheEuropeanSocietyofAnaesthesiology.EurJAnaesthesiol.2010;27:999-1015.2013年9月，大不列顛和愛爾蘭麻醉醫(yī)師學會（AAGB）、產(chǎn)科麻醉醫(yī)師學會（OAA）和英國區(qū)域麻醉學會（RAUK）聯(lián)合發(fā)布

Regionalanaesthesiaandpatientswithabnormalitiesofcoagulation.Anaesthesia2013,68,966–972

9整理課件ppt關(guān)于使用抗凝藥物或預(yù)防血栓形成藥物患者行區(qū)域麻醉的指南2013年9月，AAGB、OAA和RAUK聯(lián)合發(fā)布指南的特點依賴專家意見、病例報告、隊列研究、藥物性質(zhì)、藥物達峰濃度時間及半衰期等同時關(guān)注了椎管內(nèi)麻醉和非椎管內(nèi)麻醉同時關(guān)注了其他原因出現(xiàn)凝血功能異常的患者簡明扼要（6頁，4個表格）針對臨床醫(yī)師，實用性高

10整理課件ppt指南核心為4張表格

Table1不同抗凝及抗血小板藥物對椎管內(nèi)阻滯的影響Table2凝血功能異?；颊呓邮茏倒軆?nèi)麻醉及外周神經(jīng)阻滯的相對風險Table3凝血功能異常的產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風險Table4特殊情況下凝血功能異常患者行區(qū)域麻醉的風險11整理課件ppt不同抗凝及抗血小板藥物對椎管內(nèi)阻滯的影響2013

AAGB、OAA和RAUK聯(lián)合發(fā)布指南112整理課件ppt13整理課件ppt表1-1肝素對椎管內(nèi)麻醉的影響★肝素達峰時間消除半衰期阻滯前停藥時間蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外導管在位期間給藥阻滯后或拔管后給藥時間UFHsc

預(yù)防<

30min1h～2h4h或APTTR正常謹慎1hUFHiv治療<

5min1h～2h4h或APTTR正常謹慎4hLMWHsc預(yù)防3h～4h3h～7h12h謹慎4hLMWHsc治療3h～4h3h～7h24h不建議4h14整理課件ppt表1-2肝素替代藥物對椎管內(nèi)麻醉的影響肝素替代藥物達峰時間消除半衰期阻滯前停藥時間蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外導管在位期間給藥阻滯后或拔管后給藥時間達那肝素預(yù)防4h～5h24h避免不建議6h達那肝素

治療4h～5h24h避免不建議6h比伐蘆定5min25min10h或APTTR正常不建議6h阿加曲班<

30

min30min～35min4h或APTTR正常不建議6h磺達肝素預(yù)防1h～2h17h～20h36h～42h不建議6h～12h磺達肝素治療1h～2h17h～20h避免不建議12h15整理課件ppt表1-3

抗血小板藥物對椎管內(nèi)麻醉的影響抗血小板藥物達峰時間消除半衰期阻滯前停藥時間蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外導管在位期間給藥阻滯后或拔管后給藥時間NSAIDs1h～12h1h～12h不需預(yù)防措施不需預(yù)防措施不需預(yù)防措施阿司匹林12h～24h不相關(guān)，效果不可逆不需預(yù)防措施不需預(yù)防措施不需預(yù)防措施氯吡格雷12h～24h7d不建議6h普拉格雷15min～30min7d不建議6h替格雷洛2h8h～12h5d不建議6h替羅非班<5min4h～8h8h不建議6h依替巴肽<5min4h～8h8h不建議6h阿昔單抗<5min24h～48h48h不建議6h雙嘧達莫75min10h不需預(yù)防措施不需預(yù)防措施6h16整理課件ppt表1-4

