安徽省六安市人民醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目

安徽省六安市人民醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目申請(qǐng)書項(xiàng)目名稱：申請(qǐng)者：所在科室：安徽省六安市人民醫(yī)院二○一八年制一、簡(jiǎn)表 項(xiàng)目名稱申報(bào)類別申報(bào)項(xiàng)目A、新技術(shù)B、新項(xiàng)目學(xué)科或?qū)I(yè)性別民族出生日期年月行政職務(wù)專業(yè)職務(wù)研究專長(zhǎng)開展時(shí)間年月至年月年月日主要參加者姓名性別年齡專業(yè)職務(wù)學(xué)歷學(xué)位工作單位簽名1、此項(xiàng)目的目的、臨床意義、適應(yīng)癥、禁忌癥2、國(guó)內(nèi)外及本省開展的現(xiàn)狀二、項(xiàng)目?jī)?nèi)容綜述三、項(xiàng)目的安全性論證（包含處置方案）1、該項(xiàng)目的科學(xué)依據(jù)2、項(xiàng)目擬解決的關(guān)鍵技術(shù)問題和項(xiàng)目具體實(shí)施方案3、該技術(shù)、項(xiàng)目對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員及環(huán)境的影響1、項(xiàng)目的先進(jìn)性、實(shí)用性2、實(shí)施該技術(shù)的基本條件（人員、設(shè)備）3、我院現(xiàn)有設(shè)備及人員配備、技術(shù)支撐條件4、需要醫(yī)院支持的條件四、項(xiàng)目的可行性論證1、經(jīng)濟(jì)效益分析（提供業(yè)務(wù)收入數(shù)據(jù)） 2、社會(huì)效益3、對(duì)專業(yè)和學(xué)科的影響或論文發(fā)表情況五、該技術(shù)與項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益、學(xué)科影響力六、應(yīng)急預(yù)案1、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（技術(shù)和項(xiàng)目實(shí)施過程中可能產(chǎn)生的各種意外情況及意外情況對(duì)患者的影響）2、按照各種意外情況，制訂該新技術(shù)新項(xiàng)目應(yīng)急預(yù)案（可單獨(dú)報(bào)送）包括：1、嚴(yán)格準(zhǔn)入和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2、嚴(yán)格履行知情同意與告知3、建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制4、意外狀況的處理應(yīng)急措施1、科室前期準(zhǔn)備工作情況（人員培訓(xùn)、動(dòng)物試驗(yàn)、臨床試驗(yàn)等）2、項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃、進(jìn)度（包括首次實(shí)施該項(xiàng)目時(shí)間安排、每年完成例數(shù)的安排、解題時(shí)間的安排）七、項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃、進(jìn)度八、申請(qǐng)者所在科室的審查與保證科室負(fù)責(zé)人（簽字）：九、主管職能部門意見 主管職能部門負(fù)責(zé)人（簽字）：十、院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)評(píng)審意見院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)主任委員（簽字）：十一、院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審意見院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)主任委員（簽字）：十二、醫(yī)院意見院長(zhǎng)（簽字）：