急性中毒救護(hù)課件

急性中毒救治及護(hù)理

一概念：化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體，在效應(yīng)部位積累到一定量導(dǎo)致功能或組織損害而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀體征，稱為中毒。急性中毒--

短時(shí)間內(nèi)接觸大量毒物可致急性中毒。表現(xiàn)為發(fā)病急驟，癥狀嚴(yán)重，變化迅速，如不及時(shí)積極治療可能危及生命。慢性中毒--主要由于長時(shí)間反復(fù)接觸小量毒物引起，多見于職業(yè)病。二、毒物的種類1、工業(yè)性毒物強(qiáng)酸堿--濃硫酸、硝酸、鹽酸；氫氧化鈉、濃氨水等有機(jī)溶劑--甲醇、乙醇、汽油、煤油、四氯化碳等刺激性氣體--氨、氯、二氧化氮等金屬鹽--鉛、汞、砷（砒霜）、鎘、鋇、鉈等窒息性--亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯、CO、H2S、氰化物等、殺鼠劑等。2、藥物--麻醉鎮(zhèn)靜劑、阿托品類等。3、農(nóng)藥--有機(jī)磷、有機(jī)氯、有機(jī)氟、磷化氯等。4、有毒動(dòng)植物動(dòng)物--河豚、蛇毒、魚膽、蜂蝎毒、甲狀腺組織等。植物--毒蕈、曼陀羅、鉤吻、木薯、四季豆等。5、細(xì)菌性食物中毒--食物被致病性腸道細(xì)菌或細(xì)菌毒素污染。三、中毒的原因1、職業(yè)性中毒生產(chǎn)過程發(fā)生意外保管、使用過程發(fā)生意外運(yùn)輸過程發(fā)生意外2、生活性中毒誤食有毒食物及毒物藥物過量有意服毒使用過程發(fā)生意外四、毒物的吸收、代謝與排泄毒物呼吸道消化道皮膚黏膜人體作用于靶器官和組織產(chǎn)生中毒表現(xiàn)肝臟：氧化、還原、水解或結(jié)合等代謝后，大多毒性降低，但少數(shù)可出現(xiàn)毒性增加或仍保持原形。腎臟腸道汗腺唾液乳汁氣體及易揮發(fā)毒物以原形經(jīng)呼吸道排出五、中毒機(jī)制1、局部刺激、腐蝕作用：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿使局部組織脫水、變性、壞死。2、缺氧：一氧化碳、硫化氫、氯氣、氰化物等窒息性毒物通過不同的途徑阻礙氧的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用。3、麻醉作用：有機(jī)溶劑（苯類）和吸入性麻醉藥（乙醚）有強(qiáng)嗜脂性，以及鎮(zhèn)靜劑作用于腦組織造成腦功能抑制。4、抑制酶的活力：氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶，有機(jī)磷農(nóng)藥抑制膽堿酯酶，重金屬抑制含巰基酶。5、干擾細(xì)胞膜和細(xì)胞器的生理功能：四氯化碳經(jīng)氧化去氯產(chǎn)生自由基，使肝細(xì)胞膜中脂肪酸過氧化而導(dǎo)致線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性、肝細(xì)胞壞死。6、受體競(jìng)爭：如阿托品阻斷膽堿能受體。六、病情評(píng)估