口服抗凝藥物對椎管內(nèi)麻醉的影響口服抗凝藥物達峰時間消除半衰期阻滯前停藥時間蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外導管在位期間給藥阻滯后或拔管后給藥時間華法林3d～5d4d～5dINR≤1.4不建議拔管后利伐沙班預(yù)防3h7h～9h18h不建議6h利伐沙班治療3h7h～11h48h不建議6h達比加群預(yù)防或治療(CrCl)>80mL/min0.5h～2h12h～17h48h不建議6h50～80mL/min0.5h～2h15h72h不建議6h30～50mL/min0.5h～2h18h96h不建議6h阿哌沙班預(yù)防3h～4h12h24h～48h不建議6h17整理課件ppt表1-5

血栓溶解藥物對椎管內(nèi)麻醉的影響血栓溶解藥物達峰時間消除半衰期阻滯前停藥時間蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外導管在位期間給藥阻滯后或拔管后給藥時間阿替普酶<5min4min～24min10d不建議10d阿尼普酶瑞替普酶鏈激酶18整理課件ppt表1小結(jié)

調(diào)整凝血功能藥物對椎管內(nèi)麻醉的影響★★★藥物阻滯前停藥時間蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外導管在位期間給藥阻滯后或拔管后給藥時間UFHsc

預(yù)防4h或APTTR正常謹慎1hUFHiv治療4h或APTTR正常謹慎4hLMWHsc預(yù)防12h謹慎4hLMWHsc治療24h不建議4h阿司匹林不需預(yù)防措施不需預(yù)防措施不需預(yù)防措施氯吡格雷7d不建議6h華法林INR≤1.4不建議拔管后鏈激酶10d不建議10d19整理課件ppt

2凝血功能異?；颊呓邮茏倒軆?nèi)麻醉及外周神經(jīng)阻滯的相對風險

2013

AAGB、OAA和RAUK聯(lián)合發(fā)布指南20整理課件ppt表2

凝血功能異常患者椎管內(nèi)和外周神經(jīng)阻滯的風險21整理課件ppt表2

凝血功能異?；颊咦倒軆?nèi)和外周神經(jīng)阻滯的風險風險阻滯類型例如較高風險硬膜外阻滯（置管）硬膜外阻滯（單次）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯椎旁神經(jīng)阻滯椎旁、腰叢、頸深叢深部神經(jīng)阻滯鎖骨下臂叢、鎖骨上臂叢、坐骨神經(jīng)淺表血管周圍神經(jīng)阻滯斜角肌臂叢、腋路臂叢、股神經(jīng)、肋間神經(jīng)髂筋膜神經(jīng)阻滯髂腹股溝、腹橫肌平面淺表神經(jīng)阻滯頸淺叢、指神經(jīng)正常風險局部浸潤麻醉22整理課件ppt表2

凝血功能異?；颊咦倒軆?nèi)和外周神經(jīng)阻滯的風險

目前報道（已發(fā)表）的與外周神經(jīng)阻滯相關(guān)的嚴重出血并發(fā)癥共26例；其中一半患者使用抗凝藥物，另一半為凝血功能正?；颊?/p>

患者受到傷害的原因：

行椎旁阻滯時導管意外插入椎管導致脊髓血腫

失血

其它組織的壓迫，如氣道梗阻、大血管閉塞或組織缺血23整理課件ppt表2

凝血功能異?；颊咦倒軆?nèi)和外周神經(jīng)阻滯的風險1例死亡病例：患者使用氯吡格雷，接受腰叢神經(jīng)阻滯，隨后發(fā)生出血26例患者中大多數(shù)為行深部神經(jīng)阻滯或淺表血管周圍神經(jīng)阻滯

該表格根據(jù)這些數(shù)據(jù)和其它關(guān)于椎管內(nèi)麻醉的數(shù)據(jù)，將不同操作的相對風險從高到低排序24整理課件ppt表2

凝血功能異?；颊咦倒軆?nèi)和外周神經(jīng)阻滯的風險

置管技術(shù)比單次阻滯風險高

同時應(yīng)注意拔管時的風險

有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師使用超聲引導區(qū)域阻滯，可降低血管穿刺風險

因此對于凝血功能異常的患者實施某些操作（如鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯）時，使用超聲引導可能更為安全25整理課件ppt

