黛力新基礎(chǔ)培訓(xùn)之心內(nèi)科

黛力新在心內(nèi)科的應(yīng)用心內(nèi)科胸悶胸痛心慌心悸1/23/20242國(guó)內(nèi)：84％心血管內(nèi)科單獨(dú)／合并抑郁、焦慮的患者未得到診斷和治療。1

澳大利亞：NHF（NationalHeartFoundation）的《冠心病診治指南》中要求：所有冠心病患者均應(yīng)該篩查抑郁，并給予治療。2楊菊賢.蔡文瑋,陳啟稚.焦慮及驚恐發(fā)作與心血管疾病的相關(guān)性.上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2000,12(11):531..au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf99%的心內(nèi)科抑郁焦慮患者卻因軀體癥狀而就醫(yī)1/23/20243心內(nèi)科，3260病例焦慮42.5%抑郁7.1%高血壓患者焦慮47.2%抑郁4.9%上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院毛家亮教授1/23/20244圍城高血壓在前蘇聯(lián)衛(wèi)國(guó)戰(zhàn)爭(zhēng)中，法國(guó)人包圍了斯大林格勒，城內(nèi)許多蘇聯(lián)人面對(duì)法國(guó)人兵臨城下，一夜之間患了高血壓。血壓升高是抑郁焦慮情緒的軀體化表現(xiàn)一夜之間?。?！黛力新的說明書中在

心內(nèi)科卻有好幾條禁忌癥?

為什么會(huì)這樣呢？

我們先來聽個(gè)故事吧.黛力新產(chǎn)品經(jīng)理王琳瑯經(jīng)理語1/23/20246心臟是血液的“動(dòng)力泵”血液是我們的生命長(zhǎng)河，身體里的每一個(gè)細(xì)胞就像在血液中沐浴一樣，汲取營(yíng)養(yǎng)，排出代謝終產(chǎn)物。“血流成河”1/23/20247“動(dòng)力泵”的源頭

心臟泵出的血來自于左右冠狀動(dòng)脈。從主動(dòng)脈發(fā)起沿途分支為心肌供血。左冠狀動(dòng)脈為占心臟70%功能的心肌供血?！皠?dòng)力泵”的工作原理心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖心電傳導(dǎo)：竇房結(jié)-房室結(jié)-希氏束-左右束支-浦氏纖維-心肌細(xì)胞。由竇房結(jié)（發(fā)電廠）發(fā)出的心電激動(dòng)經(jīng)過房室結(jié)-希氏束-左右束支-浦氏纖維（電路）到達(dá)心肌細(xì)胞（千家萬戶）。心肌細(xì)胞幾乎同步地收縮和舒張，心臟才能有效地起著“泵”血作用。在傳導(dǎo)過程中，任何一個(gè)地方發(fā)生了傳導(dǎo)障礙，稱為心臟傳導(dǎo)阻滯。浦氏纖維“動(dòng)力泵”出現(xiàn)了故障心臟神經(jīng)官能癥非心源性胸痛心肌梗塞心臟傳導(dǎo)阻滯心律失常冠狀動(dòng)脈缺血今天我們主要講以下幾種故障：當(dāng)“動(dòng)力泵”出現(xiàn)故障的時(shí)候，人們會(huì)表現(xiàn)出胸痛、呼吸困難、水腫等癥狀。是神經(jīng)官能癥的一種特殊類型主要表現(xiàn)：心血管系統(tǒng)功能失常,可兼有神經(jīng)官能癥的其他表現(xiàn)，癥狀：多種多樣,時(shí)好時(shí)壞,常見有心悸、心前區(qū)疼痛、胸悶，氣短、呼吸困難、頭暈，失眠、多夢(mèng)等。發(fā)病年齡：大多發(fā)生于青壯年,以20歲~40歲者最多,多見于女性,尤其是更年期婦女。發(fā)病原因：由于焦慮，緊張，情緒激動(dòng)，精神創(chuàng)傷等因素的作用，中樞的興奮和抑制過程發(fā)生障礙，受植物神經(jīng)調(diào)節(jié)的心血管系統(tǒng)也隨著發(fā)生紊亂，引起了一系列交感神經(jīng)張力過高的癥狀。故障一心臟神經(jīng)官能癥又來了，這到底是什么病??？非心源性胸痛（NCCP）在一般人群中的平均年發(fā)病率約為25%，在一項(xiàng)關(guān)于對(duì)NCCP患者11年的隨訪研究中顯示，只有4.3%的患者死于心血管相關(guān)事件，大多數(shù)NCCP患者表現(xiàn)為長(zhǎng)期胸痛，生活質(zhì)量下降。NCCP是在缺乏明顯的活動(dòng)性冠狀動(dòng)脈性疾病證據(jù)的情況下，反復(fù)發(fā)生的心絞痛樣胸骨后疼痛的癥狀。GERD是引起NCCP較為常見的原因，NCCP是GERD常見的癥狀之一。故障二非心源性胸痛（NCCP）

