頸動脈內(nèi)膜剝脫

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

.概況頸動脈狹窄和閉塞是最常見的顱外阻塞性腦血管病，常導(dǎo)致偏癱失語甚至死亡。1995年，Mattos報道美國一個社區(qū)醫(yī)院3年治療病例2243例。隨著國人生活水平的提高，頸動脈硬化在我國也將越來越多。.發(fā)病情況腦血管病是死亡的三大病因之一20-30%的中風(fēng)是因為頸動脈狹窄或閉塞中風(fēng)的發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高每年新增病例150萬/年卒中的發(fā)生率>700,000人/年72%的缺血性卒中發(fā)生于65歲以上的人群在所有慢性疾病治療機構(gòu)中15%是卒中患者.頸動脈疾病的自然史原發(fā)性缺血性卒中的死亡率為15%-33%繼發(fā)性卒中死亡率=5%-20%/年.(6-12%/年)短暫性缺血(TIA)5年內(nèi)引起卒中30-35%第1年10%，之后以每年6%遞增無病癥的頸動脈狹窄狹窄程度>50%每年有4%發(fā)生卒中>80%，出現(xiàn)病癥或閉塞每兩年就增加35%的危險性.無病癥性頸動脈疾病自然史RoedererStroke1984,167名有血管雜音的患者每年神經(jīng)系統(tǒng)病癥發(fā)生率為4%狹窄為80%，半年出現(xiàn)病癥或閉塞為35%，1年為46%MooreAnnSurg1985294名患者狹窄>50%每年神經(jīng)系統(tǒng)病癥發(fā)生率為15%狹窄1%-49%，每年神經(jīng)系統(tǒng)病癥發(fā)生率為3%Chambers&NorrisNEngJMed1986500名患者狹窄>75%，每年神經(jīng)系統(tǒng)病癥發(fā)生率22%，每年卒中發(fā)生率為5%.頸動脈狹窄的原因先天性肌纖維發(fā)育不良動脈炎動脈粥樣硬化.頸動脈狹窄的分類輕度〔狹窄程度小于30%〕中度〔狹窄程度30%-69%〕重度〔狹窄程度70%-90%〕.頸動脈狹窄的臨床表現(xiàn)有的無病癥頭暈短暫性腦缺血〔TIA〕腦堵塞.治療情況頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)〔CEA〕頸動脈血管內(nèi)支架成形術(shù)〔CAS〕.概述1954EastcottandDeBakey最早報道成功完成頸動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)，為治療此病翻開了希望之門。經(jīng)過五十余年的開展，大量的臨床病例，已被公認為治療頸動脈狹窄和閉塞癥的一種行之有效的方法.概述由于頸動脈具有高度的風(fēng)險性，1995年才開始球囊擴張和支架介入治療，但腦堵塞的發(fā)生率仍較高。近年來隨著腦保護傘的出現(xiàn)和不斷改進，風(fēng)險性已明顯縮小，因此頸動脈支架已廣泛開始推廣。.手術(shù)指征年齡在80歲以下；無明顯的心肺疾??；估計能耐受麻醉和手術(shù)的打擊；不管有無病癥病人，狹窄程度大于70%。.相對適應(yīng)癥近6個月TIA發(fā)作，狹窄50%-69%進行性腦卒中，狹窄≥70%近6個月輕-中度腦卒中，狹窄50%-69%狹窄≥70%同時須行CABG.不肯定的適應(yīng)癥TIAs發(fā)作，狹窄<50%輕度腦中風(fēng)，狹窄<50%TIAs發(fā)作，狹窄<70%同時需CABG有病癥的急性頸動脈血栓.以下情況不適合手術(shù)中度中風(fēng)，狹窄<50%,未服阿斯匹林單純TIA,狹窄<50%,未服阿斯匹林高?；颊?，屢次TIAs發(fā)作,未服阿斯匹林高危患者，輕-中度腦堵塞,狹窄<50%,未服阿斯匹林急性夾層，應(yīng)用肝素且無病癥.

診斷與檢查

大局部經(jīng)顱腦多普勒超聲篩選而得，然后經(jīng)CT血管成像和頸動脈造影確診。.如果CTA已經(jīng)明確，特別是狹窄達成90%以上，最好不要行頸動脈造影。曾有在造影后發(fā)生大面積腦堵塞而死亡。CT頸動脈三維成像可以明確診斷.血管造影術(shù)血管造影術(shù)不是常規(guī)的檢查頸動脈造影術(shù)引起卒中的發(fā)生率0.5%-1.2%單獨無創(chuàng)性檢查可以明確診斷血管造影僅是為進一步治療效勞可以確定是否外科治療和末梢血液循環(huán)狀態(tài)可以明確無創(chuàng)性檢查無法解釋的矛盾現(xiàn)象細線樣圖象.術(shù)前禁用頸動脈壓迫試驗(Matas)；準(zhǔn)備好大隱靜脈，或人造血管補片，以備不測之需。.

