手足口病診斷與救治方案

手足口病診斷與救治方案1手足口病診斷與救治方案

手足口病多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高?？梢鹗?、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，個(gè)別患者可引起腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。病原學(xué)主要為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒（Coxasckievirus)A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；埃可病毒（ECHOviruses)和腸道病毒71型（EV71)，其中以EV71及CoxA16型最為常見。傳染源為現(xiàn)癥患者和隱性感染者，主要通過人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播。2病原學(xué)

引起手足口病的主要為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒(Coxasckievirus)A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；埃可病毒(ECHOviruses)和腸道病毒71型(EV71)，其中以EV71及CoxAl6型最為常見。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，對(duì)乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感，75%酒精和5%來蘇亦不能將其滅活，但對(duì)紫外線及干燥敏感。各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活病毒。病毒在50℃可被迅速滅活，但1mol濃度二價(jià)陽離子環(huán)境可提高病毒對(duì)熱滅活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可長期保存，在外環(huán)境中病毒可長期存活。

3流行概況手足口病是全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報(bào)道。1957年新西蘭首次報(bào)道該病。1958年分離出柯薩奇病毒，1959年提出手足口病命名。早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要為CoxA16型，1969年EV71在美國被首次確認(rèn)。此后EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。

20世紀(jì)70年代中期，保加利亞、匈牙利相繼暴發(fā)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主要臨床特征的EV71流行，1975年保加利亞報(bào)告病例750例，其中149人致癱，44人死亡。1994年英國發(fā)生一起由CoxA16引起的手足口病暴發(fā)，患者大多為1-4歲嬰幼兒，大部分病人癥狀較輕。英國1963年以來的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，手足口病流行的間隔期為2-3年。20世紀(jì)90年代后期，EV71開始東亞地區(qū)流行。1997年馬來西亞發(fā)生了主要由EV71引起的手足口病流行，4-8月共有2628人發(fā)病，4-6月有29例病人死亡。4流行概況我國于1981年上海首次報(bào)道本病，此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、青海和廣東等十幾個(gè)省份均有本病報(bào)道。1983年天津發(fā)生CoxA16引起的手足口病暴發(fā)，5-10月間發(fā)生了7000余病例。經(jīng)過2年低水平散發(fā)后，1986年再次暴發(fā)。1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV71，1998年深圳市衛(wèi)生防疫站也從手足口病患者標(biāo)本中分離出EV71.1998年，我國臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生EV71感染引起的手足口病和皰疹性咽峽炎流行，監(jiān)測哨點(diǎn)共報(bào)告129106例病例。當(dāng)年共發(fā)生重癥病人405例，死亡78例，大多為5歲以下的幼兒。重癥病例的并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎。手足口病流行無明顯的地區(qū)性。一年四季均可發(fā)病，以夏秋季多見，冬季的發(fā)病較為少見。該病流行期間，可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染和家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象。腸道病毒傳染性強(qiáng)、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，在短時(shí)間內(nèi)可造成較大范圍的流行，疫情控制難度大5傳染源和傳播途徑人是腸道病毒唯一宿主，患者和隱性感染者均為本病的傳染源。腸道病毒主要經(jīng)糞-口和/或呼吸道飛沫傳播，亦可經(jīng)接觸病人皮膚、黏膜泡疹液而感染。是否可經(jīng)水或食物傳播尚不明確。發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、內(nèi)衣以及醫(yī)療器具等均可造成本病傳播。6易感性人對(duì)腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，持續(xù)時(shí)間尚不明確。病毒的各型間無交叉免疫。各年齡組均可感染發(fā)病，但以≤3歲年齡組發(fā)病率最高。7臨床表現(xiàn)一般病例表現(xiàn)

急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足、臀部和肛周出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，部分病人有大水泡?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預(yù)后良好，無后遺癥。8臨床表現(xiàn)重癥病例表現(xiàn)

少數(shù)病例（尤其是小于5歲者）可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等表現(xiàn)。

1、神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力或癱瘓；查體可見腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝；

2、呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難、呼吸節(jié)律改變、口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫痰；肺部可聞及濕羅音或痰鳴音；

3、循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，大理石樣花紋，血壓升高或下降。9實(shí)驗(yàn)室檢查

末梢血白細(xì)胞。一般病例白細(xì)胞總數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞可明顯升高血生化檢查。部分病例可有心酶譜（ALT、AST、LDH、CK-MB）輕度升高，重癥病例血糖可升高。腦脊液檢查。外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多（危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。病原學(xué)檢查。可檢測到EV71病毒、柯薩奇病毒核酸陽性或分離到EV71病毒、柯薩奇病毒。血清學(xué)檢查。特異性EV71、柯薩奇病毒抗體檢測陽性。10物理學(xué)檢查

胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)絡(luò)狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為顯著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。核磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘慢波。心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動(dòng)過速或過緩，ST-T改變。11臨床診斷

在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。診斷依據(jù)

1、以發(fā)熱、手、足、臀部、肛周出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染癥狀。

2、部分病例無發(fā)熱，僅表現(xiàn)為手、足、臀部、肛周皮疹或皰疹性咽狹炎。

3、重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有末梢血白細(xì)胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常。確診依據(jù)在臨床診斷基礎(chǔ)上，EV71、柯薩奇病毒核酸檢測陽性；分離出EV71病毒、柯薩奇病毒；EV71、柯薩奇病毒IgM抗體檢測陽性或EV71、柯薩奇病毒IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉(zhuǎn)為陽性。12留觀或住院指征留觀指征