3凝血功能異常的產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風險2013

AAGB、OAA和RAUK聯(lián)合發(fā)布指南26整理課件ppt危險因素正常風險風險增加高風險極高風險LMWH預(yù)防劑量>12h6h～12h<

6h<

6hLMWH治療劑量>24h12h～24h6h～12hUFH輸注劑量停藥>4h，且APTTR≤1.4APTTR超過正常范圍UFH靜注預(yù)防劑量最后給藥>4h最后給藥<4hNASID+阿司匹林未給予LMWH給予LMWH12h～24h給予LMWH<12h華法林INR

≤1.4INR1.4～1.7INR

1.7～2.0INR>2.027整理課件ppt危險因素正常風險風險增加高風險極高風險先兆子癇阻滯6h內(nèi)PLT>100×109/LPLT

75～100×109/L（穩(wěn)定）且凝血功能檢查正常PLT

75～100×109/L（下降）且凝血功能檢查正常PLT<75×109/L，或凝血功能檢查指數(shù)≥1.5，或出現(xiàn)HELLP綜合征特發(fā)性血小板減少阻滯24h內(nèi)PLT>75×109/LPLT50～75×109/LPLT25～50×109/LPLT<20×109/L宮內(nèi)死胎阻滯6h內(nèi)FBC及凝血功能檢查正常無臨床情況（但無數(shù)據(jù)可循證）胎盤剝離或明顯膿毒癥膽汁淤積24h內(nèi)INR≤

1.4無臨床情況（但無數(shù)據(jù)可循證）全身麻醉禁食，未進入產(chǎn)程，給予抗酸劑飽胃，或已進入產(chǎn)程28整理課件ppt表3

凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風險風險主要為并發(fā)脊髓壓迫和永久神經(jīng)損傷的椎管內(nèi)血腫

對于經(jīng)陰道分娩可以不給予分娩鎮(zhèn)痛

對于剖宮產(chǎn)患者，需選擇全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，此時應(yīng)權(quán)衡兩種麻醉的風險（尤其飽胃產(chǎn)婦）

全身麻醉的風險包括：困難氣道相關(guān)的低氧血癥、誤吸及血栓栓塞并發(fā)癥29整理課件ppt表3

凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風險

對于肥胖癥或高血壓患者，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南建議同時使用小劑量阿司匹林（75mg/d）和低分子肝素，對于此類患者，如果

停用低分子肝素超過12h

PLT>75×109/L

凝血功能正常則椎管內(nèi)麻醉僅歸類為“風險增加”30整理課件ppt表3

凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風險血小板減少產(chǎn)婦實施椎管內(nèi)麻醉的安全性討論是基于專家意見，而無臨床試驗，因此無法確定血腫危險增加時的血小板下限值

對于一般健康女性，PLT>100×109/L時無并發(fā)癥增加風險

無其它危險因素且PLT無進行性下降時，一般認為PLT>75×109/L是實施區(qū)域阻滯的合適水平31整理課件ppt表3

凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風險

對于先兆子癇，PLT減少常伴有其它凝血功能異常因此一旦PLT<100×109/L時應(yīng)進行凝血功能檢查如凝血功能檢查結(jié)果正常，PLT>75×109/L者可考慮實施區(qū)域阻滯32整理課件ppt表3

凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風險

特發(fā)性血小板減少性紫癜和妊娠期血小板減少的患者PLT減少，但其功能一般正常，因此專家意見為如果PLT>50×109/L且保持穩(wěn)定，經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師可行椎管內(nèi)麻醉，但應(yīng)進行風險-收益評估PLT>40×109/L且穩(wěn)定，同時無其它凝血功能異常者，可考慮實施脊麻33整理課件ppt表3

凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風險

發(fā)生宮內(nèi)死胎后，凝血病和膿毒癥危險增加，尤其是胎兒死亡后的第二周，因此在任何區(qū)域麻醉前均應(yīng)檢查凝血狀態(tài)；其凝血病起病方式多變，但進展迅速