頸動脈內(nèi)膜剝脫

術(shù)別離頸動脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。操作方法簡單。頸內(nèi)動脈頸外動脈頸總動脈.術(shù)中使用顱腦超聲，觀測頸動脈阻斷前后顱內(nèi)血流量的變化，以及開放血流后微栓子進入顱內(nèi)的情況。但實際上毫無意義，對手術(shù)無任何幫助。術(shù)中顱腦多普勒監(jiān)測.球囊阻斷頸內(nèi)動脈如果斑塊部位較高，建議不使用無創(chuàng)阻斷鉗，而用4F取栓導(dǎo)管插入顱底，充起球囊阻斷血流，既防栓子進入顱內(nèi)，又可防止頸內(nèi)動脈因易脆而被阻斷鉗損傷。同時又減少了對頸內(nèi)動脈的過多別離。舌下神經(jīng).急診頸動脈切開取栓加CEA右側(cè)頸動脈內(nèi)繼發(fā)大量血栓突發(fā)急性腦堵塞應(yīng)爭取盡可能早地手術(shù)。由于病人偏癱或昏迷，手術(shù)風(fēng)險大。.結(jié)果圍手術(shù)期死亡率為1.7%。手術(shù)死亡率為0.8%。神經(jīng)并發(fā)癥：4%總的并發(fā)癥發(fā)生率：6.8%.結(jié)果頸動脈阻斷時間為7--35分鐘.討

論

11、血流阻斷后血壓不要太低，以保證健側(cè)血供；血流恢復(fù)后，均須使用20%甘露醇降顱壓，以預(yù)防腦再灌注損傷；2、術(shù)后適當(dāng)使用降血壓藥，以預(yù)防腦血管意外；3、取栓或內(nèi)膜剝脫后，頸內(nèi)動脈須放血５－１０ＭＬ，剝脫部位沖洗干凈，預(yù)防微栓子，發(fā)生腦堵塞。并發(fā)癥和遠期通暢率與手術(shù)操作及術(shù)中術(shù)后處理關(guān)系密切。建議:常規(guī)放置引流管,以預(yù)防血腫..最后開放頸內(nèi)動脈討論3殘端的內(nèi)膜固定應(yīng)視情況而定。沒有必要過分地強調(diào)阻斷時間，據(jù)DOPPLER探測，當(dāng)狹窄大于80%以上時，顱內(nèi)側(cè)支豐富。.

頸動脈的使用補片近年來，許多文獻CEAP明顯提高了遠期通暢率。但延長了手術(shù)時間，增加了發(fā)生并發(fā)癥的幾率。.當(dāng)雙側(cè)狹窄或程度小于80%，預(yù)計阻斷頸動脈時間較長，可以使用頸動脈轉(zhuǎn)流管。頸動脈轉(zhuǎn)流管的使用手術(shù)前準(zhǔn)備好頸動脈轉(zhuǎn)流管.支架與內(nèi)膜剝脫術(shù)的比較

支架優(yōu)點：創(chuàng)傷小，無手術(shù)所致的神經(jīng)損傷，住院時間短。手術(shù)死亡率明顯降低。缺點：費用昂貴，對于嚴重狹窄者風(fēng)險加大。

手術(shù)優(yōu)點：病變已切除，對于補片的病人遠期通暢率明顯提高。費用低。缺點：手術(shù)風(fēng)險加大，術(shù)后并發(fā)癥相對較多。.總結(jié)1自1995年，血管內(nèi)支架首次運用于頸動脈后，其技術(shù)也日益成熟。使CEA這一傳統(tǒng)的方法受到挑戰(zhàn)。為了比較二者的療效，EuroperanCarotidSurgeryTrialists’CollaborativeGroupandNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborativeGroup成立了多中心的“頸動脈內(nèi)膜剝脫與支架療效評估〞組織〔CREST〕。目前尚無明確定論。.文獻報道將斑塊分為四類一、鈣化斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下主要為鈣化物二、粥樣斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下為膽固醇油脂三、纖維膈膜型：狹窄主要為增生的纖維膜狀組織四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積

支架與CEA的選擇.

附壁血栓型斑塊繼發(fā)血栓形成,頸內(nèi)動脈似乎仍有血流通過，但切開后有大量血栓，顯然不適合支架。.此病人為隔膜型，植放支架較為適宜.總結(jié)2由于腦保護傘的使用，頸動脈支架更趨于平安；但當(dāng)有附壁血栓時，造影時高壓注射、導(dǎo)絲及腦保護傘穿過狹窄，隨時可能使血栓脫落。且由于再狹窄發(fā)生率高，再次阻塞后手術(shù)困難，且費用昂貴，因此在選擇病人時仍應(yīng)仔細考慮。而內(nèi)膜剝脫術(shù)技術(shù)已較為成熟，手術(shù)簡單，費用低。據(jù)國外文獻統(tǒng)計，50個月ICA再狹窄率為2.5%，完全閉塞率為0.2%。.結(jié)論１頸動脈狹窄程度結(jié)合斑塊性質(zhì)決定手術(shù)。推薦術(shù)前了解心血管情況。術(shù)中常規(guī)使用轉(zhuǎn)流管。頸內(nèi)動脈直徑<6mm應(yīng)補片加寬。對頸動脈狹窄的治療推薦CEA。.結(jié)論２次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于２周，超聲診斷是頸動脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術(shù)．如對側(cè)狹窄大于７５％，應(yīng)先行近閉塞側(cè)，后擇期行對側(cè)手術(shù)．.建議如果病人經(jīng)濟