5歲以下嬰幼兒，具備以下情況之一者需加強(qiáng)觀察，必要時(shí)留院觀察。

1、發(fā)熱伴手、足、臀部、肛周皮疹，病程在4天以內(nèi)；

2、皰疹性咽狹炎，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；

3、發(fā)熱、精神差。住院指征留觀患者具備以下情況之一者需住院，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1、精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安；

2、肢體抖動(dòng)或無力、癱瘓；

3、面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良；

4、呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎。13小兒危重患者的早期發(fā)現(xiàn)

具備以下特征的患者有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，更應(yīng)密切觀察病情變化，開展必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。年齡小于5歲；持續(xù)高熱不退；末梢循環(huán)不良；呼吸、心率明顯增快；精神差、嗜睡、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無力；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高；高血糖；高血壓或低血壓。14臨床治療

按臨床表現(xiàn)主要包括4個(gè)階段的治療。手足口病/皰疹性咽狹炎階段神經(jīng)系統(tǒng)受累階段心肺衰竭階段生命體征穩(wěn)定期15手足口病/皰疹性咽狹炎階段1、一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。2、抗病毒治療：目前無特效藥物?？捎酶蓴_素霧化吸入。3、對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。16神經(jīng)系統(tǒng)受累階段

該階段患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如頭疼、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無力、肌陣攣、抽搐或急性遲緩性麻痹等。1、控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇0.5-1.0g/kg/次，每4-8小時(shí)一次，20-30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用速尿；2、靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予；3、酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強(qiáng)的松龍1-2mg/(kg.d)；氫化可的松3-5mg/(kg.d)；地塞米松0.2-0.5mg/(kg.d)，分1-2次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法；4、其他對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那、水合氯醛等）；5、嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥。17心肺衰竭階段

在原發(fā)病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰、出現(xiàn)肺部羅音增多、血壓明顯異常、頻繁的肌陣攣、驚厥和/或意識(shí)障礙加重等以及高血糖、低氧血癥、胸片異常明顯加重或出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。1、保持呼吸道通暢，吸氧；2、確保兩條靜脈通道的通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度；3、呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣；4、在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量；5、頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿（禁止壓迫膀胱排尿；6、藥物治療。18藥物治療1、應(yīng)用降顱壓藥物；2、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)給予沖擊療法；3、靜脈注射免疫球蛋白；4、血管活性等藥物的應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥物；酌情應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物治療；5、果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸靜注；6、抑制胃酸分泌：可靜脈應(yīng)用西咪替丁、洛賽克等；7、退熱治療；8、監(jiān)測血糖變化，必要時(shí)可皮下或靜脈注射胰島素；9、驚厥時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物治療；10、有效抗生素防治肺部細(xì)菌感染；11、保護(hù)重要臟器功能。19生命體征穩(wěn)定期

經(jīng)搶救后生命體征基本穩(wěn)定，但仍有病人留有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。1、做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染；2、支持療法和促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)的藥物；3、功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。20預(yù)防控制措施

手足口病傳播途徑多，嬰幼兒和兒童普遍易感。做好兒童個(gè)人、家庭和托幼機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生是預(yù)防本病感染的關(guān)鍵。個(gè)人預(yù)防措施托幼機(jī)構(gòu)及小學(xué)等集體單位的預(yù)防控制措施醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防控制措施21個(gè)人預(yù)防措施1.飯前便后、外出后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手，不要讓兒童喝生水、吃生冷食物，避免接觸患病兒童；2.看護(hù)人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手，并妥善處理污物；

3.嬰幼兒使用的奶瓶、奶嘴使用前后應(yīng)充分清洗；4.本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所，注意保持家庭環(huán)境衛(wèi)生，居室要經(jīng)常通風(fēng)，勤曬衣被；5.兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。居家治療的兒童，不要接觸其他兒童，父母要及時(shí)對(duì)患兒的衣物進(jìn)行晾曬或消毒，對(duì)患兒糞便及時(shí)進(jìn)行消毒處理；輕癥患兒不必住院，宜居家治療、休息，以減少交叉感染。22托幼機(jī)構(gòu)及小學(xué)等集體單位的預(yù)防控制措施1.本病流行季節(jié)，教室和宿舍等場所要保持良好通風(fēng)；2.每日對(duì)玩具、個(gè)人衛(wèi)生用具、餐具等物品進(jìn)行清洗消毒；3.進(jìn)行清掃或消毒工作(尤其清掃廁所)時(shí)，工作人員應(yīng)穿戴手套。清洗工作結(jié)束后應(yīng)立即洗手；4.每日對(duì)門把手、樓梯扶手、桌面等物體表面進(jìn)行擦拭消毒；5.教育指導(dǎo)兒童養(yǎng)成正確洗手的習(xí)慣；6.每日進(jìn)行晨檢，發(fā)現(xiàn)可疑患兒時(shí)，要對(duì)患兒采取及時(shí)送診、居家休息的措施；對(duì)患兒所用的物品要立即進(jìn)行消毒處理；7.患兒增多時(shí)，要及時(shí)向衛(wèi)生和教育部門報(bào)告。根據(jù)疫情控制需要當(dāng)教育和衛(wèi)生部門可決定采取托幼機(jī)構(gòu)或小學(xué)放假措施。23醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防控制措施1.疾病流行期間，醫(yī)院應(yīng)實(shí)行預(yù)檢分診，并專辟診室(臺(tái))接診疑似手足口病人，引導(dǎo)發(fā)熱出疹患兒到專門診室(臺(tái))就診，候診及就診等區(qū)域應(yīng)增加清潔消毒頻次