（一）、詢問中毒病史懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業(yè)性中毒：詢問職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過中毒事故對(duì)無明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能懷疑服藥過量詢問既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢問進(jìn)食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場(chǎng)有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等注意（二）典型臨床表現(xiàn)（1）皮膚黏膜1燒灼傷--強(qiáng)酸堿直接接觸2發(fā)紺--亞硝酸鹽、麻醉劑等3黃染--毒蕈、魚膽、四氯化碳等4潮紅--一氧化碳、酒精、阿托品類5干燥無汗--阿托品類6多汗潮濕--有機(jī)磷（2）眼部1瞳孔縮小--有機(jī)磷、嗎啡類、巴比妥、毒蕈等2瞳孔擴(kuò)大--阿托品類、乙醇、麻黃堿等3視力障礙--甲醇、苯丙胺等（3）呼吸系統(tǒng)1呼吸氣味：①苦杏仁味：氰化物②大蒜樣味：有機(jī)磷殺蟲劑③酒味：乙醇甲醇2呼吸困難--亞硝酸鹽、一氧化碳等3呼吸減慢--鎮(zhèn)靜、麻醉劑4急性肺水腫--刺激性氣體、有機(jī)磷殺蟲劑（4）消化系統(tǒng)1流涎--有機(jī)磷殺蟲劑2腹痛、嘔吐、腹瀉--有機(jī)磷、毒蕈、食物中毒等3肝損害--毒蕈、四氯化碳等(5)輔助檢查1毒物檢查：對(duì)體液、胃內(nèi)容物、嘔吐物、排泄物、剩余物、包裝品進(jìn)行檢測(cè)。2血液生化檢測(cè)：血糖、肝腎功能、酶學(xué)、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?特殊檢查：心電圖、X線等（三）病情判斷病情嚴(yán)重的征象：1）精神、意識(shí)狀態(tài)發(fā)生改變2）高熱/低體溫；脈搏細(xì)弱，過快/過慢/不規(guī)則；呼吸過快/過慢/不規(guī)則，有明顯的缺氧、肺水腫表現(xiàn)；血壓下降。3）瞳孔大小發(fā)生改變4）發(fā)生肢體抽搐、麻痹、無力、癱瘓5）尿量急劇減少；無尿6）持續(xù)的嘔吐、腹痛、腹瀉；嘔吐、糞便顏色改變7）皮膚、黏膜廣泛出血七、救治原則1、立即終止接觸毒物（1）吸入性中毒—幫助盡快脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)*參與現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)，應(yīng)首先評(píng)估環(huán)境，在充分保障自身安全的前提下進(jìn)行。（2）皮膚黏膜接觸性中毒除去被污染的衣物用清水充分清洗被污染的皮膚黏膜選用有助于降低毒性的溶液沖洗常用皮膚清潔劑及其適用對(duì)象毒物種類2、清除尚未吸收的毒物（1）催吐：神清合作者應(yīng)用1）機(jī)械催吐：用溫開水（30℃~35℃）或清水300~500ml一次飲下，引吐。反復(fù)進(jìn)行，至胃內(nèi)容物完全嘔出為止。2）藥物催吐：吐根糖漿、阿撲嗎啡禁忌癥：不合作，意識(shí)障礙、驚厥、服腐蝕性毒物、食管胃底靜脈曲張等。（2）洗胃：盡早徹底，少量多次絕對(duì)適應(yīng)證：服毒不超過6小時(shí)相對(duì)適應(yīng)證：服毒＞6＜24h，但毒物量大、胃排空慢、毒物顆粒小、酚類或腸溶藥片禁忌癥：腐蝕性毒物、抽搐、嘔血、有食管靜脈曲張史洗胃：常用洗胃液及其適用對(duì)象（3）導(dǎo)瀉導(dǎo)瀉劑：25%硫酸鈉30～60ml；50%硫酸鎂40～80ml一般不用油類瀉劑。禁忌癥：嚴(yán)重脫水、低血壓、腐蝕性毒物腎功能損害、呼吸抑制、中樞抑制、磷化鋅中毒、嚴(yán)重有機(jī)磷中毒不宜用鎂制劑。（4）清潔灌腸適應(yīng)癥：服毒超過6小時(shí)導(dǎo)瀉無效；抑制腸蠕動(dòng)的毒物（巴比妥類、阿片類）灌腸液：溫鹽水、清水、1%肥皂水3、促進(jìn)已吸收毒物的排出（1）利尿；在充分補(bǔ)液基礎(chǔ)上進(jìn)行（2）吸氧；高流量、高壓氧促進(jìn)一氧化碳離解（3）血液凈化;接觸毒物6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血液凈化效果最佳

1）血液透析（魚膽中毒、甲醇、硝基苯等）2）血液灌流（巴比妥類、有機(jī)磷）3）血液置換（氣體中毒、重癥中毒）4、特效解毒劑的應(yīng)用5、對(duì)癥處理對(duì)被損害的器官組織進(jìn)行保護(hù)及對(duì)癥治療。（1）循環(huán)衰竭：補(bǔ)液、血管活性藥（2）心衰：洋地黃制劑（3）驚厥：苯巴比妥鈉（4）腦水腫：甘露醇（5）安眠藥中毒中樞抑制：納洛酮八、救治過程護(hù)理要點(diǎn)1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、及時(shí)記錄病情變化；對(duì)意識(shí)障礙的病人先按常規(guī)實(shí)施搶救后了解病史；對(duì)有意服毒者注意心理輔導(dǎo)、防范意外發(fā)生。2、對(duì)意識(shí)清醒者實(shí)施催吐、洗胃等措施前，應(yīng)予以解釋。3、洗胃宜取左側(cè)臥位；大量洗胃時(shí)洗胃液應(yīng)控制在35℃～37℃，避免使用低滲液；先抽吸胃內(nèi)容物后注入洗胃液，每次以300ml左右為宜；保留胃管，維持負(fù)壓吸引，反復(fù)多次進(jìn)行。4、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保證營養(yǎng)，避免窒息、壓瘡、感染等并發(fā)癥。血液凈化定義：把患者血液引出體外并通過一種血液凈化裝置，除去其中的致病物質(zhì)（毒素），達(dá)到凈化血液治療疾病的目的，這個(gè)過程即為血液凈化中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式血液透析（HD）

