淀粉樣變合并腎功能不全病例分享

淀粉樣變合并腎功能不全病例分享男性，58歲2021-2發(fā)現(xiàn)肌酐升高Cr179μmol/L，尿蛋白（+）2021-7復(fù)查：Cr284μmol/L，24h尿蛋白2.1g血常規(guī)：Hb93g/L，余正常心臟：cTnI0.14pg/ml，NT-proBNP

3886pg/ml血IFE+游離輕鏈：IgAλ（+）sFLC-λ54.8mg/L,sFLC-κ

1252.5mg/L,sFLC-κ/λ0.04超聲心動(dòng)圖：左室對(duì)稱性肥厚，IVS14mm，EF66%既往：高血壓3年，BP160/90mmHg，口服依那普利等藥物，近3個(gè)月停用，血壓控制可個(gè)人：大量吸煙飲酒史查體：BP112/69mmHg，HR91bpm，SpO298%，舌體胖大，心肺腹（-），雙下肢無(wú)水腫現(xiàn)病史入院診斷：系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變可能性大

心功能不全（NYHAII）慢性腎功能不全（CKD3期）入院診斷血常規(guī)：Hb115g/L，24h尿總蛋白定量：1.74g生化：Alb37g/L，ALP71U/L，Ca2.17mmol/L，Cr(E)424μmol/L,心電圖：竇性心律，HR90bpm，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓心臟標(biāo)志物：cTnI0.201pg/ml，NT-proBNP4486pg/ml，BNP599ng/l心臟超聲：考慮浸潤(rùn)性心肌病，左房增大（44mm），左室肥厚（室間隔13-16mm），左室后壁（13mm），收縮功能正常（LVEF63%），主動(dòng)脈瓣及二尖瓣增厚，微量心包積液，限制性舒張功能減低完善檢查血清蛋白電泳:M蛋白7.6g/L；24h尿M蛋白316mg血游離輕鏈:sFLC-λ1370.0mg/L,sFLC-κ

52mg/L,sFLC-κ/λ0.04；血IFE：IgAλ（+）/尿IFE:λ陽(yáng)性(+)；骨髓涂片：增生活躍，粒：紅：3.1:1，漿細(xì)胞比例增高，占3.5%，部分漿細(xì)胞體積較小，F(xiàn)ISH（-）骨髓穿刺活檢病理：漿細(xì)胞浸潤(rùn)血液學(xué)相關(guān)檢查淀粉樣變的典型臨床表現(xiàn)多器官聯(lián)合受累多見(jiàn)PUMCH

data不明原因的蛋白尿不明原因的心力衰竭-肥厚/舒張型不明原因的肝大/堿性磷酸酶增高不明原因的周圍神經(jīng)病/體位性低血壓不明原因的舌大不明原因的皮下黏膜出血多系統(tǒng)聯(lián)合病變！M蛋白+，特別是FLCR異常！什么時(shí)候要懷疑到淀粉樣變可能淀粉樣變舒張性心衰癥狀活動(dòng)后氣短下肢水腫/腹脹雙側(cè)胸腔積液低血壓心電圖肢導(dǎo)低電壓病理性Q波/QS波超聲心動(dòng)圖心室/心房肥厚IVS增厚:一般<16mm瓣膜也可以增厚EF一般不低心肌內(nèi)回聲不均勻心臟MRI增強(qiáng)MRI心內(nèi)膜下延遲強(qiáng)化T1-Mapping、ECV典型心臟表現(xiàn)低電壓假性梗死（前壁或下壁）房性心律失常房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯QRS波切跡和碎裂QRS波室性心律失常、長(zhǎng)QT間期、Brugada波等。心電圖表現(xiàn)T11508msT244ms心臟核磁左心房、右心房增大；左、右室心肌增厚，左、右心房壁稍厚；左室舒張運(yùn)動(dòng)減弱；心包少量積液T11508msT244ms心臟核醫(yī)學(xué)C11-PIB顯像FDG顯像11C-PIBPET/CT顯像：雙心室壁放射性攝取增高，SUVR=2.05/0.65=3.15，RetentionIndex=0.092。肺部、肝膽、腸道、雙腎、膀胱內(nèi)見(jiàn)正常放射性攝取。