膽汁淤積的產(chǎn)婦，因VitK吸收減少可導致凝血病，因此在區(qū)域麻醉前應(yīng)檢查凝血狀態(tài)；凝血病進展較緩慢34整理課件ppt

4特殊情況下凝血功能異常患者行區(qū)域麻醉的風險2013

AAGB、OAA和RAUK聯(lián)合發(fā)布指南35整理課件ppt36整理課件ppt表4

特殊情況下凝血功能異常患者行區(qū)域阻滯的風險

創(chuàng)傷

創(chuàng)傷性凝血病由組織創(chuàng)傷、休克、血液稀釋、低溫、酸血癥和炎癥引起

發(fā)生嚴重創(chuàng)傷后，建議在行任一種區(qū)域麻醉前均應(yīng)評估潛在的凝血病37整理課件ppt表4

特殊情況下凝血功能異常患者行區(qū)域阻滯的風險

膿毒癥

嚴重膿毒癥與促凝血狀態(tài)相關(guān)，指南支持采用藥物預(yù)防深靜脈血栓形成，此時如需行區(qū)域麻醉，參照表1

感染性休克可能與消耗性凝血病相關(guān)

硬膜外膿腫和腦膜炎風險增加，因此嚴重全身膿毒癥仍為椎管內(nèi)麻醉的相對禁忌38整理課件ppt表4

特殊情況下凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域阻滯的風險

尿毒癥

可發(fā)生繼發(fā)于血小板減少的凝血病

在行區(qū)域阻滯前，應(yīng)對所有患者行血小板計數(shù)和功能評估

透析治療后，需考慮抗凝藥物殘留和肝素化逆轉(zhuǎn)（如有指征）

對椎管內(nèi)麻醉后可能行透析并使用肝素者，應(yīng)考慮拔管的安全性39整理課件ppt表4

特殊情況下凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域阻滯的風險

肝功能衰竭

除凝血因子Ⅷ外的所有凝血因子均在肝臟合成

肝功能衰竭與止血異常相關(guān)，需評估其程度

由于脾功能亢進，可能出現(xiàn)血小板減少和功能異常

肝功能衰竭患者也屬于全身麻醉高?；颊?/p>

如果考慮行區(qū)域阻滯，必須評估凝血病，并及時治療40整理課件ppt表4

特殊情況下凝血功能異常患者行區(qū)域阻滯的風險

大量輸血

大量輸血與止血異常相關(guān)，其病理生理學變化的主要原因為凝血因子的稀釋和消耗

在評估凝血病程度時，應(yīng)意識到大量輸血導致的凝血病是一個動態(tài)的過程

應(yīng)在出血已控制且心血管穩(wěn)定時評估

接受血小板輸注的患者，最好能進行血小板功能檢查41整理課件ppt表4

特殊情況下凝血功能異常患者行區(qū)域阻滯的風險DICDIC是由疾病過程引起的凝血機制異?；罨鴮е碌南男阅?/p>

DIC是椎管內(nèi)麻醉的禁忌證

考慮行周圍神經(jīng)阻滯時，應(yīng)在可行壓迫止血的部位進行42整理課件ppt我們可能遇到的臨床情況case1

DSA：93歲男性患者，POCD病史，肺功能顯著減退，擬行胸主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)

麻醉方式選擇？全麻or椎管內(nèi)麻醉？If：已實施椎管內(nèi)麻醉。

術(shù)中股動脈切開后，血管外科

醫(yī)師要求靜注普通肝素50mg43整理課件pptMyanswer:case1椎管內(nèi)麻醉可行，且本人會優(yōu)先選擇If：已實施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，術(shù)中可給予普通肝素，但距穿刺應(yīng)間隔1h以上（推薦）If：已實施持續(xù)硬膜外阻滯（置管），術(shù)中給予肝素應(yīng)謹慎，如需給予，也應(yīng)距置管間隔1h以上；且給藥后4h才可拔除硬膜外導管（不推薦）44整理課件ppt我們可能遇到的臨床情況case2

血管外科會診，88歲男性患者，下肢動脈栓塞，病房已給予預(yù)防劑量低分子肝素，擬行下肢