血液濾過（HF）血漿置換（PE）血液灌流/血液吸附（HP/HA）血液凈化指征1.急性藥物、毒素中毒，特別是無特效解毒劑的中毒2.服藥劑量超過了自身清除能力的30%3.藥物或毒物的血濃度已達(dá)致死劑量或雖未達(dá)到，但估計(jì)會(huì)繼續(xù)吸收4.攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物5.中毒患者患有肝病或腎病，估計(jì)有解毒或排泄功能障礙6.藥物、毒物對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有明顯延遲效應(yīng)7.血液凈化清除率高于內(nèi)源性清除者血液凈化的禁忌癥相對(duì)禁忌1.重要臟器的嚴(yán)重活動(dòng)性出血或有全身出血傾向及醫(yī)用抗凝藥物禁忌者2.嚴(yán)重貧血、周圍循環(huán)衰竭、嚴(yán)重心肺不全，嚴(yán)重全身感染等情況。3.經(jīng)積極擴(kuò)容、升壓藥應(yīng)用及全身輔助支持治療，患者仍處于嚴(yán)重的低血壓狀態(tài)。4.嚴(yán)重的血小板減少（低于30～50×109/L）或者伴有嚴(yán)重的血細(xì)胞減少血液灌流的注意事項(xiàng)1.血液凈化療法本身不能直接逆轉(zhuǎn)已經(jīng)引起的病理生理改變，積極的內(nèi)科治療必不可少。2.重要臟器功能的預(yù)防和維護(hù)非常重要。3.密切監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意反跳。4.血液凈化可能對(duì)于藥物有清除作用，應(yīng)視情況調(diào)節(jié)劑量、給藥途徑及時(shí)機(jī)。CRRT的護(hù)理常規(guī)1嚴(yán)密觀察生命體征CRRT治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況并觀察療效。2監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及腎功能急性腎功能不全患者電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)重紊亂。治療中輸入大量含生理濃度電解質(zhì)及堿基的置換液，能有效糾正這種內(nèi)環(huán)境紊亂。電解質(zhì)的測(cè)定可以提示患者的電解質(zhì)情況，血尿素氮及肌酐的變化可以反應(yīng)腎功能的好壞。配置置換液時(shí)必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，無誤后方可用于病人。治療過程中，應(yīng)定期檢測(cè)患者內(nèi)環(huán)境狀況，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。3血管通路的管理維持血管通路的通暢是保證CRRT有效運(yùn)轉(zhuǎn)的最基本要求?；颊呔⑴R時(shí)血管通路，治療期間，保證了雙腔靜脈置管、血液管路的固定通暢，無脫落、打折、貼壁、漏血等發(fā)生。置管口局部敷料應(yīng)保持清潔、干燥，潮濕、污染時(shí)要及時(shí)予以換藥，以減少感染機(jī)會(huì)。注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等。導(dǎo)管使用前常規(guī)消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素棄去，確定導(dǎo)管內(nèi)無血栓且血流暢通后方可行CRRT，取下的肝素帽消毒備用。4做好基礎(chǔ)護(hù)理由于患者病情危重、治療時(shí)間長、活動(dòng)受限、生活不能自理，所以應(yīng)做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，動(dòng)作應(yīng)輕柔、仔細(xì)，防止各種管路的脫落、扭曲；注意牙齦有無出血；保持床單整潔、干燥，使用氣墊床，防止皮膚壓傷；病房每日定時(shí)通風(fēng)，并每天空氣消毒2次。5并發(fā)癥的觀察及預(yù)防(1)出血：腎功能不全患者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應(yīng)用使出血危險(xiǎn)明顯增加或加重出血。因此，應(yīng)注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦等出血情況，并做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的使用或使用無肝素技術(shù)，以避免出現(xiàn)由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。(2)凝血：患者在行CRRT時(shí)肝素用量少甚至無肝素，治療時(shí)間長，極易發(fā)生體外凝血。為此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路30min，再以生理鹽水沖凈肝素后方開始CRRT，且在CRRT過程中保