18F-FDGPET/CT顯像：左房壁見(jiàn)明顯放射性攝取增高，SUVmax2.7。AL診斷的核心問(wèn)題1是淀粉樣變嗎？2是輕鏈型淀粉樣變嗎？3是繼發(fā)性輕鏈型淀粉樣變嗎？4是局灶性淀粉樣變嗎？淀粉樣變?cè)\斷的四個(gè)核心問(wèn)題活檢部位的選擇中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào).2016;168:207–18活檢部位的選擇心肌活檢PASM+Masson染色PAS染色病理診斷腎穿：節(jié)段系膜區(qū)無(wú)細(xì)胞性增寬伴剛果紅陽(yáng)性淀粉樣物質(zhì)沉積，節(jié)段睫毛狀結(jié)構(gòu)。淀粉樣物質(zhì)在偏振光下呈蘋(píng)果綠雙折光。免疫熒光：管型λ（+++）κ（+++），部分腎小管上皮細(xì)胞胞漿λ（+）κ（+）電鏡：腎小球節(jié)段系膜區(qū)及簡(jiǎn)直可見(jiàn)直徑月10nm無(wú)分枝細(xì)纖維絲雜亂無(wú)序分布，符合腎臟淀粉樣變性AL診斷的核心問(wèn)題1是淀粉樣變嗎？√2是輕鏈型淀粉樣變嗎？3是繼發(fā)性輕鏈型淀粉樣變嗎？4是局灶性淀粉樣變嗎？淀粉樣變?cè)\斷的四個(gè)核心問(wèn)題Q2:是輕鏈型淀粉樣變嗎？類型前體物來(lái)源累及器官治療AL型輕鏈克隆性漿細(xì)胞腎/心/肝化療/ASCTAA型血清致淀粉樣變蛋白A肝臟腎原發(fā)病治療SSA型野生型甲狀腺轉(zhuǎn)運(yùn)球蛋白肝臟心/腎對(duì)癥處理ATTR型突變型甲狀腺轉(zhuǎn)運(yùn)球蛋白肝臟心/周圍神經(jīng)肝移植AFib型纖維蛋白原鏈肝臟腎肝移植AApoA1型載脂蛋白A1肝臟/小腸腎肝移植

2微球蛋白型

2微球蛋白透析相關(guān)周圍神經(jīng)間斷血濾共31種不同類型。。。。。。。。AL型淀粉樣變是目前血液科唯一可以治療的淀粉樣變類型Q2：是輕鏈型淀粉樣變嗎？Q2:是輕鏈型淀粉樣變嗎？M蛋白是診斷AL型淀粉樣變的必要條件血清蛋白電泳的陽(yáng)性率低大多數(shù)M蛋白<5g/L聯(lián)合血/尿IFE+FLC：98%陽(yáng)性中位dFLC

156mg/L：dFLC越高→AL可能性越大中華血液學(xué)雜志.2016;37:942-5Q2：是輕鏈型淀粉樣變嗎？淀粉樣變沉積物的直接鑒定沉積物鑒定為輕鏈(kappa或lambda)高錳酸鉀染色:鑒定AA

vs非AA型免疫組化:較高的假陰性和假陽(yáng)性率腎臟免疫熒光還比較靠譜！激光顯微切割/質(zhì)譜蛋白質(zhì)組學(xué)(LMD/MS)

kappalambdaKidInt.2012;

82:226–234.PLoSONE.2015;

10:e0127180.中華血液學(xué)雜志.

2015;

36:99-102淀粉樣變沉積物的直接鑒定理論上都應(yīng)該進(jìn)行輕鏈鑒定臨床實(shí)踐操作不現(xiàn)實(shí)！kappalambda哪些情況可以不鑒定典型臨床表現(xiàn)+高水平FLC可以不做中國(guó)遺傳性淀粉樣變很少合并MGUS的其他類型淀粉樣變往往FLC正常哪些情況必須鑒定不典型臨床表現(xiàn)者無(wú)M蛋白者有家族史者AL診斷的核心問(wèn)題1是淀粉樣變嗎？√2是輕鏈型淀粉樣變嗎？√3是繼發(fā)性輕鏈型淀粉樣變嗎？4是局灶性淀粉樣變嗎？淀粉樣變?cè)\斷的四個(gè)核心問(wèn)題Q3:是繼發(fā)性輕鏈型淀粉樣變嗎？有沒(méi)有MM、WM或其他NHL的證據(jù)為什么要鑒別？更差的預(yù)后，更積極的治療流式的漿細(xì)胞表型X骨髓漿細(xì)胞遺傳學(xué)改變X骨髓漿細(xì)胞超過(guò)10%X有無(wú)不能用淀粉樣變解釋的CRAB才是區(qū)分依據(jù)病理學(xué)證據(jù)是區(qū)分其他NHL繼發(fā)的主要依據(jù)Blood

2016;

128:594-602中位BM-PC

4%Q3：是繼發(fā)性淀粉樣變嗎？R腎功能不全sCr>177umol/L

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eGFR<40mL/min推薦CKD-EPI或者M(jìn)DRD公式計(jì)算eGFR！管型腎病是唯一的MM診斷事件XMM相關(guān)腎病并非只有管型腎病R腎功能不全MM相關(guān)腎損害淀粉樣變近端小管輕鏈沉積(Fanconi綜合征)管型腎病輕鏈沉積病MM相關(guān)腎損害那是否必須有腎臟病理證據(jù)？何時(shí)必須要做腎穿刺？FLC