急性心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死。臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭。故障三急性心肌梗死斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore纖維帽

脂核血栓外膜

患者多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上，由于某些誘因致使冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊（血栓），突然阻塞冠狀動(dòng)脈管腔，導(dǎo)致心肌缺血壞死。故障三急性心肌梗死超急性期:梗塞后數(shù)分鐘---數(shù)小時(shí)急性期:梗塞后數(shù)小時(shí)---數(shù)周亞急性期:數(shù)周---數(shù)月陳舊期:約半年左右

心電圖是診斷急性心肌梗死最有價(jià)值的檢查方法之一，根據(jù)心電圖的靜態(tài)改變將心肌梗死分為:故障三急性心肌梗死

絕對(duì)臥床休息是治療心肌梗死的重要一環(huán)，在發(fā)病的急性期（10天～2周）內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷，減少耗氧量，防止病情加重。一切日常生活均由護(hù)士協(xié)助完成（如洗臉、刷牙、吃飯、大小便、翻身等）。一般2周即可出院，有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、低血壓等患者臥床時(shí)間和出院時(shí)間可酌情延長(zhǎng)。

故障三急性心肌梗死16對(duì)于心梗后伴隨焦慮抑郁患者，只要患者已經(jīng)出院(表明已經(jīng)過了急性期，心臟功能正在恢復(fù))，能夠進(jìn)行日常活動(dòng)。使用黛力新進(jìn)行治療，將可以明顯改善心功能指標(biāo)、降低患者再次心臟事件和再住院的發(fā)生率。急性心肌梗死后的病人中,35%~45%的患者出現(xiàn)不同程度的情緒障礙。故障三急性心肌梗死17

心臟傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯按其阻滯的程度分類一度傳導(dǎo)阻滯（跑得慢）二度傳導(dǎo)阻滯三度傳導(dǎo)阻滯二度Ⅰ型(“正常-跑得慢-跑不動(dòng)”交替出現(xiàn))二度Ⅱ型(“正常-跑不動(dòng)”交替出現(xiàn))（跑不動(dòng)）故障四心臟傳導(dǎo)阻滯一度傳導(dǎo)阻滯伴焦慮、抑郁的患者可以使用黛力新治療。18故障四心臟傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯常見于束支傳導(dǎo)阻滯,可能發(fā)生部位見下圖右束支細(xì)長(zhǎng)，單側(cè)冠狀動(dòng)脈供血，比較容易發(fā)生阻滯。左束支雙側(cè)冠狀動(dòng)脈供血，不易阻滯。左前分支細(xì)長(zhǎng)，為單一的血管供血易受到缺血性損害，發(fā)生阻滯。左后分支傳導(dǎo)阻滯少見，其原因是左后分支短而寬，位于壓力較低的流入道。19單純性右束支傳導(dǎo)阻滯的年輕人，經(jīng)檢查無器質(zhì)性心臟病者，不影響預(yù)后。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的老年人則不同，往往伴有器質(zhì)性心臟病，其預(yù)后與基礎(chǔ)心臟病及其嚴(yán)重程度有關(guān)。右束支傳導(dǎo)阻滯故障四心臟傳導(dǎo)阻滯還記得我們前面講的左冠狀動(dòng)脈為占心臟70%功能的心肌供血嗎？20無心血管并發(fā)癥的單純左前分支傳導(dǎo)阻滯不影響預(yù)后，是一種良性束支傳導(dǎo)阻滯。左后分支傳導(dǎo)阻滯一旦出現(xiàn)，表示有彌漫性心肌損害，病變嚴(yán)重。左束支傳導(dǎo)阻滯故障四心臟傳導(dǎo)阻滯21故障五心律失常