<500mg/L的腎功能不全蛋白尿?yàn)榘椎鞍啄蚧蚍禽p鏈尿有其他腎臟疾病的可能是否必須有腎臟病理證據(jù)？腎穿病理管型腎病FLC>500-1500mg/L腎功能不全排除其他AL診斷的核心問(wèn)題1是淀粉樣變嗎？√2是輕鏈型淀粉樣變嗎？√3是繼發(fā)性輕鏈型淀粉樣變嗎？X4是局灶性淀粉樣變嗎？淀粉樣變?cè)\斷的四個(gè)核心問(wèn)題非重要臟器(心臟/腎臟/肝臟/神經(jīng)/舌)的單一器官受累的淀粉樣變（黏膜受累為主）部位具體分布(n=606)呼吸道(174)咽喉/扁桃體(92);支氣管(35);肺結(jié)節(jié)(47)泌尿系(124)膀胱(95);輸尿管(20);前列腺(9)皮膚/軟組織(94)皮膚(84);軟組織(10)消化道(72)口腔(36);胃腸道(36)眼部(70)眼眶(21);眼瞼(22);結(jié)膜(27)其他(68)淋巴結(jié)(31);乳腺(13);骨(24)LancetHematol2015;

2:e241-50局灶性vs系統(tǒng)性淀粉樣變AL診斷的核心問(wèn)題1是淀粉樣變嗎？√2是輕鏈型淀粉樣變嗎？√3是繼發(fā)性輕鏈型淀粉樣變嗎？X4是局灶性淀粉樣變嗎？X淀粉樣變?cè)\斷的四個(gè)核心問(wèn)題輕鏈型淀粉樣變的診斷流程臨床疑診為淀粉樣變病理確診(剛果紅染色)尋找M蛋白鑒定輕鏈排除繼發(fā)性排除局灶性原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變考慮其他類型繼發(fā)性輕鏈型淀粉樣變局灶性淀粉樣變YesYesNoYesYesNoNoNo其他疾病NoMayo

04分期I期cTnT(I)<0.035(0.1)ug/L;NT-proBNP<332ng/LII期cTnT(I)≥0.035(0.1)ug/L;或NT-proBNP≥332ng/LIII期cTnT(I)≥0.035(0.1)ug/L;和NT-proBNP≥332ng/LIIIbIII期;和NT-proBNP≥8500ng/LJCO.2004;22:3751–7.中華血液學(xué)雜志.

2016;

37:278-82Mayo

12分期pro-BNP>1800ng/LcTnT(I)>

0.025

(0.08)ug/LdFLC>180mg/L依據(jù)危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目0~3個(gè)分成1～4期

AL的預(yù)后評(píng)分體系Mayo04IIIB期Mayo12IV期NDAL中Dara+BCD/BCD：ANDROMEDACR：53%

vs

18%中位到達(dá)CR時(shí)間：60d

vs

85d≧VGPR：79%

vs

49%Major

Organ

Deterioration

(MOD)-PFS:血液學(xué)進(jìn)展、終末期心臟或腎病or死亡治療方案D-BD達(dá)雷妥尤單抗16mg/kgd1,8,15,22硼替佐米1.3mg/m2

d1,8,15,22地塞米松20mgd1,8,15,22其他：限水、利尿、維持電解質(zhì)平衡血液學(xué)療效器官療效器官療效標(biāo)準(zhǔn)定義心臟緩解NT-proBNP≥650ng/L者下降>300ng/L且>30%；或基線NYHA

分級(jí)3或4級(jí)者的心功能改善≥2個(gè)級(jí)別進(jìn)展NT-proBNP水平增加>300ng/L且>30%；或血清肌鈣蛋白水平增加≥33%；或射血分?jǐn)?shù)下降≥10%腎臟緩解基線24hUP>0.5g

的24h

UP下降>50%（≥0.5g），且血清肌酐水平增加不超過(guò)25%或血清肌酐較基線值有所下降進(jìn)展24h尿蛋白水平較基線增加≥50%（≥1g），或血清肌酐水平或肌酐清除率較基線增加或下降≥25%肝臟緩解ALP下降≥50%，和（或）經(jīng)影像學(xué)評(píng)價(jià)的肝臟縮小≥2cm進(jìn)展ALP較最低值增加≥50%療效定義CR血尿IFE(-)；FLCR正常VGPR血dFLC<40mg/LPR血dFLC下降超過(guò)50%NR不符合PR或PD標(biāo)準(zhǔn)PD若CR，出現(xiàn)IFE陽(yáng)性或者FLCR異常；若PR，血尿M蛋白增加50%；或FLC增加50%達(dá)到>100mg/L中華血液學(xué)雜志2016;37:742療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)AL的治療目標(biāo)器官緩解一般滯后6-12個(gè)月現(xiàn)有治療的靶點(diǎn)是漿細(xì)胞，而非沉積的淀粉樣變物質(zhì)治療目標(biāo)為血液學(xué)緩解，而非器官緩解錯(cuò)誤的設(shè)定目標(biāo)為器官緩解，可能過(guò)度治療

AL的治療目標(biāo)最好的、最深(≥VGPR)的血液學(xué)緩解