心律失常是由于竇房結(jié)激動(dòng)異常或激動(dòng)產(chǎn)生于竇房結(jié)以外，激動(dòng)的傳導(dǎo)緩慢、阻滯或經(jīng)異常通道傳導(dǎo)，即心臟活動(dòng)的起源和（或）傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟搏動(dòng)的頻率和（或）節(jié)律異常。就像是跑步的時(shí)候，輸在了起跑線上或者跑的太慢、停滯或者跑錯(cuò)了方向?qū)е赂瞬秸{(diào)不一致。22

心律失?？梢娪诟鞣N器質(zhì)性心臟病，發(fā)生在基本健康者或植物神經(jīng)功能失調(diào)患者中的心律失常也不少見（后者伴發(fā)焦慮、抑郁者可以使用黛力新）。故障五心律失常心律失常誘因23冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)Ⅰ級(jí)：管腔面積縮小1%～25%;Ⅱ級(jí)：管腔面積縮小26%～50%Ⅲ級(jí)：管腔面積縮小51%～75%;Ⅳ級(jí)：管腔面積縮小76%～100%故障六冠狀動(dòng)脈缺血冠狀動(dòng)脈缺血主要由冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致。

但是冠脈狹窄并不一定會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，當(dāng)狹窄程度尚不嚴(yán)重時(shí)（例如≤30%時(shí)），心肌細(xì)胞對(duì)缺血具有一定的代償保護(hù)作用，也就是當(dāng)血液供給輕度減少時(shí)，心肌細(xì)胞對(duì)血液的需求也相應(yīng)減少，這就維持了心肌的代謝平衡。這時(shí)的患者既不會(huì)有胸部不適的心肌缺血癥狀，也不會(huì)在心電圖檢查上發(fā)現(xiàn)心肌缺血，此部分患者也是可以服用黛力新的。故障六冠狀動(dòng)脈缺血25

三環(huán)類藥物與苯二氮卓類藥物對(duì)心功能尚佳,射血分?jǐn)?shù)(E.F.)>0.4,無嚴(yán)重心肌缺血的心血管疾病和輕中度高血壓患者,是可以安全使用的,這是我們心血管內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)用十余年的體會(huì);SSRIs類藥物可以安全應(yīng)用于各類心血管疾病患者,但對(duì)于急性心梗、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常的患者需謹(jǐn)慎,應(yīng)嚴(yán)密觀察;黛力新的應(yīng)用范圍理論上介于以上兩類之間,但數(shù)年來臨床上廣泛應(yīng)用于各類心血管疾病患者,安全性與SSRIs相似。楊菊賢,虞俊,陳啟稚,心血管疾病患者的焦慮與驚恐發(fā)作,中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2001(10)1:24-27.最后，我們聽聽楊菊賢教授的看法黛力新是什么？27美利曲辛(Melitracen)氟哌噻噸(Flupentixol)0.5mg10mg黛力新的成分與結(jié)構(gòu)28突觸后膜D1受體氟哌噻噸大劑量小劑量突觸前膜D2受體（自身調(diào)節(jié)受體）降低DA能活性促進(jìn)DA的合成和釋放，增加突觸間隙DA含量美利曲辛抑制突觸前膜對(duì)NE和5-HT的再攝取作用增加突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量抗焦慮抑郁黛力新的藥理作用作用部位作